Rapport från ASCO 2024 - GI-onkologi från ASCO

GI-onkologi från ASCO, Leif Klint

Rapporten från ASCO presenterad av Leif Klint inriktar sig på de senaste studierna och behandlingsstrategierna inom gastrointestinal onkologi. I rapporten diskuteras framförallt resultaten från två centrala studier, ESOPEC och en jämförande studie av FLOT och CROSS-regimen, där den perioperativa kemoterapin med FLOT visade överlägsna överlevnadsresultat. Rapporten täcker även innovativa behandlingar inom metastaskirurgi och levertransplantation för patienter med inoperabla levermetastaser, där kombinerad kemoterapi och transplantation visade förbättrade femårsöverlevnadssiffror. Vidare diskuteras framtiden för immunoterapibaserade behandlingar, särskilt för patienter med MSI-rektalcancer, där nya behandlingsprotokoll visat lovande preliminära resultat. Dessa framsteg framhåller betydelsen av att integrera ny forskning i kliniska riktlinjer för att förbättra behandlingsresultaten för cancerpatienter.

Se fler föreläsningar under detta webbinarium:

• Bröst-onkologi från ASCO, Alexios Matikas
• Lung-onkologi & CNS, Signe Friesland
• Melanom från ASCO, Gustav Ullenhag
• Gyn-onkologi från ASCO, Gabriel Lindahl

Kortfattad text ovan samt följande text från webbinariet är AI-genererad och inte korrekturläst:

[00:00:00] Renske Altena: Till E-timören med Leif Klint Och du är de klok på Sahlgrenskas universitetssjukhus. Du har möjligtvis bevakat lite bröst också. Men du kommer att prata om GE-tumörer eller hur?

[00:00:14] Leif Klint: Det stämmer. Ni hör mig?

[00:00:16] Renske Altena: Ja.

[00:00:17] Leif Klint: Jag heter Leif Klint och jobbar som överläkare på Sahlgrenska. Har varit på ASKO ganska många gånger de senaste åren Och även i år har jag bevakat bröst och GE.

[00:00:28] Och naturligtvis ett jättestort...

[00:00:30] Ska vi se, nu ser ni.

[00:00:32] Renske Altena: Ja.

[00:00:34] Leif Klint: Ska jag äta det bara visningsläge också. Och naturligtvis jättesvårt med ett så här stort fält att kunna täcka det så bra som möjligt. Jag jobbar ju förutom med GI-bröst också med KUP. Men däremot beträffande GI så har jag uppdelat på vår klinik så att de som jobbar med hedenäckcancer sköter det soffagust.

[00:00:56] Medan jag sköter då GI-cancer som är nedanför diafragman. Men jag tänkte ändå börja med esofaguscancer även om jag inte primärt jobbar med detta och det beror helt enkelt på att det var en andra GI-studie som var med på Planner Research och det var den här studien som heter ESOPEC. De skulle jämföra flott med crossregimen med varandra hos patienterna som hade esofaguscancer bestående av adenocarcinom Lite grann ser vi det som varit de vanligaste behandlingsregimerna idag.

[00:01:36] De här två studierna som vi pratade om, FLOT och CROSS, har delvis handlat om samma typer av patienter. FLOT-studien var egentligen en studie som framförallt kanske huvudsakligen... Tog hand om och skulle studera patienter med ventrikelcancer men man tog också med patienter med kardiakancer och i flottstudien så var 23 av patienterna i studien SIVET1 som var betraktad som en esophaguscancer och i crossstudien där man gav preoperativ kemoradoterapi så var 22 procent av patienterna hade en kardiakancer Och de har ju löpt bra för sig och nu kommer då första studien som jämför dem med varandra.

[00:02:24] Här ser ni då att infektionssystemet måste vara tadenakarcinom i sofagus och här ser ni stadierna. Och det får då inte vara någon överätade skivöppetellcancer det får inte betraktas som en renodlad eller ett rickelcancer Och Inga tecken på metastatisk sjukdom. Så ni kan se primary end point. Over survival.

[00:02:47] Jag ser en lite sekundär effektmått. Studien gick till på det sättet Att patienterna randomiseras i ett 1-1 ratio. Att få per operativ flott. Fyra kuror med flott Preoperativt och fyra kurv med flott postoperativt jämfört med stället att ge kemoradioterapi upp till 41,4 g kombinerat med paketelokarbulatin innan kirurgi.

[00:03:11] Och då var det på det sättet att primary endpoint over survival var till fördel för den perioperativa kemoterapin med flott. Ni såg då att en medel over survival var 66 månader istället för 37 månader som var signifikant. Datorna var väldigt tydliga också vid 3 och 5 års over survival date men det här är så ratio på 0,7.

[00:03:39] Progression Free Survival är också ett fördel med en hazard ratio på 0,66. Så i den här studien kunde den här studien att flott vara mer effektiv regim att välja på i det här läget. Så detta var summary av det hela. Att detta skulle beträffa det problematiska effektmåttet så var det mer effektivt att ge en Per operativ mer kraftfull kemoterapi då med trippelkemo, än att ge preoperativ behandling med kemoradioterapi.

[00:04:11] Lite invändiga mot den studien är att det funnits en annan studie innan som heter NEO-AGS som faktiskt är en lite snalig studie som inte har visat någon fördel för att ge per operativ kemoterapi Och sen ett av AB-erna också är att det som anses nu vara standard är för att de patienter som inte gått i patologisk kompletta remission och man har fått preoperativ kemoralatropi de är ju mer behandlade med postoperativ nivolimab i en dramaförsäkring med 577-studien.

[00:04:41] Och den varianten är inte jämförd med flott i den här studien. Och det pågår nu en del andra studier där man jämför både de här... Best of both worlds att man behandlar patienterna inom ramen för mindre studier med både samma variant så att man väver ihop de här två studierna med varandra. Men det var egentligen slutkommentaren kring det hela.

[00:05:08] Men att här i den här studien, den här selekterade patienterna i så fall

[00:05:16] Adenokarcinom nådde studiet sitt primära effektmått och survival var till fördel för att ge perioperativ flott i det här fallet. Nästa som jag tycker är intressant, vi håller på en hel del med metastaskirurgi i korrekt tal och nu kommer vi in till ämnen som jag inte jobbade med mer innan i och med att jag inte jobbade med sårfaglöshet i sig.

[00:05:37] Och då kom den här studien en väldigt fransk studie, där man skulle patienterna som hade inoperabel levermetastaserer med inga tecken på extrahepatisk sjukdom, att de skulle randomiseras till att få kemoterapi eller kemoterapi kombinerat med ett levertransplantation Bakgrunden till detta är att det finns som ni ser här till höger en studie innan en registerstudie som man tittat igen på patienter som genomgått levertransplantation för primär levercancer eller metastatisk cancer.

[00:06:09] Och då har man sett en femårslevelse som ligger på upp till 18% i en sån här registerstudie. Tittar man på patienterna som har en... Icke resektabel levermätare som bara behandlas med palliativ kemoterapi så kan ni se att det ligger femårsleverandet kanske upp i storleksordning upp i 10% kanske i bästa fall upp mot 15% i olika typer av randomiserade studier Och det finns också vissa data kring när man har patienter som är bedömt som operabel så har man ändå kunnat genom att behandla dem på det sättet kunnat komma upp i femårsövlen som ligger upp på 50%.

[00:06:52] Observera i de här studierna så är det naturligtvis väldigt selekterade patienter så det kanske inte liknar alla patienter som vi träffar på i den kliniska vardagen. När det gäller transportationsstudier så har man i Norge faktiskt gjort en hel studie på detta innan. Här är första studien som heter CK1 som är en norsk studie där man behandlade patienter med enbart

[00:07:16] inoperabel levermetastaserad kolorektalkancer utan tecken på extrapatisk sjukdom. Så i CK1-studien så tror man att lever transporterar ett mindre antal patienter och där kunde man se Att man ändå kom upp i en femårsöverlevnad som låg upp på 60%. I den första CK1-duden så var det så att alla patienterna fick residiv.

[00:07:38] Trots levertransplantation Men man kan ändå komma upp i så pass höga femårsöverlevnadsdata på 60%. Därför att väldigt ofta bestod residivet utav en lungmätarsacering. Som betedde sig väldigt indolent. Så att även om inte... Det var ett botande ingrepp i CK1-studien utan det blev mer ett palliativt kirurgiskt ingrepp så kunde man se till att man förlängde överlevnaden ganska tydligt på patienterna.

[00:08:07] Naturligtvis väldigt extrem kirurgi för att uppnå detta. I den norska studien som heter CK2 så är det däremot ändå utav 15 patienter så är det fyra patienter hittills som upp till två års uppföljning efter att inte ha tecken på återfall. I den här franska studien såg inkretionssystemet ut på det här sättet att man måste vara någorlunda ung och ha ett ganska gott performance-status Man måste ha en levermetastatisk sjukdom som var inoperabel och man får inga tecken på extraparatisk sjukdom.

[00:08:39] Man fick inte ha tecken på någon beraffmenterad sjukdom exempelvis Man måste ha ett stabilt sjukdomsbild i minst tre månaders behandling med kemoterapi och ha högt tre stycken linjers behandling innan. Då såg studien ut på det här sättet att man randomiserade patienter till 1-1-ratio till kemoterapi eller kemoterapi och levertransplantation.

[00:09:06] 94 patienter randomiserades och översten är intention to treat, ungefär 47 procent patient i varje arm. Längst ser ni per protokoll patienterna hade vi sett de som randomiserades till levertransplantation utan 47 patienter så var det 36 patienter som genomgick levertransplantation så det vanligaste orsaken var att de hade progression under väntetiden.

[00:09:31] Men som ni kan se här, Primer Endpoint som var då femårsöverlevnad i intersektortrit låg på 57% av de som blev levertransporterade och per protokollanalys de som genomgick i levertransportation som låg under femårsöverlevnad upp till 73%. Som är väldigt bra siffror naturligtvis. Tittar man på hur det gick för de patienter som transplanterades, de här 36 patienterna, så var det ändå 26 patienter som fick ett recidiv.

[00:10:00] 72 procent. De flesta fick då ett lungmetastaser. Men man gjorde också försök till nytt. Metastaskirurgi på patienterna och det visade sig att när man kom upp i medianfall och var på 50 månader så var det ändå 15% 42% som hade no evidence of disease Och take-home-misset blir då att det är ändå även om det är en extrem kirurgi så är det förmodligen så att det kanske till och med kan leda till bot i vissa fall.

[00:10:30] Men hur som helst ändå ge en väldigt tydlig förlängd överlevnad. Och jämför man, som ni ser här, den här tredje punkten patienter som genomgår levertransplantation, utav andra kriterier Utav beningra kriterier så är det ändå i det här fallet så har man en likvärdig femårsöverlevnad på 73% om det nu beror på metastaser utav inoperabel konvektalkancer.

[00:10:53] En annan studie som handlar om debalking om man hade då ganska stora, man hade tecken på mer extensiv metastatisk sjukdom. Man brukar säga att har man en...

[00:11:16] I här studien hade man tänkt sig att patienterna som hade stabil sjukdomsbild på tre månader Cyclus och Capox eller 4Q av Fullfox ska nomineras till fortsatt semoterapi eller en grupp 50-50-rater som skulle genomgå debalking där man skulle satsa på att söka avlägsen ungefär minst 80% av de metastatiska lektionerna som man såg.

[00:11:42] Här ser man lite grann inklusionssystemen längst till vänster Och ni kunde se här att man randomiserade ungefär 190 patienter i varje grupp och de som genomgick då debalking var 80% av de som randomiserades i detta. De skulle satsa på att avlägsna mer än 80% av metastaserna men studien var negativ, det gav inte någon förlängd Medianöverlevnad så i det här fallet så verkar det inte löna sig att ta bort en del av tumörvävnaden ska man åstadkomma en förbättrad överlevnad så måste man tänka andra strategier en av kriterierna mot den här studien är att man tyckte att det var lite kort induktionsbehandling med bara tre eller fyra studier i kemoterapi innan man gav sig på patienterna med tumor debulking surgery man menar på att det kanske krävs lite mer behandling Nästa lite grann nyheter om MC High detta är extremt spännande det mest spännande jag har varit med om som jag har börjat jobba som onkolog Satte min fot där första gången på en onkologisk klinik för 24 år sedan.

[00:12:48] Här kom en uppföljning på den här checkmet 8HW-studien där presterades de första resultaten på första linjens behandling med dubbelimmunterapi kontra investigation i cytopallet i kemoterapi presenterades ju på. ASK och GI tidigare i år och då såg siffrorna ut på det här sättet. Däremot så var det inte tillräckligt mycket event för de som bara har investerat för att få nivåer med.

[00:13:17] Så detta var studien som visade på ASK och GI. Nu kom... Mer effektdata som visar att alla patienter verkar ha nytta av att få dubbelimmunterapi jämfört med kemoterapi Även de som är BRAF-mutterade och de som är K-RAS-mutterade ligger på rätt sida av sträcket. Här var de nya resultaten annars att man genomgick en progression-free I prognosen var det två analyser som var fortfarande en stor fördel för att få iponivå jämfört med kemoterapi.

[00:13:47] Som man kunde se här så var crossover hela 67% av patienterna som var analyserade till kemoterapi som fick immunterapi i andra livsbehandling. Utav de 67% var det 46% som gick exakt iponivå och 20% som fick andra immunterapikombinationer. Det finns en del frågetecken kring den här studien. Det som vi har godkänt i första linjens behandling är med PEMRO enligt resultat på Kino 277-studien.

[00:14:16] Här fanns det som fortfarande saknas det finns inga data för att få enkel immunterapi i första linjens jämfört med dubbelimmunterapi. Det finns inga responsdata överhuvudtaget. Än så länge tror jag att man får vänta lite grann med att låta ipinivo bli en... Förstahandsval i första linjens behandling vid MSI High.

[00:14:37] Men det mer intressanta är ju när man tittar på responsdata att det finns patienter som verkar ha ännu bättre effekt än de som har metastatisk sjukdom med de som har en operabel sjukdom. Här kommer nu två stycken studier, Neoprism, en engelsk studie, MSI High på rektalkansker, höger i stadion 2 eller stadion 3.

[00:14:56] Fick då behandling med Pembrolizumab, 3Q i de flesta patienter Ni kan se en patologisk komplett ratio på nästan upp till 60% på bara tre kuror med Pembro. En japansk studie som gav nyadvent en CTLA-blockerare plus PD-1-blockad, alternativt bara PD-1-blockad. Patienter har randomiserat att få en kur med CTLA-blockad och två kuror med PD-1-blockad, alternativt att få två kuror med PD-1-blockad Ni kan se här patologisk komplett respons 80% med dubbel immunterapi på bara två kuror och ungefär 50% genom att ge två kuror med pd1-blokad.

[00:15:43] Enormt häpnadsväckande siffror. Den här studien presenterades på stort buller och bång på ASCO för två år sedan. Patienter med MSI-rektalkancer, där man tänkte behandla 30 patienter med sex månader på handel med Dostarlimab. Den studien blev en late-breaking abstract på ASCO för två år sedan, därför att de första 14 patienterna gick alla klinisk och plätt remission Nu kommer uppföljningsdata Man har ju behandlat över 40 patienter och utav de 42 man kunnat analysera hittills så har alla gått i komplett remission.

[00:16:16] Och ni ser att den som har haft längst uppföljning är uppe i 50 månader och inga grad 3 eller 4 tokt blir beverkna överhuvudtaget. Helt enorma siffror och det här känner ju patienterna till i det här laget och vi pågår just nu en studie med... Med MSH-korrektorkannsmittar SU2 som går på många sajter i Sverige när man ger en hel del av patienterna i 2 till 1 ratio per operativ Dostalimab.

[00:16:48] När man ser de här datorna så undrar man verkligen om man verkligen behöver någon form av efterbehandling om man uppnått patologisk komplett reanimation på den preoperativa behandlingen. Snabb studie om HCC. Nivolumab plus ipilimab kommer i en studie en check på att ni det är vård där man jämför första gången levatenib eller sorafenib alla de andra två studierna har man bara jämfört med sorafenib i första linjens behandling studien såg ut på detta sättet nivolumab och ipi där man gav ipid fyra kuror medan man fortsatte därefter med bara nivolumab och investeringschoice av levatenib eller sorafenib Och studien var positiv med förbättrad overall survival till fördel för ipinibu.

[00:17:34] Och man kan se här att det var utav de patienterna som randomiserades till Ticoipreparant så var det så att 85% av patienterna fick limvatinib. Och den studien kan då jämföras med de andra två studierna, Imbrave 150 och Himalaya. Som där Imbrave 150 är godkänt att ge idag anses vara förstahandsbehandlingen.

[00:18:00] Himalaya-studien är fortfarande inte godkänt utav NT-rådet men det kommer en studie till som visar att det förmodligen är på det sättet att det är fördel för många patienter att ge immunterapi istället för TIK och ge förstahandlingsbehandling. Vi ser var detta kommer att landa i. En sista är analcancer en av de mer ovanligare GI-cancerna som vi har väldigt god botfrekvens på.

[00:18:24] Här var det nu en studie på CT-DNA som prognostisk biomarker. Väldigt intressant fast den sjukdomen är i 80-90% HPV-relaterad Här valde man ut 66 patienter och kunde hos 22 patienter inte hitta tecken på att DNA och HP var innan startet av behandling men 44 patienter kunde man göra detta. Och så skulle man titta när man kunde titta på de här markörerna och tittar man i slutet på behandlingen exakt efter kemoralterapiens slut så kunde man inte se någon skillnad men tittar man här efter tre månader så kan ni se vilken skillnad det var för de som hade positivt CT är de rödare respektive de som inte var fria här var ju extremt tydligt på prognosen, nu för tiden så gör vi en utvärderad PET-CT några månader efter att avslutas genom radioterapi men här visar ju också beträffande CT-DNA-frågan att det förmodligen är på det sättet att man kan använda ett blodprov för att kunna se de som vi har lyckats bra med istället för att göra en PET-CT men det får framtiden utvisa det var min sista bild

[00:19:36] Renske Altena: Jättestort tack Leif för ett väldigt bra översikt av ett stort område. Ett smartare sätt med kända läkemedel men inte riktigt några nya läkemedel eller hur?

[00:19:50] Leif Klint: Nej inga nya läkemedel. Men det som är helt magiskt är ju MSI High. Vilken enorm effekt speciellt om små parabelsjukdomar.

[00:20:00] Renske Altena: Ja, det är fascinerande och otroligt hoppfullt för patienter också.

[00:20:05] När man tittar på dem med preoperativt. Och drömmen att kunna låta bli att operera dem.

[00:20:12] Leif Klint: Jag var ju på golfmötet i höstas Och då fick vi onkologifrågan så här ungefär patienterna känner ju till detta om det nu är en patient med rektalkanser jag menar distalrektalkanser den kirurgi man råkar bli utsatt för är ju väldigt stor och stympande om en patient då får reda på att han har MSH och är värdig att det är sin onkolog kan man få immunterapi istället vad skulle du svara då ja då var det flesta onkologer sa ungefär såhär att eftersom det inte är godkänd behandling så kan jag inte erbjuda detta nästa fråga var men om patienten Hotar med suicid om de inte får det.

[00:20:44] Hur skulle det göra då? Då föll de flesta onkologer till föga. Och sa att då hade man erbjudit en sån behandling för patienten.

[00:20:53] Renske Altena: Ja. Ja. Nej men det är väl en känsla som vi alla delar tror jag. Det är någonting som man gärna vill erbjuda sina patienter som. Som kvalifierar för detta. Och det där med transplantationen då, det är en väldigt fascinerande studie men är det ett realistiskt scenario för patienter med koldirekt alkanser med levermetastaser?

[00:21:17] Leif Klint: Ja, vi har ju med i studien som heter Soulmate som är en svensk norsk studie bland annat där vi kan erbjuda patienterna att behandla med levertransplantation dag för studier men det krävs att patienten ska ha en stabil sjukdomsbild på minst ett års behandling med kemoterapi innan.

[00:21:35] Renske Altena: Så man selekterar ut en värdig

[00:21:38] Leif Klint: prognostisk

[00:21:40] Renske Altena: brädgrupp som sen skulle kunna gå vidare.

[00:21:44] Leif Klint: Precis.

[00:21:44] Renske Altena: Ja, ja. Ja, jag föreslår att vi vandrar vidare till nästa ämne. Och vi tackar dig så jättemycket igen Leif för din föreläsning Stort tack!