ABC Bäckenbotten - klinisk bedömning på mottagningen

Här kan du se fimen från webbinariet: ABC Bäckenbotten - klinisk bedömning på mottagningen

Föreläsningen handlar om undersökning av bäckenbottenmuskulaturen, särskilt med fokus på tarmfunktion. 1 Fysioterapeuten Jenny Sjödahl diskuterar bäckenbottens anatomi och funktion, inklusive analsfinktern och levator ani-musklerna. 2 Hon förklarar hur dessa muskler påverkar tarmkontinens, tarmtömning och sexuell funktion. 3 Olika tillstånd som fekal inkontinens, förstoppning och tarmtömningssvårigheter diskuteras också. 4 Slutligen beskriver Sjödahl olika metoder för att undersöka bäckenbotten, inklusive palpation, ballongtömningstest och anorektal manometri.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Moderator: Gustav Orell, ST-läkare i gastroenterologi och internmedicin, doktorand på Universitetssjukhuset i Linköping

Föreläsare: Jenny Sjödahl, Leg fysioterapeut, uroterapeut, medicine doktor på Universitetssjukhuset Linköping

Arrangeras av:

Fullständig utskrift:

[00:00:00] Gustav Orell: Hej god kväll! Gustav Orell heter jag, är ST-läkare i Linköping och medlem i SYG. Ikväll har jag stora nöjet att presentera Jenny Sjödahl som är fysioterapeut och uroterapeut och jobbar på Beckenbotten-enheten i Linköping. Hon har också disputerat 2010 på muskelfunktion med fokus på Beckenbotten-funktion och smärta Idag ska Jenny hålla en föreläsning för oss om undersökning av bäckenbotten.

[00:00:35] Jag lämnar över till dig nu Jenny.

[00:00:39] Jenny Sjödahl: Tack så mycket och tack så jättemycket för inbjudan. Jag har blivit ombedd att ge en liten översiktsföreläsning kring hur man kan undersöka bäckenbotten Framförallt då bäckenbottenmusklerna med tanke på att jag har min bakgrund som fysioterapeut. Och den här vanliga undersökningen som vi kan göra på mottagning utan en massa avancerade utrustningar och dylikt.

[00:01:08] Innan vi går in på undersökningsbiten så vill jag dock prata lite grann om vad det är vi undersöker, det vill säga bäckenbottenmusklerna bara för att få oss alla att hamna på banan Så om vi bara börjar med analsvinterkomplexet så består ju det av två stycken muskler. Den inre och den yttre analsvintern.

[00:01:30] Den inre är ju en fortsättning på den cirkulära muskulaturen i tjocktarmen. Det är en glatt muskel. Det vill säga att vi kan ju inte styra den viljemässigt utan den är ju reflexstyrd. Den har framförallt i uppgift att se till att vi kan vara kontinenta muskler Passivt det vill säga när det inte tränger på utan när vi är till vardags så att säga.

[00:01:56] Och den gör det som sagt var det största arbetet när det kommer till att kunna producera ett vilotryck eller vilotonus i analkanalen. Lite grann beroende på vilken litteratur så kan det vara alltid från 50 till 85 procent. Men om man ska generalisera och lägga samman det som finns skrivet och undersökt så kan man nog säga ungefär 70-80 procent av vilotrycket.

[00:02:19] Ansvarar den inre nalsvinkten för. Sedan har vi den externa nalsvinkten och det är ju en tvärstrimig muskulatur precis som all annan muskoskeletal muskulatur. Den är ju viljestyrd men den är också reflexstyrd vilket gör att det är ett komplext samspel mellan de här nervsystemen Och den är då primärt viktig för att vi ska kunna hålla tätt när vi får en trängning till defektion.

[00:02:51] Sen är den också med och hjälper till att upprätthålla den passiva kontinencen. Så att den har funktion när det kommer till båda typerna. De här två musklerna är primärt innerverade av S2 till S4. Och... Och den externa nalsfinkten är då framförallt pudendusnerven som är viktig. Och det är ju en sån där nerv som till exempelvis kan bli skadad hos kvinnor i samband med förlossning.

[00:03:24] Dels kan den bli strukturellt skadad men det kan också vara så att den blir uttänd och behöver tid att återhämta sig. Så det kan vara en sån nerv som man stöter på när man pratar om den typen av besvär. Sen har vi också hela bäckenbottenmuskulaturen och det är egentligen flera olika muskler och man kan säga att det finns ett ytligt och ett lite djupare lager och det jag tänkte nämna några ord om det är det djupa lagret det vill säga det som vi kallar för levator ani.

[00:03:56] Det är också en muskel som egentligen består av flera olika muskler och den som framförallt är viktig när det kommer till tarm och tarmfunktion det är ju puborektalis. Den går ju som en slinga från pubisbenet runt rektum och tillbaks till pubis och upprätthåller den anorektala vinkeln i tarmen vilket också är viktig för våran passiva kontinens.

[00:04:23] Den innerveras också primärt av pudendusnerven från S2-S4 och om man tittar på vad bäckenbottenmusklerna har för funktion så är det det vi har sagt hittills nu att den är viktig för att vi ska kunna vara kontinenta men På samma sätt är den också viktig för att vi ska kunna tömma tarmen på ett bra sätt.

[00:04:46] Det vill säga att vi behöver ha förmågan att kunna relaxera i bäckenbottenmusklerna och koordinera den här relaxationen med ett ökat buktryck när vi krystar för att tömma tarmen. Det är lite av de funktionerna som vi behöver utvärdera när vi gör en funktionsundersökning av bäckenbottenmusklerna. Sen är bäckenbottenmusklerna också viktiga för vår sexualfunktion men också för att ge stöd till de organ som finns i lilla bäckenet tillsammans med en massa ligament och fibrös vävnad.

[00:05:28] När är då en funktionsundersökning av bäckenbottenmusklerna indicerat om man tänker på På tarmfunktion och det som jag tänker att de flesta av er arbetar med. Jag förstår ju att det är olika beroende på var ni är någonstans hur många av den här typen av patienter som ni träffar. Men jag tänker att fekalinkontinens är säkert...

[00:05:52] Så att det kan många av er stöta på. Och där har ju bäckenbottenmusklerna självklart en viktig roll. Vi behöver kunna knipa eller kontrahera med bäckenbottenmusklerna för att kunna hålla tätt. Sen är det ju det här med då förstoppning och tarmtömningssvårigheter. Där för att det ska fungera optimalt då så behöver vi kunna relaxera i bäckenbottenmusklerna istället.

[00:06:15] Och sen har vi anorektalsmärta. Smärta från entarmsområdet och å. Kan ju faktiskt komma från muskler, från krampande muskler till exempelvis. Det finns till exempelvis ett smärttillstånd som heter levator ani som handlar om en förhöjd tonus i levatormuskeln som då skapar smärta. Och det vet man också att ungefär 70% av dem som har ett levator ani-syndrom som då primärt är ett smärtsyndrom, men 70% av dem har också

[00:06:47] tarmtömningssvårigheter

[00:06:58] Jag tänkte uppehålla mig

[00:07:00] lite mer vid förstoppning för jag skulle tro att det är framförallt den typen av patienter om man tittar på de här tre olika grupperna som framförallt berör er. Och om man då tittar på förstoppning så kan vi dela in förstoppning i flera olika grupper. Vi har sekundär förstoppning som då är förstoppning som kommer sekundärt till olika sjukdomar eller olika typer av läkemedel som patienterna kanske äter.

[00:07:26] Till exempel opiater bara för att nämna något exempel. Och sen har vi den primära förstoppningen och den kan också delas in i tre undergrupper. Vi har förstoppnings-IBS och vi har slow transit-förstoppning, det vill säga att tjocktarmen jobbar långsamt. Men sen har vi det här med tarmtömningssvårigheter.

[00:07:48] Och det handlar om att man har svårt att tömma tarmen fast att Tarmens motilitet är som den ska, men det är fortfarande ett problem att få ut avföringen. Där kan man dela in tarmtömningssvårigheterna i olika undergrupper ytterligare. Vi har strukturella tarmtömningssvårigheter. Till exempel invagination eller ett rektosele skulle kunna vara orsaker som bidrar till att det är svårt att tömma tarmen.

[00:08:18] Otillräcklig defektionspropulsion, en rektal hyposensitivitet eller en dyssynergisk tarmtömning. Och... För att kunna sätta diagnosen att det är en tarmtömningssvårighet till följd av en dyssynergisk tarmtömning så behöver vi också undersöka hur bäckenbottenmusklerna fungerar. Och jag återkommer till om en alldeles liten stund varför det är viktigt att göra det.

[00:08:48] Men om man tittar på... Förstoppning så tror jag att om man skulle prata med människor i befolkningen så är alla överens om att har man mycket hård avföring eller tömmer tarmen ganska så sällan då är man förstoppad. Och så är det ju såklart. Men sen har vi ju också de här som faktiskt... Trots att de har normalt formad avföring eller kanske till och med lite lösare avföring har svårt att få ut det.

[00:09:15] Och de kan beskriva olika tarmtömningssymptom när man pratar med dem. De kan beskriva att de känner att de inte tömmer tarmen färdigt att det finns kvar någonting i en tarmen. Att det finns en blockering när de ska tömma tarmen. Vilket gör att de många gånger får krysta väldigt extensivt. De tar i väldigt hårt och kanske krystar väldigt länge eller stor del av sina toalettbesök.

[00:09:43] Man kan också behöva hjälpa till manuellt genom att trycka runt anus eller till och med plocka ut avföring oavsett om den är hård eller mjuk Eller också finns det en del kvinnor som också trycker på sin mellangård eller trycker med en tumme i slidan bak mot tarmen för att kunna tömma fullständigt.

[00:10:05] Och paradoxalt nog så kan de här patienterna beskriva att de har väldigt frekventa tarmtömningar. Det kan ske så att de går en sju-åtta gånger varje dag eller åtminstone försöker gå på toaletten Många gånger till följd av att de känner att de inte har tömt klart helt enkelt Att det är obehaglig känsla och de går omkring och känner sig bajsnödiga hela tiden.

[00:10:28] Sen på slutet har jag skrivit fekal inkontinens. Och det kan man ju tycka låter jättekonstigt. Men det är ju så här att fekal kontinens kan... Komma i olika former. Dels kan det vara så att man blir bajsnödig och kan inte hålla emot så man hinner inte till toaletten utan man får läckage på vägen dit. Men sen kan vi också ha läckage som kommer efter det att man har varit på toaletten och bajsat.

[00:10:55] Det kommer kanske inom en timme från det att man har lämnat toaletten så märker man att man har läckt Och det brukar vi kalla för postdefekatoriska läckage. Och väldigt, väldigt ofta hos de här patienterna så kan man hitta en jättefin funktion i bäckenbottenmusklerna när det kommer till förmåga att knipa.

[00:11:15] De är både starka och uthålliga i musklerna Men de har svårt att koordinera bäckenbottenmusklerna och få dem att slappna av ordentligt i samband med tarmtömning. Vilket gör då att tarmtömningen blir inte riktigt så bra som den skulle behöva vara. Och då finns det avföring som ligger kvar, som sedan kan läcka ut och så har man då de här avföringsläckagen.

[00:11:43] Och

[00:11:44] det

[00:11:44] kan vara

[00:11:44] ganska utmanande att försöka skilja på funktionell och strukturell orsak vid den här typen av anorektala dysfunktioner. Jag tänker inte gå in så jättemycket på den här bilden men här är bara lite exempel på olika typer av strukturella orsaker till besvären men också lite exempel på funktionella orsaker Dels kan det handla om olika typer av smärtsymptom.

[00:12:14] Att man har den här bäckenbottenmuskeldysenergin i samband med tarmtömning. Man kan också ibland ha en nedsatt bäckenbottens styrka och koordination. Men det handlar ju mer ofta om man pratar om avföringsläckage. De här större trängningsläckagen. Sen kan det ändå vara så att en del människor kan ha...

[00:12:38] Till exempel ett lågt tryck i analkanalen, det vill säga att deras passiva kontinens är nedsatt till följd av att den inre och yttre entransmuskeln inte aktiveras optimalt. Och det i kombination med en ofullständig tarmtömning, det vill säga att man har ett tarmtömningsproblem, gör att den avföring som blir kvar i tarmen har också lättare att kunna läcka ut efter toalettbesöken.

[00:13:06] Så det kan ju många gånger vara flera faktorer som gör det hela lite komplext till varför besvären finns. Och för att öka på det här med komplexiteten så är det så att väldigt ofta så... När det kommer till patienter som har tarmtömningsbesvär så kan det vara så att det är flera olika faktorer som bidrar till problemet.

[00:13:34] Dels kan det vara de här strukturella orsakerna Jag nämnde rektosele och invagination förut. Men också olika typer av prolapser. Enterosele men också hemoroider och analfisurer kan bidra till att det är svårt att tömma tarmen. När det kommer till fissurer handlar det ofta om att det är en stor smärtproblematik i samband med defektionen.

[00:13:58] Vilket gör att det blir svårt att tömma av den anledningen. Både på grund av smärtan i sig men också för att smärtan gör att man får svårt att relaxera i bäckenbottenmusklerna. Sen kan det vara mer funktionella orsaker Att man har den här dyssynergin eller okoordinationen i bäckenbottenmusklerna. Man kan ha det här levator-avningssyndromet som jag nämnde förut som som sagt egentligen är ett smärttillstånd.

[00:14:24] Men där vi vet att en stor majoritet också har tarmtömningssvårigheter. Sen kan det finnas en massa olika beteenderelaterande faktorer. Att man har olika typer av det som vi kallar för patologiska toalettvanor eller patologisk kryssning. Oavsett. Det kan ju ges uttryck på många olika sätt men faktum är att det finns en ganska stor grupp människor som har som ett tvångsbeteende kopplat till just toalettbesök.

[00:14:58] Det kan också finnas en ätstörningsproblematik i bagaget som gör att man gärna vill kunna tömma tarmen. Man kanske tidigare har varit... Storkonsument när det kommer till laxeringsmedel och dylikt men kommit ifrån det men fortfarande har kvar det här beteendet att man verkligen vill försöka känna att är tom i tarmen vilket gör att man går väldigt ofta på toaletten.

[00:15:24] Sen det som ytterligare kan komplicera bilden lite grann är att det ofta är en komorbiditet. Det är inte alls ovanligt som sagt att man har tarmtömningssvårigheter men samtidigt en fäkal inkontinensproblematik Eller för den delen en urininkontinens. Sen kan man ha olika typer av smärtproblem. IBS, kronisk bäckensmärta.

[00:15:50] Bekymmer med sexualfunktionen eller andra typer av problem Eller prolapser en dag från tarmen. Då tänker jag mer exempelvis på framfall av slidväggen eller livmoder och modivikt hos kvinnor. Och då kan man ju fundera på i nästa steg varför är det viktigt att vi utvärderar och undersöker funktionen i bäckenbottenmusklerna kopplade till tarm Jo, det är så att det finns faktiskt väldigt god evidens Både när det gäller fekalinkontinens och levatoranissyndrom med samtidig dyssynergisk kryssning.

[00:16:28] Eller de patienterna som bara har dyssynergisk kryssning. Där finns det jättegod evidens när det kommer till behandling med biofeedback. Och det finns fina studier som tittar på och kan se att man mer eller mindre kan eliminera deras Tarmtömningsbesvär med hjälp av biofeedback. Men man har också kunnat se att det gäller att identifiera rätt patient för den här behandlingen.

[00:16:52] Och med rätt patient menar jag att en patient som har en förstoppning till följd av en långsam tarm kommer ju absolut inte vara hjälpt av biofeedback med fokus på bäckenbottenmusklerna. Utan det handlar ju bara om de här där vi verkligen har kunnat identifiera att det handlar om en bäckenbottendyssynergi.

[00:17:19] Då kommer vi till utredning.

[00:17:24] Jag tänker som så här att anamnes är något vi kan ta oavsett var vi arbetar någonstans. Vi kan använda oss av olika frågeformulär och magdagböcker för att registrera patientens symptom inför ett första besök på mottagningen Vi kan göra en palpation och känna både på strukturer men också till viss del på funktioner.

[00:17:46] Rektoskopi och proktoskopi kan såklart vara värdefullt hos de här patienterna också. Och vid behov så kan man ju behöva göra en kolonutredning. Sen kan man ju behöva gå vidare då med lite mer utvidgad palpation för att titta ännu mera på funktion och där kan man till exempelvis ibland vara hjälpt av en brits med benstöd om man har tillgång till det men det är absolut inget måste men det kan ibland underlätta.

[00:18:12] Man kan göra något som heter ballongtömningstestet. Och båda de sakerna kan man egentligen göra på vilken mottagning som helst. Sen kan det ju ibland krävas lite mer avancerad utredning att man kan behöva remittera vidare till det. Och för de här, när man då vill titta just på...

[00:18:34] Muskelfunktionen så det som är intressant då i första hand är ju anorektal manometri och RAM. Kanske också att defografin kan ha en viss vara till visst värde där också. Ett analt ultraljud för att titta på strukturen på entalsmusklerna och sen kan man ibland också behöva sätta patienten på en kryssstol.

[00:18:58] Då utvärderar man ju inte muskelfunktionen såklart utan då är det ju för att Undersöka om det finns en rektalprolaps eller inte. Men det kan ju också vara av värde hos de här

[00:19:07] patienterna såklart.

[00:19:15] Innan jag går in på lite

[00:19:17] olika delar av undersökningen så vill jag ändå ta upp de här delarna. De Det är väl kanske egentligen självklara men jag kan ändå tycka att det kan vara bra att påminna sig om dem ibland. Och det gäller egentligen att alla undersökningar är ju frivilliga så att säga. Patienten har ju all rätt att säga nej.

[00:19:37] För det man ändå behöver ha med sig när man gör den här typen av undersökningar- Det är ju att vi måste ha en patient som samarbetar under undersökningen. En del kan ju vilja få något lugnande inför precis som de kanske har fått inför en skopiundersökning. Men det är inte riktigt möjligt här för vi behöver ju ha en patient som faktiskt kan följa instruktion och till exempel knipa med bäckenbottenmusklerna och entarmen och utföra ett krystmoment För annars kan vi ju inte värdera muskelfunktionen.

[00:20:07] Så vi brukar vara väldigt noga med att informera om hur undersökningen går till och varför vi gör undersökningen, ungefär hur lång tid det kommer att ta. Vi försöker vara väldigt lyhörda för hur patienten reagerar inte bara under själva undersökningen utan faktiskt också innan vi sätter igång. Och vi påminner dem också om, ofta mer än en gång, att de har all möjlighet att avbryta undersökningen utan att ge någon som helst förklaring till varför.

[00:20:37] Och för att göra en bra funktionsundersökning av bäckenbottenmusklerna så behöver man ju såklart ha en brits. Det kan som sagt vara ibland underlätta om man har en brits med benstöd men som sagt var inget måste. Någon form av brittspapper eller inkontinensunderlägg så att patienten kan känna sig lite mer bekväm om det samtidigt förekommer någon typ av läckage.

[00:21:03] Vi undersöker att det behöver vara plastförkläd och handskar. Vi är också alltid noggranna med att ha en handduk eller fint att lägga på patienten så att han eller hon kan skyla sig så gott går. Och sen har vi glidsläm och vid behov silykoinsalva. Sen kan undersökningstopps och en liten spegel ibland också vara saker som underlättar Om man vill visa patienten någonting så kan man använda sig av spegeln.

[00:21:28] Undersökningstoppen är om man vill tätta lite, exempelvis

[00:21:32] beröring

[00:21:33] om

[00:21:34] det behövs.

[00:21:38] Och...

[00:21:39] Det vi börjar med, jag tänker här nu att vi framförallt pratar om en patient som ligger i vänsterkydoläge. Så börjar vi med en inspektion. Och här är lite exempel på saker som kan vara viktiga att titta på. Titta på hur huden ser ut. Om det finns någon rådnad, exem eller tecken på likkänt sclerosis.

[00:22:04] Här kan man till exempel se om patienter... Torkar sig väldigt mycket, antingen för att de behöver torka sig väldigt mycket eller för att de går på toaletten så pass ofta så att det blir många tillfällen när de torkar sig. Om man har en patient med kvinnliga könsdelar så kan man också titta på om Vagina är öppen eller sluten om det finns R då har vi kanske gått ytterligare ett steg i funktionsundersökningen av bäckenbottenmusklerna.

[00:22:32] Jag tänker framförallt att vi ska hålla oss till den bakre delen av muskulaturen men jag valde ändå att ta med det så att säga. Sen kan man också titta på perineumavståndet mellan entarm och slida om det finns R. Om man tycker det ser ut som att hela bäckenbotten har sjunkit ner. Och när det gäller muskulatur I den bakre delen tittar man på om anus är öppetstående eller slutet, om det finns tecken på prolaps redan i sidliggande.

[00:23:02] Man riskerar efter äldre hemoroider eller om man till och med kan se någon inflammerad hemoroid. Man särar ordentligt på skinkorna och undersöker om man kan se någon fissur om man misstänker det. Vi vill se hur rynkningen ser ut i anus och också hur anus är placerat om det är väldigt indraget eller om det är nedsjunket eller om vi tycker att det ligger i den nivån som det bör göra.

[00:23:31] Vi kan redan här när vi inspekterar också notera vad som händer i mellangården när patienten kniper respektive krystar. Man kan se att mellangården höjer sig och sänker sig som den ska. Och om man ser några asymmetrier. Och jag har lagt med ett tips på en webbsida längst ner på den här bilden. Om man är intresserad av att titta lite mer på just bäckenbottenundersökning ur ett bristningsperspektiv Så kan man gå in och titta där.

[00:24:07] De har väldigt mycket bra material När det gäller anus och skada vill vi titta på rynkningen. Ser man att det finns en bristande rynkning kan det tyda på en skada. När det gäller displacering så ska det... Det är som en knapp i en soffa. Den ska vara lite indraget. Vi vill inte att det ska ha sjunkit ner.

[00:24:35] Det kan också tyda på en skada.

[00:24:40] Sen har vi det här att vi

[00:24:43] fortsätter och vill titta på reflexer. Och det vi tittar på det är ju som vi alla, reflexer oavsett var på kroppen vi vill utlösa dem. Om de är distinkta, om vi tycker de är snabba eller långsamma om de är svaga eller starka eller om det inte händer någonting. Och...

[00:25:05] Den alokutana reflexen handlar om att vi lätt berör- antingen med undersökningsfinger eller med en bomullstopps- På anus för att se vad som händer. Och det vi vill se är att det blir en cirkulär kontraktion då. Sen när vi väl har fört in fingret i entarmen så kan vi också testa det som vi kallar för analstretchreflex.

[00:25:29] Och då handlar det om att vi distinkt trycker fingret åt sidan i analkanalen. Och då vill vi få till svar en cirkulär kontraktion. Och sen har vi också hostreflex. Vi ber patienten hosta en ordentlig hostning och det vi vill känna då är att trycket i analkanalen ökar, att det blir

[00:25:49] ett större tryck mot undersökningsfingret helt enkelt.

[00:25:58] Mm, okej.

[00:26:03] Sen då om vi tänker som sagt att när man testar hostreflex, analstressreflex då har vi ju redan fört in fingret i entarmen och kommit så pass långt. Men när vi ska göra det, när vi ska föra fingret in i entarmen så framförallt om det är en patient där det finns någon form av dyssynergi så är det ju så att Det ibland kan vara svårt att föra in fingret för att musklerna är så pass överaktiva så att de har svårt att slappna av.

[00:26:32] Men om man då lägger ett lite försiktigt tryck mot analkanalen, ber patienten ta långa djupa andetag och sedan för in fingret försiktigt lite i taget så brukar det gå till slut. Man kan också be patienten att knipa Lite lätt och sen instruera att de ska slappna av och återigen ta långa djupa andetag.

[00:26:52] Och så får man kanske göra det några gånger så brukar man för det mesta komma in om det inte också finns en samtidig smärtproblematik. Och det är också viktigt att komma ihåg att när man ska undersöka funktion så behöver man. Som sagt vara med sig patienten hela tiden men vi behöver också ha en avslappnad patient som inte ligger och är spänd och inte riktigt vet, som är orolig och nervös för vad som ska hända härnäst.

[00:27:19] Så att hela tiden att kommunicera med patienten och berätta vad man gör gör det mycket lättare att göra en bra funktionsundersökning Sen är det också viktigt att när man flyttar på fingret i analkanalen att man kanske talar om för patienten nu vrider jag på fingret och också att man gör det lugnt och försiktigt så man inte gör alltför hastiga rörelser.

[00:27:41] För då riskerar vi att få en patient som spänner sig och som sen kanske har svårt att komma tillbaks till sitt avslappnade läge. Men när fingret väl är på pass i analkanalen så vill vi ju värdera vilotonus Om vi tycker att det är låg tonus, en så kallad normal tonus. Eller om vi tycker att det känns som att det är en hög tonus.

[00:28:05] Och en hög tonus i analkanalen är ju ofta tillsammans med reflexmässiga kontraktioner Man känner att det står och pulserar lite grann Det känner ni säkert många igen. Och sen vill vi också känna på strukturerna såklart. Vi är inte bara intresserade av funktion men jag tänker inte prata jättemycket om det strukturella.

[00:28:35] Men när det gäller musklerna så är det ändå så att vi vill känna den intersvinkteriska foran för att veta med oss att

[00:28:42] svinklarna

[00:28:44] känns hela och så vidare. Sen vill vi då värdera hur hårt patienten kan knipa med sina entarmsmuskler. Och då finns det någonting som heter modifierad Oxford-skala. Som är en skala från 0 till 5, så det är en 6-stegsskala.

[00:29:00] Så man kan då värdera hur kraftfullt knipet är. Och sen värderar man också hur länge patienten kan hålla sitt maxknip. Och det ska man veta, att ett riktigt maxknip med bäckenbottenmusklerna det kan du inte hålla max 10 sekunder Det gäller egentligen både med entarmsmusklerna Och med levatorani, att 10 sekunder då är det en bra längd på ett maxknip.

[00:29:24] Men vi vill ju också kanske utvärdera den stubbmaximala uthålligheten. Och där vill vi ju att patienten ska kunna hålla kanske upp mot en och en halv minut. Men då handlar det ju inte längre om att knipa maximalt för det går inte. Utan då kommer styrkan i knipet att reduceras. Ytterligare kanske om man går ännu längre i funktionsundersökningen så gör man ju också det vi kallar för bidigital palpation Det vill säga att vi känner i både slida och entarm samtidigt och känner på perinealkroppens tjocklek för att känna hur...

[00:30:03] Hur stödet är helt enkelt. Och det är på så sätt också vi kan identifiera om det finns ett rektosel eller inte. Det är ju framförallt gynekologerna som fokuserar på den typen av undersökning. Men den är egentligen inte svår och man kan göra en första värdering kanske. Om det är en patient med tarmtömlig svårigheter.

[00:30:23] Och om man misstänker att det finns ett rektosel så kan det ju vara av värde att... Patienten kanske får träffa en gynekolog

[00:30:30] för

[00:30:31] en

[00:30:31] ytterligare bedömning av det.

[00:30:40] Det sista

[00:30:40] momentet lite grann är att känna hur kryssningen fungerar. För det kan jag ju säga om vi backar en gång. Nu har jag ju pratat om hur det är i entarmen. Att vi vill känna på vilotonus, maxknipet och också den submaximala uthålligheten. Sen så vill vi också föra upp fingret och Vi vinklar det så att vi lägger fingret på levatorani och puberectalis.

[00:31:03] Då upprepar vi samma saker. Vi vill känna på hur patienten kniper både max men också submaximalt. Men också känna på själva muskeln om den känns som att grundtonus är bra. Eller om den är för höjd vilket den kan vara om man misstänker ett levatorani syndrom Eller om det finns tarmtömningsvårdigheter utan ett levatorani syndrom.

[00:31:29] Så att man känner på muskelbuken om det gör ont helt enkelt Jag brukar jämföra det för patienterna hur det är om man känner på trapeziusmuskeln till exempel. För det är ju det vi gör för att stå på levatorn. Men sen har vi också det här med kryssmomentet som är extra bra att undersöka när det är patienter med tarmtömningssvårigheter.

[00:31:52] Och då har vi lagt upp så att fingret ligger så där krokat över levatorani. Och så ber vi patienten krysta precis som han eller hon gör hemma Instruktionen kan ju se lite olika ut men ibland kan det vara så att man ber patienten tänka att Att man ska bajsa ut mitt undersökningsfinger helt enkelt. Det som är viktigt dock är att de inte tar i mer kraft än vad de gör hemma Eller mindre kraft för den delen.

[00:32:18] Vi vill ju att de ska använda samma storlek på kraften som de är vana vid hemifrån. Så vi vill känna på vilket buktryck de producerar helt enkelt. Och det vi vill känna är en bäckenbottensänkning. Men vi vill inte att bäckenbotten ska sjunka till följd av att man producerar ett jättekraftigt buktryck Det vi vill känna är att puberectalis relaxerar och att det är det som orsakar bäckenbottensänkning.

[00:32:45] Sen vill vi också känna att svingdrarna relaxerar eller åtminstone inte kontraheras, det vill säga att det inte blir en paradoxal kontraktion. Så det är flera olika delar när det kommer till kryssmomentet som man behöver värdera Det vi kan känna är att det finns ett inadekvat buktryck eller att bäckenbottenmusklerna och entarnsmusklerna inte relaxerar som vi önskar.

[00:33:11] Sen har vi det här ballongtömningstestet som vi också kan göra med ganska enkla mått. Det är ett test som vi använder för att... Och undersöka om det finns tarmtömningssvårigheter eller inte. Sen är det inte så att det här testet kan säga att tarmtömningssvårigheterna beror på strukturella orsaker eller att det handlar om en dyssynergi i bäckenbottenmusklerna.

[00:33:33] Det kan inte det här testet säga utan det måste man gå vidare med till exempelvis att undersöka bäckenbottenmusklerna med palpation eller med någon anorektal tryckmätning Men det går till på så sätt att man för in en ballong som är kopplad till en kateter i entarmen på patienten och sen fyller man den med 50 ml ljummet vatten.

[00:33:56] Och sen får patienten förflytta sig till en toalett och sen får man komma överens om hur tidtagningen ska gå till, om patienten gör det själv eller om han eller hon ropar till patienten Till den som står utanför. Och så startar man tiden när patienten börjar försöka krysta upp ballongen och stoppar tiden när momentet är klart.

[00:34:15] Det här ska man klara på två minuter. Det här är ett test som är väldigt väl utvärderat att använda när man undersöker om det finns tarmtömningssvårigheter eller inte. Och är det så att patienten inte lyckas krysta ut ballongen då får han eller hon gå tillbaka till undersökningsbritsen och så får man tömma ballongen på vatten och plocka ut den.

[00:34:34] Så det är inte svårare än så. Men det är ett väldigt välanvänt

[00:34:38] test i många länder.

[00:34:44] Sen tänkte jag bara lite kort.

[00:34:46] Jag tänker inte alls säga mycket om det här. För det här är ju en undersökning som definitivt inte finns på alla mottagningar. Men det här är ju ett sätt att undersöka entansmusklarnas funktion. Och då för man in en tunn kateter som har en ballong i toppen. Ballongen är ju tom när kateten fungerar Det förs in och ballongen används först i slutet på testet när man testar den rektala sensitiviteten.

[00:35:14] När vi testar entalsmusklernas funktion så är det egentligen bara själva kateten som vi använder oss av. Man får då den här kurvan som ni kan se. Lite grann beroende på vilket labb man befinner sig i så kan färgerna se lite olika ut. Men hos oss är det så att om man har färgen blå så finns det inget tryck alls Är det mörklila så är det tryck på närmare 240 mm kvicksilver.

[00:35:43] Och här har ni nu en massa kurvor och vi ska inte gå igenom alla. Är det någon som vill ha den sen så får ni höra av er så fixar vi det. Men om man tittar på kurvorna längst till vänster så kan man se hur vilotrycket ser ut. Ett normalt värde är ungefär 70 mm kvicksilver. Mellan kurvan där finns det ett väldigt högt vilotryck Ni kan se att kurvan har gått upp mot det.

[00:36:10] Mot det lila Det har inte kommit riktigt så högt men det är ganska ordentligt rött. Den understa är mycket mindre grön Den är mer turkos. Det visar på ett lågt vilotryck i analkanalen. Eftersom vilotrycket primärt skapas av den inre tansmuskeln så brukar vi se att det är primärt ett mått på hur den fungerar.

[00:36:33] Maxknip och uthållighetsknip det är framförallt information om den externa nalsvinkten. Både vid ett maxknip men också vid ett uthållighetsknip. Den översta kurvan under maxknipet, där kan man se någon som verkligen kan knipa. Man brukar säga att man ska kunna producera ett kniptryck som är plus 100 mm kvicksilver.

[00:36:58] Plus vilotrycket så har man 70 mm kvicksilver i vila så ska man få upp ett maxknip till i alla fall 170 mm kvicksilver. Sen ser ni hur ett reducerat maxknip kan se ut och sen kan man se hur det kan se ut om man har en väldigt kort analsvinter som till exempelvis vid en svinterskada. Och ni kan också se exempel på uthållighetssvinklar Knip, hur det ska se ut och hur det kan se ut när det nedsatt och lika så hur en hostreflex ska se ut.

[00:37:28] Då vill vi ju se hur den externa analsvinkten svarar på det ökade buktrycket genom att öka sin aktivitet så att trycket i analkanalen ökar. Och här fortsätter lite sådana kurvor. Här tittar vi på hur kryssning ser ut. Vi kan se, nu ska vi se om jag kan... Ja, det kan jag inte. Men det vi vill se är att när buktrycket ökar så vill vi se att aktiviteten och trycket i entarmen sjunker.

[00:38:01] Om det finns en dysenergi så kan vi ibland se det motsatta, det vill säga att man gasar och bromsar samtidigt Man både försöker krysta ut någonting men man stänger samtidigt till genom att musklerna kontraherar sig. Sen har vi de patienterna som har svårt att producera ett buktryck så att det händer liksom ingenting, det är också en form av dyssynergi.

[00:38:22] Och ibland finns båda de här svårigheterna för den och samma patient, att man både har svårt att producera buktryck men också går till en kontraktion istället för en relaxation i svingtekomplexet. Sen kan vi titta på ytterligare reflexer och dylikt också. Men tänkte inte gå inåt ytterligare på det. Men vi kan titta också på den rektanala inhibitionsreflexen.

[00:38:47] Om den finns eller om den på något sätt saknas eller är onormal. Har man hirsprungssjukdom till exempelvis Som ju vanligtvis upptäcks i barnaåren så att säga i Sverige. Men då saknar man ju den reflexen Men det kan också vara så att den... Ser annorlunda ut eller är förändrad på något sätt hos patienter som har genomgått

[00:39:09] rektalkancerskirurgi till exempel.

[00:39:17] Sen kan man göra enda analt ultraljud

[00:39:19] också för att mer titta på strukturen på entarnsmusklerna. För det är ju så om vi vid en rektal palpation tycker att patienten på något sätt har en nedsatt funktion i entarnsmusklerna och att det kanske till och med är verifierat med en sån här tryckmätning så vill vi ju veta om funktionen är nedsatt på grund av att det finns strukturella besvären därinne Och sen det sista, defografin.

[00:39:47] Bara nämna något kort om det. Vi remitterar eller våra doktorer remitterar ganska sällan till defografin. Men det vi gör är att vi tittar på hur strukturer och anatomin rör. Alltså hur den beter sig under en film, en röntgenfilm. När patienten får tömma ut vätska som man har sprutat in i m-tarmen. Så den sitter som på en...

[00:40:09] En toalettstol helt enkelt och försöker tömma ut den här vätskan samtidigt som man då röntgar. Kan utföras med MR-teknik också. Frågeställningen kan variera lite granna om man tittar på litteraturen när man ska andas om defografi Men hos oss används den egentligen bara vid frågeställning om det finns en invagination eller inte.

[00:40:33] Men man kan också till viss del se hur levatorn... Relaxerar men samtidigt är det så att vi vet heller inte om den rör på sig på grund av ett stort buktryck eller en verklig relaxation. Men det är sådana undersökningar som man ibland kan behöva gå vidare

[00:40:49] med. Ja, det var det jag tänkte, Gustav.

[00:40:57] Ja, tack så mycket Jenny

[00:40:58] Gustav Orell: för en jättefin föreläsning Jag tänker att vi öppnar gärna upp för att man får ställa frågor. Om ni skriver frågor i chatten så kommer de komma till mig. Då kan jag läsa upp dem till er nu. För det första har det kommit en fråga här redan om det finns möjlighet att få tillgång till de här bilderna efter föreläsningen.

[00:41:21] Jenny Sjödahl: Ja, jag kan skicka dem någonstans men jag kan inte sköta distributionen.

[00:41:25] Gustav Orell: Då hör vi med mediehuset hur vi kan lösa det. Sen undrar jag lite grann, du nämnde till exempel tungtricket. Det är ju ett ganska snabbt trick som man kan förklara för patienter som har ett tydligt problem som vi kan hjälpa med.

[00:41:42] Finns det några andra sådana här snabba tips som man i samband med ett mottagningsbesök där det råkar dyka upp kan skicka med patienterna som kan hjälpa

[00:41:51] Jenny Sjödahl: Du tänker om det är en patient med tarmtömningsbesvär eller?

[00:41:55] Gustav Orell: Om det kommer upp i förbifarten så. Finns det något man kan be dem att prova innan man hamnar i att göra allt det här?

[00:42:01] Jenny Sjödahl: Ja men precis, absolut. Alltså vi kan säga så här att. Till mig kommer de ju om de har svårt att tömma tarmen eller har läckage. De kommer ju på symptombasis till mig. Och oavsett om det är patienter som har besvär med läckage eller svårt att tömma tarmen så brukar vi nästan alltid skicka med tarmtömningsråd.

[00:42:20] Alltså hur ska man bete sig på toaletten för att få till en så effektiv och bra tarmtömning som möjligt. Och det är ju sånt som många gånger kan göra... Alltså ganska enkla medel kan göra en ganska stor skillnad. Och dels så brukar vi prata om hur viktigt det är att faktiskt lyssna på kroppens signaler Att när vi behöver gå på toaletten Det är klart att vi inte ska anpassa oss på så sätt att vi liksom bara slutar precis med det vi gör.

[00:42:45] Vi släpper disken vi håller på med och rusar inte toaletten. Vi ska kunna göra det under kontrollerade former men att vi ändå lyssnar på kroppens signaler och går på toaletten när kroppen säger till oss att vi behöver göra det. Sen när vi väl sitter där så behöver vi också prioritera toalettbesöket rent tidsmässigt.

[00:43:05] En bra riktlinje är att toalettbesöket tar ungefär tio minuter när vi tömmer tarmen. Det är inte bra att sitta för länge så klart för det kan bli en belastning på strukturerna i bäckenbotten. Man ska heller inte sitta för länge på toaletten för det kan sluta med att det får ta upp en väldigt stor del av ens vakna tid.

[00:43:26] Men det är heller inte bra att vi bara vänder, sätter oss på toaletten och sen upp direkt på bara 30 sekunder. Utan att man sitter... Man kanske tycker att man har tömt färdigt tarmen på två-tre minuter men att man då instruerar patienten att sitta kvar några minuter och liksom bara ta det lite lugnt och ta långa djupa andetag för att se om inte tarmen vill släppa ifrån sig lite ytterligare tarminnehåll.

[00:43:52] Så... Lyssna på kroppens signaler, sitta på toaletten ungefär 10 minuter Det inte om att man sitter och tömmer tarmen konstant under 10 minuter som en del kan tro. Bara att man låter kroppen gå ner i varv Sen också använda en pall om man tycker man har svårt att tömma tarmen. Ha en pall under fötterna och en pall som är så pass hög så att knäna kommer lite ovanför höfterna.

[00:44:19] Så att man försöker efterlikna hur det ser ut, hur vinklarna ser ut i höfterna när vi sitter på huk helt enkelt. Och sen också om man har en patient som behöver krysta, att få dem att förstå att Det egentligen aldrig blir mer effektivt och bra genom att man tar i med mer och mer kraft. Utan att det kanske ibland handlar om att man faktiskt får till en mer effektiv tömning om man minskar på kraften som man kryssar med.

[00:44:50] Och en grundregel där är att vi inte ska hålla andan när vi kryssar. Utan man ska försöka lägga trycket och kryssningen samtidigt som man andas ut så man kryssar. Och... Sen kan man ju behöva jobba med de olika momenten det säga att man behöver jobba på hur man ökar ett buktryck så att det blir adekvat och bra samtidigt man relaxerar i bäckenbotten Men genom att bara sluta hålla andan och lägga kryssningen och trycket när man andas ut

[00:45:20] så

[00:45:20] kan

[00:45:20] man

[00:45:20] många gånger komma ganska

[00:45:21] långt.

[00:45:25] Gustav Orell: Tack så mycket.

[00:45:26] Vi

[00:45:27] har fått en fråga

[00:45:28] från chatten. Nån undrar om det är många som har odiagnostiserade tarmtömningsbesvär. En följdfråga är om det vanligt att symptomfria personer har avvikande fynd– –när man undersöker bäckemmotten.

[00:45:42] Jenny Sjödahl: Bra fråga. Den första om det är underdiagnostiserat, ja, det skulle jag nog vilja säga att det är.

[00:45:51] Det är ju så här att diagnosen till synergisk kryssning, tarmtömningssvårighet till följd av det, kan vi inte ställa utan att vi träffar patienten och gör en undersökning av bäckenbottenmusklerna. Och det finns ett konsensuspaper kring detta att man...

[00:46:12] Behöver göra två undersökningar som man behöver göra tryckmätning i kombination med defografi eller i kombination med palpation och ballongtömningstest. Så du måste ju ha patienten på mottagningen för att kunna ställa den diagnosen. Men. Vi vet också att de som kommer till en mottagning där man gör den här typen av undersökningar så brukar man se att ungefär 60% av de som då kommer med en förstoppning eller tarmtömningsproblematik har en dyssynergisk kryssning.

[00:46:46] Så det är nog ett väldigt underdiagnostiserat problem. Den andra frågan, jag vågar faktiskt inte svara på den riktigt. Men jag kan ta ett exempel och det är att man...

[00:47:02] Testlät fysioterapistudenter och sjukgymnastudenter i Norge. Det vill säga att man kan ju om man har lite fördomar och tänker lite generellt kan tänka sig att det då var kvinnor och tjejer som hade ganska god kroppskontroll van att träna. För om vi tittar på dem som en grupp så är det ju ofta så det ser ut.

[00:47:22] Och så Och de här hade aldrig fattat barn och de hade inga besvär från bäckenbotten blåsa eller tarm. Och så ville man testa se om de på uppmaning kunde knipa med sina bäckenbottenmuskler. Och då fann man att 30% faktiskt inte kunde det på uppmaning.

[00:47:45] Samtidigt hade de ju inga besvär med läckage. Så det var ju liksom inte ett fynd som... Som relaterar till deras icke-symptom så att säga. Och den studien användes ju mycket just i syfte att- Ja men att förklara hur svårt det är att faktiskt hitta bäckenbottenmusklerna för alla människor lite grann. För det är ju en utmaning både att kunna hitta en kontraktion men kanske också en relaxation eftersom det är en muskel som vi inte ser.

[00:48:13] Jag menar armen jag kan se om jag använder min arm eller inte. Jag förstår då på ett lättare sätt att jag använder rätt muskel. Här är det ju ett område som... Ja, vi kan knipa och relaxera viljemässigt men som sagt väldigt mycket sker reflexmässigt och kanske också på ett plan omedvetet Så det finns det säkert skulle jag säga men jag har inga studier på det mer än dem

[00:48:38] så att säga.

[00:48:38] Det finns två studier från Norge egentligen

[00:48:44] Gustav Orell: Hoppas vi att den som ställde den frågan fick svar på

[00:48:47] den.

[00:48:47] Jenny Sjödahl: Ja.

[00:48:48] Gustav Orell: Jag har en fråga till om ni inte dyker upp något mer från publiken här. Om man antingen själv eller som enhet skulle vilja utveckla sin kompetens och till exempel lära sig ändå en alt-ultraljud. För det är ju ingenting som kommer naturligt förstås.

[00:49:04] Vilka center och forum finns det i Sverige för att lära sig mer

[00:49:09] om det här?

[00:49:13] Jenny Sjödahl: När

[00:49:14] vi lärde oss

[00:49:14] ända analt vaginalt och transparenalt ultraljud-

[00:49:24] Sen betalade vi en kolorektalskirurg som kom och hade utbildning för oss, en grupp. Vi har haft det vid två olika tillfällen. Vid andra tillfället hade vi en gynekolog från Danderyd tror jag. Och då var vi inte bara vår klinik utan då var det också personer från kvinnokliniken i Linköping som gick på den utbildningen.

[00:49:44] Så att det finns... Mig vetligen finns det ju liksom inga återkommande utbildningar på det sättet när det gäller vare sig behandling eller undersökningar utan mitt tips är nog att man tar kontakt med en enhet och ber att få komma och askultera i så fall. Det är nog mitt

[00:50:03] bästa knep så.

[00:50:13] Okej.

[00:50:16] Gustav Orell: Jag sitter här och tittar på chatten och ser om det skulle dyka in någon mer fråga här. Men om det inte gör det så tänker jag att vi får tacka så hemskt mycket för att du kom och föreläste för oss. Jätteroligt.

[00:50:33] Jenny Sjödahl: Tack för att jag fick föreläsa.

[00:50:35] Gustav Orell: Så hoppas jag att alla som har tittat här får ha en fortsatt trevlig kväll.

[00:50:40] Jenny Sjödahl: Hej

[00:50:40] Gustav Orell: då Hejdå!