ABC levertransplantation – för vem, när och hur?

Här kan du se fimen från webbinariet ABC levertransplantation – för vem, när och hur?

Webbinariet fokuserar på levertransplantationens historia, aktuella praxis och framtidsutsikter. Andreas Schult, hepatolog vid Sahlgrenska, presenterade hur levertransplantation utvecklats från experimentella operationer med låg överlevnad till moderna procedurer med förbättrad prognos. Viktiga aspekter inkluderar indikationer som leversvikt och levercancer, utvärdering av patientens behov och potential att genomgå transplantation samt tekniska framsteg som förbättrat resultaten. Diskussionen täckte även olika typer av organdonation och immunsuppressiv behandling för att förhindra avstötning. Patientens livskvalitet och överlevnad är centrala mål, och riktlinjer betonar noggrann bedömning och multidisciplinär samverkan. Slutligen nämndes aktuella utmaningar som inkluderar malignitetsrisk, kardiovaskulära komplikationer och behovet av optimerad immunsuppression.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Moderator: Julia Blomdahl, specialistläkare i Gastroenterologi och Hepatologi på Akademiska sjukhuset Uppsala

Föreläsare: Andreas Schult, gastroenterolog på Transplantationscentrum Sahlgrenska i Göteborg

Tack till

Fullständig utskrift:

[00:00:00] Jesper Lundblad: Musik

[00:00:28] Hej och varmt välkomna till detta webbinarium med SYG som kommer att handla om levertransplantation. Jag heter Jesper Lundblad och representerar Mediehuset som gör dessa webbinarier tillsammans med SYG Innan vi sätter igång med föreläsningen så vill vi passa på att tacka sponsorn av dagens möte, Ipsen, för deras medverkan som gör detta webbinariet möjligt.

[00:00:50] Som vanligt så får ni som tittare jättegärna ställa frågor till föreläsaren via chatten under hela föreläsningen. Med detta sagt lämnar jag nu överordet till moderatorn för dagens möte, Julia Blomdahl. Varsågod!

[00:01:02] Julia Blomdahl: Tack och varmt välkomna till kvällens webbinarium som är just ABC om levertransplantation För vem när och hur.

[00:01:13] Och den som ska hålla i presentationen är Andreas Schultz som är hepatolog på transplantationscentrum på Sahlgrenska i Göteborg. Med lång erfarenhet av sjuka leverpatienter och levertransplanterande. –Varsågod Andreas. –

[00:01:32] Andreas Schult: Tack så mycket, Julia. Trevligt att få inbjudan att prata om levartransplantation.

[00:01:37] Jag har jobbat tio år på transplantationscentrum nu. Jag fick en ABC-titel och en ganska lång under-titel också– –om historik indikationer kontinuationer, utredning, immunsuppression och uppföljning. Jag hoppas att vi kan täcka lite av allt detta under de här tre kvart som vi kanske har. Det här är nog den bilden som alla visar som pratar om historik för levartransplantationen och de två Helgon och Matyra, Cosmas och Damian som antagligen under 200-talet verkade och skall ha transplanterat ett ben.

[00:02:14] Det var någon romarsk diakon som hade en gangrenulös ben och man försökte ersätta det. Färgmatchning var inte perfekt och vi vet inte exakt hur det gick. Sen var det ganska lugnt om transplantationen 1912 då fick Alexis Carrel Nobelpriset in recognition of his work on vascular suture and the transplantation of blood vessels and organs.

[00:02:40] Jag rågar mig alltid lite med den här citeringen här. Carrel interned at several hospitals nearly alone and was described as good but not brilliant student. He decided early to pursue a career in surgery.

[00:02:55] Sen tog det fart vad gäller transplantation och framför nyren När vi tänker lever så är det Stuart Welch som beskrevs som den första som gjorde en levartransplantation på djur Och då inte en så kallad atotoptransplantation Man ersätter levern och sätter in en ny lever utan det var en heterotop som bara kopplade in en andra lever i bukhålan.

[00:03:19] Och den funkar inte speciellt länge antagligen för att det var för lite pataflöden. Sen beskrevs oftast Jack Cannon som den första som gjorde en autotoptransplantation Även här är ganska bristfällig dokumentation. He did not describe or specify the species studied, presumably dog, and the article did not contain any specific information.

[00:03:43] Despite the lack of detail within the article, it was considered the first experimental description of autotopic liver replacements Men det är kanske inte helt sant för många år senare under tiden och att antagligen Stauda här i Milan gjorde en levartransportation autotågt på en hund. Här finns en bild från hans originalarbete.

[00:04:07] Sen det stora namnet som är förknippat med levartransportation på människa är Tom Stasel i Denver. Han startade ju transportationsprogrammet 1963. Och här ser vi de första åtta patienter eller sju patienter som transplanterades. De flesta i Denver men det gjordes även ett försök i Boston och Paris. Vi kan se vad hela diagnoserna är att det var svåra fall.

[00:04:33] Första var ett litet barn med biljäratresin. Och övriga patienter var patienter som hade antagligen en ytterst dålig prognos med maligniteten Där ser man både kolangiokanser livarkanser och kolediktala livarmetastaser Vi kanske kommer tillbaka till det. Det man också ser är att överlevnad inte var speciellt bra.

[00:04:54] De siffror som står här är inte månader eller år utan det här rör sig om dagar. Den första pojken som transplanterades dog i blödningsschock på operationsbordet. Även om efterföljande transplantationer leder inte till någon lämplig överlevnad. Vi ser också att det är mycket tekniska problem och operationsrelaterade problem som uppstår med blötning, lungemboli, tromboser och galvexkomplikationer.

[00:05:22] Så det här var inte någon framgångssaga från början. Det är för moratorium som man försökte förfina sina Här på bilden ser vi Carl-Gustaf Gråd som jobbade ihop med Stadslund några år i Denver. Man började om att transplantera några år senare 1967 och under de följande fem åren så hade man transplanterat 60 patienter.

[00:05:49] Jag tyckte att några hade benefit från transplantationen och kunde åtminstone temporärt återvända till ett normalt liv. Man känner fortfarande lite mer tekniska problem, men även reaktioner. Jag hade en överlevnad på elva patienter första året, fyra det andra och två som levde tre år. Så här är ju ettårsöverlevnad 18% och treårsöverlevnad är så lågt som 3%.

[00:06:20] På bilden ser vi kargotsobjörn och barnet som man har där är Julie, som hade hepatoblastom och överlevt i alla fall 13 månader. Sen återvände Carl-Gustaf Groth till Huddinge och startade transportationsprogrammet där. 1984, för drygt 40 år sedan, gjordes första levartransplantation på det antagligen ganska nya sjukhuset i Huddinge.

[00:06:46] Några månader senare gjordes också första levartransplantation i januari 1985 i Göteborg Det blev lite rubriker som var större än strejkkortar svenskt film. Vi lyssnar precis idag på Carl Gustaf Groves lecture. Det pågår nämligen transpensionsföreningens höstmöte här i Stockholm. Jag har gjort med leva transpensationer årens gång.

[00:07:15] Här finns ett utdrag ur det nordiska transpensionsregistret som lämnar en läsvärt rapport varje år. Vi ser att det har varit låga siffror i början av 80-talet men det har långsamt tagit fat och minst de senaste 15 åren så transplanteras det omkring 350 livra per år i Norden. Det är två svenska centrum i Stockholm, Göteborg, Oslo, Danmark och kollegorna i Helsingfors.

[00:07:43] Och sen några år även i Estland som är med i Scandia Transplant.

[00:07:51] Så här är transportationssfärer uppdelat. Vi har två transportationscentra som transplanterar lever. Det är Göteborg och Stockholm. Och båda gör ungefär lika många levertransplantationer per år. Det är 80-100 ungefär Jag brukar säga till mina patienter att är två per vecka i snitt. Sen ser ni Island som också skickar sina patienter till Sverige.

[00:08:15] Island har ett avtal med Göteborg För isländska patienter donatorer hanteras i Göteborg. Annars är den röda delen mellan Sverige upptagsområdet för Stockholm där man får sina egna organ, donatorer i grova drag också har sina patienter ifrån även om det finns lite skillnader vart man skickar sina patienter.

[00:08:34] Och våra transpilationscentra har sina egna väntelistor där man inte är tvungen att gå efter siffror och återkomma till meldskål. Utan gör en individuell prioritering utifrån principen att den som är sjukast bör transplanteras först. Vi har våra egna centra egna mentalister. Sen byter vi organ inom Scandia Transplant för angelägna fall.

[00:09:00] Det som är ett tvingande utbyte är det som står som highly urgent. Det är patienter som har en akut leversvikt med risk att dö inom några dagar Eller att man har transplanterat en patient vars leva inte fungerar som riskerar att dö efter transplantation. Och i ett sådant fall är alla andra centra tvungna att skicka näst bästa blodgruppskompatibla leva till respektive centrum.

[00:09:26] Sen kan man också be om en leva om man har ömmande fall som inte uppfyller highly urgent kriterier Då kan man gå ut med ett så kallat kind request. Det är inte något bindande Man måste inte skicka sin nästa leva. Men väldigt ofta får man ett avgörande erbjudande om man har svårt att skicka patienter som är i behov av transplantation.

[00:09:49] Det blir ingen transplantation utan donation. Jag vet inte hur bra den här bilden syns på alla skärmar. Jag hoppas det går att läsa. Jag har satt en pil på Sverige. Här ser vi donationsiffror och donatorer per miljon invånare. Och då ser vi att Sverige ligger omkring 20 miljoner Donatorer per miljon invånare är ganska medelmåttigt om jag får säga så.

[00:10:13] Det finns länder som har betydligt högre donationssiffror och som många år tillbaka ligger Spanien i topp och där ser vi att donationssiffrorna är dubbelt så stora som i många andra länder i Europa. Det beror nog på stor del på att de har en väldigt bra infrastruktur och är duktiga på att identifiera sina potentiella donatorer och använda dem också.

[00:10:37] Även våra grannländer ser vi också, Finland, Norge ligger ganska i samma område som Sverige.

[00:10:47] Nu blir det kanske lite tekniskt och krångligt men det som vi har haft sedan 1988 tror jag är hjärndödsbegreppet. Det som har genomförts då är donation efter hjärndöd eller donation efter braindest, dvd. Det är patienter som har drabbats av total hjärninfarkt och har dött på intensivvårdsavdelning i respiratorn så att man kan använda organföran för transplantation.

[00:11:13] Det är en klinisk diagnos Ibland bekräftas det med en fyrkärlsange som man ser på bilden Hela cirkulationen är upphävd och alla funktioner är oåterkalliga upphävda.

[00:11:27] 2018 infördes i Sverige också donation efter cirkulationsstillstånd, DCD. Det är samma död där patienten dör och hjärnan slutar fungera men det är patienter som inte primärt är hjärndöda på intensivvårdsavdelning utan det är patienter som ligger med svår skada men är inte hjärndöda där man bestämmer sig att avbryta livsuppehållande behandling Det har till konsekvenser att patienten föreläser när de får hjärtstillstånd och med detta också är hjärndöd.

[00:11:58] Inom vissa kriterier kan man använda det. Kan dessa patienter bli organdonatorer om de har gett sitt samtycke innan döden? Sen finns det också möjlighet att donera en del av sin liv. Det kan man göra både från en vuxen till ett barn, vilket är det vanligaste framförallt i ömande färden. Men man kan också donera en stor del eller halva sin leva från en vuxen till en vuxen Men det är ett mycket större ingrepp att utsätta donatorn för en inte helt obetydligt risk för morbiditet i alla fall.

[00:12:33] Så det görs extremt sällan för att vi har påhållandevis god tillgång till donatorer i Sverige och Norden allmänt. Jag vill ändå återkomma lite till DCD. Det är lite skillnad om vi har en patient som är hjärndödt Så är den ju med cirkulation intakt och i respirator, så där kan man planera en donationsoperation i lugn och ro.

[00:12:55] Medan om vi har en patient där man avslutar behandling, då kommer cirkulationen stå stilla det leder till att organen får en varm ischemi, det vill säga det är ingen cirkulation och organen är varm och det innebär ganska hög risk för organsskador Det man har tidigare gjort är det som står som SRR, Super Rapid Recovery, att man efter döden snabbt kör in patienten till operationssalen och försöker använda organet så tidigt det går, eller så snabbt det går.

[00:13:29] Det konceptet som används i Sverige för leverdonation efter DCD är det som kallas för NRP, eller Normothermic Regional Perfusion Man ser det till vänster i bilden, att man sätter in katheter och stänger av cirkulationen uppåt och neråt och kopplar in ett ECMO-krets det cirkuleras syresatt blod genom bygorganen och på så sätt kan man minska risken för de vanligaste komplikationer som vi ser till höger, det gallvägar som tar skada Det står där som biliary complications och ischemia type biliary lesions samt att det är en högre risk att förlora liven.

[00:14:12] Mycket högre än om vi kör NRP. Så i princip alla livetransplantationer som görs efter DCD görs med denna normoterna regionala perfusionen. Där man avbryter livsupphållande behandling patienten får hjärtstillstånd Förklaras död och i Sverige gör vi det som kaneleringen därefter. I andra länder kan man kanelera även innan man avbryter life support.

[00:14:44] Ja, när ska vi göra levartransplantation? Vi kan titta på ISO guidelines och de är från 2016. Jag kan tipsa att de har uppdaterat sina guidelines alldeles nyligen. Under hösten hade kommit uppdaterad riktlinje. Men det här kommer från en gamla riktlinje. Man skriver att liver transplantation is indicated in patients with end-stage liver disease, HCC, primär liver cancer eller ALF, acute liver failure.

[00:15:13] Och vi ska överväga liver transplantation i alla patienter med avancerad levarsjukdom. Där vi tror att vi förlänger livet med transplantation och att liver transplantation förbättrar livskvaliteten. Och man kanske ska stå på väntelistan när man har det förväntat överlevnad som är mindre än ett år eller att livskvaliteten är helt oacceptabel.

[00:15:37] Så det är ganska breda definitioner. Så här ser det ut i Norden återigen från NLTRs årsrapport från förra året Och där ser vi i rangordning efter 2023 års frekvens vanliga transplantationsindikationer. Så förra året var det första gången att primär lever cancer var den vanligaste transplantationsindikationen.

[00:16:05] Vi ser också att alkoholsyros var inte vanligt i början men har sedan under några år varit den vanligaste transplantationsindikationen Och de som har varit längre den vanligaste är på plats tre förra årets indikationer. Primär sklirrasidan och kolangit är ganska stabilt det runt 15 procent av alla transplanterade patienter.

[00:16:28] Om man räknar ihop de olika siffrorna för akut levasvikt så hamnar man alltid omkring 7-9 procent av alla transplantationer som görs på grund av akut levasvikt Vi ser också att PBC har varit ganska stabilt omkring 5% av alla transplantationer. Sen ser man lite ovanliga diagnoser som inte är levacirosen till exempel polycystisk leva 17, cholangiokancer.

[00:16:53] Längst ner ser vi att hepatit C har i princip försvunnit som rentransplantationsindikation efter modern antiviralbehandling

[00:17:06] Det finns också ett svenskt vårdprogram för allivad transportation som ligger på SGFs hemsida. Jag skriver vårdprogramsgruppen så här. Man tycker att det viktigt att välja rätt tidpunkt och vi ska ha utprövat all annan behandling innan vi går till transportation. Och huvudsyftet med transportation är att den förväntade överlevnad vid transportation ska vara klart bättre än naturalförloppet.

[00:17:32] Och även om det inte står där så tycker jag det som också står i ISEDs guideline är att jag tycker att livskvaliteten ska också vara klart bättre efter en genomgång i transplantation och i regel uppnår man detta för de allra flesta patienter om man inte drabbas av svåra

[00:17:49] komplikationer.

[00:17:55] Ja, hur ska vi då veta hur prognosen är när det är dags för transplantation? Jag gillar fortfarande den här studien som är säkert 15 år gammal om jag minns rätt. Här ser vi hur risken att dö är över tid under en tioårsperiod om vi jämför patienter som har en kompenserad cirrhosis Där ser vi att tio års överlevnad ligger på 75 procent eller högre.

[00:18:21] Medan om vi har patienter som dekompenserar den första gången så ser vi att prognosen är bra mycket sämre. Jag brukar alltid säga att man kan leva ett bra och långt liv med en cirros. Men vi ska kanske tänka transplantation när första dekompensationen inträffar.

[00:18:39] Ett annat sätt är att titta på... Leverfunktion och det kan vi mäta i viss mån med så kallat MEL-score MEL står för Model of End Stage Liver Disease den är gammal jag tror den här studien är från 2003, det var nog den första som beskrev MEL-score och den tog sig fram för att predikera överlevnad efter en tips och som ni ser formeln där nere så ingår ju bilirubin och INR som ett mått för leverfunktion men även Kreatinin som varje avlägge i den här ekvationen.

[00:19:18] Och vi ser att ju högre medelstor är det, desto sämre är såklart prognosen. Snabbt kunde man fastställa att det predikerar också överlevnad på väntelista för att leva i en transplantation rätt bra. Det är därför det används i många olika transplantationsprogram som en prioriteringssystem för transplantation.

[00:19:42] Ja, här är det nationella vårdprogrammet för levatransplantation och även om jag tycker att denna stadieindelning har blivit onödigt krånglig med sex olika stadier

[00:19:54] Jag

[00:19:54] tycker att man skulle kunna sammanfatta kompenserade och dekompenserade så ser vi att de olika stadierna är såklart förknippade. Med risk för att dö i sin levarsjukdom och jag ringade in här Stadium 5 som definieras som två akuta dekompensationer med en femårsmortalitet på 88% men det är det senaste man ska få.

[00:20:18] Tänka om min patient är en levatransplantationspatient. Man ska tänka det kanske vid första dekompensationen men senast på andra då får man ju bestämma sig om man ska dra igång en utredning eller kontakta ett transplantationscentrum. Och i många riktlinjer rekommenderas också att man ska tänka transplantation när meldskor är över 15.

[00:20:39] Det finns en del studier som visar att överlevnad med transplantation är antagligen bättre om meld är över 15. Det finns många andra patienter som ligger under medel 15 nu, kanske har mer risk med en transplantation. Och det är i grova drag, det är alltid olika från patient till patient. Sen vill vi inte få patienter för sen som har många, många svåra dekompensationer i stadion 6, som kanske har ett sämre utgångsläge inför transplantationen.

[00:21:11] Sen finns det vissa indikationer som kanske inte fångas varken utifrån dekompensation eller mälskor Jag nämner här de lungkomplikationer där man ska tänka på transmutation längst till höger i hepatisk hud och thorax vilket i princip är thoraxmanifestationen för skites men antagligen har den en sämre prognos än rena skites Det är också en potentiell transplantationsindikation.

[00:21:39] Till vänster har vi hepatopulmonell syndrom. Det är en komplikation där man har vitkade lungskäl som leder till en intrapulmonell skjutning att blodet inte syresätts. Och det typiska är att dessa patienter desaturerar i sittande eller stående ställning. Det får man inte tänka på när man har patienter som syresätter sig dåligt och som är levarsjuka.

[00:22:03] Instarkason har vi fått via lungmottagningar där HPS var första manifestationen av levarsjukdomen. Och det har vi inte någon läkemedelsbehandling överhuvudtaget. Däremot vet vi att levartransplantation brukar reversera HPS i alla fall under några månader. Utöver den lungkomplikationen i port och pulmonell hypertension, det vill säga det är patienter som har en kronisk levarsjukdom som utvecklar också ett förhöjt tryck i lungkärlen.

[00:22:33] Jag tänker inte att vi måste gå igenom alla definitioner men det är en arteriell pulmonell hypertension med ökad motstånd utan att det beror på en hjärtsvikt Och det här är en grupp där det kan vara indikation för transplantation men de får inte ha för svår pulmonarhypertension. Därför är det en klar riskfaktor för perioperativ mobilitet.

[00:22:57] Och de här patienterna går i viss mån att behandla med pulmonarhypertension specifika läkemedel. Så vissa kanske måste förbehandlas innan de kan transplanteras. Och transplantation brukar åtminstone stabilisera sjukdomen i viss mån även att reversera.

[00:23:16] Och då kommer vi tillbaka också till det som vi såg i början att malignitet är också en transplantationsindikation vi såg i de första fallen från den var det väldigt många patienter med levamalignitet eller sekundär malignitet och vi transplanterade också primär levercancer i Sverige och det som hittills har använts är så kallade UCSF-kriterier för vi vet att Vi får inte transplantera patienter med för stora eller för många tumörer.

[00:23:47] Det är en ökad risk för recidiv efter transplantation och vi vill uppnå en god långtidsöverlevnad. Den första kriterien är så kallad Milan-kriterie och sen finns det en större grupp där man uttrycker kriterier och UCSF. Det innebär att man kan ha antingen en singulär livarkanser som får vara max 6,5 cm stor eller max 3 primära livarkanser.

[00:24:13] Varav den största inte får vara större än 4,5 cm och den totala diametern när vi räknar upp tumördiametrar får inte vara större än 8 cm Det är de kriterier som gäller hittills. Sedan kommer det antagligen med start från 1 januari införas nya kriterier. Det som har varit i Sverige är metroticket 2.0.

[00:24:42] Den innebär också en kombination av antal tumörer och storlek av tumörer. Det ser man längst ner i skalan där man räknar ihop antal tumörer. Och den största tumörens diameter, så till exempel två tumörer den största fyra då hamnar man på en sexa. Men man kombinerar också med nivån av alfa-fetoprotein, för vi vet sedan länge att alfa-fetoprotein är en prognostisk makör.

[00:25:08] Och ju högre det är, desto större är risken för återfall. Och för att få en bättre precision i val av recipienter så har man valt att kombinera alfa-fetoprotein och antalet storlekar av tumören Och om man ligger utanför de här kriterierna som vi ser så finns möjlighet att downstage patienter Det vill säga man kan förbehandla patienter antingen med oftast kemobilisering eller appellation.

[00:25:36] Och om man utvärderar om man är stabil i sin sjukdom under ett antal månader så kan man bli aktör för transplantation efter denna förbehandling Det innebär också att vi måste vara tydligare med att vi alltid behöver ha alfa-fetoprotein med när vi får remisser på cancerpatienter som vi inte alltid behövt hittills eller inte fått hittills.

[00:26:00] Det finns också andra potentiella transplantationsindikationer. Jag nämner några utan att det måste vara en fullständig lista. Men vi har till exempel patienter med PSC som har svår gallväckssjukdom och får återkommande kolangita trots att man har till exempel dilaterat rånga partier och behandlar med antibiotika.

[00:26:21] Så om vi har också inte som få kolangit på kolangit så är också det en anledning att man kan tänka transplantation även utan att man har en dekompenserad cirros Kloda är ett svårt symptom och ibland svårt att behandla, det är främst PBC-patienter i viss mån också PBC-patienter. Det förekommer vid transplanterade patienter enbart på grund av den här refrakterade klodan som inte svarar på någon behandling.

[00:26:49] Och då är det ju en transplantation i syfte att förbättra livskvaliteten första hand, antagligen även för att förlänga överlevnad. Vi vet att patienter med PSC har en ökad risk för att utveckla gallväxtcancer.

[00:27:02] En

[00:27:02] etablerad gallväxtcancer har en dålig prognos och kan oftast inte transplanteras. Vi har patienter som genomgått endoskopisk åtgärd där man borstat i gallvägg och sett tecken till dysplasiutveckling med atypi, borstprov eller cytogenetiska avvikelser Då är det en tänkbar indikation för att transplantera patienter innan man utvecklar manifestcancer.

[00:27:28] Sen finns det en gallgångscancergrupp som är accepterad som transportationsindikation hittills och det är Pirellera gallrexcancer eller klätskinntimöra. Där finns ett specifikt protokoll som kollegorna från Mayo-kliniken i Rochester tog fram med en förbehandling i både cytostatisk och strålning.

[00:27:48] Sedan en staging där man utesluter att det finns en metastasering utanför levandet där man har kunnat visa att prognosen ligger ungefär i nivå med andra transplantationsindikationer. Det är få centra som har visat lika goda siffror som mejukliniken men vi gör transplantationer med den indikationen.

[00:28:11] Vi såg också i transportsindikationen Norden att polycystisk levarsjukdom är en transportsindikation och det är också en livskvalitetsförbättrande transportsindikation i så fall. Dessa patienter kommer i regel aldrig att svikta i leva-funktion eller utveckla portaluppretension utan de har hela buken utfylld av levaren och har svåra symptom som påverkar deras livskvalitet Sen finns det en del monogenetiska och metabola sjukdomar som man kan bota med levatransplantation och med FO.

[00:28:44] Och

[00:28:44] en antagligen kommande ny indikation för levatransplantation blir kolorektala levametastaser. Och då är vi tillbaka till den 63 där man hade sådana patienter. Och sen har man låtit bli för att det var en dålig prognos Men nu har det kommit en större framstudie som visar att man transplanterar patienter Som inte har någon annan manifestation av sin kolorektala cancer än kvarstående levametastaser som inte går att behandla bort med applation eller resektion.

[00:29:15] Då är transplantation en behandling som förbättrar prognosen med en god överlevnad under åtminstone en femårsperiod. Så det pågår diskussioner i Sverige att införa kolorektala levametastaser som en transplantationsindikation

[00:29:31] framöver.

[00:29:37] Då

[00:29:38] kommer vi till utredning och egentligen är det tre steg som ingår i utredning. Jag tror både Stockholm och vi kräver en basaltransplantationsutredning. För att sagenska stil kan ni hitta checklistan för imitering på transportationcentrum.se. Det är liknande lista som är lite svårare att hitta men till slut hittar man dem och de är ganska smalika.

[00:30:03] Och då är det oftast så att stabila patienter utreds med en basal utredning på hemorten. Sen får vi remissen gå igenom och om vi är nöjda så kallar vi patienten för en slutbedömning Där man träffar de olika specialister som är inblandade i transplantation och transportationsbeslut. Och alla fall diskuteras ju på en multidisciplinär konferens.

[00:30:28] Tidigare hade det behövt oftast 4-5 dagar för en bedömning Nu har vi lyckats få ihop. Hela utredningen eller hela slutbedömningen på oftast två till tre dagar.

[00:30:40] Och det som görs är att huvudfrågan är, är det en patient som dels behöver transplantation och dels kan man genomföra en transplantation eller finns det någonting som förhindrar? Och det är många, både specialister och faktorer som spelar roll för det här beslutet. Det kan vara patienter med svår beroende som behöver ha det.

[00:31:01] En kontakt som fungerar och hjälper dem att bibehålla nykterhet. Vi bedömer hur sjuka de är i leven. Vi tittar på anatomin Finns det något avfikande? Är det försvårande tekniska faktorer som portavinst, trombos eller tidigare kirurgi? Vad finns det för andra sjukdomar och omvårdnadsbehov Anestesiologer är intresserade av koglopatier, de här lungkomplikationer, nya patientens psykosociala situation och allmänhet, så det är både läkare, sköterskor, kuratorer, sjukgymnaster, dietister, inblandade i det här multidisciplinerade beslutet.

[00:31:45] Några patienter beskriver det så här att nu kommer min dom, det är högsta domstolen som fäller ett beslut Det tycker jag såklart inte är fallet utan dels är patienten delaktig i beslutet och kan utfra sina önskemål. Dels är det oftast väldigt snygga och kompetenta människor som sitter ihop och fattar ett bra beslut i patientens

[00:32:07] bästa.

[00:32:13] Jag

[00:32:14] nämnde redan att prioritering på väntelistan är inte baserad på... På några mällskåda matematiska modeller utan varje vecka minst en gång går man genom sina väntelistor och försöker prioritera patienterna som är sjukast eller har risk att inte kunna bli transplanterade och jag satt häromdagen med vår patientkoordinator Årsla och sammanställde en annan föreläsning och hon brukar säga Till slut kommer det en lever och där uppe ser vi antagligen fler organ som kommer.

[00:32:44] Det är vår koordinator Pernilla och en barfota pilot antagligen som levererar organen. Så att till slut kirurgerna kan göra sitt jobb och ta bort den fula levern till höger och sätta in en fin nyligen donerad lever som fungerar bra och länge. Nu ska jag... Jag går lite utanför mitt kompetensområde.

[00:33:08] Jag tycker det är kanske ändå inte ointressant att veta. Ni får ju en del operationsberättelser om IP-kriser. Det här är kirurgens handverk Det är stor kirurgi som tar 5-7 timmar. Och det är framförallt kärl och gargonsanastomoser som behövs hos. Och jag tog bara några bilder på kava-anastomos. Längst till vänster ser ni den klassiska kava-anastomosen.

[00:33:31] Hur vi bort den gamla kavan, sätter in den nya levern som vi ser bakifrån och styr nu kavan och står mot övre del och nedre del så är det exakt som innan transplantation. I mitten ser vi det som kallas för piggyback och där har man sammansutt levavinarna på en gemensam stump och sätter också på levavinstumpen hos recipienten Och det kallas för piggyback och våra kirurger säger ofta att de gör piggyback men oftast är det inte riktigt piggyback utan det man gör i Göteborg i alla fall är en side-to-side kavo-kaval anastomos så man får en kava med den nya levan som är avstaplad både i övre delen och nedre delen och sen syr man ihop med en sida-till-sida anastomos så att man har på den delen dubbla kavo så att säga.

[00:34:26] Jag hoppar över att det här med galgångsanastomosen kan vara viktigt att veta för att det har betydelse om man behöver komma åt galgången Till vänster ser vi den klassiska dukt-till-dukt-anastomosen Vi sätter ett rör till det andra. Den galgång som kommer med den donerade levern sätter vi ihop med.

[00:34:46] Recipienten kvar var en del av gallgången, gallblåsan tas ju alltid bort i samband med transplantation, den vill vi inte att den ställer till problem. Sen har vi patienter som har sjuka extrahepatiska gallgångar, det är främst PC-patienter Den delen som är kvar kanske inte helt frisk man vill inte sy in den nya gallgången till den sjuka gallgången Och då gör man det som kallas för hepatico-hygienostomi.

[00:35:15] Patienten får en roslynga där man drar upp en tungtarmslynga upp till levahylus. Och så ingargången där vid levahylus. Och sen har den en eller annan stomos för att koppla ihop tamens kontinuitet igen. Och i några sällsynta fall gör man en hepatico-dodenostomi. Det vill säga man kopplar in gargångstumpen direkt i hjärtat I bulben och det har framförallt betydelse när man behöver komma åt garvägar vid tekniska problem garvägsförträngningar då kommer man inte in i gargon om vi har en hepatico-gynostomi på vanligt sätt utan då måste man ju ta sig hela vägen ner genom tunntarmen till entorn anastomosen, upp i roslyngan och sen upp till anastomosen så det är en dubbelballong-ESC som görs i regeln och om patienten har en hepatico dodenostomi då måste också skopisten bita Man ska leta efter öppning och inte bara pita i papillen som inte kommer att mynna i en galgonerad följd utan bara i pankreaskålen.

[00:36:16] En annan grupp är patienter som har tidigare gestic bypass opererats. Det kommer inte heller till papillen den vanliga vägen utan måste gå en omväg Ja, ingen transplantation utan immunsuppression och när man väl hade kommit över de här första tekniska problemen så kvarstod ju reduktionsproblemet och det blev först utut i bättre efter att man hittade cyklosporin i början av 1980-talet.

[00:36:47] Om jag minns rätt så var det forskare från Sanda som alltid skulle ta med prov när man var på semester och jag tror cyklosporin hittades i jordprov från Norge. Det var odlade med svampen som producerade cyklosporin. Sen i början av 90-talet kom tacrolimus som nu har ersatt cyklosporin. De verkar på ett liknande sätt som calcinevirinhämmaren.

[00:37:12] Minst när man förlever transpiration är det första hands valet. Antimetabolita, vi har ju använt azatioprin alldeles i början 60- och 70-talet och azatioprin har ju ersatts av MMF eller mycofenolamofitil som kombinationsbana för tacrolimus sen ser vi antientolekin 2-receptor antagonister som vi använder som en induktionsbehandling så det är ingenting som man behöver tänka på som hepatolog eller gastroenterolog som följer patienten utan det ges i samband med Transplantation och syftet är att kunna gå in med tacrolimus lite senare för att förbättra njurfunktionen.

[00:37:54] Sedan använder vi ibland evirolimus som en så kallad m2-hemmer jag tror jag hoppar över detaljerna där. Det som vi ser inringat högst upp är det aktuella protokollet som vi ger. Man har induktionsbehandling med anti-interleukin 2-receptor och antagonister. Försenat insättning av tacrolimus i kombination med MMF och kortison har vi tagit bort för de allra flesta patienter förutom de som har en autoimmunhepatit Det finns viss evidens att det minskar risken att föråta fall om man fortsätter med steroiden.

[00:38:31] Så här ser immunsoperationen ut förenklat. Det är mycket i början och kommer bli allt mindre med tiden men det kommer ju i princip aldrig bli noll Det finns kanske några patienter som skulle kunna klara sig utan immunsoperation men det finns en icke-obetydligt risk att det slutar med reaktion och i slutändan med mer immunsoperation så ofta är det så att vi försöker Siktar på så låga doser och koncentrationer som möjligt utan att riskera avstötning och ändå minska risken för biverkningar.

[00:39:03] Till höger ser ni det som är basprotokollet, åtminstone de första månaderna för sorgenskapspatienter där man har olika målkoncentrationer för tacrolimus och måldoser för MMF. Vatiliximab är det som är interleukin 2-receptor hemma

[00:39:22] runt.

[00:39:24] Sen även om vi har ett basprotokoll som vi börjar med hos alla patienter så är det ofta så att det blir en individuell immunsuppression och det är många faktorer som spelar roll Vi vet att ju längre tid som går sedan transplantation, ju äldre patienten är, desto lägre är risken för reaktion till exempel.

[00:39:44] Vi har patienter som haft avstötning som kanske behöver mer immunsuppression Vi har patienter som har infektioner och biverkningar av sin medicinering. Vi har nedsatt njurfunktion, kanske förekomst av cancer som spelar roll. Inflammatoriskt tarmskytte och förekomst av diabetes. Så ofta är det en kombination av olika mediciner som vi använder.

[00:40:07] Och det är inte så många bollar vi håller i luften utan det är MMO, takrolimus, cyklosporin. Oftast everolimus eller sirolimus och acetioprin och ganska sällan kortison.

[00:40:21] Det här kan vi hoppa över ganska snabbt tror jag. Jag ser dock ibland att man ger fel dosering av olika läkemedel och för tacrolimus finns ju det som kom först, immediate release-kapslar som man måste ta morgon och kväll så det är två-dås-preparat sen kommer ju extended release-preparat som man kan ta en gång per dag och då ska de gissa bara en gång per dag och ungefär 24 timmars mellanrum och det finns ytterligare någon Variant av extender som finns i tablettform.

[00:40:52] Jag är någon som tänker också ekonomin och bara tog fram siffrorna här i november vad det kostar årskostnader om vi har en patient på 5 mg tacrolimus per dygn. Och skillnaden i kostnaden är ganska betydligt. Jag tänker ofta att jag ska behandla ekonomiskt fördelaktigt också. Ja, hur går det efter transmutationen vi såg i 60-talet och 70-talet gick det inte speciellt bra och även innan 85 så är det inte någon bra långtidsöverlevnad.

[00:41:26] Sen ser vi att för varje femårsperiod när man tittar i register så blir överlevnad bättre. Och vi ser också att överlevnadsvinsten görs framförallt i den tidiga postoperativa perioden under de första månaderna. Medan när vi tittar på lutning av kurvorna efter ett år så är det ganska snarlika. Så det har blivit bra att förbättra korttidsöverlevnad och med detta också långtidsöverlevnad.

[00:41:53] Men lutning har inte blivit bättre under de senaste decennierna tyvärr.

[00:42:01] Det som många tänker på är infektioner Jag har en immunsupprimerad patient och det är hög risk för infektion och det stämmer i viss mån Jag tog fram det här från en lite äldre artikel och då ser vi den första perioden, de första veckorna efter transplantation, då har vi sådana infektioner som hänger ihop med själva operationen eller vårtiden innan transplantation.

[00:42:26] Vi har surgical site infections, vi har luftväxinfektioner vi har urinväxinfektioner och det är egentligen ganska vanliga bakterier och andra agen som vi känner igen från levasjuka patienter I sådana förknippar med klassiska opportunistiska infektioner, det är den första perioden där en till tre, kanske sex månader efter transportation där vi har kvar ganska mycket immunsuppression och vi har en högre underhållsbehandling också.

[00:42:56] Det är den perioden där vi har CMV-infektioner, herpesinfektioner, pneumocystis gyrovecki, tuberkulos är ovanligt och hepatit C är ingenting som är aktuellt längre. Och det är också den perioden där vi ger prophylax mot dessa virus och svampar för att förhindra infektioner. Sen, ju längre tid som går sedan transplantation desto mer blir även levartransplanterade patienter som andra patienter De kanske utvecklas sen CNV-infektion efter att avsluta prophylax, men det blir ju mer och mer vanliga infektioner som vi också ser hos andra patienter Och det beror ju enkelt på att Minnsoperationen är inte så tungt efter några månader för livad patient i alla fall om man inte haft reaktion och fått behandling.

[00:43:52] Sen är det så att livad transplanterade patienter dör ju ändå tyvärr tidigare än helt friska patienter Så det finns en överdöd efter transplantation Vi förlängar deras liv såklart i och med att de Har en hög risk att dö i sin levarsjukdom men de dör ändå tidigare än helt friska patienter och det är oftast inte levande och direkt levassocierade problem utan det är väldigt mycket icke-leva-orsaker och här ser vi den pie chart vi ser att det är en del maligniteter det är kardiovaskulär sjukdom, det är infektioner och i viss mån njurpåverkan och mycket beror ju på att våra immunsuppressiva läkemedel Öka förekomst av kardio-metabola riskfaktorer.

[00:44:38] Det ökar risken att man kan utveckla en cancer och några av dem är också nefrotoxiska. Det som jag hade önskat vore ju en optimal immunsuppression som säkert förhindrar en avstötning men som inte ökar de här kardio-metabola riskfaktorerna med hög blodtryck diabetes, höga blodfetter Vi vill ha en selektiv immunsuppression som inte påverkar immunförsvaret och inte ökar cancerrisken.

[00:45:08] Det ska inte påverka njurfunktion och om någonting så hade vi önskat att främja toleransutveckling så att man på sikt helt skulle kunna avsluta immunsuppressionen Men tyvärr är vi inte där och det är inte på horisonten än så länge. Så det som vi står med är att vi får göra det bästa vi kan och jag tycker att när man har transplantationer på sin mottagning så ska man alltid bedöma är den här immunsituationen som patienten har rimligt i förhållande till situationen och det ingår alla de här faktorerna som jag visade tidigare tid sedan transplantation, andra sjukdomar, patientens ålder Annan komorbiditet.

[00:45:52] Och i samband med de årskontroller görs också en utvikad provtagning, man tittar på blodfett och på niofunktion och vi ska inte låta bli att behandla dessa riskfaktorer, leva transplanterade patienter ska ju behandlas enligt riktlinjer som andra patienter också med optimal blodtryckskontroll behandling av följda blodfetter om det är en hög risk för karyovaskulär händelse Och diabetesbehandling som andra patienter också.

[00:46:20] Ni får tänka på att informera om livstidsfaktorer som kan påverka prognosen. Gärna avstå alkohol och rökning. Äta nyttigt och röra på sig som vi alla ska göra. Jag nämnde ju cancerrisken Den är för höjd men inte så hög att man ska aktivt göra någon stor cancersurveillance. Det finns få undantag och det är...

[00:46:43] Hudkontroller som patienten i regel ska genomföra själv och vid den utkomna editionen får jag en hudläkare titta på det. Patienter som har kolit och framförallt PC-kolit de ska genomgå koloskopi-surveillance in i riktlinjer, oftast årligen. Sen har vi patienter som har transplanterats för levakanser och Där ska man göra surveillance för recidiv och det kan man också titta i både vårt program för transplantation som för levakancer Det görs genom halvårsvisa undersökningar de första åren.

[00:47:17] Därför vissa recidiv är ändå tillgängliga för behandling Många är tyvärr inte det men vissa levarecidiv kan ju botas. Och sen ska vi tänka på att vaccinera patienter och då tänker jag framförallt om äldre med många riskfaktorer och det är Influenza, covid varje år och pneumokockvaccination har också kommit ett nytt nationellt vaccinationsprogram.

[00:47:43] Med detta har jag verkligen hunnit igenom nästan i avsett tid. Tack så mycket.

[00:47:52] Julia Blomdahl: Perfekt och stort tack Andreas. Det var en fantastisk odyssé över transplantation och Det är fritt framför publiken som vi inte riktigt ser men som vi hoppas lyssnar om det finns några frågor så kan man skriva dem i chatten så tar vi upp dem.

[00:48:16] Jag tänkte på en fråga som har varit lite aktuell hos oss på Akademiska är att det har varit några patienter just med polycystleversjukdom. Där är det ju inte alltid helt solklart tycker jag när det är dags för transplantation och det känns som att ibland har det gått för långt att man liksom inte har hunnit med tajmingen.

[00:48:40] Men vill du kommentera någonting om det just med polycystlever

[00:48:44] Andreas Schult: Jag kan hålla med dig att de är svåra att bedöma. Det tycker jag i alla fall är patienten själv som vet bäst hur livskvaliteten är. Vi ska försöka bilda oss en uppfattning genom att ha en bra anamnes och gå igenom de problem som patienten har.

[00:48:59] Är det trycksymptom är det smärta som kräver energetika, påverkas matintaget... Det finns tecken till sarcopeni, tappar patienten vikt, sådana saker som vi försöker väga in. Men väldigt ofta är det svårt att veta helt exakt i vilken omfattning symptomen föreläggs hos patienten. Jag tycker att vi har sett få patienter som har gått för långt Jag minns en kvinna som har kommit ganska sent i förloppet med svår sarcopeni.

[00:49:30] Så långt ska det inte gå om man har... Nutritionsproblem, då tycker jag definitivt kan man tänka tanken och lyfta patienten i ett transplantationscentrum. Det finns ju validerade formulär också. ISO kommer med riktlinjer för några år sedan för politiskt liv och sjukdom också. Med lite förslag hur man hanterar dessa patienter Det finns specifika livskvalitetsformulär som vi har använt i insnackarfall för att gradera patientens symptom.

[00:49:58] Julia Blomdahl: Ja, just det. Det är ju ändå ett stort Ingrepp och det kan ju vara svårt för vissa patienter att föreställa sig allt vad det innebär och sådär.

[00:50:10] Andreas Schult: Ja, oftast har vi sett de här patienterna vid ett flertal tillfällen de kanske har remitterat den första gången vi träffar dem, informera om levartransplantation man har ju oftast inte jättebråttom att få dem på listan utan de behöver ofta tid att vänja sig vid tanken och höra vad levartransplantation innebär kanske.

[00:50:31] En, två, tre gånger innan man är på en tidpunkt där man ska bestämma att det verkligen är dags.

[00:50:38] Julia Blomdahl: Och sen så har vi också fått en fråga just med transplantation vid alkoholhepatit För det är också ett speciellt fall om när det kan bli aktuellt och om det är så att patienten har haft upprepade hepatiter eller återfallit i alkoholöverkonsumtion.

[00:50:55] Kan det någonsin bli aktuellt med transplantation då?

[00:50:59] Andreas Schult: Jag tycker inte det är det senare fallet som vi nämnde. När vi skrev bort programmet 2020 kom första versionen tror jag. Då skriver jag in de kriterierna för levartransplantation vid svår alkoholhepatit. Ett ingångskriterium är att det är första manifestationen av en svår levarsjukdom.

[00:51:20] Det innebär att om man har haft en patient som har haft alkoholhepatit en gång tidigare kanske en nyttare tak men sen får ett nytt alkoholhepatit Det patienter som antagligen har ett så svårt beroende att de har en dålig prognos efter transplantation Så patienter som har flera kontakter med somatisk sjukvård för sin alkohol och försöker leva sjukdom är i regel inte nej de är inte aktuella för transplantation

[00:51:43] Julia Blomdahl: Nej men precis men i det fallet där det är första

[00:51:45] Andreas Schult: gångs insjuknandet så Precis det finns kriterier och det kommer ju från Maturéns studie för också 14 år sedan utgår jag ju nu i England där man har selekterat väldigt få patienter kanske 2-3% av alla med svår alkoholipatit som har en gynnsam prognos med Stöttande nätverk omkring sig men man får en uppfattning att de har en insikt i sin sjukdom och som sagt att de inte någon annan svår psykiatrisk komorbiditet och det är första gången då ser man att det är en god överlevnad med förhållandevis låg recidivfrekvenser för alkoholmissbruk.

[00:52:20] Men har du någon känsla

[00:52:21] Julia Blomdahl: för hur ofta det har gjorts i Sverige?

[00:52:24] Andreas Schult: Ja, jag tror att vi ska försöka sammanställa detta. Jag tror inte att det är mer än Två patienter per år kanske. Mellan tum och pekfingar. Jag kan också göra reklam för att det blir ett ämne på Livaveckan i februari i Göteborg. 3-5. Då kommer det pratas om svår alkoholhepatit Det skrivs också riktlinjer för svår alkoholhepatit Som får bli färdiga under nästa år.

[00:52:53] Julia Blomdahl: Mm, vad bra. Och sen är det någon som vill gå tillbaka lite till det här med polycystleversjukdom. Och jag tror nog framför allt kanske man tänker kring de som har både polycystnjurar och polycystlever. De kan ju ofta bli njurtransplanterade ganska snabbt, eller förhållandevis snabbt. Och om man har måttliga besvär då av sin lever...

[00:53:20] Gissar jag att man tänker då kanske ska man dubbeltransplantera de här när man ändå är igång eller hur brukar man göra det? en

[00:53:29] Andreas Schult: svår bedömning tycker jag. Vi ska inte njurtransplantera någon som har en gigantisk liv och sen ska livet transplanteras något år senare Då har det varit en fördel att göra simultan lever- och njurtransplantation.

[00:53:45] För att har ett ingrepp och det kan finnas vissa immunologiska fördelar att transplantera lever och njure tillsammans. Så det blir en multidisciplinär bedömning igen. Där både lever och njurtim får titta tillsammans tycker jag och se vad man tror. Det är som alltid, man gör sin bästa bedömning man kan.

[00:54:07] Så om det är en jättestor oliva och man ser att den fyller ut hela buken, då är det kanske en stor sannolikhet att är bättre med en kombinerad.

[00:54:15] Julia Blomdahl: Mm, just det. Bra. Sen så har jag inte sett att det har kommit in så mycket fler frågor faktiskt. Mm. Och nu är klockan strax sju men jag tänker att vi säger tack så mycket till dig Andreas och innan vi helt tar kväll så ska Jesper få säga några ord.

[00:54:45] Andreas Schult: Jag

[00:54:45] Jesper Lundblad: får också

[00:54:45] Andreas Schult: tacka för inbjudan.

[00:54:47] Jesper Lundblad: Tack så jättemycket Julia och stort tack för denna dragningen Andreas. Vi vill återigen innan vi avslutar för denna gången rikta ett stort tack också till Ipsen som varit med som sponsor och gjort detta möjligt. Tack så mycket för det. Vi vill även passa på att tipsa er som har tittat om att den här föreläsningen har spelats in och kommer finnas tillgänglig i efterhand på medevents.se under on demand.

[00:55:11] Så det kan ni gärna tipsa eventuella kollegor som kanske inte kunde vara med ikväll. Det var allt för denna gången. Trevlig kväll och tack

[00:55:19] Andreas Schult: så mycket för att ni har tittat.

[00:55:24] Musik