EULAR:s nya riktlinjer för gravida 2025

Här kan du se fimen från webbinariet med tema: EULAR:s nya riktlinjer för gravida 2025

De nya EULAR-riktlinjerna uppdaterar rekommendationerna för reumatologisk läkemedelsanvändning vid reproduktion, graviditet och amning, med syftet att säkerställa planerade graviditeter och optimal sjukdomskontroll. Riktlinjerna är nu mer tillåtande, särskilt gällande biologiska DMARDs, där alla nu anses vara kompatibla med amning. De betonar också delat beslutsfattande och att bedömningen av behandling alltid ska väga risken med läkemedlet mot risken för obehandlad sjukdom hos modern. Rådgivningen utökas till att även gälla män som planerar att skaffa barn. Samtidigt bekräftas kompatibilitet för vissa syntetiska DMARDs, samtidigt som metotrexat och mykofenolat fortsatt är kontraindicerade under graviditet. Glukokortikoider och NSAID rekommenderas att användas restriktivt på grund av potentiella komplikationer.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Medverkande:

• Marit Stockfelt, Docent, Läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
• Aleksandra Antovic, Docent, Överläkare. Reumatologi / Karolinska Universitetssjukhuset

Tack till:

Fullständig utskrift:

Jesper Lundblad: [00:00:00] Hej och varmt välkomna till dagens webbinarium som kommer att handla om ULORs nya riktlinjer för gravida. Mitt namn är Jesper Lundblad och jag kommer ifrån Mediehuset som arrangerar dagens möte. Vi har idag glädjen att välkomna två mycket kunniga föreläsare inom området, Marit Stockfelt från Sahlgrenska och Alexandra Antovic från Karolinska.

Innan vi lämnar över till dem så vill vi även passa på att rikta ett stort tack till GSK som är sponsor av dagens webbinar och därmed gör det möjligt att genomföra detta möte. Vi vill också passa på att informera er som tittar om att hela föreläsningen spelas in och kommer att finnas tillgänglig i efterhand på medevents.se under [00:01:00] fliken On Demand.

Och som vanligt går det bra att ställa frågor under hela föreläsningen via chatten till föreläsarna så tar vi upp dem i slutet av presentationen Med det sagt så lämnar jag nu över ordet till Marit och Alexandra. Varsågoda.

Marit Stockfelt: Tack så mycket och tack för inbjudan att få komma hit och prata om de nya jularrekommendationerna.

Det här är en uppdatering av de points to consider som kom 2016 av Skorpen et al. Och nu kommer uppdateringen av rygget all. Och det är den första versionen kallades de här ju för points to consider för att det fanns inte tillräckligt med evidens för att kunna skriva rekommendationer. Och det är ju roligt att nu har vi fått mer och mer data och man tycker att man har på fötterna att kunna skriva [00:02:00] rekommendationer om DMARTS vid graviditet och utsläpp Reproduktion och andning.

Och de här tas ju fram i en ganska strukturerad process som är likadan för olika EULA taskforces. Där man skapar en multidisciplinär taskforce. Och i det här fallet så består den bland annat av reumatologer obstetriker, patientrepresentanter. Man definierar de frågor som ska ingå Och i det här årets version lägger man ju till förstås de nya läkemedel som tillkommit som man är full med upp.

Och läkemedel också, man har vidgat sitt område för att också gälla män som planerar att skaffa barn. Och sen gör man en litteratursök och till... Rekommendationerna har också publicerats en systematisk litteraturöversikt [00:03:00] med bakgrundsdata där man kan hitta mer information om vad rekommendationerna bygger på.

Och sen har man ett möte med omrustning av de principer och de rekommendationer man har tagit fram.

Och de här rekommendationerna bygger på fallserier och det är prospektiva och prospektiva kohorter. Så i bästa fall finns det ju en prospektiv kohort med patienter som är gravida och har fått läkemedlet jämfört med patienter som är gravida och inte har fått läkemedlet. Och de här sjukdomskontrollerna är ju viktiga för att Det finns en ökad risk för missbildningar bland annat vid flera reumatiska sjukdomar i grundläget.

Så för att veta vilken ytterligare risk som läkemedel tillför behöver man sjukdomskontrollerna. Men det är ju endast i [00:04:00] undantagsfall som det finns någon randomiserad kontrollerad studie vid graviditet. Och där det finns så är det nästan alltid en forskarintresserad studie

Och så ju mer evidens som man har för ett läkemedel desto mer tillåtande blir rekommendationens uttryck om det läkemedlet. Så som exempel för anifolumab så saknas ju i princip data. Då lämnar man fortfarande en liten öppning men man skriver att det ska endast användas om ingen graviditetskompatibel medicinering kan användas Effektivt kontrollera modens sjukdom.

Sen för bildning med MAP finns ju fler och fler fall beskrivna, många från Italien. Och i den här uppdateringen har man lagt till ytterligare drygt 400 publicerade fall. Tidigare runt 150. [00:05:00] Och nu tycker man att man kan skriva att den kan användas om det behövs för att effektivt kontrollera modens sjukdom.

Och medans flakenyra används i många år och nästan alla studier talar för att det inte finns någon ökad risk för missbildningar. Och då skriver man att den är kompatibel med graviditet.

Och det kan vara värt att påminna sig om att avsaknad av evidens betyder inte nödvändigtvis att det är graviditet Det är inte skadligt utan mer att ju mer data vi har desto säkrare blir vår värdering av vilka läkemedel vi kan använda och när.

En av de viktigaste nyheterna är ju egentligen gradvis ökande evidens för flera läkemedel Framförallt mer tillåtande till biologiska [00:06:00] DMARDs både under reproduktion och graviditet och andning. Och det här är ju förstås TNF-hemmarna bäst data. Och sen anses alla biologiska dimards kompatibla med amning och det baseras på antagande av deras likartade

Aleksandra Antovic: egenskaper.

Marit Stockfelt: Och sen talar den här systematiska litteraturöversikten för att det finns en ökad risk för prematuritet vid användning av glukokortikoider dosberoende. Så att även om glukokortikoider kan behövas under graviditet så talar mycket för att användandet ska vara restriktivt

Och då kommer vi in på själva rekommendationerna. Och det börjar med fem övergripande principer som jag drar lite snabbt [00:07:00] för jag tror inte att de är särskilt kontroversiella.

Då är första att alla patienter ska få tidig och regelbunden rådgivning om reproduktiv hälsa. Och man påpekar att det gäller både kvinnor och män samtidigt Med syftet att graviditeten ska vara planerade och patienten ska stå på kompatibel medicinering.

Vid aktiv sjukdom ska graviditeten skjutas upp till den är välbehandlad och behandlingen ska inriktas mot remission eller låg sjukdomsaktivitet innan under och efter graviditeten

Sedan ser man bedömningen av vilken behandling som ska ges som en balansgång där fosfisk risk av läkemedel ska vägas mot risken vid [00:08:00] obehandlad eller underbehandlad sjukdom hos moden.

En ny princip för i år är att kvinnor inte ska avrådas från amning om de tar läkemedel som funkar med amning. I tillhörande text betonar man också amningens fördelar för mamman och barnet.

Slutligen säger man att valet av behandling ska vara ett delat beslut mellan behandlare och patienter Så man betonar vikten av shared decision making.

Och då lämnar jag över till dig Alexander en stund för graviditet

Aleksandra Antovic: Tack Marit och jag vill också tacka för inbjudan att delta i dagens webbinarium. Jag ska börja med att prata om användningen av antirheumatiska [00:09:00] läkemedel före och under graviditeten Marit är du som ska... Jag kommer att fortsätta med vaccinationer hos barn som var exponerade till biologisk behandling och därefter se några ord om behandling hos män.

Så att börja med... Det finns här på bilden en lista av konventionella syntetiska dimarts som får användas för underhåll av remission eller behandling av skog utan att det påvisas ökad risk för medfödda missbildningar eller ämnen Andra negativa graviditetsutfall och det är redan känt sedan tidigare.

Det som är bra att veta är att det finns rekommendationer för dosering för till exempel [00:10:00] hydroxyklerosin. 2021 publicerades en studie som gav lite signaler för ökad missbildning hos barn som var exponerade till mer än 400 mg per dag av hydroxyklorosin i första trimestern. Och det är därför i rekommendationerna står nu att användning av 400 mg eller mindre av hydroxyklorosin rekommenderas Dagligen.

Acetioprin vid normal typ rynmetabolism får användas upp till 2 mg per kilo per dag. Ciclosporin och dacrolimus ska användas i den extra effektiva dosen med monitorering av dallnivåerna. Sulfasalazin upp till 2 2 gram per dag med samtidig användning av polysyra under hela graviditeten och kolcyrin en till 2 milligram per dag.[00:11:00]

Så som vi känner till sen tidigare, metotrexat, mykofenolat och cyklofosfamid är kontraindicerade vid graviditeten på grund av deras embryotoxiska och teratogena egenskaper. De kan orsaka missfall eller allvarliga fosterskador vid exponering särskilt under första trimestern och patienter som behandlas med dessa läkemedel ska använda effektiv antikonception Graviditeten som Marit har sagt ska planeras och det finns regler eller rekommendationer för utsättning av dessa läkemedel inför graviditeten.

För metotrexat i de nya riktlinjerna det står en till tre månader och det avviker lite från de svenska riktlinjerna [00:12:00] som rekommenderar minst tre månaders utsättning Inför graviditeten. Vad det gäller utsättningen av mikropenolat på sex veckor och cykloposfamilj på tre månader inför planerade graviditeten det är i linje med de svenska riktlinjerna.

Det finns gemensamma principer för användning av NSAID och glucocorticoider under graviditeten. De kan användas vid behov för att kontrollera sjukdomsaktivitet men på grund av dos- och tidsberoende risker bör användningen begränsas. Om möjligt bör NSAID och steroidsparande strategier användas genom kombinationsbehandling med [00:13:00] konventionella syntetiska dimmats som är kompatibla med graviditeten eller biologiska dimmats som också är kompatibla med graviditeten

Och vad det gäller separata dåligt linjer för användning av NSAID under graviditeten rekommenderas endast intermitent användning med behandling med DNA Lägsta effektiva doser och med icke-selektiva NSAID med kort halveringstid till exempel ibuprofen. För COX-2-hämmare rekommenderas att de ska undvikas under graviditeten Efter vecka 28 generell rekommendation att undvika NSAID-behandlingen på grund av risk för oligohydroamnios eller tidig avslutning av duktus [00:14:00] arteriosus.

NSAID kan påverka Fertiliteten ovulationen på grund av effekten på prostaglandiner och ifall det finns misstankar om infertilitet då bör NSAID sättas ut inför

Marit Stockfelt: graviditeten

Aleksandra Antovic: Vad det gäller separata rekommendationer för användning av glukokortikoider under graviditeten rekommenderas nedstrappning av prednisolånet till doser på 5 eller mindre än 5 mg per dag eller om möjligt prednisolån där ni ska sättas ut. Det finns data för barn som är exponerade under graviditeten att vid låga doser användning av prednisolon [00:15:00] påverkar inte utvecklingen, leder inte till insulinresistens.

Men det finns tre studier och i dem är data om infektionsrisk lite blandad Användning av högre doser behöver övervägas noggrant mellan risker för komplikationer hos både mor och foster och nyttan med behandlingen. Och de komplikationerna som kan uppstå vid högre doser under längre tider är graviditetsassocierad osteoporos, gestationsdiabetes, infektioner hos modern eller prematur födelse.

Så det rekommenderas användning av glukokortikoider med försiktighet i längsta effektiva dos och under kortast möjlig period. [00:16:00] Undertexter.org Självklart vid svår och terapiresistent sjukdom under graviditeten finns möjlighet att använda intravenös metilrednisolonpulsar och kombineras med graviditetskompatibla konventionella D-MATS biologiska D-MATS IVIG Och sildenafil.

Sildenafil används framförallt hos gravida som har pulmonell arterial hypertension och det är inte så många fall som är publicerade och de kvinnorna oftast Avråds från graviditeterna, så det är sällsynta fall. Kombinationer av dessa läkemedel rekommenderas för att behålla alltså [00:17:00] sjukdomsaktiviteten så lågt som möjligt.

Men vid livshotande sjukdom när Inga andra alternativ finns. Man kan överväga behandling med cykloposfanid eller mikrofenolat i andra eller tredje trimestern av

Marit Stockfelt: graviditeten.

Aleksandra Antovic: Och när

Marit Stockfelt: Vi

Aleksandra Antovic: kommer nu till biologiska dimmats och deras användning under graviditeten I riktlinjerna beskrivs tidiga principer. Det är två principer som man ska beakta och den första är ju effektivitet. Egentligen är nyttan av fortsatt behandling jämfört med risken för försämring i sjukdomen om behandlingen sätts ut.

Den andra principen som är redan känt är [00:18:00] transpacental överföring som är hög som ni känner till hos förläkemedel som är kompletta IgG-antikroppar. Det är lägre hos de inkompletta antikropparna som etanercept och abatacept och minimal eller ingen överföring hos FC-fria molekyler som serpeluzima, pegol och anakinra.

Om... Och behandlingen bör fortsätta under hela graviditeten Det finns alltså koncentration av fläkemedel hos barn upp till 4-7 månader Och ifall att man överväger vaccination med levande vacciner, jag ska ta det separat om [00:19:00] några bilder. Men då rekommenderas avslutande behandling vid vecka 20 för de kompletta I IgG-molekylerna som i Pleximab.

Avslutande behandling vid graviditetsvecka 30-32 vid de inkompletta men behandling med Cetaluzimab-pegol kan fortsätta under hela graviditeten

Och om man inte överväger och tar i beaktande vaccination med levande vacciner. TNF-alfa-hemmare kan användas under hela graviditeten om det gäller alla TNF-alfa-hemmare. Evidensläge visar ingen ökad risk för missbruk Utbildningar, missfall eller andra negativa graviditetsutfall [00:20:00] och metaanalyser bekräftar dessa resultat.

Exponering under tredje trimester har inte visat någon ökad risk för allvarliga infektioner hos barn under första levnadsåret.

Marit Stockfelt: Det

Aleksandra Antovic: som är nytt och som Marit också påpekade är ju rekommendationerna om användning av icke-TNF-biologiska dimats under graviditeten som kan användas för att effektivt kontrollera sjukdomen som elätthämmare, anakinra och anakinomab IL-6-hemmare, docilizumab och sarylumab. IL-17-inhibitorer, secukinumab och ixekizumab.

[00:21:00] IL-12 och IL-23, ustekinumab. Antitecellsbehandling, abatacept och antibicels-hemmare, belimumab och rituximab. Det är självklart mycket mer begränsad evidens för dessa preparat än för tydlig fall för hemmare. Men den begränsade data som finns visar inte ökad risk för negativa graviditetsutfall och att data för nyfödda är inte oroande.

Det måste man ta i beaktande att... Antibesels-behandlingar som rituximab och belimumab i andra halvan av graviditeten kan orsaka övergående beselsdepression eller cytopenier hos nyfödda. Ingen ökad risk för allvarliga infektioner [00:22:00] och beseller återhämtar sig inom sex månader

Och det finns i riktlinjerna beskrivning av läkemedel som bör endast användas under graviditeten om alternativ saknas för att kontrollera modern sjukdom, svårsjuka fall. Och det är väl komplement 5-inhibitor ekolizumab, EL-5-hämmare mepolizumab Aniprolumab i avsaknad av data, interleukin-23-hämmare, coselcomab och risankizumab.

Alltid en risk-nyttabedömning bör göras när man fattar beslut om fortsatt behandling med [00:23:00] dessa läkemedel

Och när det gäller vacciner och rekommendationer om vacciner till spädbarn med prenatalexponering för biologiska dimarts. Jag skulle säga att vi alltid måste tänka på att dessa rekommendationer gäller fullgånga barn, vit, prematura barn och prematur födelse Bör alltid diskuteras med barnläkarna om planerade vaccinationer under första året.

Vad det gäller icke-levande vacciner dock för fullgångna barn, de kan ges enligt ordinarie schema och ingen ökad risk för biverkningar har upptäckts och barnen utvecklar adekvat immunförsvar. [00:24:00] Vad det gäller levande försvagade vacciner, deras administrering beror på tidspunkt för modern exponering och grad av transplacental passage som jag redan nämnt och typ av vaccination.

Det som gäller avseende rått virusvaccin, den kan ges enligt det vanliga vaccinationsschemat till spädbarn som exponeras för TNF-alpha hemmare under graviditeten. Men data om exponering för barn som exponerades för icke-TNF-alpha-inhibitorer inte finns, så det rekommenderas inte. Vad det gäller BCG-vaccin, den bör skjutas upp i sex månader hos spädbarn med prenatalexponering till [00:25:00] tenefalpa-inhibitorer som baserar placenta Och då är det om barnen är exponerad efter graviditetsvecka 20 för de inkompletta antikropparna efter graviditetsvecka 32 och för icke-DNF-alpha-hemmarna.

Det baseras på fakta att det finns publikation på disseminerad tuberkulosinfektion hos fem barn som vaccinerades tre månader efter födelse med BCG-vaccin och varit exponerade under hela graviditeten för infliximab. Vad det gäller Sertuluzima begål, det krävs ingen förändring av barnets [00:26:00] vaccinationsschema.

Marit Stockfelt: Och

Aleksandra Antovic: i riktlinjerna finns avsnitt om läkemedel med otillräckliga säkerhetsdata för användning under graviditet och de bör undvikas tills mera data finns. Och det gäller C5-hämnare Avacopan JAK-inhibitorerna, poclosporin, apremilast, bosentan och när vi pratar om leplonomid, den bör sättas ut fem halveringstider, det vill säga 3,5 månader före graviditeten eller vars aut med kolestyramin ska övervägas.

Det skiljer sig mot svenska riktlinjer där det står fortfarande sex månader [00:27:00] rekommenderad utsättning sex månader före planerad

Marit Stockfelt: graviditet.

Några ord om VÄN.

Aleksandra Antovic: Det är en lång lista av läkemedel som kan fortsätta användas hos manliga patienter som planerar konception och det gäller även läkemedel som uppbryts hos kvinnor innan graviditetsförsök som leplonomid, metotrexat och leplonid Vad det gäller sulfasalazin, den kan påverkas väl med kvaliteten reversibelt, påverkar inte graviditetsutfall och det rekommenderas att lösera användning hos män Vad [00:28:00] det gäller cyklofosfamid till dosberoende risk för iversibel infertilitet.

Det rekommenderas avslutande behandling minst tre månader före försök till graviditeten och manliga patienter Bör informeras om möjligheter till fertilitetsbevarande åtgärder före behandling. Doser mer än 4 gram per kvadratmeter kan leda till permanent asuspermi. Men lägre doser innebär lägre risk.

Det finns begränsade eller ingen data om påverkan på Fertilitet för anifrolumab, C5-inhibitorer, komplement 5-hämmande hämmare som ecolizumab och [00:29:00] avacopan, boklosporin, jakhämmare, interleukin 23, inhibitorer, interleukin 5. Behämmare, apremilast och bosentan. Enligt rekommendationerna står att man får överväga att byta till ett alternativt antirheumatiskt behandling.

Men det är som Marit påpekade framför allt på grund av otillräckliga data. Det är snarare så än bevis för skada på spädbarn. Och det föreligger risk för behandlad sjukdom. Så det är en övervägande om fortsatt behandling med

Marit Stockfelt: dessa läkemedel.

Och jag tror att Marit går och berättar

Aleksandra Antovic: vidare

Marit Stockfelt: [00:30:00] om

Aleksandra Antovic: andning.

Marit Stockfelt: Tack Alexandra. Ja, tack Den här amningen är relaterad till den övergripande principen att kvinnor inte ska avrådas från amning vid kompatibel medicinering.

Man lyfter fram de läkemedel som är kompatibla med amning. De konventionella inkluderar azacioprin, kolchicin, plakenil och klorofsin, tacrolimus, iglosporin Sulfasalazin, Selecoxib och icke-selektiva NSAIDs och då tycker man i första hand ibuprofen på grund av säkerhetsdata och låg utsöndring i bröstmjölk och ivig och så prednisolon och metylprednisolon.[00:31:00]

I litteraturöversikten skriver man att predicylon och metylpredicylon går både över i bröstmjölk i väldigt låga nivåer. Men vid solumodrollpulsar om 1000 mg så kan man överväga ett avstånd på 2-4 timmar innan amning. Det är baserat på att man ser att maxnivå nås ungefär efter två timmar och sen faller det exponentiellt

Och det här är ju då vi har betydligt högre doser än vad man tidigare har rekommenderat att avpakta med amning för.

Och sedan antar man att alla biologiska D-marts anses kompatibla med amning. Och det är baserat på deras kemiska och farmakokinetiska egenskaper. [00:32:00] Dels då att de har hög molekylär vikt så att diffusionen från mammarcellerna ut i bröstmjölken är väldigt begränsad. Dels att de har lågt peroralt upptag så att även om små mängder av läkemedel kommer ut i bröstmjölken så bryts det ner i magtarmkanalen och barnen borde inte få något större upptag Och där är det ju vissa biologiska där vi har lite mer data medan andra har vi ingen data på.

Och sen är det flera läkemedel där begränsade data gör att de bör undvikas. De innefattar aprimilast, ovacopan, etorikoxi biloprost, nefronomid, [00:33:00] MMF, voklosporin och jakhemmarna. Här är det just begränsade data som gör att de bör undvikas. Förutom för cyklofosfamid, där det finns enstaka fall av benmärgssuppression hos barn till spärrbarn som exponerats för läkemedlet via bröstmjölken.

Och sen är det också några läkemedel där man visserligen skriver att det finns begränsade eller inga data men de ändå kan övervägas om inget annat läkemedel kompatibelt med användning kan användas. Det är metotrexat i våra doser, bosentan och sildenafil. Där skriver man att det här ställningstagandet föregicks av intensiv diskussion, så det [00:34:00] kanske inte var helt självklart för alla då.

Och vill man ha mer information eller söka lite mer data så finns det också, förutom de här ljuvliga rekommendationerna, finns ACRs rekommendationer från 2020 som är utförliga och välskrivna och också innefattar ett bakgrundsdokument med mycket information Ja, bakgrundsinformation. Så finns British Society for Rheumatology från 2023 som är väldigt trevlig att läsa.

Och så har en separat dokument om samtidig medicinering med andra läkemedel som vi kanske är mer ovana vid att använda. Men våra patienter ofta står på. Och så omvandlas ju allt det här förstås till de [00:35:00] svenska riktlinjerna och till våra förhållanden för att passa oss genom SRFs riktlinjer.

Och några ord om den agenda för framtida forskning som de tar fram i slutet av de här riktlinjerna då. Några utvalda delar. De tycker förstås att man ska inkludera gravida kvinnor i studier där det är lämpligt och gärna prospektiva studier av läkemedelssäkerhet både för de nya läkemedlen och för att konsolidera de rekommendationer vi redan har.

Sen vill man ha amningsstudier och gärna med läkemedelskoncentration i bröstmjölk och modersblod och barnets blod. Och gärna också uppföljning av barnet.[00:36:00]

Och gärna också både av fullgångna och prematura barn.

Och så vill man ha studier på både de gamla och nya läkemedlen vad gäller manlig fertilitet och barnets outcomes och standardiserad och långsiktig uppföljning av barnen. Gärna följa dem upp i skolåldern för att se vad effekterna slutligen blir.

Det var det vi tänkte säga. Tack för att ni har lyssnat. Nu får man gärna ställa frågor i chatten om man vill.

Jag kan väl passa på att fråga dig så [00:37:00] länge, Alexandra. Har ni använt Belimumab till några patienter än så länge? Under

Aleksandra Antovic: evighet. Det som jag är medveten om är... En patient som vi har haft som har använt belimoav under graviditeten upp till vecka 32 på grund av hög sjukdomsaktivitet och behov av behandlingen för att bevara en läkare sjukdomsaktivitet Jag kan inte säga att hon var i remission Hon har inte haft neuroengagemang, så det var inte på grund av det, men gett risk för artrit fler i, eller skog artriter under graviditeten vid försök till utsättning Innan graviditeten det gick inte och patienten ville [00:38:00] bli gravid, då har vi beslutat att...

Behålla behandlingen och fortsätta. Och det är väl fullgång i ett barn. Inga missbildningar och förlossningen är bra. Så det är bara en patient som jag har i. Eller känner dem om här på Karolinska Hittills hade det varit så att avsluta behandlingen enligt svenska rekommendationerna och det var ju väl lite konstaterad graviditet.

Ja, de senaste rekommendationerna. Och det är

Marit Stockfelt: så vi också gör

Aleksandra Antovic: ut på Så vi får se. Jag tror att det blir mer och mer användning speciellt vid en kombinationsbehandling hos svåra nefritpatienter Behöver bevara låg [00:39:00] proteinori och en del av behandlingen är en lista så att det som vi känner till är ju att nefritskov är en svår behandlad manifestation hos gravida SLE-patienter och att patienterna med aktiv nefritavråd Från graviditeten men de kan bli gravida utan bara rekommendationer.

Så jag tror att det blir en mer och mer behandling som vi kommer att se hos våra patienter.

Marit Stockfelt: Vi har fått en fråga om vad säger barnläkarnas handbok kring vaccination med rotavirus hos TNF-exponerade barn? Det är väldigt... Ja det är den här att barnläkarna har lite andra [00:40:00] riktlinjer än vad vi har. Och de är mer restriktiva vad gäller vaccinationen.

Det är en lite lurig balansgång där vi nu ger vår råd.

Men det egentligen kanske är barnläkarna som är de som slutligen kan besluta om vad barnen ska ge. Vad

Aleksandra Antovic: barnen ska få. Och det är alltid en bra diskussion med behandlare och barnläkare om detta. Och som du precis sa Marit det blir deras lättliga ord på det här. Vi kan inte framgå så mycket det som står i litteraturen.

Även i svenska riktlinjer skriver vi om att det är Även så med rotavirusvaccin och det är en fall på hemmare. Men som sagt, barnläkare är alltid lite mer restriktiva än vi är.

Marit Stockfelt: [00:41:00] Det kan man ju säga att det som står i deras rekommendation också är ju att barnläkaren kan ta in information från mammas behandlande läkare.

Så det är ju ett argument för att det är bra att vi också har information Våra egna kunskapsbas för hur vi tycker att man ska göra med vaccinationer. Absolut. Fick du flera frågor i chatten? Ja men vi har en fråga om, finns det någon skriftlig patientinformation som vi kan rekommendera?

Aleksandra Antovic: Om förlåt om varje läkemedel och graviditet?

Jag skulle tro det.

Marit Stockfelt: Ja det fråga Jag vet inte om vi har någon...

Man kan säga att de skriver i de här jula riktlinjerna att den faktiskt också är riktad till... Den är riktad ganska brett mot både läkare [00:42:00] patienter och regulatorer. Och de... Jag har hört det presenteras om att flera av författarna använder sig av de här riktlinjerna för att öka... Adherens till läkemedelsbehandlingen för att visa att det står på pränt att det här läkemedlet anses som kompatibelt till.

Annars vet jag inte om vi har någon bra patientinriktad information hos oss.

Aleksandra Antovic: Jag tror inte att vi har skapat det heller. Det är dock... Det bra att följa upp de här patienterna- Graviditeten diskutera, läkemedelsanvändning under graviditeten ha den aspekten med i diskussionerna när de börjar med en behandling och kunna framställa både risker nyttan och [00:43:00] om det gäller nu metotrexat behandling hos en gravid kvinna att vara tidlig med att graviditeten Samma gäller för mycopenolat och så vidare, så att ett behandlande läkare tycker jag bör vara medveten om det här, men inte riktigt skriftlig information.

Marit Stockfelt: Finns det någon app eller chatt på gång med adekvat info till patienter? Det tror jag inte. Det kan väl gärna

Aleksandra Antovic: någon teknisk... Det är ju väl kunniga personer få arbeta med. Verkligen mycket att göra.

Marit Stockfelt: Bra idéer. Jag vet inte om Jonas Mortensson hos oss lyssnar på detta. Men han kan få göra det. Okej så på vår patientinformation om...

Ja, på våra patientinformation om olika läkemedel finns ett stycke om graviditet och andning. Ja ja. Ja men det är ju [00:44:00] gratis de är på i själva läkemedelsinformationen som man får ut. Jag är lite osäker på hur det ser ut hos oss där.

Aleksandra Antovic: Jag undrar Marit också om du har reflekterat över behandlingen hos män Ja, läkemedelna som inte finns mycket data på, till exempel jakhemmarna och planerad familjebildning där. Jag måste säga att jag kan vara lite dålig på det att kanske sätta ut en fungerande behandling hos män just för den anledningen.

Jag

Marit Stockfelt: började tänka direkt på när jag läste det stycket att jag undrar vilka patienter, manliga patienter i förtid och ålder som jag har på de [00:45:00] här läkemedlen. Det kommer sig naturligt att tänka på de här frågorna för kvinnor i förtid och ålder som ser ut att kunna bli gravida i någon slags framtid Men jag tror inte att vi är lika noga med att ta ställning till det för män.

Går det att få utskrift?

I alla fall så finns den här föreläsningen inspelad

Vad tyckte du förresten om att man anser att alla biologiska DMARTs, oavsett typ, är kompatibla med amning? Tror du att de svenska [00:46:00] riktlinjerna kommer att landa i samma? Eller har ni börjat arbeta med de frågorna? Jag

Aleksandra Antovic: kan säga att vi börjat jobba och det kom som kanske inte lite. En överraskning men det framkallade diskussionerna och det låter logiskt att man drar lik sträck mellan alla monoklonala antikroppar och liksom deras låg över, att de förs över i låg grad till brustmjölk och sen att det finns den här aspekten med att de tas upp via, alltså En nedbrytningsprocess är också inkluderad men vi jobbar fortfarande med det och jag tror att Det kan bli så att det blir mycket lik det som finns i de nya riktlinjerna.

Men låt oss göra [00:47:00] jobbet klart

Marit Stockfelt: Låt oss avvakta processen. Det är väldigt otillfredsställande egentligen att vi gör ett antagande och inte har mätt läkemedelskoncentration. Det är egentligen en lågt

Aleksandra Antovic: hängande frukt att göra. Jag kan hålla med. Evidensen är ju inte... Det finns inte evidens för dem alla, så som du sa, och det kan kännas lite jobbigt att vara god.

Vi har alltid varit lite mer restriktiva, speciellt när det kommer med riktlinjerna så kanske inte på en gång, men med det när evidensen samlas, absolut. Ja.

Marit Stockfelt: Det

Aleksandra Antovic: är ju naturligt

Marit Stockfelt: att de europeiska riktlinjerna går lite före också. Det inte de svenska som går först så att säga. Det är en relaterad [00:48:00] fråga men kommer SRFs riktlinjer nu att uppdateras?

Ja det är på andra arbetet på HKR. Med tanke på att biologiska DMARs anses vara överdoserade ur ett farmakologiskt perspektiv är det ett alternativt att reducera dosen när de används under graviditet?

Det är en väldigt intressant fråga och kanske också både skulle man kunna tänka sig att reducera dosen och kanske också att det skulle ges under vissa delar av graviditeten men inte andra delar Där har ju den här IMPACT-studien kommit med patienter med APS som har fått TNF-hämmare. Där de visar väldigt goda effekter jämfört med historiska data.

Och då ger de SIM-serier i början av graviditeten i mänsen.

Aleksandra Antovic: [00:49:00] Så att... Mellan vecka 8 och 28 egentligen och följde då alltså graviditetsutfall hos kvinnor med svår APS. Ja det är väl... Bra tanke och möjligheten väl att både minska dosen eller läsa intervall mellan behandlingarna. Om man väljer fortsätta behandling efter de veckorna som diskuteras.

Eller avsluta behandlingen i tredje trimestern och jag tror att vi alla gör väldigt Att vi individualiserar behandlingen för våra patienter beroende på deras sjukdomsaktivitet och att vi träffar dem oftare under graviditeten eller i alla fall försöker manövrera dem noggrant så att det kan finnas, och det är ju bra att det finns [00:50:00] individbaserad ställningstagande när det gäller dessa frågor.

Marit Stockfelt: Här skulle det vara det. Tillfredsställande att ha mer studier.

I chatten är det ett mycket välkommet förslag att mäta läkemedelsnivåer under graviditet och hos nyfödda. Verkligen. För våra framtida patienter så är det av nytta att undersöka det Läkemedelskonceptet hos de kvinnor idag som får de här läkemedlen under graviditet för att kunna ha bättre rekommendationer om tio år och tjugo år också.

Absolut.

Aleksandra Antovic: Dock jag tror att det kommer inte göras mer än i studier liksom form. Att klinisk praxis kommer att inte tillåta [00:51:00] det. Men att det är bra att bygga på kunskaper nu för framtiden absolut och kunna göra bra grundläggande studier.

Jesper Lundblad: Ja, jättebra, tack så mycket. Det går att få tillgång till inspelningen efteråt för kollegor som inte kunde delta och det går jättebra. Hela webbinariet har spelats in och kommer finnas att se på medevents.se under on demand i efterhand och det var det var nog allt för den här gången då så tack till alla er som har tittat och igen tack till er, Marit och Alexandra och sponsorn GSK så fortsatt trevlig dag till er alla Ha det [00:52:00] gott!