ABC Endoskopi 2025 - Intubera, detektera, karakterisera och behandla

Här kan du se fimen från webbinariet: ABC Endoskopi 2025 - Intubera, detektera, karakterisera och behandla

Webbinariet "ABC-endoskopi 2025" fokuserar på nya och gamla tekniker inom endoskopi, och hur man optimerar undersökningar genom att förstå instrumentens funktioner. Peter Borgs Jonsson presenterar olika tekniker och instrument, med särskilt fokus på Olympus staplar och endoskop. Vikten av att använda rätt instrument för varje undersökning och att utnyttja teknologin för att underlätta detektion och behandling av lesioner betonas. Föreläsningen täcker även avancerade bildtekniker som TXI och MBI, samt hantering av blödningar med RDI. Användningen av AI inom endoskopi diskuteras, både dess fördelar och begränsningar. Dessutom berörs vikten av noggrann observation och dokumentation, samt framtida utveckling inom området.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Moderator: Shwan Ghaderi, ST-läkare i Gastroenterologi, Ersta Sjukhus, Stockholm

Föreläsare: Peter Borch-Johnsen, Endoskopist och doktorand på Endoskopienheten, Ersta sjukhus

Arrangeras av:

Fullständig utskrift:

Shwan Ghaderi: [00:00:00] Hej allihopa och välkomna till dagens webbinarium. Mitt namn är Johan Garderi och jag är ST-läkare i gastro på Ersta sjukhus. Och jag är aktiv i psykstyrelse. Så dagens webbinarium heter ABC-endoskopi 2025. Intubera, detektera, karaktärisera och behandla. Och det kommer beröra det nya men även det lite gamla inom endoskopi.

Vad händer egentligen när man trycker på vissa knappar på endoskopet? Och vad är en endokaff? Det kanske vi får svar på idag. Och webbinariet hålls av en uppskattad kollega på min klinik. Det är endoskopisten Peter Borgs Jonsson. Han är doktorand och forskar inom optisk diagnostik och tidig detektion av anal dysplasi.

Och det här eventet sänds live men man kan se det on demand senare om man vill. Och då går man in på MedEvents hemsida och den länken kan man hitta via Den [00:01:00] här mailinbjudan jag har fått till idag. Vi brukar samla frågor till slutet men om det är något som berör där och då så kan jag flika in och komma med den frågan.

Annars tar vi det i slutet. Mitt råd är att ta tillfället i akt och ställa de där dumma frågorna som man kanske har samlat på sig genom tiderna. Ja, ordet är ditt Peter. Tack.

Peter Borch-Johnsen: Okej tack så hemskt mycket. Jag tänker så här, vi börjar. Det är en ganska idigen föreläsning så att jag börjar och precis som Johan sa så är det ju så att kom med alla frågor.

Och det här med dumma frågor, det tycker jag att det inte finns utan ställ alla frågor ni har för det är det enda sättet man kan lära sig och också kan utveckla sig. Och som sagt vi har döpt det här till ABC Endoskopi 2025. För att jag tänkte att Försöka förklara för er, vad är det som händer [00:02:00] egentligen när man trycker på knapparna och när ljuset blir annorlunda och sådär.

Så att ni ska kunna göra en bättre undersökning. Och fokus idag kommer vara på Olympus staplar och endoskop. Nu är det så att jag vet att FUJIs nya processor kommer innehålla mycket av den tekniken som finns på Olympus Så att ni kommer kunna använda det jag pratar om även om ni jobbar med FUJI instrument och processorer.

Jag tänker börja så här att jag tänker börja prata om instrumenten. Och det finns ju Otrolig mängd olika instrument På vänster sida här så ser ni de instrumenten Som vi har på Ersta att jobba med Och det som är absolut det viktigaste Det är att det är ni som bestämmer [00:03:00] Vilket instrument ni ska ha Det är inte assistenten För assistenten vet inte många gånger Vad ni har tänkt att göra Under undersökningen Utan det är du som vet det Och jag har löst det På detta sätt Att varje kväll Innan Det här är verkligen inget krav Men det är bäst för mig Så går jag igenom alla mina patienter Jag ska göra dagen efter Och som ni ser här till vänster Så har jag bara skapat en mycket lätt Excel-fil Där jag skriver namnet på patienten Vilket instrument jag vill ha Och sen också om det är några speciella tillbehör till exempel om jag ska göra APC, om jag behöver distelkaff, endokaff, om patienten behöver antibiotika innanför, att den är immunsupprimerad och så vidare.

Och sen också vad är IEE? Och det är någonting som betyder Image [00:04:00] Enhanced Endoscopy. Och det handlar om att vi med olika filter, olika ljuslägen kan se olika saker. Jag tänkte lägga upp så här att vi börjar med någonting som heter TXI, Texture and Color Enhancement och så kommer vi också prata om MBI och vi kommer prata om RDI så att vi ska prata om detektion, karaktärisering och också treatment och också det här som många av oss kanske är rädda för när man börjar ta polyper det är att det börjar blöda mycket.

Vad gör jag då? Hur ska jag tänka? Förhoppningsvis så finns det en senior kollega som kan komma in i rummet och hjälpa er men ibland så är man själv och då måste man veta hur man klarar den här första, inte en krisreaktion men hur det känns bara för att kunna lokalisera läget där det blöder. Och som sagt använd all den teknologin som finns för om ni gör det [00:05:00] så kommer ni liksom ni kommer underlätta för er själva och också i långa loppet då patienten för patienten är ju där för att göra en undersökning eller få en behandling.

Och på den nya stapeln eller X1-systemet så är det så att man kan ha olika personliga inställningar och De flesta av oss vet att det här med MBI är viktigt när vi tittar både på IBD, när vi tittar på dysplasier, när vi tittar på cancer och så vidare. Men det finns en mängd olika inställningar på MBI.

Så här visar jag bara min stapel för att på Ersta har jag ett eget rum, jag och Edgar har varsitt rum. Och så här ser min stapel ut, så jag har tre olika inställningar för MBI helt beroende på vad jag ska titta på. Sen har jag olika inställningar för RID och RID kommer jag komma och prata om lite längre fram.

Men det är att om det börjar [00:06:00] blöda så använder vi RID 1, om vi vill titta på djupare kärl så använder vi RID 2. Och sen så finns det också en ny funktion nu som heter RID 3 som gör att man kan se genom galla, man kan titta djupare man får med en tredimensionell bild på kärlen. Jag tänkte börja här att...

Hur kan man göra det också lättare för en själv när man gör sina undersökningar? Många av oss kanske inte har använt varken distelkapp eller endokaff. Personligen, distelkapp använder jag när jag vet att jag ska göra en terapi. Eller att jag ska titta i analkanalen Eller att jag vet att det är ett krångligt område som kan vara svårt att ta sig fram i.

Endokaff är den som ni ser till höger. Det är åtta stycken armar som gör att det är lättare att intubera Och också titta bakom alla veckor när man [00:07:00] extuberar instrumentet. Så den försöker jag alltid använda om det är en screening-koldoskopi till exempel. För att verkligen kunna detektera alla polyper eller adenom.

Jag tänker börja här. Och det här kan vara ett lite skrämmande exempel. Jag vet att på många ställen gjorde man i alla fall att man stängde av bildskärmen eller frös bilden när man förde in instrumentet genom manus. Och på grund av att man inte ville visa patienten hår och sådär. Och om patienten tycker att det är så jobbigt att se att man har hår där bak då får man bara be patienten blunda.

För det kan se ut så här va. Och det här handlar inte bara om att jag gör min forskning om anala dysplasier utan det här är någonting som jag och många av oss tycker är jätteviktigt att vi verkligen [00:08:00] tittar på och letar efter. För om vi stänger av så kommer vi missa det här och ja det är lättare att se sånt här när man har en distal cap på men ser det ut på det här sättet så ser man det utan distal cap också.

Så det här är en multifokal anal dysplasi med höggradig dysplasi och när det är höggradig dysplasi på skivepetelet så är det här ju cancer in situ. Så det här är jätteviktigt för oss att hitta och det är inte bara hos... Inom MSM-gruppen och HIV-positiva det här handlar om. Utan det är också hos kvinnor med gynekologiska cellförändringar och cancer som är en riskgrupp.

Vi har transplanterade, vi har immunsupprimerade patienter Så det är viktigt att vi också tittar här bak. Och vad vi gjorde också när vi skrev de här nationella riktlinjerna för optisk diagnostik eller bildtagning med kolorektala lesioner det var också att vi sa att [00:09:00] sista bilden ska vara i analkanalen.

För att också visa att när vi har tittat här bak.

Och så kommer vi till endokaff. Och endokaff har tyvärr ett dåligt rykte. Och det handlar om för när endokaffen kom så... Var en ganska sten. Det var ganska svår att jobba med. Sen så köptes den då upp utav Olympus. Och sen har man bytt ut material. Man har lagt till armar. Så att den är mycket mer bekväm att jobba med.

Och. I många fall så ser kolon inte ut som det gör i anatomiboken utan vi kan ha en sån här vänsterflexur till exempel. Det här är en krånglig vänsterflexur och när vi intuberar en sån här tarm så finns det ganska stora risker att vi inte kommer fram eller att det orsakar patienten ganska mycket smärta.

Och tittar man också på Sigma UDM så är Sigma i [00:10:00] det här fallet inte heller det lättaste. Och då finns det då med ändokaffen att man kan haka sig fast. Och nu vill jag att ni ska titta på längst ner till vänster på Scopeguiden. Och här är också någonting som jag vill att ni ska tänka på att på de flesta kliniker så finns det Scopeguide och Scopeguide finns ju också för fuddjufilm Och använd då Splitview.

Så nöj er inte bara med en frontalbild utan man vill ha sidobilden också eftersom det är en tredimensionell värld vi jobbar i men bilden är ju tvådimensionell och då blir det lättare för huvudet att förstå hur man ska kunna gå framåt. Och också om ni ber er assistent att trycka och använda den här proben som finns så kan ni också säga hur djupt er assistent ska trycka.

Så tänk på ScopeGuide och jag har hört det här hur många gånger som helst att jag [00:11:00] behöver ingen ScopeGuide, jag är så duktig på att skopera. Ja det är konstigt att till exempel en som Edgar Jaramillo alltid använder ScopeGuide som ändå är det grön master inom endoskopi här i Sverige. Och vad gör vi då?

Jo då hakar vi fast oss, det här är då en ganska krånglig vänsterflexur, vi hakar fast oss med de här armarna som finns på endokraft och sen titta nu på ScopeGuiden Ja Edgar Man backar instrumentet och roterar till höger långsamt, långsamt. Det vi har märkt när vi har jobbat mycket med endokast nu är att ibland kan du räta ut en vänsterflexur så mycket så att patienten har fornt.

Så en långsam backrörelse och vri till höger. Och så ser ni att helt plötsligt nu så börjar vi få ett ganska rakt instrument. Och flexuren börjar ju öppna upp sig. Och snart kommer vi då kunna se hur flexuren [00:12:00] öppnar sig helt och vi kan fortsätta in i aborala delen utav transversum. Och på ett sätt utan att orsaka patienten särskilt mycket smärta.

Tack. Ni kommer också att se att vi använder mycket vatten Jag vet inte om ni har gått den här kursen som fanns som hette Kolonoskopi without pain. Och det här är också ett tips. Det är att försöka undvika att blåsa upp tarmen från start med koldioxid. Utan försök att gå så långt som möjligt bara med vatten.

Och när jag lärde mig att skopera så... Så fick jag inga direkta instruktioner hur jag skulle göra här med koldioxid eller vatten utan jag prövade mig fram lite grann. Sen kom jag till Ersta för ungefär sju år sedan och det Edgar gjorde med mig det var att han stängde av min koldioxid han sa du får inte använda det här utan bara gå upp med vatten och på det här sättet så är det då lättare sen att passera upp i erkändens [00:13:00] och in i säkrum för att det inte är så uppblåst så många gånger när vi kommer in och behöver hjälpa någon för att man inte kommer den sista biten så handlar det oftast om att vi suger bort luften, vi backar lite, vi rätar upp instrumentet och så kan vi fortsätta fram.

Inte i alla fall självklart men i många fall är det det som är problemet. Och det kändes stigma men Här är det ju så att här får man oftast gå fram och tillbaka fram och tillbaka för att man verkligen vill kunna titta. Med endokaffen så rätar man ju ut alla veckor. Och en annan sak, använd buskopan.

Varje gång jag skoperar, vilken patient än det är det är tio buskopan innan jag börjar. Och sen tio buskopan när jag kommer upp till säkum och sen så fyller jag på. För just när man använder endokaff så måste tarmen vara rejält avslappnad. Så att de här armarna kan putta iväg veckan så att vi kan se på ett bra [00:14:00] sätt.

Och jag tycker det här är ju klockrent sätt att kunna se det här partiet som är många gånger svårt. Och det vi vet med endokaff, vi hittar mer polyper, vi hittar mer adenom och vi förkortar tiden Här ser ni till exempel på vänster sida att det finns lite divertiklar. Och jag har fått frågan att finns det inte risk att du perforerar?

Teoretiskt sett ja. Jag har inte läst eller inte hört någon som har perforerat på grund av ändå kaffen. Om ni har gjort det så får ni gärna rätta mig för det skulle vara intressant för då kan vi också gå ut med den informationen att det har hänt. Men jag har inte hört talas om det. Men ni ser hur bra vi kan titta i just det här svåra partiet

Och så kommer vi in då på AI och det här tycker jag är ett mycket intressant område och det pratas ju mycket om AI [00:15:00] just nu generellt och samma sak här har jag hört jag behöver ingen AI för jag hittar så mycket polyper och adenom i alla fall. Och ja så må vara men du kanske hittar ännu mer om du använder AI.

Men med AI är det ju så att det är inte AI som egentligen ska hitta polyperna, det är du som ska rikta instrumentet och AI hjälper mig, det här är ett jättebra hjälpmedel. Och för att kunna visa det här och det här är faktiskt en sann historia, jag var ute och gick med min hund och så tänkte jag lite sådär, vi har två olika inspelningsutrymmen Spelare på Ersta.

En som går på 4K och en som bara går på HD. Och 4K inspelaren tar AI-signalen. Och då seriekopplade jag dem för att liksom påvisa hur bra AI är. Och titta ordentligt på båda [00:16:00] filmerna här. Och tänk efter för er själva. Skulle ni hitta den här här polypen? Jag är inte helt säker att jag skulle ha sett den utan AI om jag ska vara helt säker.

I det här fallet så använder vi också ett zoom koldyskop. Det är 130 gångers förstoring. Ni kan verkligen zooma in och se. Jo men det här är ju ett litet adenom. Och har vi hittat det här då är det lätt att ta bort det. Så att Ja, AI är ett jättebra hjälpmedel. En annan sak är att ni har hittat en polyp, ni ber er assistent att få snaran.

Ni får snaran i handen, tittar ner på arbetskanalen och stoppar ner snaran, tittar upp igen och ni ser inte polypen. Och då är det också jättebra att du har det här lilla blinkande gröna ljuset som blinkar för dig så att du kan lätt hitta din polyp. Och sen tänkte jag visa ett par fall när AI inte riktigt funkar.[00:17:00]

Och många av oss jobbar både med att man kan köra surveillance eller att man vill färga slämhinnan med indigokarmin som i det här fallet. Och då är det så att den här AI som i alla fall Olympus har, det är ju ingen självnärande AI utan det här är att man har programmerat den här datan med massa bildpåpryper och så har man inte lagt in i den här versionen bilder med indigokarmin.

Så att den känner inte ut av de här polypstrukturerna som den bör göra. Här ser ni att den blinkar lite grann men det är bra att veta att använder man indigo, ja men då har man inte AI som en direkt hjälp. Och när man helt plötsligt hittar en polyp på det här sättet och... Speciellt om man blir ny, man fokuserar jättenoga och då är det ganska lätt att missa att det finns en polyp till lite längre [00:18:00] bort.

Och här hjälper verkligen AI ner att hitta den här polypen och så markera den åt dig och sen så är det egentligen inga problem att bara kunna ta bort polypen och sen så går man tillbaka till exempel den första polypen. Det spelar ingen roll hur man tar de här polyperna men det är ett jättebra hjälpmedel och skitsamma om någon kollega säger att jag tycker att AI är onödigt.

Nej men det är ett hjälpmedel och jag tycker att man ska använda de hjälpmedel som finns. Man är inte sämre endoskopisk snarare tvärtom att kunna utnyttja hjälpmedlen man har, då börjar man ju bli bra endoskopisk. Då går vi in på TXI, Texture and Color Enhancement. Då tänkte jag börja med en liten reklamfilm.

Jag hoppas att ni [00:19:00] hör ljudet här.

TXI har som syfte att öka synligheten av misstänkta områden, vilket är extra viktigt vid detektering och karaktärisering. TXI står för Texture and Color Enhancement Imaging. Den inkommande bilden delas upp. Textur och ljusstyrka förstärks. Vid staplingsprocessen sammanfogas båda bilder.

Förstärkningar av färgtonen utförs för att tydligare definiera subtila vävnadsförändringar. TXI ger en bättre synlighet av potentiella visioner vilket ger bilddetaljer på en nivå som vanligtvis endast erfarna endoskopister har lärt sig att se. TXI har som mål att sänka felfrekvensen vid inflammation och tidiga förändringar hos lämhinnan.

Särskilt flata eller insjunkna lesioner som enkelt kan missas. Färgskalan för TXI är nästan vitt ljus. Tack vare detta kan användare se avbildning av [00:20:00] lesioner som de är vana vid. Med tanke på detta har vi som mål att introducera TXI som det nya vita ljuset.

Peter Borch-Johnsen: Bra och det finns nu Det finns många studier som visar att med TXI så hittar vi fler adenom, vi hittar fler polyper.

Det här är Antonelli, jag tror att det var 2023 den här studien kom, som verkligen påvisar att det är signifikant skillnad mellan vitt ljus och TXI. Så jag rekommenderar verkligen att använda TXI. Personligen så har jag slutat att använda vitt ljus utan jag använder bara TXI 1. Men jag ska visa er, för att det här var inte den lättaste övergången för mig.

Det var så att Niklas Mörin kom med det här, det var flera år sedan, för vi har ju fått pröva ut de här nya staplarna. Och så sa han, det här är något jättebra, [00:21:00] pröva det här. Och jag testade på en patient och sa, det här är fruktansvärt att titta på, det är jättejobbigt, mina ögon förstår inte alls vad jag ser.

Då sa han till mig att använd TXI i två veckor och så återkom efter det. Jag gjorde det och helt plötsligt så började man se saker som jag inte hade sett förut. Just det här med att strukturen ändras, den blir tydligare och också färgen ändras så att den också blir tydligare. Sen har vi kommit på en massa nya saker som jag också kommer visa er hur bra det är med TXI.

Men om man tittar på de här bilderna så har vi då vitt ljus till vänster och så har vi TXI 2 och sen TXI 1. TXI 2 är mycket mjukare både i sin konturförstärkning och också i färgförstärkningen. Studier visar ju att det spelar egentligen ingen roll om det är TXI 2 eller TXI 1 man använder. [00:22:00] Ni hittar mer förändringar med det här.

Så mitt tips är att... Har ni möjligheten att använda TXI så börja med TXI 2 så att era ögon vänds. Sen kan man gå över till TXI 1 och se vad man tycker om det. Jag använder nästan bara TXI 1 men det är min personliga att jag tycker att det funkar bäst för mig. Och bara som ett exempel, vi ser alla här lilla adenomen klockan 11.

Men om man jämför och tittar bort mot bakväggen här på den högra bilden så här ser man ju hela bakväggen för att det blir mycket ljusare. Och här finns också en bra sak att direkt när jag intuberar in i rektum så sätter jag på TXI när jag ska göra en total kondoskopi För att... Du ser längre fram och ser du längre fram så kan du också planera tidigare.

Du kan på det [00:23:00] här sättet planera din endoskopi genom att du kan förhindra lopar med sånt att du redan direkt ser att nu måste jag tänka annorlunda för att du ser längre fram i tarmen. Och bara som ett exempel så visar de olika lägen här. här är TXI-1, 2 och vitt ljus. Så det är en ganska stor skillnad.

Ni kanske har tagit en polyp och det kanske inte var helt radikalt och man önskar då att man ska göra en kontroll över ärhet. Och många gånger kan det vara fruktansvärt svårt att hitta det här jäkla ärhet. Man kan leta hur länge som helst, även om det är välbeskrivet. I det här fallet så är det ganska stort där, det var en större polyp jag tog bort här.

Här ser vi då med vitt ljus, vi ser med en bi att jo men det här ser ju bra [00:24:00] ut. Men slår man på TXI här, det vita blir ju så mycket ljusare va? Så har ni svårt att hitta ärhen så använd TXI på det här sättet så kommer ni kunna hitta era små ärheområden på ett lättare sätt. Det går snabbare undersökning och också att...

Att det underlättar ju för patienten självklart att kan vi titta snabbare och se att det här inte ser bra ut. Då kan vi avsluta den patienten kanske eller så kan vi fortsätta på någon politisk kontroll. Det här var en intressant patient. Det är inte särskilt länge sedan han var hos mig. Då var det så att man hade sett en ganska stor lesion uppe på valvet.

När man jobbar på valvet så vet av oss att själva slemhinnan runt valvet är randigt. Så det kan vara svårt att särskilja mellan [00:25:00] polypösvävnad och det normala valvet. Med TXI så blir ju konturerna mycket skarpare. Nu har jag bara klippt kort så att vi ska visa med TXI. Den här lesionen växte en liten bit in i valvet.

Och det vi gjorde i det här läget var att jag initierade albumin på insidan utav alvet så att polypen vägde sig utåt. Och sen kunde vi ta den här en block. Så det var en jättebra behandling faktiskt i det här fallet. Men då måste man vara helt säker på hur själva lesionen växer självklart. Och så kommer vi in på MBI.

Och MBI använder vi ju dagligen. Och den har ju massa viktiga funktioner Och MBI står ju för Narrow Band Imaging. Och det handlar ju om att man sätter på ett filter som filtrerar bort alla [00:26:00] ljuslängder förutom de blå och de gröna. Och det här är ju liksom korta band så det är 415 Nm och 540. Så det är ju smalt va.

Och det som händer egentligen är att MBI med det här filtret, att de blå och gröna När det absorberas av hemoglobinet och reflekteras bakstås och det är då vi ser den här karaktäristiska bilden på kärlen som är lite blåaktiga, lite lila och sådär. Och det är då vi kan göra vår bedömning av dysplasigraden.

Och då kommer vi självklart till NICE-klassifikationen och GANET. Och GANET är en vidareutveckling av NICE. Och det viktigaste som vi tycker som får många remisser till oss för att ta på lyper, det spelar ingen roll om ni använder NICE [00:27:00] eller GANET. Utan beskriv någon utav dem. GANET la man ju till den här 2B till exempel för att då kan det vara en...

En delvis, alltså invasion i submukosan, men det kan endoskopiskt behandlas. För att man tyckte att glappet mellan gamla NICE typ 2 och typ 3 var alldeles för stort. Och det var det, för att många av de här tidiga cancerna så kan vi ju göra ESD på till exempel. Eller mykosektomi och sådär Så det kan vi ju behandla själva.

Så ett tips är bara att använda någon av dem. Och så kommer vi till nästa del, det här med sågthandlade polyper. Och det här är ju jätteintressant och sågthandlade polyper kan vara svåra att hitta. Man behöver självklart ha en ren tarm Men det vi rekommenderar alltid är att använda ätteksyra. Och sprutar man [00:28:00] ätteksyra på det här sättet på de sågthandlade lesionerna.

Och sen så slår vi på NBI-n. Och på det här sättet så kan vi se konturerna jättetydligt. Och varför är det viktigt? Jo, vi vet att en stor del av intervallcancer som hittas är på grund av dålig polypektomi. Och kan vi se på det här sättet, nummer ett, vi kan göra vår bedömning av körtelöpningarna som ser hur dysplastiskt det är.

Och vi kan också se att vi får bort all slemhinnan som vi ska få bort. Och många gånger om det är stora sågtandade lesioner som jag tar bort det blöder alltid lite när man tar det kallt. Så när jag är nöjd då brukar jag spruta lite mer ätteksyra på kanterna för att verkligen se att jag har fått bort allting.

Och nästa fråga är, som vi [00:29:00] oftast får, hur ser en malign sågtandad lesion, när den har övergått från en vanlig sågtandad lesion till ytlig invasion av submukosan Och här har vi då ett exempel. Och då ser vi då att den övre delen här, att den är oregelbunden, det blöder lite grann. Och när man går närmare så ser man också att körtelöppningarna är vidgade och oregelbundna.

Och återigen så använder vi etika för att förtydliga det här. Och det ni ska veta är att jag lägger en stor tid på att göra den optiska bedömningen. De här filmklippen är ju självklart förkortade rejält mycket, bara för att vi ska kunna visa vad vi tittar på och sådär. Men det här är då tidig invasion.

Tyvärr den här patienten hade fyra stycken sådana här i hans händelse och transversum. Och sen [00:30:00] precis i vänster flexur så hade hon också ett adenokarcinom. Och det här var då en skrivningpatient. Så det här var ganska chockartat för henne men huvudsaken var att vi kunde hitta det. Och i det här fallet så gjorde jag faktiskt så eftersom jag tyckte att det här såg så fult ut.

Jag biopserar här men känner man sig själv, är du osäker Biopsera inte utan ta mycket bilder Skickar det till oss eller pratar med en kollega om ingen kan komma in och diskutera vad ska vi göra med den här lektionen. För många gånger är det en flatt lektion och det blir biopsierat. Så blir det svårare för oss att till exempel när vi gör EST och så att få bort det, det blir ju fibrotiskt.

Så bildtagningen och beskrivningen är ju det som är viktigt.

Det här är en annan patient som [00:31:00] kom och då var frågan tidig invasion, frågetecken. Och när jag ser den här polypen från första början så tänker jag att i mina ögon ser det här ut som en helt godartad polyp. Jag tittar ju jättenoga och försöker få liksom förstå hur den växer och varför man misstänkte en tidig invasion.

Tittar man på blodkärlen så är de lätt oregelbundna med inget direkt som säger malignitet i det här. Det som också är viktigt är att försöka titta på gränsen mellan frisk mucosa och själva polypen. Nu bör man se att det händer någonting här. Det finns en viss depression i toppen av den här polypen. Det var då jag började tänka att det är säkert det här man har uppfattat som att det skulle kunna vara en tidig invasion.

Och så [00:32:00] backar jag. Det här är ett zongas och skapar sig lite suddigt. Men när vi ser den så här. Det var säkert så inremitterande jag hade sett. Och sett att det är en depression i en del av den här lesionen. Och tänkte att det här kanske är en tidig invasion på den här lesionen. Nu tittar vi med TXI och med TXI så ser vi då också kanterna tydligt här.

Vi kan börja se också körtelöppningarna men för att verkligen kunna se körtelöppningar och också kunna göra en kudoklassifikation utav det här, då sprutar vi etika på det. Men egentligen kontentan utav den här optiska diagnostiken var att det här är en godartad lesion. Jag gjorde mykosektomi på det här och det visade sig att det här var ett tubulärt adenom [00:33:00] med låggradig dysplasi.

Så tipset är att ta god tid på det, titta på polypen, bedöm den. Känner ni er osäkra att ni kan ta den? Dokumentera ordentligt Remittera eller prata med en kollega Eller kan ni få in en kollega på rummet Det är absolut det bästa Och diskutera Vad är det här för slags lektion Sen

tänker jag bara visa en annan bild på Det här är då En analkanal Och här använder vi också då NBI mycket Och här ser ni ett Mosaikmönster på kapillärerna Och det här Är helt flack slemhinna Så hela det här området Framför er är Höggradig dysplasi Och det här [00:34:00] är helt behandlingsbart Jag kommer prata imorgon, jag vet inte om vissa av er Kanske kommer att lyssna på det Om just analdysplasi Men Det är behandlingsbart och sen så får man självklart följa upp det här.

Det här är också ett intressant fall där det här lilla området framför oss som ungefär 1,5 mm är höggradig dysplasi. Det som är runt omkring är låggradig dysplasi. Och när ni palperar med fingret, det här känns inte, det här känner man inte utan det här måste man verkligen titta ordentligt för att hitta.

Och så kommer vi till blödning eller RDI. Och min största rädsla var att jag skulle få jättesvåra blödningar. Dag nummer två på Ersta så får jag just det. Det är inte det här fallet. Här var jag nog lite trött jag vet inte riktigt vad jag tänkte på. Men vad gör man när det blir så här va? [00:35:00] Det här är... Det är jättejobbigt första gången det händer.

Jag tyckte att det var jobbigt. Patienten ligger och tittar på det här. Och målet någonstans, det är ju för att vi vill ju komma hit va. Och komma hit så snabbt som möjligt. Du kan få stora brödningar även om du har RID och allt sånt här va. Men man vill ju komma hit där såret är torrt och du kan klipsa och att allting är färdigt.

Du tar ut din polyp och under undersökningen är färdig och du kan pusta ut. Och då har vi en till liten sån här checkfilm.

RDI is designed to enhance the visibility of deep vessels and bleeding points during endoscopic treatment. RDI stands for Red Dichromatic Imaging. RDI uses an additional amber LED.

Red light penetrates deeper into the tissue compared to green light. If a deep blood vessel is present, amber light is strongly absorbed. [00:36:00] The vessel appears darker and is therefore more visible. If the embryolite hits a bleeding point at which the blood concentration is very high, the embryolite is strongly absorbed.

The bleeding point appears darker and is therefore more visible. RDI thus helps to efficiently identify the bleeding source during endoscopic resections. This supports clinicians to coagulate bleeding vessels quicker and easier. Therefore, RDI helps to reduce stress and procedure time for treatment of emergency bleedings and endoscopic resections.

RDI aims to help to avoid delayed bleeding after EMR or ESD. RDI may improve speed, efficiency and safety of endoscopic treatment.

Peter Borch-Johnsen: Bra. Och bara lite recap vad de sa då. Som ni vet [00:37:00] så när vi tittar på så använder vi olika ljuslägen. Vi har ju både grönt och vi har rött och vi har blått när vi tittar med vitt ljus. Och har ni en blödning och sätter på en bi så blir då allting svart. Man ser ingenting. Men med just det här orange eller bärnstensfärgen eller ljuset.

Det reflekteras på ett så bra sätt så att. Har du en blödning så blir allting gult så att vi ser en gul bild till oss och den gula bilden nummer ett att den gör er mycket lugnare, den gör patienten lugnare, den gör assistenten lugnare så att man är lugnare och kan jobba med det här och också det blir lättare för er att se.

Och det ni ska tänka på när ni får en blödning det är att spola vatten på det här för när ni spolar vatten så löser ni, då blandas ju blodet med [00:38:00] vattnet och eftersom från blödningskällan så är det ju koncentrerat blod och då blir det här området mycket mörkare gult så att blir lättare att se exakt vad ni har i er kärlpipa.

Så spola vatten, ni kommer se att det är mörkare, man kommer kunna precisera mycket bättre när det blöder. Och jag har bara tagit ett litet exempel här.

Här är ingen större blödning men ändå en sivande blödning som eventuellt skulle kunna skapa bekymmer om man låter det här vara. Och här sätter jag på RDI och sen kommer jag också snart byta. Där ser ni hur svart det blir och det vita ljuset. Här ser vi också med vitt ljus själva kärlpipan men med RDI så blir det betydligt lättare.

[00:39:00] Och ett annat tips är att jobba så här nära som ni ser att jag gör. För det blir mycket lättare för att kunna jobba med en tippkontroll så man kan precisera precis var man ska koagulera någonstans. Och vi har aldrig haft något... Någon att vi har bränt på själva tippen eller på linsen utan jobbar man så här så är det liksom safe.

Så att RDI är ett otroligt hjälpmedel.

Man är inte längre orolig även om du får de här massiva blödningarna som tar verkligen tid att jobba. Då kan man verkligen systematiskt ta artär för artär till exempel om det blöder på det sättet som det gör ibland. Men på det här sättet så kan vi få en torr och fin såryta. Som ni ser så finns det lite rester här som man måste jobba med.

Men det kan vi ta när det inte blöder.[00:40:00]

Ibland är det så att det blöder så mycket så att vi inte kan använda toppen på slyngan. Då bör man gå vidare med en sån här koagulationstång. I det här fallet är det koagulatrasper. Det finns flera olika. Men det vi gör då är att... Och återigen spola vatten så att vi verkligen ser var det blöder. Man öppnar tången, man tar tag om kärlet.

Och sen det som är viktigt här är att man nyper till. Och sen så drar man tången lite utåt så att man inte ligger fullt emot. Och sen så koagulerar man.

Och så kan man gå till nästa. Och det här är jättebra om kärlet ligger lite djupare till exempel. Om ni kommit åt med er slynga. Eller om det är ett stort synligt kärle. Om man [00:41:00] greppar kärlet på en gång och koagulerar. Men kom ihåg just att dra lite utåt innan ni trycker på den blå pedalen.

Nu tänker jag visa lite framtid. Vad vi håller på med. Många av er kommer jobba med IBD-patienter och gör surveillance och när vi gör surveillance så använder vi många gånger indigokarmin. Det här är ju jättesvårt att kunna hitta dysplasi. Jag tycker att IBD-tarmar är det svåraste som finns vad vi kan göra.

Då har vi märkt att vi sprutar in indigokarmin och sen så sätter vi på RDI1 och helt plötsligt så börjar strukturen bli jättetydlig. Det här finns ingen forskning om så att ni vet utan det här är helt nytt och det här är bara för att jag vill att ni ska också börja tänka outside of the box när ni jobbar.

Att testa nya saker, se vad man kan göra för någonting så [00:42:00] att vi andra kan lära oss framåt. Och helt plötsligt så dyker det här området upp.

Den här filmen är jätteintressant och... Tittar vi med MBI så ser lite små kärl som är lite oregelbundna. Men det som är viktigt i det här fallet är att vi ska göra vår pit pattern och göra en kudoklassifikation utav det här. Hur gör vi då det för att kunna se köttbelöppningarna på ett bättre sätt? Jo, det är ju faktiskt att använda ännu mer indigokarmid.

Och när vi gör det så kommer det bli tydligare. Vi kommer se de här små små öppningarna och också kunna beskriva det här på ett tydligt sätt. Så att om det inte är jag som gör resektionen så att nästa person förstår exakt varför [00:43:00] vi har gjort på det här sättet. Så att här kommer indigokarmid och

snart kommer ni kunna se.

Och då ser man att de här körtelöppningarna är vidgade, de är oregelbundna. Så att här är ett område i den här inflammationstarmen som är dysplastiskt. Så att det här området ska vi ju utföra resektion på. Men som sagt, det här är inte vetenskapligt ännu utan det här var något jätteintressant. Nästa är RDI3.

Och RDI3 enligt Olympus är något som kommer att göra att vi ska kunna göra inflammationsbedömningar. Men i det här fallet så har vi då tittat på tidig invasiv cancer i analkanalen hos en kronpatient. Och det vi ser här, [00:44:00] det blir som att det blir som en tredimensionell Bild och de här små uppåthöjningar är som tumör mikronoder som trycker ut kapillärerna så att vi börjar se ett mosaikmönster.

Och på det här sättet så vill vi förstå angiogenesen i det här och det här är jätteintressant. Och vi jobbar intensivt med för att helst kunna få 3D-bilder eller 3D-patologi på det här så att vi förstår det ännu mer. För att kunna korrelera den endoskopiska bilden med den histologiska bilden. Och det här till exempel, det här är ganska vanligt att vi ser, det är orent när vi kommer upp.

Och så tänker man, här kommer jag inte se någonting alls. Men så tänkte jag lite grann sådär. Ja, de säger att vi kan se genom galla med RDI 3. Helt plötsligt så kan vi se [00:45:00] blodkärlorna. Det här är jätteintressant och förhoppningsvis så kanske det kan bli så att om de är äldre som kommer och det är så oerhört och vi avbryter och de måste laxera en gång till.

Kan vi på något sätt underlätta så att vi kanske kan släppa igenom någon till och säga nej men vi hittar ingenting genom att använda Immersion Hansen-Doskopi på det här sättet. Och det här var, jag har ett helt gäng med patientfall men jag ser ju att klockan börjar närma sig att jag har gjort mitt.

Men tack så mycket!

Shwan Ghaderi: Ja men tack Peter. Det var verkligen uttummande och jätteintressant och kul att få se dina videos och bilder. Ni som har frågor skriv i chatten och det är lite fördröjning tills jag ser dina frågor [00:46:00] men det är bara att skriva så tar vi dem. Tills det trillar in så har jag lite frågor här.

Peter om du fick bara välja ett färgläge eller en knapp så att säga. Vilken knapp hade du valt?

Peter Borch-Johnsen: Åh vad svårt.

Shwan Ghaderi: MBI. Mm, så den håller sig ändå?

Peter Borch-Johnsen: Ja, det gör det. Det som har hänt nu från 180 till 190-serien så har det varit en enorm förbättring. Men från 190 till X1-serien med de nya instrumenten så är det otroligt vad vi kan se och vad vi kan bedöma. Jag tror det här med de här biopsierna vi tar i många fall, det kommer försvinna va?

Utan vi kommer kunna göra vår optiska bedömning. Och sen också när AI kommer in mer och mer så kommer det också bli, vi kommer kunna få ännu mer hjälp av AI även vid [00:47:00] lektioner för att se vad datorn tycker, vad det är för slags lektion.

Shwan Ghaderi: Jag tänker på många av de bilderna du visade så det ser ju nästan ut som historologiska bilder.

Så det kommer ju kräva mycket av oss också att kunna... Tolka som en patolog

Peter Borch-Johnsen: det gör det och det är också det vi måste hänga med i utvecklingen och det blir mer och mer komplext eftersom vi kan se mer och mer och vi kan se på mindre förändringar vi kan hitta det tidigare så att det är inte alltid lätt och då är MDK jättebra att kunna diskutera där fler sitter och diskutera om fall

Shwan Ghaderi: nu när du går in på det jag tänkte på det till exempel när du visade bilderna med TXI man ser ju väldigt mycket mer och det blir ju svårt att veta, till slut kanske man tänker vad är ens normalt i det här [00:48:00] Har du några tankar kring det?

Peter Borch-Johnsen: Ja, och det är just att man ska ta den här resan Att man ska börja med TXI2.

För den är mjukare. Det blir inte lika drastiskt det man ser. Jag vet, ett av mina första, det är väl inte direkt misstag. Men det var en patient med rejält mycket lympholiklar. Och med TXI1 så såg det här jättekonstigt ut. Så att jag förstod inte alls. Vi har biopserat ett par av de här områdena. Och så fick jag tillbaka att det var lymphatiska plack.

Så att man ser saker som man kanske hade sett och förstått direkt förut. Men nu var det så otroligt skarpt.

Shwan Ghaderi: Nu börjar det träda in lite frågor här. Ser du några fördelar med varm versus kall slinga?

Peter Borch-Johnsen: Ja, [00:49:00] det är helt beroende på vilken slags polypektomi du ska göra. Och då är det så att till exempel små adenom kan man jättegärna ta kallt om du har tittat på det ordentligt och sett att det är ett beningt adenom.

Svågtandade polyper som inte är dysplastiska, ta kallt. Alltså ju mer kallt vi kan ta desto mindre risk för komplikationer är det. Så har tagit svågtandade lesioner som har varit 4-5 cm kallt men i pisbild men att jag har varit helt säker då innan att det här är en helt benign utan dysplasi. Sen om vi kommer in på det här med varm slyvning och då är det så att utifrån vad är det för slags polyp du har framför dig så måste du välja slynga.

Och till exempel om du har en skälkad polyp då är det bra att du tar en tjockare slynga som inte skärs skärs så fort. För då vill man ju att [00:50:00] koagulationsdelen verkligen ska hinna jobba, annars så finns det ju en risk att det börjar blöda. Samma sak på de här som är semiskälkade bara att det är en stor tjock bas i det här.

Samma sak där att ta en tjockare slynga. Ju tunnare slynga du har, desto snabbare går själva när ni skär. Men i vissa fall, till exempel om man misstänker att det kan vara en tidig invasion i suboptosan, så vill man ju göra mykosektomi Och då ska man ju använda en monofilslynga så att man kan få ett ordentligt ryck neråt och ta det på djupet.

Och gör vi det, då ökar också riskerna självklart för att kunna få en perforation. Men då måste man ha tänkt det här i huvudet innan. Ja, det kan bli en perforation, men jag vet att jag kan hantera Perforationen om den uppkommer

Shwan Ghaderi: Så skälkade och semiskälkade [00:51:00] Varmt Allt annat kallt Eller kan man förenkla det Små polyper Att

Peter Borch-Johnsen: det är beningt Då kan man ju ta det kallt

Shwan Ghaderi: Just det Här har vi en fråga Tack för en intressant föreläsning Sprutar du i albumin för att lyfta polypen

Peter Borch-Johnsen: Ja Och det är ju så att jag tror att vi alla har våra besparingskrav på oss.

Till exempel när jag är på operation. Jag har en operationssal i veckan. Och där jag gör större saker i SD och sånt. Och där använder vi endoklott. Men när jag är på endoskopin där det är mycket större volymer. Där har vi då märkt att vanlig albumin funkar jätte jätte bra. Och är det bara mindre saker man ska lyfta i Då kan man använda natriumklorid.

Men vill man ha ett lyft som är kvar ett tag så är albumin jättebra. Självklart måste man tänka om det är Jehovas vittne eller någonting sånt där. Men [00:52:00] det jag har börjat testa nu på till exempel. Många patienter som kommer till oss. De har hittat en polyp. Säg skälkade polyper som är 5-6 centimeter. Med tjocka skaft.

Och det vi gör då är att vi blandar Ett milligram adrenalin är hundra milliliter albumin. Och det får både ett jättebra lyft och jättebra blodstillning utav adrenalinet. Så det är bara ett

Shwan Ghaderi: tips. Okej så albuminet ger lite längre effekt? Ja det

Peter Borch-Johnsen: ligger kvar längre när du har initierat det än vad natriumklorid gör.

Shwan Ghaderi: Okej och här är en fråga. Använder du buscopan vid varje koloskopi eller endast som du använder endokaff?

Peter Borch-Johnsen: Alla koloskopier. Och kan jag inte använda buscopan så använder jag glukagon.

Shwan Ghaderi: Det leder mig till en fråga här. Jag kan ju vara lite [00:53:00] rädd med buskopan ibland när man läser fast och sådär. Hur stora doser ger du och vad har hänt?

Har du varit med om när det har gått fel?

Peter Borch-Johnsen: Det har hänt. Jag kan bara börja med en personlig upplevelse för att när jag gjorde min koloskopi så fick jag 70 milligram buskopan och jag hade en viss dimmsyn efter och man var ju som öken i munnen. Och du får hjärtklappning, det får du. Sen brukar inte jag ge 70 milligram buskopan till alla patienter verkligen inte.

Utan det jag har varit med om, och det här ska man tänka på, att till exempel män med prostatabekymmer, jag har haft ett fall där han kunde inte kissa efter att ha fått buskopan. Och det här kan tydligen hända sen så patienter med [00:54:00] förmaksflimmer självklart så måste man ju se att de har normofrekvens och inte ligger i flimmer då kan vi inte ge jag har varit med om att patienter har fått flimmer när vi har gett buscopan så det är viktigt att man återigen har läst på sin patient för din assistent vet ju inte om oftast, de kanske vet att den tar eller kviss och att det är utsatt men de har ingen aning varför den tar eller kviss utan det här måste ju du veta och är man osäker men ändå vill ha en avslappning ge glukagon istället

Shwan Ghaderi: får du lika bra effekt med glukagon?

ett annat

Peter Borch-Johnsen: tips är om det krampar jättemycket det är att se till att ni får ljummet vatten ISU-pumpen för det kan hjälpa det finns någon japan som körde om det var 58 grader eller någonting och det kan jag tycka är lite [00:55:00] varmt men i alla fall ljummet vatten

Shwan Ghaderi: På en patient som inte har flimmer och hur mycket buscopan kan du ge då på en holoskopi ungefär?

Peter Borch-Johnsen: Hitta är ingenting så oftast ibland så räcker det med 10 eller 20 miligram är det en polyp som ligger i toppen av sigma där det alltid krampar mycket och det är svårt då är det lätt att runt 40 är väl det som jag brukar ligga på om det är svåra undersökningar och jag ger 10 åt gången och är det så att man har någon skör patient, ja men ge 5 och se lite vad som händer där Men självklart det är ett potent läkemedel Om man ska vara väl medveten Om riskerna

Shwan Ghaderi: Glukagon, vilka doser [00:56:00] ger du det?

Och ger du det IV eller intramuskulärt?

Peter Borch-Johnsen: Jag ger det IV Och det här lärde jag mig från Urban Arnolov Som alltid körde 0,3 på allting Så jag kör 0,3 glukagon Jag har sett andra som kör En halv milliliter glukagon till exempel Men jag kör fortfarande 0,3 Och det är mycket för att jag inte riktigt kan Glukagonets effekt lika bra som buskopanet

Shwan Ghaderi: Endokaff och distelkapp har du ju pratat om Det lät på dig som att du egentligen Alltid har något av dem på Förstod jag det rätt då? När det är polypektomi Och du vet att det här kommer bli polypektomi Då väljer du distelkapp Och endokaff Den var lite mer Om det är svårt att ta dig fram? Om

Peter Borch-Johnsen: det är svårt, eller egentligen på alla standard koldioskopier så använder jag gärna endokaff för att jag vet att jag ser mer med den.

Det finns [00:57:00] vissa lägen som jag inte använder endokaff. Det är nummer ett om jag vet att patienten har uttalat divertukulos för att det är svårare att gå igenom till exempel sigmar eftersom själva instrumentet blir lite tjockare. Sen också om det är misstänkt kron eller frågeställningen är att vi ska gå upp 10-20-30 cm upp i ilium, då använder jag inte heller endokaff.

För ibland kan det vara svårt att verkligen komma in i terminala ilium med endokaff. Det är egentligen de gånger jag inte använder, eller att jag vet att det ska göra svår polypektomi och då använder jag distellokaff.

Shwan Ghaderi: Åker de av ibland då de här måttarna?

Peter Borch-Johnsen: En och kaffe har aldrig åkt av. Distelkappa har åkt av men den är så förnöjlig så att det finns en liten dräneringshål och där kan man bara fånga med tången och sen så kan man dra ut det.

Okej Annars så [00:58:00] bajsar ju patienten Ja jag tänker det kanske. Ja

Shwan Ghaderi: just det ja. Ja, nej men nu börjar det, vi har inga fler frågor här. Det är folk som är ute och njuter av värmen.

Peter Borch-Johnsen: Jag

Shwan Ghaderi: kan väl ställa en sista fråga, det har väl inte riktigt varit det temat just nu. De har ändå gått in lite på de här manala förändringarna och det är ju jättesvårt om man inte är van vid att titta på dem.

Om man jobbar ute i landet och sådär, har du någon känsla för, vem äger de här patienterna? Är det gastroenterologen som ska kunna se det här? Och då tänker jag utanför Stockholm.

Peter Borch-Johnsen: Det här är jättesvårt. Traditionellt så är det väl kirurgen som äger patienten i sådant fall om man hittar anala dysplasier.

Så var det på er ställe i alla fall att det var kirurgen som hade hela problematiken. Jag tror att vi kommer göra ett stort skifte här inom en snar framtid att det [00:59:00] är gastroenterologerna som kommer... Handhara här. Eftersom det är vi som skoperar mer och mer.

Shwan Ghaderi: Tack Peter. Någon har skrivit här. Tack för en jättebra föreläsning. Kul att folk tittade trots det här fantastiska vädret vi har. Men tipsa gärna era vänner eller andra ST-läkare som kanske ska börja skopera eller som är skopiintresserade. För det här går nämligen att se on demand. Så man kan se det lång tid framöver på MedEvents hemsida.

Och det kommer ni åt via den här länken som man ser på inbjudan på mejlen. Men tack Peter. Och tack alla som tittade. Och tack Mediehuset som hjälpte till att ordna det här. Ja bra.

Peter Borch-Johnsen: [01:00:00] Tack.