ANCA-associerade vaskuliter - diagnos och behandlingsriktlinjer 2025

Här kan du se fimen från webbinarium: ANCA-associerade vaskuliter - diagnos och behandlingsriktlinjer 2025

Aladdin Mohammad, överläkare, docent i reumatologi, och Mårten Segelmark, överläkare, professor i njurmedicin, båda vid Lunds universitet, föreläser om diagnos och behandlingsriktlinjer för ANCA-associerade vaskuliter.

Webbinariet fokuserar på ANCA-associerade vaskuliter. Överläkarna Aladdin Mohammad och Mårten Segelmark från Lunds universitet föreläser om ämnet. De diskuterar bland annat diagnostik och behandling av ANCA-associerade vaskuliter, inklusive användning av läkemedlet Tavnios (avacopan). Tavnios är ett nytt behandlingsalternativ för ANCA-associerad vaskulit som lanserades i Sverige i februari 2025. Föreläsarna går igenom hur läkemedlet fungerar och dess effekt vid behandling av denna sjukdom. De diskuterar även biverkningar och hur man kan hantera dessa. Webbinariet avslutas med en frågestund där deltagarna kan ställa frågor till föreläsarna.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Tack till:

Fullständig utskrift:

[00:00:00] Jesper Lundblad: Hej och varmt välkomna till dagens webbinarium om anka-associerade vaskuliter. Jag heter Jesper Lundblad och representerar mediehuset som arrangerar detta möte. Jag har glädjen att få presentera dagens föreläsare, Aladin Mohamed, överläkare och docent i reumatologi samt Mårten Segelmark, överläkare och professor i njurmedicin båda verksamma vid Lunds universitet.

[00:00:55] Innan vi drar igång så vill jag också rikta ett stort tack till sponsorn av dagens möte, CSL VIFOR, som har gjort detta webbinarium möjligt. Vi kommer nu att börja med att visa en kort hälsningsfilm från dem.

[00:01:06] Anders Ling: Hej, jag heter Anders Ling och jag representerar CSL VIFOR, ett läkemedelsbolag som de senaste åren fokuserat allt mer på terapiområdet nefrologi.

[00:01:17] Våra produkter inkluderar Ferenject för behandling av hjärnbrist, Veltassa för behandling av hypokalemi och Capruvia för behandling av klåda hos patienter som genomgår hemodialys Från och med februari 2025 kommer vi även att lansera Tavnios avacopan på den svenska marknaden. Tavnios är ett nytt behandlingsalternativ vid anka-associerad vaskulit, AAV.

[00:01:43] Jag och mina kollegor Alicia Gupta, Erik Andersson och Karin Högberg har sedan hösten 2024 informerat om denna behandling. Om ni önskar mer information om Tavnios eller om vi av någon anledning inte haft möjlighet att nå er är ni varmt välkomna att kontakta oss. Vi från CSL VIFÖ hoppas på att ni finner webbinariet intressant och ser fram emot att möta er under 2025.

[00:02:05] Jesper Lundblad: Tack för det. Jag vill också påminna er som deltar att ni gärna får ställa frågor i chatten under hela webbinariet. Vi ska försöka ta upp och besvara så många frågor som möjligt i slutet av mötet. Och med det sagt är det dags att lämna över ordet till dagens första föreläsare. Varsågod, alla din.

[00:02:21] Aladdin Mohammad: Tack så mycket Jesper och hej allesammans.

[00:02:25] Det ska vara jätteintressant att ha den här webbinarien om ankarvaskuliter med min kollega professor Segelmark. Jag börjar med min presentation och pratar kort om sjukdomsfondotyper och hur vi ställer diagnos ur praktisk synvinkel. Vi är överens om att ankarvaskuliter är småkärlvaskulit som precis namnet låter.

[00:02:52] Den har en stark koppling till ankarantikroppar som är välbekant att bestå av två ankatyper som har med vaskuliter att göra. Det första är C-ankar eller cytoplasmaankar som alltid är en antikropp mot proteas 3. Och den andra P-ankar som är av intresse för vaskuliter är det som mot myeloperoxidase Och inom ANCA-associerade vaskuliter har vi idag tre olika sjukdomsgenotyper.

[00:03:29] Vi säger olika men samtidigt de har mycket gemensamt men vi har ju olika klassifikationer så vi kan differentiera dem. Det vanligaste är GPA och nästa är ju mikroskopiskt polyangiit och den minst vanlig av alla dessa är ju EGPA. Som sagt, vi gärna delar upp de här sjukdomarna i tre olika här som sjukdomsfondotiv.

[00:03:59] För det har ju betydelse i deras specifika egenskaper och histopathologiska fynd och även association till olika andra sjukdomar såsom astma i fall av EGPA. Men det finns också att man delar upp dem till två grupper baserade på anka-serotyp till en PR3-anka-associerad sjukdom och en NPO-anka-associerad sjukdom.

[00:04:28] Nyligen har man börjat subklassificera dessa sjukdomar baserat på olika kluster som är en samling av demografisk, klinisk och laboratoriumässiga egenskaper som gör att grupp av patienter beter sig lika så att man kan gruppera dem tillsammans. Och vi kommer att få se sen att den har betydelse även i prognosen.

[00:05:00] Men om vi börjar med den klassiska uppdelningen till en GPA, MPA och eGPA. Och GPA, den gamla Wegener's granulomatos är en granulomatös sjukdom med nekrotiserande småkällvaskulit som drabbar alla åldersgrupper. Det är i och för sig mycket sällsynt hos barn. Men median åldern, lite vad det styrde här i Skåne, är 65-66 år.

[00:05:29] Det är lite fler män än kvinnor. Och incidensen har visat nyligen vi publicerat på cirka 15 fall per miljon vuxen människa. Prevalensen är 240 och incidensen har varit stabil genom tiden medan prevalensen ökar antagligen tillfödda av bättre överlevnad. Sambandet med anka här är ju, det kan man ha både PRT och NPO-anka men det är vanligare att ha en PRT-anka hos cirka tre kvartal patienterna och knappt 20% kan ha NPO-ankapositivitet.

[00:06:11] Sjukdomen som alla andra systemiska vaskuliter, har flera olika organ som kan bli drabbats. Här är vanligaste luftvägarna, både övre luftvägar som är öron, näsa och halsområde och lungor som kan vara i form av hemoptis eller plevrit eller även vanligare nodulär sjukdom med kaviterande förändringar.

[00:06:36] Njuringagemang finnas hos cirka 60-70% vid debut och kan yttra sig i form av nedsatt njurfunktion eller hematuriprotein njuring. Övriga organ, ögon. Övriga ögon. Leder och nervsystemet kan också drabbas vid GPA. Mikroskopiskt polyangiit kan vara liknad GPA på flera aspekter, dock inte grandinomatös inflammation.

[00:07:06] Det är som man skiljer sig. Det här är en sjukdom som drabbar småkär, arteriolit, kapillarit är vanligt framförallt i lungorna och i njurarna. Patienterna är lite äldre än GPA och här finns här finns en ungefär lika män och kvinnor. Incidensen är lägre än GPA och prevalensen är också lägre. Återigen är På grund av överlevnad.

[00:07:39] Ankarrelation här är mycket mer NPO jämfört med GPA. Och här finns inga symtom för öronnäsehals och inga granulom på patologi. Och som sagt, njurarna drabbas cirka 95% av fallen. Lungungagemang är vanligt, framförallt en lungblödning. Och lungfibrose framförallt på de som har NPO-ankarpositivitet. Här är en bild på en biopsi från en glömmeril och här är en bild på en patient som har drabbats av lungblödning.

[00:08:13] EGPA, den är minst vanligt av alla som sagt. Och den har speciell relation till astma. Det är nästan 95-100% har astma eller allergisk remit. Patienten är yngre och här mer... Kvinnor än män, åtminstone i vårdmaterial. Incidensen är runt två per miljon vuxna och prevalensen är cirka 37 per miljon vuxna.

[00:08:44] Patienterna kan ha neuropati, kardiomiopati och även hygieniske kemang. ANCA är positiv hos cirka 35-40% av patienterna och de är mer NPO- och ANCA-dominerande. Det är mycket sällan de har PR3-ANCA-positiv. Men om vi inte kan dela patienterna baserat på fenotip av olika skäl av lite ospecifikt symptom eller biopsi som är icke-konklusiv så kan vi åtminstone studera dem baserat på ANCA-serotip till PR3-sjukdom vs.

[00:09:21] NPO-sjukdom. Och här är vår material där jag och Martin publicerat på 183 patienter Här delar vi upp dem till PR3-associerad sjukdom vs. NPO-associerad sjukdom oavsett vad har den för sjukdomsfenotip. Skillnaden här, vi såg som flera andra tidigare att PR3-ANCA är mer hos män och NPO hos kvinnor.

[00:09:48] NPO-patienten är äldre. Och faktiskt, PR3-patienter har mer aktiv inflammation i form av hög sänka, högre CRP, mer trombocytos och även fler patienter som har fler organ som drabbats. Däremot, NPO- och ANCA-patienter har högre kreatinin eller sämre njuringeskämang vid en skyddlande. Vi tittade även på vilket organ som drabbas och det är precis som ni antar, det är fler som har öron-, näsa och halsmanifestation medan NPO och ANCA-patienter har absolut dominerande njuringeskämang.

[00:10:36] Som sagt här är den här metoden hos 85, men i litteraturen är den skriven upp till 95%.

[00:10:45] Patienterna skiljer sig även i lungengagemang, vilket är en av centralorganen framför allt vid MPO, även vid PR3. Det är ungefär lika många som är drabbade av abnormiteter i CT-torax, det här studiet som vi har gjort i Cambridge. Det är speciellt med MPO-anka att de har mer honeycombing och mer bronchiektas, medan patienter med PR3-anka har som ni vet kaviterande nodulera förändringar och en central luftvägsengagemang Mer att veta, lungfibrose, vi har enbart kunnat konstatera den här materialen på de som har NPO-ankapositivitet och ingen som fanns i PR3-ankagruppen.

[00:11:36] Så lungfibrose är mycket mer specifik för NPO-ankar, medan PR3-ankar som sagt är en nodulär sjukdom. Det finns även skillnad i överlevnad. I den här vänstra delen patientöverlevnad, ni ser att det inte är så mycket stor skillnad men det här är en material som vi följde för 15 år. Och dessutom patienterna hade njuringagemang, medan njuröverlevnad är klart mycket sämre vid NPO-ankapositiv sjukdom.

[00:12:09] Här har vi material på våra första 140 patienter med ankarvaskuliter. I får säga att det var 8 stycken som har pan här. Men som ni ser här, GPA och MPA skiljer sig. Det är sämre överlevnad vid MPA. Det kanske kan förklara gapen mellan MPA och GPA när det gäller prevalensen. Den här bilden visar att det finns nästan ingen mortalitet i de som får diagnos mellan 15 och 54.

[00:12:45] Medan ju högre ålder vid insjuknande desto sämre överlevnad. Här återigen speglar den första bilden att MPO har en sämre överlevnad inför MP3-patienter. När det kommer till kluster, det här är vår senaste arbete från stor material på 3800 patienter. Där ser vi också att patienter med allvarlig njuringagemang, med MP och ANCA njuringagemang, de här patienterna har mycket sämre prognos Det här är en incidens av end-stage kidney disease, alltså dialys eller njursvikt.

[00:13:25] Här visar bilden för överlevnad att dessa två grupper har sämsta överlevnad. Den bästa är de som har en öronnäsehals eller luftvägsengagemang och de är yngre. Men i vardag, i vår mottagning, hur ställer vi diagnos Ankervaskulit. Vi har följt upp det här schemat som vi kallar för ABC. Det är inget vedertaget men den är mycket används i vardag.

[00:13:56] Det är så att en patient som kan ha antingen en klinisk bild som är kompatibel eller typisk för vaskulit. Vi först vill ställa diagnos av vaskulit. Sen vill vi ha en objektiv bekräftelse av vaskuliten som här kan vara biopsi vilket är det starkaste eller en ankersyrologi Eller en surrogatmarkör för vaskulit eller granulom.

[00:14:25] Och surrogatmarkörer har man definierat i den här originala EMI-algoritmen till man har en surrogatmarkör för GPA som kan vara till exempel en bilddiagnostik som visar en granulom eller en kapiterande nodulära förändring eller kapiterande nodulära förändringar. Eller man har en MR som visar en orbital tumör eller svunnat som är mest sannolikt inflammatorisk i ett sammanhang där du har klinik och anka.

[00:15:02] Eller att man har faktiskt en saddelnäsa eller kronisk nässymptom och näskrustor och blödning mer än tre månader Sen har vi glömt att säga att det finns också surrogatmarker för njurvaskulit, det vill säga en aktiv urinsediment med hematoriproteinuri i avsaknad av infektion eller kateter. Så efter man har haft symptom, objektiva fynd så ska det inte finnas någon annan diagnos som skulle förklara de presentationer, det vill säga ingen SLE eller RA eller annan pseudovaskulit eller infektionsrelaterad vaskulit.

[00:15:43] När vi har gått igenom det här så krävs A, B och C för att kunna bekräfta diagnos vaskulit. Har du en biopsi Då räcker A att vara en konsistent en kompatibel, men om man inte har en biopsi det vill säga om man har anka eller surrogat då krävs att en bil ska vara mer eller mindre typisk för vaskulit.

[00:16:10] Har vi gått igenom det här A, B, C, ytterst slut ett andra diagnos, då kan vi säga att denna patient har en smart källvaskulit. Efter det då applicerar vi de gällande klassifikationskriterier som man kan använda. Här har vi genom åren använt EMEA-algoritmen så att efter diagnos vi går igenom från Körstrauss, sen Wegener och sen MPA på slutet.

[00:16:36] Eller det finns nya klassifikationskriterier som publicerades 2023 som faktiskt, det är JOLAR och ICAR klassifikationskriterier som är på GPA, MPA och EGPA. Dessa kriterier är baserade på poängsystem. Det finns kliniska kriterier, labb och imagingkriterier. Och vi går inte igenom de här nu men jag menar att om din patient har...

[00:17:02] Baserat den första ABC och har en småkällvaskulit så kan man applicera antingen EMI-algoritmen eller ACR-kriterier och så har vi en diagnos småkällvaskulit som är ju av anka associerad typ. Och jag tror att nu blir det dags för Morten att berätta om induktionsbehandling. Varsågod Morten.

[00:17:31] Mårten Segelmark: Tack så mycket Aladin.

[00:17:33] Jag ska försöka dela min presentation här.

[00:17:53] Då ska jag först och främst tacka för att jag har blivit inbjuden här utav mediehuset att prata tillsammans med Aladin som jag har forskat tillsammans med i många år om anka-associerad vaskulit. Jag ska då prata om ULAR guidelines för behandling eller närmare bestämt den första delen nämligen hur man får patienter med en aktiv vaskulit över i remission, det som vi kallar för induktionsbehandling.

[00:18:24] Och vi har då här i Skåne tillsammans gett ut riktlinjer för behandling av ankarsocial vaskulit sen mitten av 90-talet som vi har uppdaterat med jämna mellanrum. Under 2000-talet har sedan de stora internationella organisationerna följt efter och jag hade förmånen att 2016 bli inbjuden att få vara med och ta fram guidelines för JOLAR och ERA, de här gemensamma riktlinjer.

[00:19:01] Och sen då uppdaterades dessa 2022 och då fick, då var, hade inte ERA ERA råd att vara med men jag fick vara med på ett hörn och hade glädjen också att Aladin också var med. Så vi var, både jag och Aladin var med och tog fram de här riktlinjerna det kanske därför som vi har idag blivit inbjudna att prata om dem.

[00:19:24] Här är lite grann om samarbeten som vi har haft med olika företag och det här är vad jag kommer prata om, om jularguidelines, först lite grann om allmänna råd, sen lite grann om hur man indelar svårighetsgrad av vaskuliter i guidelines och sen kommer jag då prata om de olika behandlingstyperna. I sådana här guidelines så börjar det ofta med någonting som kallas för allmänna råd eller overreaching principles och det är då sådant som man är allmänt överens om men som det egentligen inte finns någon riktigt bra dokumentation på varför det måste vara på det här sättet och det är också sådana saker som folk ofta hoppar över fast det är väldigt viktigt.

[00:20:10] Och de här allmänna rådnyolar om någon tänker läsa de här så skulle jag rekommendera att man tittar på detta för detta är sånt som har stor betydelse för våra patienter. Och det första som står det är att patienter med ankarvaskulit ska skötas av personer som har hög kompetens för detta och är antingen direkt hos eller i nära samarbete med centra som har hög kompetens och som kan erbjuda ett multidisciplinärt omhändertagande.

[00:20:42] Det betyder ju inte att alla patienter behöver åka till universitetssjukhus varje gång de ska till läkare men det är meningen att alla patienter var de än bor i Sverige Ska kunna få en jämförbar vård. Sen ska dessutom vården vara individanpassad med patienternas till och med möjligheter att själva kunna påverka sin behandling och för detta krävs det patientutbildning och vad jag vet så har vi inte någon strukturerad patientutbildning i Sverige runt detta.

[00:21:13] Det kanske finns på några ställen som inte jag känner till. Vi håller just nu på att utveckla ett sådant program här i Skåne. En annan sak som finns i de allmänna råden är att vi ska försöka förebygga annan sjuklighet hos våra patienter dels sådant som har med osteoporos infektioner och ulkus att göra, även kardiovaskulärsjukdomar och tromboser och vi ska också skrina efter komplikationer och komorbiditeter.

[00:21:42] Med detta sagt kommer vi över då på det här med svårighetsgrader. Som jag redan har sagt så finns det flera olika guidelines och man behandlar då inte patienters likadant utan man behandlar patienter indelat i hur svår vaskulitsjukdomen är. Och problemet är då att det finns flera olika termer för detta och de är inte identiska Så att om det finns en lindrig grupp, en mellangrupp och en svårare grupp så är det olika definitioner i olika guidelines vilket gör att patienter kan hamna i olika grupper.

[00:22:24] I JOLAR pratar man om framförallt två grupper. Antingen så har man en sjukdom som är livshotande eller organhotande. Eller så är det sjukdomen det inte. I de till exempel amerikanska ACR-kriterierna så pratar man om severe och non-severe. De här guidelines i sin tur bygger på olika studier och i de här studierna har man också nivåindelat patienterna.

[00:22:53] Många av studierna bygger på de som gjordes inom det europeiska vaskulitnätverket JUVAS. Där skiljer man mellan någonting man kallade för systemic, early systemic och limited disease. I annan litteratur har man skilt mellan renal och non-renal. Sen finns det de internationella njurorganisationen KDGO.

[00:23:15] De skiljer mellan om patienten har kreatinin över eller under 400. Och ytterligare då så kan man använda sig av det här scoringsystemet DIVAS där man då pratar om ett och det är oftast när man pratar om återfall som då ett allvarligt återfall så har man ett minor i item eller tre minor eller så har man ett mindre återfall och då har man inget major.

[00:23:42] Och som ni ser här är detta ganska komplicerat och detta ger utrymme för tolkningar. Och här gjorde vi en jämförelse för några år sedan i den här artikeln som Andreas Kronbichler var den som var huvudförfattare för där man jämförde de här olika guidelines dock inte Region Skånes utan det är någonting som jag själv har fört upp här.

[00:24:09] Men som sagt nu skulle vi prata om ULAR och är det då någon skillnad mellan 2016 och 2022 år så har det hänt någonting på de här åren. Här har jag satt ut lite stjärnor på olika ställen i de gamla 2016 års guidelines och som ni ser är det väldigt mycket som har ändrats. När vi pratar om induktionsbehandlingar så är det framförallt läkemedelna Cyclofosfamid och Rituximab som används i kombination med prednisolon.

[00:24:48] Det finns också möjligheter att använda metotrexat och MMF och det finns möjligheter att lägga till plasmaferes. Här har jag visat hur man kan svårighetsgradera de här Här ser som är den kraftigaste behandlingen och vad som är den lindrigaste behandlingen Vad säger då Jolar? Ja detta är då taget direkt ifrån artikeln och där så säger man då att om en patient har en ankarvaskulit som inte är organhotande eller livshotande utan då är det rituximab som är förstahandsbehandlingen.

[00:25:33] Om sjukdomen däremot är livshotande eller organhotande och då kan man använda antingen rituximab eller cyklofosfamid och de anses då vara likvärdiga. Detta ska då kombineras med steroider i båda fallen och där förordar man det som kallas då för lågdosprotokoll. Sen då om man har en snabbt förlöpande glomeronefrit så kan man överväga att lägga till plasmafres och om patienten sen inte går i remission då finns det inga tydligt skrivet längre i guidelines om vad man ska göra.

[00:26:26] Då tycker man att patienten ska tas upp på en multidisciplinär konferens eller skickas på remiss till ett specialistcentrum och att man ska inte hålla på om man sitter ensam med patienten och själv bara efter sitt eget huvud lägger till det ena efter det andra utav läkemedel Tänkte jag då gå igenom lite grann vad finns det då för bakgrund utav detta.

[00:26:52] Ja och en då stor fråga är ju då ska vi börja med rituximab eller ska vi ge cyklofosfamid. Och den första studien som kom på det här området eller de två första studierna som kom här. Eller större studierna det var RAVE och Rituxvas. Och i RAVE så gav man då så uteslut beslöt man patienten med svårt njurengagemang Och i den såg man då att det verkade vara lite bättre med rituximab om man hade en reserverande sjukdom.

[00:27:24] Framförallt när det var PR3-anka positiv. Man såg ingen statistisk skillnad vid NPO-anka. Men i och med att det totalt sett inte var en skillnad så var det ju också en liten fördel Om inte statistiskt signifikant vid NPO-anka med cyklofosfamid. Men det är inte uppenbart och det är inte så att säga statistiskt säkerställt.

[00:27:47] I Rituxva-studien som då framförallt kom att inkludera patienter med ett svårt njurengagemang, då kombinerade man cyklofosfamid och rituximab och det var med väldigt goda resultat. Sen finns det ytterligare en som jag kallar för London-modellen som inte har testats ännu i alla fall i något publicerat i något randomiserat material där man kombinerar rituximab och cyklofosfamid och ger steroider vid svår sjukdom eller nästan helt utan steroider om man har en lite mindre aggressiv sjukdom från början.

[00:28:27] Det här då är steroidfria protokollet. Har man då vidareutvecklat och använder nu ihop med avacopan och man har presenterat det vid förra årets Anka-konferens i Barcelona. Väldigt lovande resultat med detta men som sagt det har inte ännu kommit ut i tryck Jag letade efter det så sent som igår. Ska man då ge plasma för res eller inte vid Anka-associerad vaskulit?

[00:28:56] Ja, det är då en fråga där man inte är överens i guidelines. Det förordas i KDGO, den internationella njuroorganisationen. Men man säger nej i den amerikanska ACR-kriterierna. Jolar är då lite försiktiga . Detta bygger på att det gjordes en stor studie som publicerades 2020 som hette PEXIVAS där man inte såg någon effekt vid lungblödning av plasmafres och man såg ingen tydlig effekt vid snabbt förlöpande glomunofrit.

[00:29:37] Nu har det precis alldeles nyligen gjorts en posthockanalys av de svårast njursjuka där man dock kunde se att det var en tydlig tendens till snabbare återhämtning av njurfunktionen hos de som var allra sämst utifrån början. Men vad som är viktigast är att det kom en metaanalys 2022 som inkluderade Både PEXIVAS och alla tidigare studier och där kunde man då se en statistiskt säkerställd effekt av plasmaferes om man har ett svårt njurengagemang vid debuten av sin ankavaskulit.

[00:30:12] Och då är det så att om man har ett kreatinin över 500 och då var numbers needed to treat 6 det vill säga att om man behandlar 6 patienter så slipper man ett dialysfall. Och om man hade mellan 3 och 500 kreatinin så var numbers needed to treat 22. Man behöver plasmaferesa 22 patienter för att kunna rädda en.

[00:30:36] Och detta är ju då bara baserat på kreatinin. Sannolikt så finns det bättre. Skulle man kunna ha andra biomarkörer kanske biopsi som skulle kunna hjälpa till att avgöra vilka det är som verkligen har nytta av det här med plasmaferesbehandling. Men i jularrekommendationerna nu är det så att man bör överväga eller man kan överväga plasmafres om man har ett svårt och aggressivt njurengagemang och framförallt om man har kreatinin som är över 500 eller patienterna till och med är dialysmässiga.

[00:31:16] Ja, hur är det då med alternativa induktionsbehandlingar om man inte vill ge vare sig rituximab eller cyklofosfamid? Ja, i Joular rekommendationen nu så är det så att rituximab är förstahandsbehandling om man inte har en livshotande sjukdom. Och det är så att säga, det ska finnas starka skäl för att man inte ska ge rituximab till patienterna.

[00:31:46] Och att patienten är gammal och skröpplig är inget starkt skäl. Vi har tittat retrospektivt hos gamla skröppliga patienter som man behandlar bara med kortison. De dör snabbt utan att de då i våra retrospektiva studier, att vi kunde inte skilja på de som fick behandling och inte fick behandling. För de verkade sjuka och skröppliga allihopa men de som bara fick kortison, det gick det väldigt illa för.

[00:32:11] Medan de som fick rituximab eller cyklofosfamid gick det mycket bättre för. Det som relaterar till sjukhusinläggningar var framförallt steroidoserna. Man ska inte tro att gamla människor inte tål de här behandlingarna. Om man har ankabaskulit så är det att inte bli behandlad man inte tål. Det är inte någon anledning.

[00:32:38] Däremot kan det finnas andra skäl, immunbrister, patientens önskningar och annat som gör att man inte vill. Då är det framförallt metotrexat som är ett alternativ. Det kan man få det hela att gå över i en remission som man gjorde till exempel i Noram-studien. Men vid Noram-studien så fort man slutade med metotrexat så fick resiliverade i princip alla patienterna bäst Det är väldigt snabbt Så att man håller det i schack under en tid med metotrexat är väldigt sällan man når någon utläkning.

[00:33:16] Däremot med rituximab så är min erfarenhet att vissa patienter verkar man kunna bota med den behandlingen Och ännu viktigare är ju, tycker jag, att både när det gäller MMF och metotrexat, de studier som är gjorda, då har man haft högdoskortison Det finns ingen dokumentation på att man kan kombinera lågdoskortison med metotrexat eller MMF.

[00:33:43] Utan då ger man sig ut på svagis, det som inte är beprövat, det som inte är rekommenderat. Och då gör man ett avsteg från guidelines och det har man ju förstås rätt att göra som läkare. Men då ska man ju informera sin patient om att man gör det och man ska, nu följer jag inte de internationella riktlinjerna för dig.

[00:34:01] Och det gör jag därför och man ska dokumentera det i journalen. Jag följer inte riktlinjerna, jag gör detta på eget bevåg för jag tror jag vet bättre än de som har skrivit guidelines. Steroider. Ja...

[00:34:20] Då är det ju så att det testades i den så kallade PEXIVAS-studien parallellt med plasmafreserna att man hade två steroidprotokoll, ett som man kallade för standard och ett som man kallade för lågdos. Här är då den röda linjen här i min, här på i sliden är den här standarddosen och den sträckade röda linjen är lågdos.

[00:34:50] Det är bara att det som vi brukade använda i Sverige innan eller minst om det är i södra Sverige, som var baserat på de här studierna som vi gjorde på 90-talet det låg lite någonstans mitt emellan. Vi hade inte de här höga doserna Detta har jag räknat utifrån studieprotokollet och en 80-kilos patient.

[00:35:09] De här högre doserna har man dock använt i Frankrike och USA i de studier som är gjorda där. Så det är därför de har räknat det som standard. Men det är inte det som vi brukade använda. Däremot så hade vi en mycket långsammare nedtrappning längre framför. Och vi höll på med 10 milligram prednisolon ända fram till ett halvår.

[00:35:30] Medan man faktiskt här i båda de här armarna går ner till 5 milligram efter ett halvår. Och resultaten var ju att det var färre infektioner med lågdos än med den här standarddosen. Och att det gick bra för patienterna generellt. Så det är den här dosen som vi rekommenderar.

[00:35:52] Ja, nu har man då gjort en observationsstudie i Frankrike där man har tittat på det här med den här lågdosen Hur fungerar den här praktiken? Och då var det ju så att vissa franska center de var snabba på att hoppa på det här med lågdosen medan de då traditionellt i Frankrike hade gett mycket steroider och därför hade de fått högdos.

[00:36:17] Och de tittade då på 230 patienter och så gjorde de ett utfallsmått och då hittade de då, gjorde de ett utfallsmått som man kombinerade död njursvikt och progression utav sjukdomen Och där såg man då att det faktiskt då blev fler händelser här i de som fick lågdos än de som fick högdos. Och detta drevs då utav att dels de som hade fått rituximab som induktionsbehandling och dels de som hade njurskada.

[00:36:50] Och slutsatsen som vi har dragit utav det här i Skåne det är ju då att om man har en avancerad njurskada så kan det vara klokt börja med cyklofosfamilj i alla fall Och om man ger rituximab så måste man vara beredd på att effekten tar lite längre tid att sätta in och man kan behöva bromsa sin steroidnedtrappning.

[00:37:17] Det kommer till nästa sak som jag vill ta upp, nämligen refraktär sjukdom. Med det menar vi att man har en fortsatt aktiv vaskulit trots att man har satt in en adekvat induktionsbehandling. Med refraktär sjukdom ska man skilja på det här som man såg i den här franska studien. Det vill säga att när man snabbt trappar ur kortison så får man lite ökande symptom från till exempel överluftvägarna och sånt.

[00:37:47] Att man demaskerar då att man inte har fått en full effekt av sin behandling. Har man en sån här demaskering så ska man gå upp i kortison och börja om nedtrappningen Sen ska man också komma ihåg att det är mycket vanligare med infektioner under den här tiden 2-6 månader efter insatt induktionsbehandling.

[00:38:13] Man behöver noggrann diagnostik man ska överväga och rebiopsera patienten och man har ingen större nytta i det här läget för att skilja mellan infektioner och pågående vaskulit och titta på ankavärdet. Ankavärdet kan vara bra när patienten gått i remission och det har försvunnit ankan om den sen kommer tillbaka men i den här perioden har man egentligen ingen större nytta.

[00:38:37] I de förra guidelines från 2016 så sa man att man skulle byta från Rituximab till Cyclofosfamilj och tvärtom. Men det går ju inte. Det insåg vi nu när vi uppdaterade de här att det var ju egentligen fånigt skrivet. För man kan ju bara lägga till. Man kan ju inte ta bort Rituximab som man redan har gett.

[00:38:58] Man kan inte ta bort Cyclofosfamilj som man redan har gett. Däremot så kan man kombinera båda två. Utan istället då om man verkligen har en sann refraktiv sjukdom. Man kan överväga då lägga till det som man inte redan har gett. Men som sagt det här ska man inte göra ensam utan man ska göra detta i team.

[00:39:18] Antingen om man är på större ställe på konferenser eller emittera. Och för oftast är det inte grundsjukdomen Ofta är det någonting annat. Ja, innan jag slutar nu så ska jag också säga några ord om Avacopan. I Euler Guidelines så står det som hade, då hade detta ännu inte, var detta ännu inte tillgängligt ordentligt på marknaden i Europa.

[00:39:47] Nu finns det tillgängligt i USA, UK, Tyskland, Japan och Spanien, Italien med mera. Dock inte i Sverige. Här har TLV sagt nej två gånger. Avacopan är då en C5A-inhibitor och i studier då så har man kunnat visa att man kan göra mycket snabb nedtrappning av steroider om man ger Avacopan. Och om man fortsätter under ett år så ger det färre residiven placebo men då ska man vara medveten om att placeboarmen då inte ens hade kortison.

[00:40:20] Då kanske 5 mg kortison hade kunnat göra ungefär samma effekt. Men vad som var slående i den här studien var ju att som njurparametrar som hematori till exempel sjönk väldigt snabbt med avacopan jämfört med om man gav kortison Och vad som är intressant för oss njurmedicinare det är att om man i en posthockanalys såg att hos patienter med EGFR under 20 vid diagnos så var det efter ett års en skillnad på 8 ml per minut.

[00:41:06] Om man tänker att en patient som till exempel startar på 10 kanske då går upp till 24 eller 16 och den skillnaden är ju ganska stor när det gäller om man ser vad som kommer hända på 8-10 års sikt med en sån här patient så är det att man kan ju spara flera år i dialys Jag hoppar över det här så att om man då har en patient där man då funderar på om man kan ge avacopan så skulle jag ju helst då vilja ge det till patienter som antingen inte alls tål steroider diabetes, obesitas, psykisk sjukdom eller sådana som har ett svårt njurengagemang och eventuellt även de med lungblödningar men som sagt i dagsläget har vi inte tillgång till detta i Sverige jämfört En sammanfattning då utav Juhlers riktlinjer.

[00:42:02] Rituximab är förstahandsbehandling vid ankarvaskulit men cyklofosfamid och plasmafres har en plats hos dem med en svår sjukdom framförallt så svår njursjukdom. Man kan steroidspara antingen dels lågdosprotokoll, dels kombinera cyklofosfamid och rituximab eller att ge avacopan. Det finns olika sätt att komma ner i steroidos och framförallt den här kombinationen rituximab cyklofosfamid med nästan inget kortison är något som vi har som en fattigmansvariant hos patienter som har till exempel en svår osteoporos och diabetes.

[00:42:43] Sen då, Jolar tycker inte man ska använda metotrexat och MMF som induktionsbehandling och annat som är undantagsfall. Men sen finns det ju många guidelines och det gör ju att man kan ju faktiskt ge större utrymme för oss när vi ska invirualisera behandlingarna. Med detta, tack för mig och jag lämnar ordet tillbaka till Aladin som nu ska berätta hur det går för de patienter som vi ändå lyckas få övre remission.

[00:43:17] Aladdin Mohammad: Tack så mycket Morten Det finns en fråga i chatten, kanske kan vi ta den nu för det gäller din val av cyklofosfamilj. Morten kan vi ta

[00:43:29] Speaker 5: frågan?

[00:43:33] Nu är mjutet Morten.

[00:43:37] Mårten Segelmark: Frågan är då vad går gränsen för avancerad njursjukdom när man behöver välja cyklofosfamil? Ja, det kan jag inte precis säga men jag skulle väl sätta gränsen kanske på en biopsi som visar Crescens. Kanske 300 kreatinin eller något sånt, 250. Har det varit en snabb stegring av kreatinin skulle jag kanske vilja ha det även tidigare.

[00:44:07] Aladdin Mohammad: Men gör det skillnad om det skulle bli enklare om man ska välja cyklofosfamil där man kanske kan ge plasmafres? Eller det har inte med det att göra? Nej

[00:44:14] Mårten Segelmark: med plasmafres så skulle jag ju ändå vänta till att man har... Det finns definitivt en patient där jag ger cyklofosfamil utan plasmafres. Så då får de vara ännu sjukare.

[00:44:27] Speaker 5: Mm.

[00:44:29] Mårten Segelmark: Som jag ser det, japp.

[00:44:31] Aladdin Mohammad: Mycket bra, då ska jag dela min nästa presentation. Får vi se

[00:44:37] Speaker 5: här. Det är ljuden.

[00:44:46] Aladdin Mohammad: Ja, då

[00:44:48] Speaker 5: fortsätter

[00:44:50] Aladdin Mohammad: vi på nästa steg i behandling. Det här är en bild som sagt från Jolar riktlinjer. Och som ni vet, vi har en induktionsbehandling och vi har en underhållsbehandling. Och när man har följt induktionen då har man fört patienten till remission. Som är en total avsaknad av typiska symptom eller sjukdomskaraktäristiska som...

[00:45:24] Patienten kom med efter att man har fått induktionsbehandling, kommit in i remissionfas. Och precis som vi pratade om att vi har ju uppdatering av remissionsbehandling från att tidigare man har varit acetyloprin som hade första plats eller metotrexat i vissa fall till att nu till fördel av rituximab så säger riktlinjerna att man ska ge rituximab för 24 till 48 månader.

[00:46:12] Fortsätta trappa ner prednisolon och tills att man kommer i en stabil remissionfas och sen följer man hela vägen till att man får ett stopp på behandling. Vi kan också diskutera när och hur och vilka patienter och sånt. Men för underhållsbehandling när man har kommit i, jag ska inte glömma att säga att Jolar han denna gång också presenterat riktlinjer för eGPA.

[00:46:48] Men nu ska jag prata bara om GPA och NPA och sen kan vi ta upp eGPA senare. Så efter att man har inducerat remission med rituximab eller cyklofosfosfamid rekommenderat att man kan. Man kan fortsätta med rituximab i första hand, acetyloprin eller metotrexat kan också övervägas vid vissa situationer. Men grunden till det här att rituximab har knuffat bort acetyloprin som har suttit på första plats för underhållsbehandling i många år var att vara studier som första är en meningsrättsan 1 där har man testat att ge rituximab vid remission.

[00:47:42] När man har uppnått remission då har man randomiserat patienter till antingen ge rituximab eller acetyloprin. Och den här är den franska studien. De franska kollegorna var ganska först. De började använda rituximab i 500 milligram infusion och inte 1 gram. Så när patienten är i remission då fick de två doser med två veckor emellan 500 milligram.

[00:48:09] Eller randomisera till att få acetyloprin 2 mg per kg kroppsvikt. Det här resultatet med major relapse, bilden talar för sig själv, det var för Rituximab fördel. Den var klar överlägsen när det gäller patienter som går i skov, så det var mycket bättre skovfri överlevnad. Och när man slår ihop både major och minor relapse, då är bilden i stort sett oförändrad.

[00:48:51] Så man säger att det var mer patienter Med AAV som hade en remission vid månad 28 när man får Rituximab jämfört med acetyloprin. Den andra studien är en RITAS-RM-studie som är en juva-studie där man på ett liknande sätt också har randomiserat patienterna till acetioprin eller rituximab. Dock dessa patienter var relapserande patienter De var patienter som har lidit av relaps.

[00:49:32] Så har man inducerat remission igen med rituximab. Sen har man randomiserat patienter till antingen acetioprin 2 mg per kilo eller denna gång rituximab 1 gram var fjärde månad. Och återigen har man kommit fram till att... Och... Fixerad eller regelbunden schema med rituximab har varit klart överlägsen när det gäller underhållsbehandling och hålla folk fri från skov när jämfört med acetioprin.

[00:50:14] Så det här var också hos patienter som redan har fått skov. Så egentligen om man har att välja ett vekar mellan acetioprin och rituximab vid första insjuknande då är det solklart att acetioprin inte är alls lika bra som rituximab för de som redan har fått skov.

[00:50:43] Och riktlinjer säger eller acetyloprin eller metotrexat. Så det finns ju som sagt en utrymme att välja dem om det finns en starka skäl att inte få tuximab eller av någon anledning. Och vilken är bäst? Är det acetyloprin eller metotrexat? Det finns en studie som inkluderat 126 patienter, det är också från franska gruppen, som jämfört acetyloprin versus metotrexat.

[00:51:13] Som underhållsbehandling om man nu ska välja någon av dem. Det visar sig att de är lika. Först var hypotesen om metotrexat är säkrare eller bättre men de är lika. De var jämförbart både skov och jämförbart även när det gäller biverkningar. Så både acetylpyrin och metotrexat är likvärdiga om man nu jämför dem head to head och de kan vara ett alternativ hos dessa patienter om som sagt finns skäl eller anledning att inte använda rituximab.

[00:52:02] Vi hörde om MMF vid induktion som kanske har en liten plats som skulle kunna användas för njuringagemang men även om inte så jättestor plats som tidigare. När det gäller underhållsbehandling så har man studerat acetylprin vs. MMF i en studie som heter Improved Study som publicerades och som visade faktiskt att frågan var om MMF är mer effektiv än acetylprin för att förhindra relaps.

[00:52:37] Det visade att det inte var så fallet. Det var en del personer som får första relapseskov som var större Det det inte var fallet. Det var en del personer relapseskov som större Även om det inte signifikant men det var mer major relaps på MMF-gruppen. Biverkningar var lika eller andra bieffekter men slutsatsen är att MMF är mindre effektiv jämfört med acetyloprin som en underhållsbehandling.

[00:53:18] Och jag tror att den är försvunnen från Jolar riktlinjer för det finns den evidens som säger att den inte är alls lika bra som acetyloprin. Men hur länge ska man fortsätta behandla då när man har startat patienter på underhållsbehandling? Det här är återigen Jolar som säger att när man har uppnått remission för GPA och NPA så ska man fortsätta för 24-48 månader Men varför det här 24 till 48?

[00:54:00] Det får man bestämma utifrån patientens karaktäristiska serologifyn, tidigare skov. Är patienten PR3-anka som har sediverat tidigare eller fått minor relaps, fortfarande anka finns eller tröpning går upp i titer, då är det klokare att hålla underhållsbehandling längre period än att avsluta vid 24 månader.

[00:54:27] Och den här frågan har varit aktuellt även tidigare även innan man har... Rituximab och de här underhållsstudier man har studerat frågan om man ska avsluta underhållsbehandling vid 24 månader eller fortsätta dubbelt så långt alltså till 48 månader och det gjordes en studie som heter Remain-studie som var patienter som inducerades med cyklofosfamil och sen fick acetyloprin som underhållsbehandling när de var i remission vid månad 24 så randomiserades de till antingen fortsätta 24 månader till på acetyloprin eller sluta och återigen så tydlig bild här ser ni att man grupperar patienter till C och W-grupp continuous och withdrawal och här är ju patienter som har levt utan skov till Fördel för dem som fortsatt behandling.

[00:55:36] Här om man delar patienten baserat på behandlingen igen, som är mer för kontinuos än för utdrag. Här om man har patient med positiv anka eller negativ anka. Vi tycker inte att man kanske ska avsluta behandling om anka är fortfarande positiv. Man vill gärna ha koll på det, även om anka i sig, vi säger att den inte bestämmer vilken behandling och sånt.

[00:56:13] Men om du har en patient som har blivit anka positiv igen eller fortsatt positiv där, så kanske inte den klokaste att avsluta underhållsbehandling då, utan kanske patienten ska fortsätta som en kontinuos grupp och inte den att vi tar bort behandling. Säger man att om man fortsätter behandling med acetyloprin och prednisolon senare än 24 månader, det vill säga till 48 månader, då har man minskat relaps, skovrisk och också förbättrat njuröverlevnad.

[00:56:56] Så det var den 24-48 månader, då får man bedöma från fall till fall. Men om vi... Om vi fortsätter på temat fortsatt behandling och denna gång har vi Rituximab. Vi sa att Rituximab är bättre än acetyloprin men frågan är hur ska vi använda Rituximab som underhållsbehandling? Den första som jag visade Rituximab vs.

[00:57:26] acetyloprin var Main Ritsan 1 och här är Main Ritsan 2 där man vill studera effekten av SCOV om man ger Rituximab som en fixerad schema det vill säga två doser vid remission som fortsätter var sjätte månad till månad 18 eller att man följer patienten efter första dos Retuximab. Man kollar anka och CD19 var tredje månad.

[00:58:02] Så vid återkomst av anka eller en signifikant stegning av ankatiter eller återkomst av B-celler i perifär blod då ger man en dos retuximab. Så det var en linje med vid behov vid de här fallen med anka och CD19 och den andra enligt schema. Och då var resultat att det var faktiskt ingen skillnad I skov mellan de som fick vidbehov versus de som hade en regelbunden.

[00:58:43] Det fanns inga skillnader heller i biverkningar och slutsatsen här som författarna tar att skov skiljer inte sig om man använder individuell skräddoseringar eller om man ger den efter speciell schema. Så här var myndighetssand 2. Men det finns också, när vi har börjat använda Rituximab då börjar vi fundera på vad det verkligen är.

[00:59:22] Ska vi sluta vid månad 18 eller ska vi fortsätta vidare? Ska vi bara 24 månader eller ska vi fortsätta vidare? Och den har de också studerat i Main Ritsan 3. Och då var de här patienterna som var i Main Ritsan 2, som avslutade Main Ritsan 2 och var i remission, då har man randomiserat dem till att antingen fortsätta med Rituximab i 18 månader till eller ge dem placebo-infusion.

[00:59:56] Och här var det annorlunda. Det var det klart, åtminstone i den här studien, att visa att... Fortsätt 18 månader till med Rituximab var mycket bättre att ge dem placebo Och här var det även när det gäller major relapse. Och slutsatsen här är att en förlängning av detuximab två gånger per år i 18 månader till ledde till en mindre frekvens av skov jämfört med om man bara gett 18 månader och fortsatt med placebo.

[01:00:36] Men nu är det förvirrande Nu säger en vi ska ge 24 månader och sen har jag sagt att man kan ge individuell skräddarsydd schema och nu säger jag att man ska fortsätta 18 månader till. Men vad är det som gäller Ja, det kanske vi inte så jättestarka evidens men vi har en att man har tittat på alla dessa patienter i menrettsan 1, 2 och 3.

[01:01:08] Om jag påminner er på de här tre studierna, menrettsan 1 var rituximab vs. acetylprin som vi sa, vinnare var rituximab, menrettsan 2 var den här individuell skräddarsydschema vs. standard 18 månaders behandling och menrettsan 3 när man antingen fortsatt 18 månader till. Eller bytt till placebo. Då har man Jag har polat alla dessa patienter, alla som var i 1, 2 och 3 och hade samma fråga, vilken är bästa modell som har lett till bättre och längre skovfri överlevnad?

[01:02:01] Och här är resultatet. Det var faktiskt inte signifikant skillnad mellan om man ger 18 månader eller förlänger 36 månader. Så den här är ytterligare en förlängning. Den har inte adderat mycket. Det var inte bättre i alla fall. Här är ju acetyloprin som är sämst, som ni ser här. Och sen har vi den andra grupperingen Men att ge rituximab i fixerat schema i 18 månader, det var lika bra om man skulle ha fortsatt med behandling.

[01:02:42] Samma sak gäller återigen för alla typer av relaps. Man har följt patienterna så pass lång tid. Det visar sig att remission, om man använder 18 månaders schema, det var den bästa. En förlängd 36 månader adderar ingenting. Vi är nu i standardhandling att man ger de här i 6 månader i 24 månader, alltså 18 månader följa.

[01:03:22] Om en patient är PR-triankapositiv, utvecklat skog tidigare, då kan man förlänga till 48 månader. Det var därför Ullars säger 24-48 månader

[01:03:42] Jag fortsätter lite på e-GPA för vi har inte pratat mycket om induktion av e-GPA och e-GPA denna gång har tagits upp vid ULAR Guidelines och det är i princip samma, det vill säga vi har en induktionsbehandling och sen vi har en underhållsbehandling. Och för e-GPA det är som precis som Morten berättade att det som avgörande vilken behandling vi ska använda det är allvarlighetsgrad, det vill säga man har en livs eller organhotande eller livshotande manifestation eller man har en icke-organ- och icke-livshotande manifestation, det är det som avgör.

[01:04:34] Har man organ Eller livsfotandemanifestation det är exakt en kopia, inte riktigt exakt men det är en lika som en GPA, MPI dock här kommer cyklofosfamid först och sen har ni rituximab inom parentes. Därför att det finns inte mycket studier på rituximab och EGPA. Så har en organ eller livsfotandemanifestationer inducerat med cyklofosfamid och kortison och sen gör det en nedtrappning ungefär lika som du använt vid GPA och MPA.

[01:05:12] Men en icke-organ och icke-livsfotandemanifestationer här har vi två linjer. Det ena är om du har en ny patient eller ett skov med återigen icke-organ och icke-livsfotandemanifestationer du kan inducera med glukokortikosteroid, med kortison. Men om du har en patient som har en refraktär, relapsing eller skogsjukdom, återigen utan organtmanifestationer som är livsfotande, då kan man inducera med mefolizumab i L5-hemmar.

[01:05:48] Så om jag tillbaka till rutan igen, livsfotande vs. icke-livsfotande. Livsfotande börjar med cyklofosfamid och en icke-livsfotande om det är första presentation, då är det prednisolon. Om det är en refraktärsjukdom hela tiden eller det finns en anledning till att vi inte kan ge kortzon mycket, så använder vi mefolizumab som är i L5-hemmare.

[01:06:13] Nu har vi en till i L5-hemmare som godkänt härom veckorna så att säga, för några veckor sedan, som inte är med i Jular Guidelines. Vi kommer alldeles strax att prata om det. Efter induktion, vi fortsätter på remission på e-GPA på liknande sätt. De som hade livshotande eller organshotande och du har inducerat med cyklofosfamid, då fortsätter du med acetylprin, metotrexat, plus minus, myopolisimab eller rituximab.

[01:06:49] Medan de som har uppnått remission, som har icke-livshotande, då har man en underhållsbehandling med myopolisimab.

[01:07:05] Livshotande, du fortsätter på linje acetylprin, metotrexat, icke-livshotande då har vi myopolisimab som en underhållsbehandling. Och det här EGPA, visst den har en plats i en ankabaskulita men den är mycket speciell. Den EGPA har en lite annorlunda patogenes, åtminstone hypotetisk. Du kan säga att sjukdomen kan vara en...

[01:07:32] En vaskulit ansikte med mycket B-celler neutrofildriven sjukdom men kan också ha mer än icke-vaskulit som astma dominerande. Men i praktiken vi ser båda. Vi ser en patient som kan ha både vaskulit och icke-vaskulit finotip. Och vad är det som dominerar? Är det livshotande, vaskulit med hjärt eller nervengagemang eller njuringesemang för den del?

[01:08:01] Då använder vi cyklofosfamid eller anti-CD20 eller sånt. Men om det är astmalik då är det biologisk behandling av IL-5. Men så kommer nu IL-4 och IL-13 som snart kanske blir en verklighet men fortfarande har vi bara IL-5. I L5 som testades med polysumab, det här är en randomiserad studie där man inkluderade patienter med SCOV-relapserande eller refraktär EGPA, testade med polysumab 300 mg var fjärde vecka versus placebo i injektioner.

[01:08:45] Syftet att uppnå remission med noll i bivas med mindre än 4 mg i prednisolol. Man uppnått primära utgång var att det var fler veckor i remission med polysumab-gruppen jämfört med placebo. Mindre SCOV vid mepolizumab jämfört med placebo. Studien tittade på hur många veckor man är i motion, hur många andel personer som var i relaps vid vissa tider i SCOV och man tittade på kumulativ dosis kortison och andel personer som lyckades gå ner i mindre än 4 mg.

[01:09:31] Och för att göra en lång historia kort det är vad vinnaren här var mepolizumab som hade fler veckor i remission, mindre andel personer i relaps, mindre corticosteroids även om man tycker att det var bara 50% liksom. Men ändå var det en skillnad jämfört framför allt med kortisonanvändning när vi vet att dessa patienter har mycket kortison beroende på att de har svår astma.

[01:10:02] Studien gjordes på en dos 300 mg med Polizimab och dosen åtminstone i Europa och Sverige finns på 100 mg. Och då har vi, våra första patienter, vi ger dem tre sprutor en gång i månad men sen gjorde vi, inte vi, det var kollegor från Italien, vi har varit med och bidragit med patienter att man testade retrospektiv på hur det har gått för dem som har fått 100 mg versus dem som har fått 300 mg.

[01:10:32] Och återigen, vi kan inte gå i detalj, men den här bilden visar skillnaden mellan 100mg versus 300mg patienter Och ni ser här Bivas, prednisolon i mg per dag. Astma-exacerbation och öronnäsehals-exacerbation, de är väldigt jämförbara och när man tittar även på andel personer som var utan respons eller hade partiell respons eller komplett respons, det var inte alls mycket skillnad.

[01:11:07] Och så ser vi, observera, det här är en retrospektiv studie, det här är inte den vassaste evidens, men faktiskt åtminstone det här materialet 100 mg är lika bra som 300 mg och då faktiskt den här åtminstone i min praxis har haft en stor impact. Gick hem sen och bytte alla 300 mot 100 mg. Så mina EGA-patienter eller våra som går på åtminstone på reumatologen, har istället för 300 mg per månad, har 100 mg per månad ner på decimal.

[01:11:43] Som än så länge går hur bra som helst, men återigen, evidens är evidens Om vi skulle ha mycket vassare, då skulle vi göra kanske en tvådos jämförelse i en RCT.

[01:11:58] Ja, den nya medlem som kommit in i biologiska familjer för EGPA är ju Benralizumab, som heter Fasendra i FAS. Och Benralizumab är en IL-5-hämmare, men den har en annan verkningsmekanism. Den uppnår starkare eosinofil depletion jämfört med Mepolizumab. Och... Det här är en studie som publicerades förra året i New England Journal of Medicine.

[01:12:30] Den jämförde mepolizumab 300 mg vs. benralizumab 30 mg hos 140 patienter som har refraktärsjukdom för EGPA. Och återigen, jag gör det väldigt kort. Här är skillnaden i remission. Det fanns ingen skillnad. Här är en jämförelse i andel personer som uppnått BIVAS 0. Det var ingen skillnad. Det var ingen skillnad i de som klarade sig under mindre än 4 mg redanisilon per dag.

[01:13:12] Inte heller de som lyckades minska kortison kanske var till en fördel av, eller det var till en fördel av Benralizumab, att det var fler som har kunnat sluta med kortison, alltså till noll. Och när det gäller personer som fick skov, det var ingen skillnad alls mellan Mepolizumab och Benralizumab. Och Benralizumab Fasenra, nu är den godkänd för behandling av EGPA.

[01:13:50] En sak som jag inte kommer att visa här, att innan den här publicerades, det gjordes en retrospektiv En studie på patienter som har sviktat med Mepolizumab Eller de fick benralizumab en del patienter har sviktat med polizumab och fick benra skillnaden här var de som var IL-5 naiva och fick benralizumab första gången var bättre än de som fick benralizumab på grund av en effektivitet av mepo, så har man mepo och bitar till benra blir inte lika god Effekt åtminstone i en retrospektstudie, jämfört om man börjar från början med benralizumab.

[01:14:37] Det här är ingen reklam till någon medicin men det här är återigen inte kanske kommer inte att ändra riktlinjer men det är bra att känna till att det finns publikation om benralizumab på de som har sliktat ner på patienten. Det som helst den här Mandara-studien säger att benralizumab var inte sämre än nepo för att kunna inducera remission hos patienter med relapserande eller refrakter eGPA.

[01:15:06] Sen finns andra biologiska vid EGPA som Rituximab. Tyvärr den funkar bäst på de ankapositiva vaskulitfenotip än astmafenotip. Det gjorde vi i studie i Cambridge också retrospektiv på 46 patienter men det var en bra behandling för de som har mycket vaskulit men även de tyvärr vi lyckades inte gå ner i kortison.

[01:15:34] Sen våra öron, näsa och hals kollegor använde gärna Dupilumab framförallt för de patienter som har besvärligt polyip sjukdom. Varning dock Dupilumab kan eller den alltid leder till i 8% av fallet leder till En rebound iosinofili och då finns en ökad risk för skov i EGPA. Så ska man använda duperdimab så ska man välja att det är en patient som inte är i stor risk för det så får man väldigt noga kontrollera.

[01:16:09] Och den anledning som du blir tvungen att använda duperdimab om man har mycket besvärligt polypsjukdom där kanske man vill testa om den har bättre effekt på det. T-spire är godkänd för astma, den är inte godkänd för eGPA, den är under studier. Den är lovande för den har både IL-4 och IL-13 och då ska man inte vara orolig för den här rebound-effekten som man får på dubbelumab.

[01:16:39] Då får man liksom gardera sig mot det. Och sist, dock inte minst det finns fallbeskrivning om kombinationsbehandling av olika biologiska. Ni kan tänka dig en vaskulit och astma-finotiv i en och samma patient. Du lyckas bra med rituximab men du vill addera mer på för att ha kontroll på astma. Det finns fallbeskrivet, det finns 6-7 fall tror jag.

[01:17:06] Biverkningar är inte så många. Men den är baserad på fall och det är ingenting man rekommenderar i rutinbehandling. Övriga jag går tillbaka till vad Mårten sa att man ska tänka på bieffekter av mediciner och det är till exempel att man ska ha ett öga på CD19, vi testar det gärna inför varje behandling med rituximab.

[01:17:35] Så att om patienten har allvarlig förlåt nu blandar jag ihop med IgG, alltså den här i behandling, anka tillbaka eller b-celler, det är bra att känna till, du behöver följa men det är inte det som avgör att du startar igång en ny behandlingsomgång bara för att anka har stigit men det är en viktig flagga.

[01:18:02] Det var det jag vill säga om immunoglobuliner. Vi måste göra det inför varje rituximabbehandling för att se om patienten har allvarlig hypogammaglobulinemi. Och glöm inte att patienterna som får rituximab och även cyklofosamid ska få en förebyggande behandling mot pneumocystisinfektion med bakterin tre dagar i veckan.

[01:18:36] Bakterin den vanliga, inte bakterin 40.

[01:18:40] Speaker 5: Tack

[01:18:41] Aladdin Mohammad: så mycket. Det var det jag vill säga om underhållsbehandling.

[01:18:47] Jag slutar det här nu. jag ville säga underhållsbehandling

[01:18:53] Mårten Segelmark: Ja, jag har sett här att det har kommit in en kommentar och en fråga från Astrid Lindgrens barnsjukhus. De säger att de har använt avacopan med mycket god effekt hos en 16-årig patient med behandlingsreflektär sjukdom, svårt lung- och njurengagemang.

[01:19:11] Ja, så det är ju definitivt så att det är ju någonting som man kan överväga när man har kommit till trångmål Och sen så säger de att de också tycker att de har sett en ökad incidens av GPA och andra vaskuliter hos barn. Vi studerade ju det här i Skåne barnvaskuliter ihop med barnläkarna och vad jag minns så såg vi ju inte någon tendens till ökande incidens under studieperioden Men däremot så var det ju väldigt stora säsongsvariationer när det gäller IGA-vaskulit och Kawasaki-sjukdom.

[01:20:00] Och sen kom ju väldigt mycket Kawasaki-liknande sjukdom i samband med covid. Men för övriga barnvaskuliter kanske Skåne för litet för att se en sån tendens. Och sen var det ju på den här frågan också så har de från samma frågeställare skrivit hur ofta föreslår ni att man tankar på med Rituximab under remission 24-48 månader Det tror jag att alla din besvarade här för detta kom ju lite senare men vi använder ju då för det mesta då den här sex månaders behandlingen.

[01:20:40] Nu är det ju så att B-celler kommer ju tillbaka mycket snabbare hos barn. Så detta gäller ju vuxna min erfarenhet i alla fall. Och gamla människor tror ju att man egentligen skulle kunna ha en lägre frekvens hos. För där är det ju väldigt sällan som man får någon repopulation av B-celler om patienterna har fyllt 70 och sånt.

[01:21:06] Det är ju min erfarenhet. Det också hos de patienterna där man ser, tycker jag, oftare problem med hypogamma. Men jag kan ju också säga att det planeras en svensk studie ledd av Annette Brokfeldt för att se hur länge man ska behandla med Rituximab. Och jag hoppas ju att så många centra i Sverige som möjligen kommer gå med i den studien.

[01:21:26] För att den kommer ju ge en viktiga svar på hur länge vi ska hålla på med Rituximab-behandling. Ja, Aladin, jag vet inte om du vill gå vidare här.

[01:21:39] Aladdin Mohammad: Ja, det finns ju också fråga om... Vilka doser MMF-acetyloprin använder man? I studierna var MMF 2000 milligram och acetyloprin var 2000 milligram per kilo.

[01:21:54] Alltså 2000 per dag och 2 milligram per kilo. Men jag minns inte när jag senast använde MMF som induktionsbehandling. Var det 3 gram åter nu vid anslutning

[01:22:08] Mårten Segelmark: Det var ju lite måttliga nu sjuka de som var MMF och som sagt nej jag vet faktiskt inte vilken dos man använde då

[01:22:17] Speaker 5: och

[01:22:18] Mårten Segelmark: det har ju kritiserats då den här Improv-studien på att man inte försökte göra någon AUC-mätning om MMF och se att man verkligen kom upp i ordentlig dos.

[01:22:34] Det kan ju precis samma sak kan man ju säga om Azatioprim att där kan man ju också mäta metaboliter med väldigt komplicerad metabolism av Azatioprim och man kan säkert optimera det med hjälp av farmakokinetik också och få ut mer av sina Azatioprim-behandling. Så att det är ju möjligt att de här drogerna skulle kunna toppas båda två genom en mer avancerad farmakokinetiska mätning Men det är ju inte testat i några studier.

[01:23:08] Aladdin Mohammad: Sen finns frågan, vad menar ni med median total dos? Jo det var den här Maynard Sound 2 som jämförde ett schema och då i den här fixerade schema var det 2,5 gram och i de som fick individuell skräddarsy schema var det 1,5. De hade färre infusioner och färre total dos rituximab jämfört med den här fixerade som man vet man ger 5 behandling gånger 500.

[01:23:43] Så det var det vi menade med. Bakterin, prophylax nedre predniseron, utdraget, manitex. Om jag svarar nu så ser jag jättegärna vad Morten säger. Vi ger bakterin så länge man har inga B-celler och så länge man har rituximab även om man har slutat med kortison. Morten samma? Ja.

[01:24:04] Mårten Segelmark: Ja det står ju väldigt tydligt angivet att i fas att förutom de som säljer olika varianter av detuximab att de på något mer eller mindre kräver av oss att vi ska ge bakterinprophylax.

[01:24:20] Och sen har det ju inte effekt bara mot PCP utan det har ju visat sig att de får ju även färre pneumonier och färre sepsisepisoder om man ger detta. Så att det är ju lite tungt att gå emot den här rekommendationen och själv sätta ut det på eget bevåg. Däremot ser jag ju då när man sen då måste ge alternativa behandlingar så gör jag ju kanske inte lika hård på det att när man har kommit ner regional i kortison och även en ren underhållsterapi så finns det ju egentligen inte någonting som säger att man måste ge sådana här inhalationer och sånt.

[01:25:03] För det är ju väldigt ovanligt med PCP när man har mindre än 10 mg prednisolon. Så det här är jag själv lite mer tveksam när patienten inte tålar bakterin och man har kommit ner långt dos. Det är i alla fall ganska bökigt med de här inhalationerna på många ställen. I Skåne får vi fortfarande skicka patienter till Kristianstad till exempel.

[01:25:31] Och i Östergötland vet jag att vi skickade patienter till Jönköping för de här inhalationerna och sånt.

[01:25:36] Aladdin Mohammad: Men kanske en annan femårspatienten har en lungfibros eller sånt. Då får man kanske...

[01:25:43] Mårten Segelmark: Då är det ju inte på grund av brotoximab men på grund av lungfibrosen.

[01:25:53] Aladdin Mohammad: Använder ni bakten under hela perioden Ja, jag sa det som vi använde under hela perioden. Om en patient har varit i remission i två till tre år, brotoximab, men det man inte vill sätta ut helt, tycker ni att ni ska... Jag har följt vad jag har lärt mig i Cambridge och det är fortfarande aktuellt att jag gläser ut intervallen till nio månader och ett år.

[01:26:16] Det finns folk som får rituximab en gång per år, speciellt de som jag inte kan sätta ut. Men är man en pioankapositiv och inte har relaps så kan många patienter bli helt av med rituximab. Jag byter inte de aktiva åtminstone till metroxatans etioprin för att jag är rädd för skovmorten.

[01:26:34] Mårten Segelmark: Jag har nog också börjat göra så även om jag inte har så mycket på fötterna för att göra det.

[01:26:40] Jag försöker att gläsa på intervallen hos de skobenägna. De som inte är skobenägna får sluta. Men som sagt nu kommer den här svenska studien och där kommer man väl låta mellan att sätta ut och inte sätta ut.

[01:27:01] Speaker 5: Mm.

[01:27:02] Aladdin Mohammad: Sen en fråga här, vi har några minuter här. Ger ni IVIG om IgG sjunker? Ja, man kan säga att vi har ett väldigt bra samarbete med våra kollegor på infektionskliniken Man gör en bedömning från fall till fall, ser att patienten sjunker till 6, 5 och 4,5 och sånt Om en patient inte hade infektion eller allvarlig infektion från senaste tillfället, då fortsätter vi att ge Rituximab.

[01:27:35] Under 3 gram kontraindicerat då de patienterna eller de som har haft allvarlig infektion eller upprepade infektioner som mycket antibiotikaanvändning, vi skickar dem på remiss till infektion och då får de substitutionsbehandling. Vi har en studie som inte är publicerad, vi presenterar den i... är en studie publicerad, i...

[01:27:56] I Barcelona förra året, vi tittade på incidensen av hypogamma hos patienter som AAV och fick rituximab. Det goda nyheten var att de allra flesta var i så kallade för mild to moderate. Det var inte severe som var under en tre och det var väldigt få som hade severe takkolog och även väldigt få som hade allvarliga infektioner.

[01:28:19] Men det är ett problem, även om det är så stort, men det kan vara ett allvarligt problem och det är därför det är värt att följa immunoglobulin och agera om de sjunker till en kritisk nivå eller patienten får allvarliga infektioner.

[01:28:39] Mårten Segelmark: Ja, jag kan inte annat än att hålla med om det. Jag brukar ju dra ut på intervaller när jag ser att de sjunker under fem i alla fall. Och tycker att det börjar bli obehagligt. Men inte IVG och fortsatt rituximab om patienterna inte har haft allvarlig infektion. Och som sagt detta görs i samarbete med infektionskliniken varje gång.

[01:29:05] Speaker 5: Mm.

[01:29:18] De

[01:29:18] Mårten Segelmark: förtydligande här önskas nu frågan dyker upp om patienten oavsett prednisolon står på rituximab under 18-24 månader rekommenderas prophylax, ja det står så i fas och det har då visat sig att det inte bara är bra mot PCP utan det även minskar risken för pneumoni och sepsis så att det är svårt, jag tycker det är svårt att låta bli

[01:29:43] Speaker 5: men

[01:29:51] Mårten Segelmark: min egen kommentar är att om det då patienten inte tål bakterin så är jag lite mer tveksamt att gå över till andra hands behandlingar när kortison är utsatt, jag vet inte hur du ser på det Alarin?

[01:30:06] Aladdin Mohammad: Som du säger, jag ringer dig och frågar

[01:30:11] Speaker 5: Tack

[01:30:27] Jesper Lundblad: Ja, tack så jättemycket alla inom orten för mycket bra genomgång. Det har inte kommit några fler frågor i chatten så jag tänker att vi avslutar där för idag. Vi vill passa på att återigen ge ett stort tack till sponsorn av dagens möte som var CSL VIFO. För deras stöd som möjliggjorde detta webbinarium.

[01:30:48] Vi vill också passa på att påminna er som har tittat om att det här webbinariet har spelats in. Det kommer också finnas tillgängligt för att se i efterhand på medvents.se under On Demand. Så tipsa gärna era kollegor som kanske missade det vid detta tillfället. Tack för att ni deltog och ha en fortsatt trevlig dag!