ABC Övre GI Blödning

Här kan du se fimen från webbinariet med tema: ABC Övre GI Blödning

Daniel Sjöberg presenterade riktlinjer och praktiska råd för omhändertagande av övre GI-blödningar. Han framhöll vikten av att riskstratifiera med Glasgow Blatchford Scale och att initialt stabilisera patienten med restriktiv blodtransfusion. Gastroskopi bör ske inom 24 timmar, föregås av Erytromycin för att förbättra sikten. Vid behandling av blödande ulcus är det obligatoriskt att kombinera Adrenalin-injektion med mekanisk (t.ex. klips) eller termisk behandling. Efter åtgärd är PPI-behandling viktig, liksom klara rekommendationer för återinsättning av blodförtunnande medel och förebyggande åtgärder (HP, NSAID).

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Moderator: Birte-Antina Wegener, Specialist i internmedicin, ST-läkare gastroenterologi och hepatologi, Falun Lasarett

Föreläsare: Daniel Sjöberg, Gastroenterolog, överläkare, Medicinska kliniken, Falun Lasarett

Arrangeras av:

Fullständig utskrift:

Antina Wegener: [00:00:00] Hej och välkommen till dagens webbinarium som handlar om övre GI-blödningar. Jag heter Antina Wegener och jobbar som gastroenterolog på Medicinkliniken i Falunas rätt. Som föreläsare har vi med oss idag Daniel Sjöberg. Han jobbar som gastroenterolog med mig i Falun. Daniel är även ordförande av [00:01:00] Nationella Liktlinjer för akuta övre icke-paracusa gastrointestinala blödningar.

En stor tack går förstås också till Mediahuset som hjälper till med organisationen av vårt webbinarium idag. Nu ska vi lyssna på Daniels föreläsning Vi tar gärna emot era frågor som Daniel kommer att svara sedan efteråt. Tacksamt skriva era frågor i vår chatt och gärna också var ni kommer ifrån för att vi är lite nyfikna på det.

Varsågoda Daniel!

Daniel Sjöberg: Tack så jättemycket för inbjudan att få prata om övrig geoblödning för er. Det här blir ju lite en blandning av dels riktlinjer och vad vetenskapen säger och sen lite praktiska råd För det tror jag också att man kan behöva lite utifrån min och andras erfarenhet. Och... Det här är [00:02:00] ungefär ett axplock av vad som kan hittas i en övrig undersökning när patienter kommer in med hematemes eller melena.

En tredjedel ungefär beror på ulkus i ventrik eller duodenum Esophagite kommer vi inte prata så mycket om eftersom det är så beskedligt utifrån ett blödningsperspektiv. Jag kommer prata lite kort om variser men mesta av föreläsningen kommer att handla om övre icke-variköske i blödning. Jag kommer visa lite kort om variser.

Skälet till det är att hela omhändertagandet av en cirrospatient skiljer sig något åt jämfört med en annan patient som kommer in med en övergivlänning Man får tänka på att det här är ändå ett tillstånd som är farligt. Mortaliteten i stora material ligger någonstans mellan 5 och 10 procent. Så det är inte ofarligt och en stor andel [00:03:00] patienter kommer via akutmottagning med den här sökorsaken.

Så kanske de inte dör i en blödningsfock men de dör under vårtiden av andra komplikationer till blödningen. Tänkte lägga upp det lite så här, att vi tittar vad man bör tänka på innan under och efter för att försöka stapla upp det lite. Så före tänker jag prata lite om riskstatifiering och stabilisera och optimera.

Och under skopin tänker jag på att vi ska prata om identifiera klassificera, åtgärda och efter att rekommendera och förebygga. Så vi drar igång och pratar om riskstratifiering Den här känner ni säkert till. Det är Glasgow Blatchford Scale som har validerats i stora material och är rekommenderat av Europeiska föreningen för gastrointestinal endoskopi och av oss i [00:04:00] SKF.

Som den klassifikation man ska använda sig av för att värdera svårighetsgraden av blödning. Som ni ser så innehåller den variabler som alla är ganska lätta att få tag på. Men till exempel urea hade vi i alla fall här i Falun behov av att föra in i rutinen för att kunna räkna ut. Urea är inte bara ett mått på njurfunktion utan det också på mängden blod som hamnar i mag-tarmkanalen.

Och det metaboliseras och sen får du en urea-stegring. Så det kan i sig... Visar en ogynnsam prognos vid höga värden. Och sen är det blodvärde, blodtryck om man är snabb i pulsen, melenosynkoper, hjärtsvikt och leversjukdom som ger poäng. Och vad är här bra för? Jo, för då har man räknat ut att om du får noll eller en poäng, då kan du i princip skicka hem [00:05:00] patienten Därför att den här patienten kommer att överleva utan någon endoskopisk intervention.

Så de här kan gå hem och de behöver gastroskoperas förstås i ett senare skede. Men kan gå hem. Och har du sju poäng eller mera då tyder det på ett mer ogynnsamt förlopp. Det här är hög risk för att du behöver göra något endoskopiskt och kommer du upp till tolv poäng eller mer så börjar du ha en betydande mortalitet.

Så innan gastroskopin då kommer en patient som hade en hög glaskopp blev inlagd och det första man ska göra det är att ge kristalloida lösningar till den här patienten se till att patienten stabiliseras. Det här med tranexamsyra var ju väldigt populärt. Framförallt i Sverige där det kom en studie som visade att det kunde ha gynnsam effekt.

Men i den här stora hållet i studien som var en [00:06:00] multicenterstudie internationell. 15 centra som gick ihop och samlade ihop material. Så såg man att det var ingen fördel i mortalitet i tranexamsyra. Istället fick folk DVT då. Ungefär dubbelt så stor. Så det gör vi inte längre. Vi ska vara restriktiva med blodtransfusion och det här har man ju sett i andra tillstånd också så IVA-läkarna är ganska vana vid det.

Men man har visat i den här mätanalysen att man minskar mortaliteten med ungefär en tredjedel om man är restriktiv. Och vad menar man med restriktivitet då Men om blodvärdet är under 70, då försöker man gå upp så att man hamnar någonstans mellan 70 och 90 är målet. Men någonstans där. Ligger de på 71, då behöver man inte ge någon blod.

Och sen finns det förstås en brasklapp men om patienten blöder profus då får man väl se till att försöka kompensera och försöka prognostisera i framtiden Men i [00:07:00] princip så ska man vara restriktiv Och har man då en kardiovaskulär sjukdom, absolut, då får man lägga sig på en lite högre nivå. Men ni ser fortfarande liksom Hb80 och mål någonstans att man ska komma upp till 100.

Men innan dess så behöver man inte transfundera. Patienten råkar alltså ut för död och reblödning i större utsträckning

Och så ska man tänka på det här med blodförtundning för det ser vi fortfarande idag att man sätter ut trombyl när patienten läggs in. Vi gör inte det. I studien som ni ser till höger det är en studie som kom 2010 från Hongkong, där en väldigt fin, prospektiv randomiserad, kontrollerad studie slumpades till att antingen fortsätta med trombylacetylsalcyra eller få placebo.

Det var alltså en kraftigt ökad risk att dö under [00:08:00] trombyl Uppföljningstiden, om du fick acetylsalicylsyra. Om du fick placebo, förlåt. Alltså att du satte ut acetylsalicylsyra. De dog i hjärtinfarkt och stroke. Har du däremot en dubbeltrombocytämning, då får Fortsätt att ha ASA utsatt, men ta bort den andra thrombocythemman då.

Och så får man prata med kardiologen hur viktigt är det här? Och är det så att man gör en gastroskopi och får koll på blödningen så starta igen då efter fem dygn. Inom fem dygn. När det gäller varan då är det lite besvärligt sett ut. Ge kanske k-vitamin eller faktorkoncentrat eller plasma. För de här patienterna blöder väldigt mycket.

Och det är samma sak med Doac sett [00:09:00] ut och övervägfaktorkoncentrat och antidota i de här lägena.

Hur ska man göra med protonpumpsämmare då? Ska man ge det eller inte? Ja, vi har väldigt lite data på detta. Man såg i en stor studie här att det var ingen skillnad i mortalitet och det var ingen skillnad i fortsatt blödning Men kanske så var det en andel som inte behövde så mycket endoskopisk terapi.

Så att om man är på ett ställe där man inte har gastroskopimöjligheter dygnet runt eller på helgen och patienten kom in fredag kväll. Ja då kan ju PPI-behandling förebygga och nedgradera behovet av endoskopisk terapi Men låt inte ppi-behandling försena gastroskopin och det tror jag knappast att det gör [00:10:00] idag.

Så ge ppi, ge inte ppi spelar inte någon jättestor roll. Det som kanske har större betydelse är det här att försöka tajma in gastroskopin. Man har sett att en gastroskopi som utförs inom 24 timmar ger lägre mortalitet, mer än en halvering och dessutom får man kortare vårdtid jämfört med om du gör en gastroskopi efter 24 timmar.

Men det var ingen fördel med en urakut gastroskopi alltså att man kastar sig på dem så fort de presenterar sig på akutmottagningen eller så fort från den tidpunkten som de beskriver att de har fått sin G-blödning. Tvärtom så kunde det vara så att man kunde se en viss nackdel i det, att göra det allt för tidigt Och det är så att det kanske är viktigare att stabilisera [00:11:00] patienten under det här första tidsfönstret upp till sex timmar.

Men sen ska man inte låta patienten egentligen ligga efter 24 timmar. Och det här är ett problem på många sjukhus att man inte har gastroskopikompetens dygnet runt och framförallt inte på helgerna Det är väldigt få sjukhus som har en dedikerad endoskopifor. Så det här måste man hitta lokala lösningar för på de enskilda sjukhusen.

Ska man sätta ventrikelsond då? Nej, inte rutinmässigt. Ja, därför att ventrikesond leder inte till minskad blödning eller koll på att patienten har blod. Lavage ger inte någon fingervisning egentligen om patienten har eller har haft en blödning. Så det är nästan bättre att gå på anamnesen [00:12:00] patienten har haft, dematemes patienten har haft med Lena.

Det är bättre än att sätta en sond och se vad som kommer utifrån sonden. Och intubation det behöver man inte heller göra rutinmässigt. Det är egentligen inte gastroenterologen eller den som skoperar patienten behöver inte egentligen tänka på intubation Utan det är ju om man upplever att patienten har så pass kraftig hematemes, patienten ligger på IVA patienten måste skydda sina luftvägar och det finns risk för aspiration, absolut.

Men i vanliga fall så kan det räcka med förstås bara middagssalam eller lite propp foll för att få en lugn undersökning då. Men att man inte behöver genomgå intubation, särskilt inte hos en cyklatoriskt instabil patient. Erytromusin, jättebra. Förbättrar sikten och det minskar behovet av en ny gastroskopi.

Så det [00:13:00] är så här ungefär som man ska ge 250 mg intravenös 30 minuter Och så ska man göra gastroskopin 30-120 minuter alltså upp till två timmar efter att infusionen är avslutad. Min erfarenhet är att det här tar alltid längre tid än man tror. Man säger så här ge erytromesin och så kommer vi upp på IVA och ska skopera och då visar det sig att det där pågår ju fortfarande.

Det sattes för fem minuter sedan, då har det inte hjälpt någonting. Så fort man får reda på att det är en patient och ni börjar förbereda nere på endoskopinet, nu ska vi gå uppåt eller få ner patienten till endoskopin. Se till att ordinera erytromesin på en gång då.

Sen står ni väl där under gastroskopin och då gäller det att hitta den där förbaskade blödningen. Och då har man några redskap med sig in på endoskopirummet som man kan använda sig av och tänka på. [00:14:00] En helt obligatorisk sak är förstås att ha en spol kopplad till endoskopet. Och en sug som är bra. Se till att sugslangen är kort och att sugen inte sjunger på sista versen.

Och kanske ska man ha ett endoskop med en grövre sugkanal Man kan ju åtminstone preppa med det att man har ett terapiskåp eller ett blödarskåp redo och man kan också använda förstås ett koloskåp som har en lite grövre sugkanal. Men ofta börjar man med ett vanligt endoskåp en vanligt gastroskåp går ner och tittar vad det är som blöder, ser om det blöder överhuvudtaget.

Här på bilden så ser ni en CAP, den här genomskinliga... Hettan som sitter på endoskopsspetsen. Jättebra att använda. Man kan titta bakom väck i duodenum i del två. När man kommer förbi bulben och ner så är det ganska svårt i [00:15:00] pärstersänden att se blödningar som är på den hitre väggen. Man kan också isolera en blödning genom att ställa cappen på ytan och spola med vattnet.

Då blir det väldigt lätt att tamponera och se var exakt det är som blödningen kommer ifrån. En capp är helt perfekt att använda och det behöver man inte ha på från första början. Man kan ju gå ner och titta och se, ja men okej det här såg ju dumt ut, jag behöver nog en cap. Då drar man upp skåpet, sätter på en cap och går ner igen.

Det tar bara några sekunder. Så glöm inte bort buskopan. Buskopan är jättebra. När allting står sådär och man försöker få det där förbaskade klipset på plats eller spruta adrenalin på rätt ställe. Så ger man buskopan och sen så löser sig allting Allting står stilla och allting blir lugnare att jobba.

Håller man på länge då blir det ett problem om man blåser upp [00:16:00] patienten med luft. Så tänk på att switcha över på koldioxid om ni har möjlighet till det. Det går ju sällan om man är ambulerande på annan enhet som patienten Central operation eller IVA eller så. Men nere på den egna endoskopienheten så finns det oftast möjlighet att koppla över på koldioxid.

Så använd det vid långa undersökningar. Ni tappar sikten lite snabbare och behöver blåsa upp lite mer men patienten lämnar inte endoskopin som en spärrballong. Och så kan man ändra patientens position. Det är ju inte så lätt när man patienten har vänster sidoläge och inte intuberad Att lägga patienten på rygg, det kan ju vara riskabelt.

Men om patienten är intuberad så kan en sidoförflyttning från sida till rygg underlätta väldigt mycket i vissa lägen. Framförallt för att få blodet att rinna bort från ett ställe där det samlar sig. Jag använder ofta near focus, [00:17:00] det gör jag på den här bilden till exempel som ni ser på skärmen.

Nervfokus eller close focus som det heter på andra endoskopins instrument. Det gör att du får en tydligare klarare bild när du står nära framförallt när du kommer nära till exempel med capen och spolar. Så blir allting mycket tydligare. Och sen finns det de här två bildhanteringsteknikerna som inbyggde endoskåpen RDI, Red Chromatic Imaging för Olympus system och AC, Amber Red Color Imaging för Fujifilm system.

Jag har använt de här lite grann och man kan liksom se genom blodet och se var blodet kommer ifrån men bilden blir väldigt annorlunda, lite lågupplöst så att det kan vara värd att [00:18:00] snabbt byta över till det och sen gå tillbaka till den vanliga bilden för att det kan vara svårt att jobba i. Men det är värt att prova, testa om ni har en sån stapel och har de här funktionerna, så prova.

Så när man väl har hittat då ulkuset och vi börjar lite med ulkus nu. Då ska man klassificera enligt Forest-graden och den har ju 30 år på nacken nu. Och visar sig vara ändå ganska stabil i att bedöma risken för reblödning och mortalitet Och om ni tänker då på de här att 1a det sprutar blodet från ett kärl.

1b då sivar det lite men man ser inget kärl. 2a då ser man ett kärl men det blöder inte. Så de här tre nivåerna har ganska hög risk för reblödning. Och där bör man då göra en endoskopisk behandling. Sen kommer den här [00:19:00] Gruppen som vi kommer tillbaka till lite just med när det är ett kagel som sitter i sårkraten som inte blöder.

Hur ska man göra där? Och sen har man 2CO3 som är väldigt låg risk för reblödning När man har en litet pigment kanske i sårkraten eller helt bara fibrinbelagt. Men de här faktorerna spelar också stor roll för risken för reblödning och död Och det är om såret är stort, mer än två centimeter. Eller om det här kärlet som man ser i sårkraten är två millimeter eller större, alltså en grov artär.

Eller om det sitter på bakre duodenalväggen. Eller i proximala kurvatura minor. De här ska vara röda flaggor för att man ska vara mer alert och gå på med endoskopisk terapi då.[00:20:00]

Så hur gör man nu då? Jo, man börjar alltid med att injicera lite adrenalin i nästan alla lägen Man får tamponering, man får en kärlkonstriktion och framförallt så blir det lite lugnare att jobba särskilt om det blöder. Gör man något fel när man petar med klipset eller andra metoder så har man köpt sig lite tid och det blöder lite mindre om du liksom petar bort ett kagel från ett kärl om du har tamponerat med adrenalin.

Så börja alltid med det och det finns nästan bara ett undantag och det är om du Om du är i ett sådant läge att du gömmer själva stället där du ska sätta ditt klips på med adrenalininjektion. Ibland kan det svulna upp så mycket så att det blir svårt att se. Så be alltid assistenterna spruta långsamt [00:21:00] och se vad som händer i vävnaden.

Ofta är det lite hårt när man sprutar in. Man backar nålen lite grann och så plötsligt går det väldigt lätt och då kan du få den här submukösa injektionen som gör att du skymmer sikten. Så små mängder och långsamt. Ibland behöver man ge stora mängder för att tamponera och då kan det vara klokt att spä ut adrenalinet med natriumklorid.

Men annars är det 0,1 mg outspettad anilin som gäller. Och gärna en lektion fyra kvadranter runt såret och kanske då paravasalt också i sårkraten Om du har bra läge, bra tippkontroll och en lugn patient. Annars kan det vara svårt att rispa runt med en vassnål precis där kärlet sitter. Och du ska alltid kombinera med mekanisk eller termisk behandling Kommer tillbaka till det.[00:22:00]

Har du däremot en kärlpipa Ja, då kan du ju göra så här att du bara sätter det där klipset på en gång. Att du skippar adrenalininjektionen Du kanske har så perfekt bra läge att du kommer där med klipset tänker ja men jag fixar det här, det är lugnt. Då sätter du klipset och sen håller tummarna. Eller också sprutar du adrenalin för att få lite mer lugn och sen så sätter du klipset efter det då.

Nu sitter ett kagel här i såret och under kaglet kanske det bara är lite hematin och lite fibrin eller också så är det en kärlpipa. Eller också så är det en kärlpipa som blöder och det vet man ju inte förrän man har tittat under kaglen. Så då kan man antingen göra så att man sprutar adrenalin och sen försöker man suga bort eller enklast kanske att ta en kallslinga, 10 mm kallslinga och hyvla av kaglet och så tittar man igen och ser.

Men då ska man ju vara ganska säker på att man kan åtgärda det som är [00:23:00] där under. Så det är inte heller fel att bara ge patienten PPI i 72 timmar och se om patienten reblöder eller inte. Det finns idag ingen stark vetenskap som säger att man måste ta bort kaglet utan det hänger lite på situationen hur stabil patienten är, hur erfaren du själv är som gastroskopist och vilka resurser du har med dig i teamet runt omkring om de kan hjälpa dig om det blir en lite jobbig situation.

Är det däremot ett hc eller 3 då lämnar man det. Då ska man inte dit och peta och göra någonting. Så då finns det ju sådana här klips, olika sorter. De flesta heter TTS, alltså Through the Scope. Det är de första tre. Och sen OTS, Over the Scope. Det är en lite större björnfälla som man [00:24:00] kan sätta över. De bör vara roterbara, de bör vara öppningsbara och stängningsbara Så att man kan öppna dem igen om de hamnar lite fel.

Och det finns i olika storlekar. Så jag tänkte visa bara ungefär, det här hade jag i måndags så det var lite kul att jag fick en som jag kunde visa ett sår med en liten kärlpipa centralt i såret där, precis i bulben innanför pylorus. Och det första man gör är att man sprutar adrenalin och som ni ser så ligger jag ganska nära med vyn så att man jobbar nära linsen Med skåpet och inte långt bort.

Så byter den här lin fyra kvaddlar. Väntar en stund och får den här fina vita blekningen av slemhinnan runt omkring. Och sen så sätter man... Ett klips över kärlet och då kan det vara en fördel att [00:25:00] bara öppna käftarna lite grann på klipset när man kommer nära. Man behöver inte öppna det fullt upp för då kan det vara svårt.

Det inte kanterna på såret vi är intresserade av utan det är själva kärlpipan i mitten. Och här sätter jag dessutom ett klips till. Och då tänker jag så här, men okej nu har jag satt över det första, över det synliga kärlet. Nu vill jag stasa också lite på sidan om från där jag tänker att kärlet går. Så från hitom.

Och så blöder det lite grann men det är mest att det blöder för att käftarna på klipset går in i sårkraten Och sen ett klips till då. Så nu blir det tre klips Då kanske jag hade räckt med ett. Men det här var en skör patient. Jag tänkte det är dumt om han reblöder. Så han fick tre klips.

Ganska ofta använder vi klips Men det finns ju också termisk behandling. Alltså att man värmer upp vävnaden. [00:26:00] Det som vanligtvis används är bicoag eller gold probe. De är bipolära det betyder att man behöver ingen platta på patienten utan det är bara att stoppa ner det i arbetskanalen och sen så trampar på plattan och så är det igång.

Så ingen platta på patienten går snabbare att få till det. Och det ni ska tänka på då är att man håller på ganska länge. Så 8-10 sekunder trycker man. Så tanken är att man trycker ihop kärlet, detarmerar vägarna, den bränner ihop kärlväggen. Den liksom främre med den bortre kärlväggen. Och sen är det stas i det kärlet då.

Om man gör mycket... I EMR eller ESD då använder man ju gärna en Coagrasper och den är ju ganska fin för att man kan pinpointa Man kan nypa om kärlet och sen kan man bränna väldigt dedikerat på bara precis det stället man vill komma åt. [00:27:00] Så det kostar ju lite grann med Coagrasper, mer än bara ett klips.

Men det kan ändå vara fint att ha det i sin redskapsplats På ett verktygslåda. Och sen kan det vara så att det hjälper ingenting. Allting bara blöder. Patienten har återkommande blödning och då brukar man definiera det som så här. Det är hematemes eller blodventrikelsonden. Patienten blir tachycard eller hypoton.

Eller man ser melena eller hematofysi. Eller om blodvärdet sjunker plötsligt med 20 enheter. Vad gör man då då? Ja men då kanske man ska göra ny gastroskopi och då ska det vara en erfaren endoskopist för då är det rätt klurigt om det redan sitter några klips där och man ska in och peta och få till ytterligare något.

Ska man sätta ett OTS-klips den här gången eller är det så att man ska gå vidare till angiografi och embolisera det kärlet som blöder? [00:28:00] Kirurgi är extremt ovanligt idag. Man ska verkligen komma igenom alla de här stegen innan och kirurgi ska verkligen vara sista utväg i en hopplös situation där patienten riskerar att blöda ihjäl.

I de allra flesta fall kan man klara av det genom att göra en tilskopi och i värsta fall en angiografi med embolisering. Nu tänkte jag visa några andra blödnings... Risker som ni ser här, till exempel Cameron Leachens kan vara kul att se det här är ju i ett hiatusbrock och det ni ser är då Cameron Leachens, det vill säga nötningsskador, traumahitterativa skador när patientens hiatusbrock åker upp och ner och stöter man tänker sig att det liksom blir stöteffekt mot motsatt sida då de här kan ju blöda här är det fibrintäckt så det blöder inte just nu [00:29:00] Det här är en Mallory Weiss det svårt att hitta någon bra bild på det men den här patienten med den du har en liten sprickbildning precis i kardia där som ni ser en liten, men det kan ju vara mer djupa slitsformade sår men de ser ut som paper cuts snarast så man får titta rätt noga i kardia och gå nära för att upptäcka dem De blöder oftast bara precis då en enstaka gång efter ett par kräkningar och sen kommer blodet och sen så stannar det oftast upp och ganska ofta behöver man inte göra något endoskopiskt men blöder det när man tittar på det så tycker jag absolut man ska spruta adrenalin och sätta klips.

Här har ni lite bilder på hemoragisk gastropati. Till vänster är det små simmande sytrådar av blod som kommer från alltför små ställen för att se för blotta ögat. Slemmen är skadad, ofta trombyl [00:30:00] orsakat. På bilden till höger ser ni en hypertensiv gastropati med hemoragisk gastropati. Patienten har en levoceros, högt portatryck och sen blöder det diffust från slemmenan.

Här gäller det ändå väldigt noga att spola rent, leta titta och se att det inte är något ulkus i detta förstås Det finns, man kan oftast föreställa sig att det är de här små sytrådarna som rinner längs med väggarna. Det talar oftast för en hemmoragisk gastropati. Medan om det ligger mer stora kaglar, klumpar med blod eller sjöar med blod i ventriken så är det en annan blödningskälla.

Här är en svart liten bild på en Exulceratio simplex eller Dilafoy-lysen. Alltså en arteriol eller en arter som ligger lite [00:31:00] felaktigt för högt upp i submukosan alldeles under mukosalagret. Och med tiden så blir det liksom en nötningsskada och sen så kan det här brista och börja läcka blod Så djupare ner i submukosan och muskulariskt då har du liksom grövre kärl Och ju högre upp närmare mukosan du kommer desto mindre kärl Det arterioler och sen kapillärer.

Men här har du då ett litet aberrant kärl. Och det här är oftast medfött och väldigt ovanlig orsak till blödningar. Och det kan förekomma var som helst i magtarmkanalen Men oftast så sitter det, det här är ju duodenum, men det vanligaste är att det sitter i övre delen av ventriken. GAVE står för Gastric Entral Vascular Ectasis och det är

De här röda [00:32:00] fläckarna som ni ser som är ytliga felaktiga angriktasier som man då kan antingen behandla med APC, det är väl det vanligaste, eller med gummibandsligaturen finns det beskrivet och då har frekvensablation om man har sådant på sin enhet då. Vi pratar lite om esofagosferiser också för det är ju så när man har patienten framför sig så vet man inte vad man kommer hitta när man tittar ner.

Man kan ju ha en helt odiagnoserad cirrospatient framför sig Och då är det faktiskt så att har man en känd varig sjukdom, känd portalhypertension, då bör man utföra det inom 12 timmar. Det är alltså viktigt att titta på de här patienten tidigt. Och man ska ju bara sätta ligaturer vid blödning om patienten har pågående [00:33:00] blödning eller riskfynd som vi kommer till på nästa slide.

Eller avsakna av annan blödningshälla Patienten har haft hemma till med smelena men man hittar ingenting i ventriken eller urdenen. Och då hittar man då variser, då sätter man gummiband på dem för då kanske man har missat blödningsstigmatet. Har man gastriska variser då brukar man istället ge cyanoacrylatinjektion.

Jag går inte in på det mer i detalj men det kommer att komma i en nationell riktlinje. Allt här när man ska utföra ligering och när man ska spruta cyanoacrylat från SKF. Men trenden är ju att man ska inte i otränkt mål på alla patienter Sätta gummiband om de inte har blött utan behandlingen är alltid beta-blockad i första hand.

Här får ni se några bilder på [00:34:00] riskfynd. Det ena är sådana här cherry spots längst till vänster Och sen så ser ni red whale sign, det är de här längsgående, jag tror att det ska vara som barder på en blå val kanske. För det pratar man om när man går för djupt i submukosan också. Men ni ser de här röda längsgående sträcken, framförallt på bilden i mitten pilen längst till höger.

Och sen det som kanske är mest pulsökande för skopisten det är ju sådana här white nipple. Där ser man ju liksom, här är en liten fibrinplugg Det är precis där patienten har blött. Och då är det också där man ska lägga sin ligatur. Jag ska visa här. Så att då är det precis där man [00:35:00] suger upp i koppen och hoppas på det bästa.

Börjar det blöda så fortsätter man suga och sen så drar man åt ratten och så får man en gummibandsligatur som stasar då. Så att just att sätta gummiband på patienter som har pågående blödning är väl bland det krångligaste och jobbigaste som man kan ägna sig åt.

Och sen då? Ja, nu har vi en patient som... Är åtgärdad endoskopiskt, patienten är stabil och hur gör man då? Ja men då ska man ju ge omeprasol, S-omeprasol IV, den här högdosen 80 mg stötdosen 8 mg per timme Eller gånger två 40 milligram eller så ger man per oss. Det finns ingen vetenskap som säger att den ena rekommendationen är bättre än den andra utan det hänger mer [00:36:00] på endoskopistens bedömning hur fulsåret var, hur bra din endoskopiska metod för att stilla blödningen var hur skör patienten är och hur snabbt man vill att patienten ska kunna polykliniseras och skickas hem.

Man kan börja med klar dryck direkt. Man behöver inte ha patienten fastande utan klar dryck Skulle patienten reblöda är det ganska lätt att snabbt gå ner och skopera igen om patienten bara har druckit klara drycker. Ingen idé att hålla patienten fastande långa tider. Det är också bra för patienten Då kan man starta igen efter sju dygn säger riktlinjerna och det får man alltid överväga mot faktorer hos patienten Patienten kanske har en pågående lungemboli eller nyss har opererat någon [00:37:00] klaff eller vad det nu är som gör att man måste alltid titta på indikationen.

I standardfallet patienter med förmågslimmer startar efter sju dygn Och så vill man ju förebygga att det inte händer igen och då tänker jag så här att man bör ju testa efter helicobacter pylori men var det negativt då kanske man ska testa igen efter fyra veckor och se om det var positivt ändå då Det kan vara så att patienten har haft en massa melena och det är inte alls säkert att HP-antigenet är sant-falskt, eller sant-negativt.

Och så förstås fråga om NSAID-intag som fortfarande kanske är den uppseglande vanligaste orsaken snart till magsår. Och sen är frågan ska patienten ha PPI då? Ja, och hur länge? [00:38:00] Är det ett dudernalulkus då är det ju två veckor, sen är det klart och läkt. Har du ett ventrikelulkus kanske fyra veckor. Har du patienten varit inne och blött och nästan håller på att dö och du har åtgärdat endoskopiskt, då blir det oftast lite längre, då kanske även på dudernalulkus kanske man kör dubbeldos i fyra veckor.

Och sen är det ju så att har patienten risk för ökad mortalitet om det här upprepas? Patienten kommer in igen efter ett år och har en likadan historia. Kommer den patienten då att vara ökad risk för att dö. Så har du en hjärtsjuk patient. Någon som har annan komorbiditet. Då skulle man ju tänka att den patienten bör ha PPI livslångt.

Och det omfattar i princip alla patienter som står på trombin. Alltså tylsalicylsyra som secondary prophylax.[00:39:00]

Och sen finns det ju en. Men i vårt vårdprogram som ligger på Svenska ostentologisk förenings hemsida så finns det det här fantastiska flödesschemat som man kan sätta upp. I princip det jag har pratat om idag... Är med i det här schemat. Att man ska tänka på när man ska sätta klips och spruta adrenalin och när man inte ska göra det.

Hur man ska tänka med PPI och där man kan börja dricka efter undersökningen och så vidare. Så att ha den här gärna så att ni kan ge en korrekt rekommendation tillbaka till Den enhet där patienten slutenvårdas. Om jag ska sammanfatta lite det jag har sagt nu så är det så här att riskstratifiera med Glasgow Blatchford.

Inför det på bred front [00:40:00] på akutmottagningen, oftast på kirurgakuten som tar emot de här patienterna på de flesta sjukhus. Att använda det språket att säga att patienten har Glasgow Blatchford 7 poäng Och se till att skicka in patienter som har noll eller en poäng. Då behöver vi inte blasta vården med en vårdplats.

Men se till att ha en rutin för hur ni tar tillbaka de patienterna. Att de inte hamnar på en väntelista och skoperas efter tre månader utan att de tas tillbaka i princip samma vecka eller veckan därpå. Att vara restriktiva med att ge blod är en av de viktigaste sakerna egentligen med den förberedande utredningen.

Och se till att få in patienter för gastroskopi inom 24 timmar Det har betydelse. Titta över era rutiner [00:41:00] lokalt. Hur kan man möjliggöra det här? Finns bra samarbete mellan kirurg och gastroenterologi Hur ringer man in kompetenskopipersonal? Finns det den kompetensen på akutlaget på centraloperation och så vidare Använd rätt verktyg Använd alla verktyg ni har i er låda.

Använd CAP och använd de olika instrument som jag har berättat om. Använd inte bara klips för det kommer att hamna i lägen där klipset inte fäster och ni behöver använda en annan modalitet oftast någon termisk behandling Och klassificera. Använd forest-klassifikationen. Den har betydelse för om patienten riskerar att reblöda och följ riktlinjerna när det gäller behandlingen [00:42:00] endoskopiskt.

Använd alltid adrenalin och en mekanisk eller termisk behandling i alla de här lägena som vi pratar om på de med högriskstigmata Och se till att ge klok och ordentlig rekommendation tillbaka till interventerande inom slutenvården. Era rekommendationer när det gäller återinsättning av blodförtundning, tid, hur länge och vilken dos patienten ska ha PPI.

Och se till att förebygga få bort patientens helicobacter pylori-infektion och se till att patienten inte tar NSAID om hanelon har råkat ut för en större blödning. Och med det så tackar jag för mig och så ska jag sluta dela [00:43:00] min skärm

Antina Wegener: Ja, superbra. Tack Daniel för en riktigt trevlig föreläsning som man kan ta med sig mycket i det praktiska i sin vårdag. Väldigt tacksam för det. Nu har hittills inte kommit några frågor i chatten så jag ber gärna att skriva era frågor i chatten som vi kan diskutera tillsammans med Daniel i så fall. Men tills det duger upp lika frågor har jag en fråga till dig.

Du pratade om att man sprutar atonalin i ett ulkus och då pratade du om fyrkvadranter men det finns också diskussioner om att ge atonalin mitt i hela lesionen. Hur ställer man sig till detta?

Daniel Sjöberg: Ja det där precis, det beror ju på lite grann för att det kan vara riskabelt att spruta i fyra kvadranter runt om du har ett litet sår med kanske en kärlpipa i sig [00:44:00] och sen så har du ganska mjuk vävnad runt omkring.

Då kan ju en alltför aggressiv adrenalininjektion göra att det bullar upp sig så att du döljer såret och då kan du inte längre åtgärda det. Så att Men samtidigt så kan det vara svårt att spruta När man sprutar i en sårbotten intill kärlet så kan det också vara väldigt hårt, i princip omöjligt. Är såret djupt så kan det också, och det sitter i duodenum, då kan du också få att allt adrenalin bara åker ut i bukhålan, att du sticker igenom väggen.

Så att det hänger lite på vilken effekt du får när du sprutar. Du får inte vara för fibrotiskt i sokraten Då får du inte in något adrenalin.

Antina Wegener: Så det är mycket också som man ska ha i omtanken när man står där. Kan jag bedöma det här?

Daniel Sjöberg: Precis. Du kan ju säga att du sprutar 4 [00:45:00] ml i varsin kvadrant men hälften rinner ut i lumen för att det sprutades ut och hälften åker ut i bukhålan och då har du ingen effekt alls Det är för svårt och man måste ju göra det ett antal gånger för att se också.

Det är därför assistenten måste spruta långsamt och kontrollerat om man ska ha ett bra läge. Och så ser man vilken effekt man får. Sen så spelar det ingen roll egentligen hur mycket adrenalin man har sprutat utan man ser på såret vad det är som händer.

Antina Wegener: Tack och då är det en fråga till för det är någonting som man upplever kan vara svårt hos oss när du har operationsmöjlighet vad man kan göra gastroskopi akut eller på varammattagning eller på IVA förstås om en patient är psykotokusinstabil förstås ska det vara i en högre enhet men sen finns de här Ja, patienterna som bara dippar lite i blodtrycket men är övrigt stabil.[00:46:00]

Hur får jag rätt patient till rätt ställe för att göra den här skopin?

Daniel Sjöberg: Jag tror det viktigaste är att tänka på det här fönstret. Man måste först ha påbörjat. Har patienten det minsta lilla dipp i blodtrycket Eller lite snabb puls, då bör man alltid ha stabiliserade patienter med kristalloida lösningar först.

Och inte bara ett blodtryck en gång på akuten och sen upp till skopin utan det är inte bråttom att komma till endoskopi Utan det viktigaste är att stabilisera patienten. Patienten kanske behöver blodtransfusion. Patienten behöver få i sig lite vätska. Man behöver ta en serie blodtryck och puls och se att man har haft effekt på cirkulationen.

Och sen gör man gastroskopin inom 24 timmar. Så att man får inte skynda [00:47:00] för fort och vi har en liten såg hos oss att man kanske ringer upp ifrån man har ont om platser och så ringer man från akuten och säger kan inte ni titta på den här patienten så här, ja men kommer den här patienten ändå läggas in liksom så då förmodligen då är det nog bra om vi liksom först stabiliserar och sen tar patienten i lugn och ro liksom till oss inom det här 24 timmars fönstret.

Okej Men sen är det nog så att vi har alltid bättre resurs på vår endoskopienhet. Vi är vana vid lokalerna, vi har all utrustning på plats. Vi har kanske koldioxid. Springer man iväg till något annat ställe så har man inte alltid de sakerna som man behöver. Plötsligt så har man inte coagraspen som man verkligen verkligen behöver.

Och capen glömde man ta med och den behövde man. Så att det bästa är ju förstås att stå nere på en endoskopienhet med [00:48:00] endoskopipersonal och ha all utrustning där och i de allra flesta fall så går ju det bra för patienten också.

Antina Wegener: Ja, mycket att tänka på när man är i den här situationen. Att bedöma och själv ha ansvar och vilja skupera patienten.

En fråga till. Du sa att man ska ge edertromusin vid en infusion över 30 minuter. Och att det ska vara...

Så att du har en viss tidsaspekt där. Hur är det när jag är i det här tidsfönstret, eritromusin var givet och nu står jag där och har kanske en liten svårt någonting i pylor och lite svårt att komma dit. Men nu vill jag ge boskopan, men jag gav redan eritromusin. Är det inte någonting som spelar lite emot eller hur betyder det sig?

Om jag behöver ändå boskopan i den här situationen

Daniel Sjöberg: Ja, jag tänker att [00:49:00] erytromusinet är motorikstimulerande så att det tömmer ventriken och det sker ju ganska snart efter att du har givit det så, så får du den här tömningen. Men det är klart att om du precis har gett erytromusinet och du har en ökad motilitet i ventriken Och sen kommer det ner och så sprutar det buskopan.

Jag tänker absolut, det får man väl göra då för att motverka varandra. Jag har ingen aning om hur man behöver högre dos eller hur de påverkar varandra. Men jag tänker man gasar och bromsar ventriken Det viktiga är att retromusinet alltid ges för sent. Man borde ordinera det och ge det på en gång. Även om du säger till alldeles för tidigt så kommer det ändå att i många fall satsa på för sent.

Antina Wegener: Ja, det [00:50:00] stämmer. Det är det man ordinerar och säger till och sen står man där. Jättebra. Hittills har det inte kommit några mer frågor. Så jag tänker, om det inte kommer något, att jag tackar för idag. För att vi får in den endoskopiska bilden här med blötningar också i vårt ABC-område för våra psykomedlemmar och alla andra som är intresserade.

Tack att du tog dig tid idag Daniel. Jättesnäm. Då hörs man sen på nästa webbinarie som kommer upp så häng på och kolla vad det kommer upp nästa gång.

Daniel Sjöberg: Tack så mycket. Tack ska ni [00:51:00] ha.