Immune Checkpoint Inhibitor-orsakad Kolit

Här kan du se fimen från webbinariet: Immune Checkpoint Inhibitor-orsakad Kolit

Webbinariet inleds med att Jesper Lundblad hälsar alla välkomna och tackar sponsorerna Pfizer, AbbVie, Takeda, Tillotts och Ferring. Därefter presenteras Sander Ellegård, onkolog i Linköping, som föreläser om immuncheckpointinhibitorinducerad kolit. Han diskuterar vanliga biverkningar av immunterapi, särskilt kolit, och vikten av tidig diagnos och behandling. Han betonar vikten av samarbete mellan onkologer och gastroenterologer för att säkerställa optimal behandling för patienterna. Ellegård avslutar med att efterfråga mer forskning och bättre riktlinjer för hantering av dessa biverkningar. Webbinariet avslutas med en frågestund och information om kommande evenemang.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Moderator: Johanna Holmgren, gastroenterolog vid Skåne Universitetssjukhus

Föreläsare: Sander Ellegård, onkolog vid Linköping Universitetssjukhus

Huvudsponsorer

Sponsor

Fullständig utskrift:

[00:00:00] Jesper Lundblad: Hej och välkomna till dagens SKF-webinarium. Jesper Lundblad heter jag och representerar Mediehuset som anordnar dessa webbinarium tillsammans med SKF. Vi vill börja med att tacka våra sponsorer för att de har möjliggjort dagens möte. Så ett stort tack till Pfizer, Abbvi, Takeda Tillåts och Färing för deras stöd.

[00:00:19] Innan jag lämnar över ordet till föreläsarna så kommer här en kort hälsning från några av våra sponsorer.

[00:00:24] Speaker 2: Det finns fortfarande hög unäcklig behov av IBD-syndromer Rörelsen till hållbar klinisk och endoskopisk utsläpp är lång och komplicerad och bara en del av patienterna når den. Vid Abbvi är vi stolt över de senaste utvecklingarna i vårt IBD-portfölj Med RINVOC, först i ulcerativ kolitis och Crohn's-syndrom, och nu senare i Med SKYRISI först i Crohn's disease och ulcerative colitis som fick marknadsförsörjning i juli den här åren.

[00:00:58] Vi hoppas att fler behandlingsoptioner leder till bättre utsläpp för fler IBD-patienter.

[00:01:06] Speaker 3: Hej, jag heter Sofia Bejte och jobbar på Takeda. Vidareutbildningar, framför allt inom IBD, är något som ligger oss varmt om hjärtat. Vi anordnar både fysiska men även webbaserade utbildningar och om du vill veta mer om dem, gå in på vår webbportal gastrokoll.se

[00:01:44] Speaker 5: Saknar du något eller har frågor, kontakta gärna någon av oss i Gastro-teamet, Sanna, Seva,

[00:01:51] Jesper Lundblad: Per-Fredrik.

[00:02:01] Vi vill även uppmärksamma er som tittar att i dessa webbinarier försöker vi också samla in medel till MagTarm-fonden. Delar av föreläsningsarvoderna för dagens möte har skänkts till fonden och ni som tittar har också möjlighet att bidra. Det kan ni göra genom att scanna QR-koden som visas på skärmen eller genom att swisha till 123 947 55.

[00:02:24] Så gör gärna det om ni har möjlighet. Det var allt från mig, så med det lämnar jag över ordet till dagens moderator Johanna Holmgren.

[00:02:32] Johanna Holmgren: Jag heter Johanna Holmgren och är gastroenterolog och jobbar på Skånes universitetssjukhus. Jag ska kort introducera Sander Ellegård som idag ska prata om immuncheckpointinhibitorinducerad kolit bland annat.

[00:02:54] Och Sander är onkolog och jobbar i Linköping där han jobbar mestadels med melanombehandling med immuncheckpointinhibitorer. Så han har en stor klinisk erfarenhet av att ta hand om dessa patienter och biverkningarna från medicineringen. Varsågod Sander. Vi tar frågor som ni skickar in. Via chatten efter föreläsningen.

[00:03:28] Sander Ellegård: Ja, tack så mycket Johanna. Jag ska väl börja med att prata om det här. Jag har tidigare presenterat en liten kort presentation på gastroenterologidagarna. Så om ni var där och såg det så kanske ni känner er några av bilderna. Nu har vi lite längre tid än vi hade då så vi kan gå in lite mer på djupet, tänker jag.

[00:03:58] Jag brukar börja med att säga varför man ska lyssna på det här. Jo, det här är ju allt vanligare och vanligare behandlingar. Det är i princip en standardbehandling för inom de flesta patientgrupper på något sätt. Och extremt mycket forskning går ut på att få in immun. Checkpoint hemmare. På så många diagnoser som man kan på grund av dess biverkningsprofil men också på grund av dess extremt bra effekter på cancer.

[00:04:37] Just tarmbiverkningar och colito är ju en av de vanligaste biverkningarna så det är någonting som vi får se väldigt mycket av och det gör det ju extra viktigt nu när det kommer mer och mer. samarbete kring de här biverkningarna är väldigt viktigt för att det ska bli bra som en helhet för patienten för att minska då lidande och risker framför allt men också så att det ska bli bra för patienten som helhet med dess cancerbehandlingssämn också.

[00:05:14] I princip alla immunitära biverkningar är diagnostiken viktig och det Tack elever och personer Det finns sällan specifika prover som kan säga vilken biverkande det är så därför är också differentialdiagnostik väldigt viktigt och när det gäller tarmen så behöver vi ju hjälpa er då. Det finns väldigt mycket att lära inom detta ämnet och generellt sett kring biverkningar vid immuncheckpoint MR så är ju evidensen tyvärr väldigt låg för hur man ska behandla dem.

[00:05:50] Så det är mycket klinisk erfarenhet, mycket extrapolering från andra områden och där tror jag vi behöver hjälpas åt dels för att skapa bättre studier och så i framtiden men också att hur vi ska använda den datan som finns på bästa sätt redan idag.

[00:06:16] Jag

[00:06:17] brukar alltid börja med, för jag vet inte hur vana ni är vid de här begreppen. Vi onkologer kallar det här slarvigt immunterapi. Och det vet ju ni som använder egen immunterapi att immunterapi är ganska brett. Men hör ni en onkolog säga immunterapi så är det ju oftast checkpoint-hämmare av något slag man syftar till.

[00:06:44] Men det är alltid värt att poängtera när man ska prata om det här. Så man vet vilka läkemedel man pratar om. De mest använda är ju PD-1-hämmarna. Och då är det Nibulimab och Pemulismab de vanligaste. Cetel A4-hämmare är relativt vanliga nu för tiden men inte alls lika vanliga. Men de har också mycket mer uttalade biverkningar.

[00:07:12] Då är det EpiLearnMap framförallt som används idag men det kommer också fler sådana och även PDL-hämmare så som att SLS-mamp är också en av dem. Nu har det också kommit nya checkpoints bland annat lag 3 som inte är med här i sliden men då är det framförallt DuaLag som har kommit där. Mitt allmänna tips är ju att det bra att kontrollera förstås vad det är man pratar om så det inte blir någon blandning för det är ju många monoklonala antikroppar och alla är ju absolut inte checkpoint-hämmare.

[00:07:53] Så ibland får man hålla tunga rätter.

[00:08:02] Jag

[00:08:02] tänkte berätta lite kort om vägningsmekanismen men inte för länge. Då har vi till vänster bild den vanliga illustrationen av hur PD-1 och PD-L1-antikropparna fungerar. Det är oftast då att man tänker sig i första hand att de fungerar i interaktioner mellan cytotoxiska T-celler och tumörcellerna.

[00:08:30] Där det sker en interaktion med en mängd signaler där T-cellen ska avgöra om det här är en cell som ska tas bort eller inte. Då kan man utnyttja den här bromsande signalen mellan PD-1 och PD-L1 eller PD-1 och PD-L2. Som hämmar T-cellen för att se till att den inte ska avdöra sitt mål. Detta är något som tumörcellerna har kunnat utnyttja genom att till exempel kan de uppreglera PDL.

[00:09:03] Då kan man ge de här antikropparna som binder in till spörerna och då inhiberar denna signal. Då blir det enklare för T-cellerna att ta bort tumörceller. Och liknande fungerar det så i interaktion med andra celler i kroppen och denna signalering är ganska viktig i den anmälda immunologiska hårdnivånstasen.

[00:09:31] Och det är då det blir lätt att förstå. CTLA-4-hämmare istället de tror man fungerar mest i interaktion mellan T-celler och dendritiska celler, eller antigenpresenterande celler som presenterar antigen. För att T-cellerna ska mokna och då hämmar man istället interaktion mellan CTLA-4 och B7. Och därmed som också är en sån hämmande signal att T-cellerna inte ska aktiveras mot det där antigen.

[00:10:03] Lite grovt, är det så de fungerar i alla fall?

[00:10:12] Idag ska vi prata om

[00:10:14] tarmbyverkningar och vad finns det då? Jag tänker det är bra att lyfta perspektivet lite, även om det är kolit vi ska prata mest om så är det ju bra att veta att man kan få inflammation i princip i alla organ om de här behandlingarna och det är inte sällan så att de samvarierar så man kan ha flera biverkningar på en gång.

[00:10:37] Kolit är en överrepresenterad biverkan, det är en vanlig biverkan och framförallt på C-tel av fyra hämmare, det ska man veta. Symptomen brukar klassiskt börja med diarré, alltså det är absolut vanligaste debuten men det kan också komma varierande med illamående, buksmärta och blodig avföring. Gaser eller slem kan också beskrivas som

[00:11:11] symptom.

[00:11:14] Det man kan tänka på är att man kan få inflammation i de andra gastrointestinala organen också även om man inte ska fokusera så mycket på det. Men man kan ju få inflammation i tumtarmen, man kan få gastrit, esofagit och till viss del men inte så jättetydligt kan man kanske skilja symtomen. Men ju högre upp det är kanske lite mindre diarréer inblandat.

[00:11:46] Man kan ju också få pankreatit, kolcystit, kolangit som också kan ge liknande besvär. Så det är värt att tänka på tycker jag

[00:11:59] när

[00:12:00] man jobbar med det här. Framförallt eftersom kolit är så vanligt så tror jag i alla fall, jag tror att vi alla som jobbar med det här kan bli lite lurade av att man tänker att om det är diarré så är det nästan alltid en kolit.

[00:12:18] Och då

[00:12:18] kanske man kan missa något i utredningen.

[00:12:25] Hur

[00:12:26] vanligt är det

[00:12:27] då? Jo det är ju en vanlig

[00:12:28] biverkan.

[00:12:29] Och här är några exempel då på bara diarré då. Så kan man se att det är väldigt vanligt på C3-4, singelbehandling Och kombinerar man behandlingen med CTLA-4-hemmare och med PD-1-hemmare så blir det ytterligare vanligare. Man kan se att det inte är helt ovanligt på singelbehandling med PD-1-hemmare heller.

[00:12:55] Men just den här inflammatoriska koliten som är beskriven här är ganska så ovanlig ändå på PD-1-singelbehandling. Och däremot så är det vardag när det gäller CTLA-4-hemmare. Och det gäller tycker jag de flesta gastrointestinalorganen de biverkningar de är vanliga med CTLA-4-hemmare på PD-1-hemmare.

[00:13:26] När får man de här biverkningarna? Det här är biverkningar som kanske inte uppstår samma dag som man får sin behandling. Utan det här är en... Inflammation som uppstår Någon gång under förloppet och det kan variera ganska mycket. Generellt så att säga att om man ger CTLA-4-hämmare eller kombinationsbehandling med CTLA-4-hämmare och PD-1-hämmare så kommer i princip alla biverkningar oftast till högre grad och tidigare.

[00:13:58] Medan PD-1-hämmare PD-1-hämmare är monoterapi så tar det lite längre tid. Det jag tycker är värt att poängtera är att vi ser biverkningar uppstå i princip från dag ett efter behandling kan det uppstå. Och vi ser det även efter avslutad behandling. Det här kan ju vara vägledande lite men man inte utesluta att om man får en biverkan väldigt tidigt att nej det kan inte vara en kolit för det är för tidigt.

[00:14:35] Så kan man inte riktigt använda de här datorna

[00:14:41] Vi ska prata lite om språk tänker jag vi jobbar på lite olika sätt vi onkologer och gastroenterologer tror jag vi har olika graderingar de här graderingarna jag använder här är ju CTA, CAE som är allmänna biverkningsgraderingar de är kanske inte ni så vana vid att använda och dessutom så tycker jag upplever jag att vi onkologer kanske har blivit lite slarviga så fort en patient har diareer som vi tycker är signifikanta så kallar vi det helt plötsligt kolit så vi kanske ringer er och säger ja men den här patienten har kolit men det enda vi vet är kanske att de har just en diare och de har fått checkpointen innan så om en onkolog säger kolit så kanske man ska tänka Om patienten har någon diaré där, så kan det inte utslutas inför det

[00:15:40] vi säger.

[00:15:43] Och

[00:15:43] då behöver man ju utesluta det.

[00:15:53] Det här är en slide som

[00:15:56] handlar lite om hur farligt det med polit Varför ska vi tänka på det här?

[00:16:06] Behandlar vi, lägger vi ner väldigt mycket energi och vad gör vi? Och det här är väl poängen att visa lite att polit är dels en väldigt vanlig biverkning. Oftast så dör man ju inte av sin polit utan det finns ganska mycket bra behandlingar mot det. Men eftersom det är så vanligt så är det någonting som vi behöver vara observanta på.

[00:16:28] Det här är biverkningar i sin helhet och mortaliteten av biverkningar och då kan ni se att den För singelbehandlingen är väldigt låg och blir högre ju mer C-telav-4-hemmare man använder i princip. Och man kan också se här i grafen här uppe att det finns en om man har då en dödlig biverkning, att det finns en stor samsjuklighet av andra biverkningar.

[00:16:58] Så oftast kan man få inflammation i flera organ samtidigt. Det tycker jag enligt mig kanske inte har någon jättetydlig partner som den alltid kommer med så att säga. Man får

[00:17:14] lyfta blicken lite och se om det finns inflammation i andra organ också.

[00:17:23] Ja. Hur man ska handlägga

[00:17:26] koliter finns det flera algoritmer för. Jag tänkte att jag kan börja med de här amerikanska riktlinjerna som jag tycker är ganska så bra utifrån den datan vi har idag. Det här tror jag är från riktlinjerna som skrevs 2021. Då handlar det om att misstänka viddiare eller symtom på koliter, att misstänka det, gradera det enligt CTCAE och utifrån detta göra en utredning.

[00:18:00] Då ska man ju testa för infektiös genes till det här. Det är bra att använda Prover såsom kalprotetin. Man kan använda röntgen för att se om man har, enligt mig, framförallt differentialdiagnoser men också hur allvarlig koliten kan tänkas vara. Och att man ska överväga någon typ av endoskopi här med hälsobiopsier och förstås pausa immun-checkpoint-hemmarna under tiden man vet vad det här är och tills man har det under kontroll.

[00:18:44] Standardbehandlingen är sen kortikosteroider där vi sen går in med, om de inte fungerar är det vanligt att gå in med någon annan typ av immunmodulerande substans såsom virulizumab eller infliximab. Och sen då ska man utvärdera det här förstås beroende på svaret. Får man då anpassa behandlingen och gå in med ytterligare immunsuppression, en annan typ eller om det är reflektärt så kan man till slut behöva

[00:19:20] behandling

[00:19:24] Jag tänkte

[00:19:27] göra en lite mer förenklad bild av det här för jag tycker att de här är bra men det kan vara också lite mycket text. Det här är de svenska riktlinjerna istället. Då ser ni här egentligen graden CTC är kriteriet här som vi använder oss av och använder vi oss mycket av antalet avföringar. Så grad 1 får man ju ganska så snabbt om man får ökad frekvens av avföringar.

[00:19:59] Men då är det bara systematisk behandling vid grad 2-biverkningar. Då börjar vi bli lite mer oroliga för att det här kan bli någonting som är besvärligt. Och då vill vi gärna gå in med behandling i relativt moderata doser För ni så låter Ja.

[00:20:24] Sen är det de här grad 3-4-biverkningarna. Det här är generellt sett då biverkningar som ofta kräver inläggning kan man säga då på något sätt. Man behöver ge vätska, man behöver göra mer utvidgande diagnostik och där risken är större förstås för att patienten ska ta skada.

[00:20:53] Här så börjar vi också med högdoss IV-steroider och här vill vi gärna endoskopera patienterna. Och sen ge inflytelser om man inte har väldigt snabb effekt av steroider.

[00:21:14] Lite mer om detta, mina reflektioner Är att det

[00:21:24] man ska ha med sig när man tänker på det här är att vi har inga tydligt specifika blodprover utan det är ju koloskopi med biopsi om man ska verkligen veta vad det här är för någonting vilket kan vara avgörande för dels vidare handläggning framförallt om det inte går som man vill alltså att patienten inte svarar på behandling men också för onkologen i ett senare läge.

[00:21:50] Jag vill slå ett slag för avföringsodlingar och att man kommer in tidigt med det så man inte missar infektion. Det tycker jag man ska börja med så tidigt som möjligt i det här förloppet och också upprepa dem om det inte går som man tänkt.

[00:22:13] Kallprotektin är ofta förhöjt men jag tror att ni vet det kanske bättre än mig men det är kanske inte så specifikt för just den här biverkningen. Men jag tycker det är användbart lite i att man kan ha det för att följa förloppet framförallt. Så det är också bra att ha tidigt som ni kan se i uppföljningen sen.

[00:22:40] Man kan säga att en vanlig kolit oftast inte kommer med feber men det är förstås inte uteslutet Man kan ju ha feber. Min erfarenhet säger också att det oftast inte är någon blod i avföljningen men det är absolut fullt möjligt att det är en blod i avföljningen Man har oftast ingen markant CRP-stegning men har man det så är det oftast en allvarligare situation eller att det är kombinerat med någonting annorlunda.

[00:23:14] Man läcker ju ofta albumin så det är min uppfattning att det är ett ganska bra prov att följa också, ha någon typ av surrogatmarker för att

[00:23:23] bli

[00:23:24] bättre.

[00:23:29] DT-BUK är en lite tvegad färd kan man väl säga tycker jag. Jag och mina kollegor har framförallt mindre erfarenhet av det här så vill man ju ofta göra en DT-BUK och det är väl bra tycker jag. Men det man ska komma ihåg då är att den utesluter ju inte polit utan Risken är att man frågar om kolit och sen så får man ett DT-buk-svar där det står inte kolit.

[00:23:55] Och då tror man kanske att det inte är en kolit. Så det är väldigt luriga med den. Men sen är det ofta bra att ha en DT-buk ändå med tanke på de här andra inflammationerna man kan ha i kroppen. Till exempel så kan man nästan tänka sig att man har en kolit med mycket diarréer och buksmärtor. Och sen gör man en DT och så ser man att kolon är helt oretad men däremot så är tunntarmen kraftigt inflammerad.

[00:24:26] Så det är bra differentialdiagnostiskt. Och sen är det också bra för att gradera till

[00:24:32] exempel husvullarna.

[00:24:37] Men det viktigaste där tycker jag är att man

[00:24:43] kan falla den här fällan. Det står inte kolit Målet med handläggningen, jag tycker det finns lite olika mål som är viktiga att veta. Varför gör vi allt det här? Jo, vi vill säkra först och främst en adekvat behandling för den här patienten. Till exempel skilja mellan infektion och en inflammatorisk polit som behöver immunhämtning.

[00:25:12] Det är det viktigaste att få det här under kontroll. Men sen vill vi också säkerställa diagnos och det är ju framförallt viktigt sen när man får behandlingsreflektörer patienter som inte svarar på behandling som är tänkt, då är det ju viktigt att man vet vad man behandlar och kan också utvärdera det bättre.

[00:25:38] Så en tidig koldioskopi gör också att man kan utvärdera vid försämring till exempel Och sen den tredje punkten som jag tycker att man kanske ibland glömmer det är den huvudvärken onkologen får sen när koliten eller symptomen är över. Då måste man ju sitta och klä sig i huvudet och bestämma hur gör vi nu med patientens cancersjukdom och cancerbehandling.

[00:26:03] Och då är det mycket enklare om man har en bra diagnostik för att veta vad man tar för risker framåt om man till exempel sker checkpoint-hemmare igen. Så det är också en viktig poäng att utredningen är till för att vi ska kunna lägga

[00:26:23] upp en bra

[00:26:23] plan

[00:26:24] för patienten i framtiden.

[00:26:29] Här har jag gjort en egen liten förenklad algoritm som jag tycker är ganska bra. Jag tror man behöver ha en ganska En tydlig plan för hur man gör. Jag tycker man ska misstanka tidigt, man ska gradera och man ska utreda tidigt. Om man har en bra grund att stå på då är mycket lättare framåt och sen så får man då utifrån grad och utredning välja om man ska behandla eller bara följa upp.

[00:26:59] Och då ska man göra det också beroende på grad men i princip var tredje till sjunde dag och sen så ska man vid utebliven förbättring eller försämring förstås ska man ju då gradera om och komplettera utredningen, justera behandlingen och så får man börja om i

[00:27:17] början.

[00:27:19] Eller om man då har en tydlig effekt till exempel att man blir tydligt bättre då ska man börja trappa ner eller om man inte gav någon behandling kanske avskriva Det är tydligt att misstanka men det är bra att vara Systematisk med det här.

[00:27:38] Vi kan komma till det lite senare och det kan bli felant.

[00:27:45] Det här är väl kanske inte mitt starkaste ämne eftersom jag inte endoskopierar patienterna själv. Men vad jag har fått höra är att den endoskopiska bilden av de här patienterna kan variera ganska mycket. Man kan se olika typer av inflammation men det vanligaste är att det är vänsterkolan som är involverat och det är vanligt med att större delen av kolan också är involverad.

[00:28:20] Här är det som vi problem med. Ni använder kanske det här språket med er gradering av hur allvarligt det är. Det kanske inte vi förstår medan ni kanske inte förstår vår gradering. Där tror jag vi kan behöva arbeta med att komma överens och

[00:28:44] utbyta erfarenheter.

[00:28:56] Huvudbehandlingen

[00:28:57] som vi har haft mot immunterapirelaterade biverkningar är ju kortikosteroider. Det har visat sig vara väldigt effektivt Det känns ganska tryggt att använda dem då för att vi har bra data på att det funkar mot biverkningarna. Problemet med kortikosteroider är att det ofta blir långvariga biverkningar och som ni vet så är det ju risk för biverkningar då ju längre man har behandlingar.

[00:29:29] Men vi har också ganska bra belägg för att kortikosteroider kan minska effekten på cancern om man ger det för höga doser under för lång tid i alla fall. Det är väl värt att säga att det här är ändå någonting vi använder för att om man inte får bukt med biverkan så kan man ju inte behandla patienten ändå.

[00:29:57] Och det är ju ännu sämre. Men alternativ är någonting vi ständigt letar efter och vill få fram. Och då har ni nog mer erfarenhet av mig av alla olika typer av preparat ni använder. För vi lånar ju mycket från vad ni använder mot era inflammatoriska tarmsjukdomar. Och det som vi har mest erfarenhet av är till en fall förämmare, framförallt infliximab.

[00:30:31] Och det som man kan säga, som vi ser, är ju att det har oftast en extremt snabb och potent effekt mot sådana här koliter. Det finns en ganska stor klinisk erfarenhet av det här. Oftast krävs ju väldigt få doser. Vid era mer kroniska sjukdomar så behöver man ju ofta upprepa doserna. I min erfarenhet så är det ju majoriteten så räcker det med en dos.

[00:31:00] Avfalla. Oftast så är inte biverkningarna något som vi tycker är något besvärande. Jag har inte haft några problem med att göra det här i alla fall. Och de studier som finns visar ju på en väldigt hög responsrate

[00:31:17] med

[00:31:17] detta.

[00:31:19] På biverkan.

[00:31:22] Så

[00:31:23] det är någonting som

[00:31:24] känns tryggt. Jag tycker för min del är det oftast så att jag nästan förväntar mig att patienten ska vara tydligt bättre i dagen.

[00:31:34] Dagen eller dagarna efter de har fått det här. Det som vi har lånat härnäst är ju vedolizumab. Den är ju teoretiskt tilltalande med sin mindre systemeffekter. Jag har inte så mycket klinisk erfarenhet av det här. Men studierna som finns visar ju på en bra responsrate. Men man beskriver också att den fungerar långsammare.

[00:32:04] En impliximab det har jag själv inte så mycket erfarenhet av men den ska ju fungera mer lokalt i termen och det kan ju vara en fördel tänker jag, att det är mindre biverkningar, men till exempel om man har då andra biverkningar i andra organ så kanske man då inte behandlar dem lika bra så det är väl någonting man kan ha i bakgrunden det som är inne nu inom onkologin är ju i sexhjärnmalarna, fossilisimab där har vi fått en del indikationer i studier att det verkar inte påverka den onkologiska behandlingen negativt vissa tror till och med att det skulle kunna vara en positiv effekt för cancern jag hittar inte så jättemycket som studier på colit men jag vet att det är studerat och Här tycker jag det finns många frågor då, oklart hur länge man behöver ge den här behandlingen till exempel, locka doser och så, men

[00:33:09] ganska tolerabla biverkningar.

[00:33:16] Och sen något

[00:33:17] som ni använder mer, jag har inte så mycket erfarenhet av det vid polit, jag har gett det vid andra biverkningar men det är jackhemmare då, så vid polit så tror jag det finns mindre klinisk erfarenhet. Jag tror man har mer i Lund, åtminstone, kanske också på andra orter. Det är en tilltalande mekanism tycker jag jag tycker den här signalvägen verkar ju ha en tydlig påverkan på samtalen så att säga.

[00:33:47] Men här är också, vad jag och mig vet längre på just i min checkpoint är att det är ganska liten det

[00:33:55] är få studier gjorda.

[00:34:08] Steroider har man ju ofta bra effekt, man får bättre effekt i tidigare än man behandlar. Oftast ser man effekten inom några dagar inte alltid men oftast. Jag tycker att man generellt ska se, med all behandling man ger och vilken biverkan man än behandlar, så ska man helst se en tydlig förbättring. Och lite beroende på allvarlighetsgraden av tillståndet så tycker jag att man ska helst förbättras inom några dagar möjligtvis upp till en vecka.

[00:34:42] Annars får man tänka på en annan strategi. Och här som jag sa då, att inklusive man verkar, enligt mig i alla fall, ha en väldigt snabb effekt. Generellt sett det jag upplever vid alla biverkningar, för min checkpoint hemma är att jag tycker de verkar generellt sett svara snabbare än vad man beskriver vid grundsjukdomstillståndet.

[00:35:11] Och det gäller de flesta behandlingar att

[00:35:15] man har lite snabbare svar om man svarar.

[00:35:23] Ja, det som är

[00:35:26] bra med en tydlig rutin det är att man kan förhindra att man gör fel. Jag ger bara ett exempel här på vad man kan göra om man har en patient som har åtta diareter per dag, buksmärta Man tänker, ja men det är lite kolit, jag ger väl 40 mg penicillin och så ser jag vad som händer. Och sen så var patienten lite oförändrat kanske lite bättre.

[00:35:50] Man fortsätter i oförändrad dos och sen så går det en vecka till och patienter förvärras. Då höjer man prästningsförlånet. Men sen så på avdelningen så tycker man att patienten är lite sämre och då börjar man beställa odlingar. Man höjer dosen lite till. Och efter ytterligare en vecka så ger man till slut intrycksemant då.

[00:36:15] Jag tycker det här framförallt ju mer oerfaren man är. Och ju mindre vana man har och ju räddare man är kanske också för att ge med inhämmande substanser så blir det lätt så här att man kanske inte systematiskt går igenom det här. Och då kan man till exempel glömma gradera och då kan man ge för lite behandling vilket gör att man ger för låga doser vilket gör att man har svårt att utvärdera kortisondosen och kanske egentligen byta till en mer effektiv behandling snabbare.

[00:36:51] man kan misstolka ganska lätt att misstolka oförändrad status som någonting som är helt okej eller bra. Man är ganska van vid att så länge patienten inte blir sämre det är väl bra. Det tycker jag är ganska vanligt förekommande att man just vid koliter ofta då kommer efter i behandlingsapparaten. Man kan också missa viktiga utredningar och differentialdiagnoser.

[00:37:22] Om man slarvar med utredningen tidigt i förloppet, den här patienten kan ju ha en... Klosterid i diareet samtidigt eller någonting sånt som är skönt att ha uteslutit tidigt

[00:37:40] så om man har en tydlig algoritm så är det enklare.

[00:37:46] Man har också som i det här förloppet lite svårt att se att patienten är nog steroidrefraktär för man har börjat med lite för låg dos och så har man höjt och så har man tyckt att det kanske ändå funkar eller någonting och så har man liksom fastnat i steroidspåret.

[00:38:00] Det här tycker jag man ser ganska ofta att det kan hända om man inte

[00:38:06] har en tydlig plan för att utvärdera.

[00:38:15] Typfallet för en colit och det

[00:38:17] är också därför vi kanske har blivit lite slarviga

[00:38:19] Jesper Lundblad: är

[00:38:20] Sander Ellegård: ju att man har en patient som får berätt hämmare och behandlats i ett antal veckor Tre behandlingar ungefär, har tidigare aldrig haft besvär för magen och har nu ganska snabbt påkommit en diaré. PD-1-hemmare inte är någon behandling som ger slämminnepåverkan.

[00:38:38] Om man inte får någon immunologisk påverkan så tänker man som onkolog att det här är en kolit. Man mäter ändå upp hur många diaré de har och graderar det. Och patienten själv brukar ofta säga att de har fått magsjuka. Så det är också någon särligt fallgrop man kan falla i att missa. Men så får de oftast träffa en onkolog och så säger man att det är kolitgrad 2.

[00:39:07] Och så sätter man in en halv milligram prednison per kilo. Och sen så blir patienten bättre bra. Men om inte har gjort någon utredning här så vet vi inte riktigt vad det är vi har behandlat. Men vi kanske har Det har jag gjort rätt. Men här är det ju bra också att kanske vara lite mer stringent och få till någon utredning i det här.

[00:39:33] Och kanske inte använda vi är inte så säkra på att det var en kolit men i alla fall det är det som sannolikt kan vara en kolit. Men jag tror det här är det som har gjort att vi har blivit lite

[00:39:46] nonchalanta i vårt språk. Det här ser vi ganska ofta.

[00:39:58] Ja, vad behövs i

[00:39:59] framtiden? Jo, trenden just nu är väl att gå in tidigare med biologiska läkemedel. Vi behöver ju mer och bättre studier på det där. Men ju mer vi känner att steroiderna försämrar den onkologiska behandlingsmöjligheten så vill man gärna hitta bra alternativ Och jag tänker just vid colit så känns det som att det finns bra andra biologiska läkemedel mot det här.

[00:40:34] Just nu är det då tocilizumab som är det vi har bäst belägg för ur ett cancerperspektiv i alla fall. Att det verkar bra. För mig finns det fortfarande en del frågor hur bra det är vid just colit. Men det är någonting jag tror kommer komma mer som förslag tidigare i algoritmerna Jag tycker rollen för kolektomi vore intressant att studera mer.

[00:41:01] Det finns case reports till exempel på patienter med ulcerös colit. Ett förslag till att ta bort kolon. Men det är på case report-basis. Men att veta lite mer om när det ska användas och hur det ska användas vore det. Man snöar lätt in på moderna och nya spännande läkemedel men man glömmer kanske lite the basics ibland också.

[00:41:33] Det som kommer bli svårare, jag har det ganska enkelt. Jag jobbar mest med melanom och då ger vi checkpointhemmare och då ger vi dem i singelbehandling eller kombination med varann. Men de får bara immunterapi. Det kombineras inte med någon annan typ av behandling och då blir differentialdiagnostiken lättare.

[00:41:56] Numera så kombineras checkpointhemmarna med massor av andra läkemedel. Cytostatica till exempel som är känd i sig för att kunna ge koliter och slämmingsskador. Och man blandar också ihop det med tyrosin-gynashämmare som också kan ge diareer. Man ger det också vid diagnoser Tack Kanske i vanligare fall har magotermbesvär eller till exempel strålskador och så där differentialdiagnostiken blir en.

[00:42:26] Så det här är någonting jag tror att här kommer vi behöva ännu mer hjälp av er. För jag tror att det kommer vara ännu viktigare än att differentialdiagnostiken

[00:42:35] är vad det är på allmän patient.

[00:42:41] Jag tror också att det kommer komma mer och

[00:42:43] mer

[00:42:43] studier

[00:42:45] och fokus på vad vi kan göra för att förhindra att det här ska uppstå Och det kommer ju studier framförallt kanske på tocilizumab som tänker sig att man ska kunna förhindra att man får

[00:42:59] skov

[00:43:02] i sina grundsjukdomar eller

[00:43:05] biverkningar som man haft tidigare.

[00:43:21] Men sammanfattningsvis så är det väl ändå sådär att det är mer forskning som krävs på det här. Där vi hoppas att vi kan hjälpas åt framåt för att få tydligare och bättre riktningar för att handla med det. Det som jag tycker är jätteviktigt är att misstänka de här biverkningarna då man kommit ganska långt Så man inte bara slentrianmässigt säger att man har en diari och låter dem få ha det.

[00:43:51] Det kan vara direkt farligt. Jag tror att det här, om man stavar det rätt med utredning, att det är extremt viktigt och man ska göra det tidigt Det underlättar sedan hela förloppet. Och sen ska man inte vara rädd för att behandla när det behövs. Och har man gjort utredningen bra så har man en bra grund att stå på.

[00:44:16] Vi måste samarbeta bättre. Lära oss varandra språk och få till undersökningar så som i den tiden man vill. Jag tror det är värt att komma ihåg att ipilumab är magtermkanalens värsta fiende i alla fall Då det är otroligt vanligt att lita på det. Vi vill som onkolog gärna ha hjälp med den här diagnostiken och differentialdiagnostiken.

[00:44:45] Så hjälp oss gärna. Det var väl det jag hade tänkt säga. Tack

[00:44:54] Johanna Holmgren: så mycket Sander. Det har kommit in en del... Jag i chatten. Men jag tänkte att jag skulle börja med att fråga dig. Vi som är gastroenterologer blir ju väldigt oroliga när ni måste göra uppehåll med behandlingen och tänker väl kanske att kan vi inte ge kolitbehandlingen samtidigt så kan ni fortsätta.

[00:45:24] Vad händer med cancern Vad är prognosen för dem som måste göra uppehåll på grund av en kolit?

[00:45:33] Sander Ellegård: Ja man kan säga som så att det är ganska vanligt att man är stressad över cancer. Det är en livshotande sjukdom. Och inte minst är ju patienten också stressad över det. Och jag... Lite som de här checkpointhemmarna lite som att de här biverkningarna kan uppstå lite när som helst i förloppet så kan också effekten på cancern också uppstå och vara kvar så om man får en inflammation som är bevarad i tarmen så kanske man också har en effekt på cancern samtidigt så jag försöker lugna mina patienter med att säga att det är avgörande att vi har kontroll på en biverkan och gärna tidigt i det förloppet för då, om jag upplever att vi har kontroll då möjliggör det också enklare behandling senare men jag upplever att det är ganska vanligt att man är orolig att gå in med behandling tidigt och inte minst från patienternas sida att de liksom, nej nej nej jag står ut med lite diarréer och ser om Det är inga konstigheter, men då är det mycket bättre att få bukt med det där förutsatt att man har gjort rätt det på ett bra sätt.

[00:47:01] Johanna Holmgren: Vågar ni fortsätta med behandlingen om man har haft en svår kolit när man har behandlat den?

[00:47:08] Sander Ellegård: Ja, generellt sett kan man säga att svaret är ja idag, framförallt på melanom. Jag vill lägga in en liten brasklapp kanske, för jag tycker man ska alltid värdera vilken effekt man förväntar sig av sin checkpoint-hemma-behandling.

[00:47:27] Det varierar mellan cancertyper, men generellt sett så är det någonting vi vågar göra. Melanom har ju extremt bra effekt av checkpoint-hemma-behandling och där har vi då testat detta. Och lite grovt kan man ju säga att... är inte alls någon hundraprocentig risk att man får... En colit igen utan den risken kanske snarare ligger på någonstans 30-50%.

[00:48:00] Men om man har fått en allvarlig biverkan så finns det också en önskan då att kanske ge något profylaktiskt men där har man väl inte hittat migveteliga något som man har bra studier för att det att det funkar som profylaks. Men jag vet att det finns all där man till exempel ger det infliximab som profylaks och det kan säkert vara en framgångsrik väg men det behövs lite mer studier enligt mig på det.

[00:48:37] Johanna Holmgren: Det har kommit in en fråga i chatten. Vilken erfarenhet har ni av patienter med känd IBD som ska få den här typen av behandling? Om man redan står på biologisk till exempel, det inte säkert att man gör det, men om man gör det, ska man öka underhållsbehandlingen?

[00:49:02] Sander Ellegård: Det finns klinisk erfarenhet. Det man ska vara medveten om är att de här patienterna inte fått vara med i styrtiden.

[00:49:09] De är uteslutna från de stora, randomiserade styrtiderna. Men eftersom vi har haft så bra behandlingseffekter så har man ändå gett de här patienterna behandling. Ofta värderar man då graden försöker man värdera graden och prata med sin gastroenterolog om hur aktiv är sjukdomen just nu. Och i grunden kan man väl säga så här att min egen erfarenhet bygger på, just om man ska tänka inflammatorisk tarmsjukdom så har jag behandlat tre patienter med det.

[00:49:55] Och generellt sett så har alla fått skov i sin inflammatorisk tarmsjukdom. Och det har varit generellt sett ganska svårt att behandla det då. Det har också enligt mig blivit lite onödigt och otydligt. Ska den behandlas som primärsjukdomen behandlas eller ska den behandlas som en biverkan? Det är ju en väldigt snarlik behandling men jag upplever att det har lite olika perspektiv ändå kring det.

[00:50:31] Ja

[00:50:35] Men min erfarenhet är att man kan göra det, man kan ha bra effekt på cancern, men man får oftast skulle jag säga, man får ju räkna med att man sannolikt aktiverar deras sjukdom. Det är min erfarenhet. Och ska man profilaktiskt öka deras underhållsbehandling? Det tror jag ingen vet. Det finns väl två skolor av det där lite om man tänker andra autoimmuna sjukdomar.

[00:51:11] I början tror jag att man, till exempel vid reumatologiska sjukdomar, ofta tog bort metotrexat och annat. För man tänkte att det var någon bidragande orsak till att kanske cancern har progrederat, vilket inte är orimligt att tänka. Men samtidigt tar man ju då bort den här möjliga profylaktiska effekten.

[00:51:35] Så min lite pragmatiska inställning har varit att de ska ha behandling som de behöver ha. Den får de stå kvar på. Men jag har inte ökat den.

[00:51:44] Johanna Holmgren: Det kom in en annan fråga också. Har ni sett några negativa effekter på själva cancersjukdomen? Även när patienterna behöver anti-TNF eller vedrolysumab för att behandla koliten.

[00:52:03] Sander Ellegård: Precis. Det är ju inget man kan direkt se kliniskt så. Utan det måste ju egentligen studeras. De flesta studier upplever jag är väldigt små på den här typen av behandlingar. Och då är det ofta väldigt svårt Att uppskatta effektmotet på cancerdödlighet Det är väl... Det första. När jag läste en studie om detta senast så handlade det om till exempel kortisonbehandling eller vad man kallar annan immunologisk behandling.

[00:52:41] Och det behöver inte bara vara de här som nämns. Och då såg man även en negativ effekt av det. Men om det var för att de också hade fått väldigt höga steroiddoser samtidigt Det är svårt att utläsa i de här studierna. Generellt sett så är det vi tänker oss att vi hoppas att det har mindre negativ effekt än vad steroider har.

[00:53:13] Men jag tycker det behövs mer studier på det.

[00:53:19] Johanna Holmgren: Det slog mig i din föreläsning så stod det att man skulle utesluta Med CMV-infektioner. Är det någonting som ni ser? Är det vanligt?

[00:53:34] Sander Ellegård: Egentligen

[00:53:34] Johanna Holmgren: frågar jag för att jag tänker när vi ska göra skopierna så behöver vi fråga patologen och vi behöver ta PCR och så om vi ska eftersöka detta när vi tar biopsier. Och det är något ni alltid vill att vi ska göra.

[00:53:50] Sander Ellegård: Men jag kan säga så här då. Jag har aldrig sett en CMV-infektion på mina patienter.

[00:53:57] Däremot har jag haft fall där man i efterhand undrar vad var det här? Eller om de inte svarar på behandling som vi har tänkt oss att de ska eller borde svara. Och då står man där och undrar har vi gjort all diagnostik? Och så börjar man med det och då är patienten väldigt dålig. Så... Så när jag har pratat med experter så är det ofta så här, ja men det kan vara CMV säger de.

[00:54:28] Och då vill man inte stå sen när patienten är som sjukas och tänka på det. Utan då är det bra att uträtta det tidigt enligt mig. Men det är inte något jag gör på låga grader av kolit. Det är så jag tänker att det är det jag behöver utsläppa. Men om jag tycker det är en klart påverkad grad 2-patient eller 3-4 så vill jag gärna ha gjort det tidigt i förloppet.

[00:54:58] Jag kan bara säga på samma tema lite. Infektioner då kan jag säga att jag har hittat många konstiga enligt mig då, konstiga tarmbakterier. Jag ser, tycker jag, sällan på andra cancerpatienter har jag hittat så mycket tarmbakterier. Jag har hittat E-häck och jag har hittat... På patienter som inte alls förstår varför de ska ha e-häck.

[00:55:19] Jag har hittat olika typer av.

[00:55:26] Klosterid det hittar vi ju ofta. Och vi hittar andra typer av bakterier. Så det är ju något jag tycker att så fort man får en misstanke om symptom så tycker jag att odla.

[00:55:39] Johanna Holmgren: Ja, det håller jag med om. Det är lite samma sak för oss. När vi tar alla våra odlingar på IBD-patienterna som har symptom.

[00:55:52] Sander Ellegård: Nu

[00:55:53] Johanna Holmgren: har det kommit in en fråga till. Har ni någon tanke om behandlingslängd med jakhämmare? Om patienten har svarat, ska man sätta ut behandlingen då?

[00:56:05] Sander Ellegård: Oj, det här är ju jättebra frågor. Jag får erkänna att jag har ingen egen erfarenhet av jag-kammare vid de här patienterna. Jag tycker att det oftast går att hantera utan att man kommer så långt ner i behandlingsalgoritmen.

[00:56:27] Jag har behandlat patienter, då är de andra biverkningar som HLH och då har man samma svårighet Hur länge ska man behandla?

[00:56:42] Jag har inte någon studie jag kan referera till här, men min upplevelse är att det vanliga med de här biverkningarna är att när man har behandlat bort dem så är det vanligast att de inte kommer tillbaka. Med viss reservation kanske för ledbiverkningar. Men jag skulle göra utsättningsförsök. Sen så får man ju värdera det också hur mycket checkpointhemmare man tillsätter också i det förloppet.

[00:57:14] Då kan man ju tänka sig att risken är högre. Så svaret är egentligen att jag inte vet.

[00:57:19] Johanna Holmgren: Man får använda sitt sunda förnuft kanske när man inte kan luta sig på någon studie.

[00:57:25] Sander Ellegård: Ja men precis. Jag gillar att sätta ut läkemedel. Jag tror att jag gör det mer. Jag vill försöka få bort det. Och när jag inte vet exakt hur bra det är så vill jag gärna försöka få bort och se om det går ut.

[00:57:44] Är

[00:57:46] Johanna Holmgren: det något annat innan vi rundar av här som du skulle vilja veta från oss gastroenterologer eller förmedlare? Du var ganska tydlig med att du ville ha bättre samarbete och tillgång till skopier förstår jag.

[00:58:04] Sander Ellegård: Ja. Nej men det är väl det att jag tror att vi ska, jag efterfrågar då att vi ska kunna prata bättre med varann.

[00:58:13] Det jag har upplevt frustration, jag tror det här varierar över landet, men det är ju att gärna skopier tidigt i förloppet. Och helst inte att det blir ett svar om jag kan göra en skopi om en vecka. Och då kanske det är för sent, för vi behöver ofta behandla de här snabbare än så. Så det är vad jag tror vore bra, att man kan hitta det här, vilka patienter behöver skopieras tidigt och att vi kan få till det.

[00:58:48] Det tror jag.

[00:58:50] Johanna Holmgren: Tack så jättemycket Sander. Nu tror jag att Jesper vill komma tillbaka in i...

[00:58:55] Jesper Lundblad: Jag själv. Ja, tusen tack för detta Sander och Johanna. Och tack alla ni också som har tittat. Innan vi avslutar så vill jag också passa på att återigen rikta ett stort tack till Pfizer, Abbvi, Takeda, Tillåts och Färring för att de har varit med och sponsrat detta mötet.

[00:59:14] Och i vanlig ordning så kommer man att kunna titta på inspelningarna av det här webbinariumet i efterhand, både på SGFs hemsida och på medevents.se. Det kommer att läggas upp där inom kort, så tipsa gärna era kollegor som kanske missade det nu. Innan vi avslutar också så vill vi passa på att tipsa om två av våra kommande fysiska möten nu i vår.

[00:59:35] Det västsvenska IBD-mötet i Göteborg den 25 mars och IBD-mötet i Mälardalen den 24 april i Stockholm. Bägge dessa mötena är kostnadsfria för deltagare och vill ni veta mer eller anmäla er så gå gärna in på medevents.se. Tack!