Järnbrist hos unga kvinnor och gravida - ett folkhälsoproblem

Här kan du se fimen från webbinariet Järnbrist hos unga kvinnor och gravida - ett folkhälsoproblem

Webbinariet fokuserar på problemet med järnbrist, speciellt bland unga kvinnor och gravida. Diskussionen inleddes med att betona vikten av att förstå järnbrist som ett globalt folkhälsoproblem och gick vidare till att undersöka diagnostiska och behandlingsprinciper för järnbrist. Vikten av korrekt diagnostik och effektiva behandlingsalternativ, såsom intravenös järnbehandling, framhävdes. Webbinariet inkluderade också detaljerade diskussioner om konsekvenserna av järnbrist som trötthet och nedsatt kognitiv funktion samt dess påverkan på olika livsfaser och tillstånd som graviditet. Viktiga praktiska aspekter kring behandling av järnbrist, särskilt via intravenös metod, diskuterades också noggrant. Dessutom betonades behovet av att uppmärksamma järnupptag och behandling i relation till diet, särskilt för de som följer en vegetarisk eller vegan diet, vilket är särskilt relevant med tanke på de ökande dietrestriktionerna av miljö- och hälsoskäl.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Moderator: Stefan Lindgren

Föreläsare:

Lisa Söderman, Med Dr, specialistläkare Octaviakliniken och ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för kvinnosjukdomar och förlossning

Stefan Lindgren, Professor och överläkare vid sektionen för gastroenterologi, Skånes universitetssjukhus

Marie Andersson, Sjuksköterska, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås

Moa Wolff, Med Dr, specialist i allmänmedicin, Nöbbelövs vårdcentral och Institutionen för kliniska vetenskaper/ Centrum för primärvårdsforskning, LU

Tack till

Fullständig utskift:

[00:00:00] Jesper Lundblad: God eftermiddag och varmt välkomna till dagens webbinarium som handlar om hjärnbrist hos unga kvinnor och gravida. Innan jag lämnar över ordet till vår moderator Stefan Lindgren så vill vi passa på att tacka dagens sponsor Pharmacosmos för att de är med och gör detta mötet möjligt och kostnadsfritt för alla deltagare.

[00:00:18] Jag vill också påminna er som tittar att ni kan ställa frågor till föreläsarna via chatten i Slido. Och med det lämnar jag över ordet till Stefan Lindgren. Varsågod.

[00:00:27] Stefan Lindgren: Tack så mycket Jesper. God eftermiddag och välkomna till vårt symposium om hjärnbrist hos unga kvinnor och kravida. Vi har sagt att det är ett folkhälsoproblem och ska visa varför det är berättigat att säga på det sättet.

[00:00:40] Jag upprepar det som Jesper sa att ni är välkomna att skicka in frågor via chatten så kommer jag att gruppera dem och ta dem vid lämpligt tillfälle. Men vi sätter också av de sista 15 minuterna till fråga och diskussion. Det vi kommer att ta upp under det här webbinariet är några fakta om hjärnmetabolism och principer för diagnostik och behandling generellt Fördjupas i förkomst och konsekvenser av hjärnbrist hos kvinnor i olika faser av livet Och under graviditet.

[00:01:06] Viktiga praktiska aspekter på intravenös hjärnbehandling och sedan belysa hjärnbrist hos unga svenska gymnasieflickor och ett underdiagnostiserat tillstånd. Förutom mig själv som då modererar, jag är pensionerad professor gastroenterologi och tidigare varit gastroenterolog i Skånes universitetssjukhus i Malmö och jag modererar.

[00:01:26] Så är Lisa Söderman som är specialistläkare på Octavia-kliniken i Stockholm men fördärvande befinner sig på Postdoc i Vancouver, Kanada. Maria Andersson, sjuksköterska med stor erfarenhet av hjärnbehandling intravenöst från Södra Älvsborgs sjukhus i Borås och Moa Wulf som är medicinedoktor ansluten till Centrum för primärvårdsforskning vid Lunds universitet och arbetar som allmän medicinläkare vid Nöbelövs vårdcentral i Lund.

[00:01:53] Här är mina disclosures.

[00:01:58] Vi brukar ofta säga att understryka hjärnbrist är vanligt betydelsefullt och behandlingsbart. En hög global prevalens, ett verkligt globalt folkhälsoproblem. Särskilt viktigt hos gravida där siffrorna ibland är skrämmande höga hur många som har hjärnbrist. Vilket ju får konsekvenser både för modern och för fostret som vi återkommer till.

[00:02:20] Tårnösflickor, ett speciellt intressant och viktigt problem. Det finns en hög prevalens för kroniska och inflammatoriska sjukdomar Där behandlingen påverkas specifikt av den systemiska inflammationen. Jag kommer tillbaka till det. Och ett intressant och viktigt problem som påverkar prognosen hos patienter med hjärtsvikt.

[00:02:38] Men det kommer vi inte att kunna prata om just idag. Normala hemoglobinkoncentrationer, normal nedre hemoglobinnivå enligt WHO är välkänd hos alla hos vuxna och det har satsat sig de här siffrorna hos män 130 gram per liter, icke-gravida kvinnor 120 gram per liter. Men det man ska notera som man inte alltid uppmärksammas är att detta är nedre än normala referensområdesgränser, inte normalvärden.

[00:03:04] De flesta friska män och kvinnor har högre hemoglobinvärden än så, 140-150 gram per liter. Och eftersom referenspopulationen kvinnor oftast har inkluderat många kvinnor med hjärnbrist så har det nog påverkat vad man säger skulle vara normala nivåer hos icke-gravida kvinnor. Om man verkligen tar en referenspopulation av kvinnor som inte har hjärnbrist så tyder data på att de har samma normalvärde som råden som män.

[00:03:33] Synen på hjärnbrist har förändrats från vad man sa när jag började läsa medicin att det är väl inte så mycket att bry sig om. Och sen så kom det en insikt att det är nog lättare för doktorn att tolerera hjärnbrist än vad det är för patienten. Sen kom det studier som pekade på ett lättare betydelse för livskvalitet.

[00:03:49] Och nu har vi flyttat fokus från anemi till hjärnbrist eftersom hjärn som jag kommer att belysa har så många funktioner när det gäller energimetabolism att det har betydelse oaktat samtidigt i anemi eller ej. Så iron deficiency matters. Negativa effekter av hjärnbrist är många. Och det har att göra med att hjärnet har de här funktionerna i energimetabolismen.

[00:04:15] Trötthet fatighet ett begrepp som vi skulle kunna prata hela eftermiddagen om. Påverkar livskvalitet, påverkar den kognitiva funktionen Kommer vi tillbaka till när det gäller de unga kvinnorna. Kan orsaka depression, det påverkar den fysiska förmågan det påverkar den sexuella lusten och förmågan Det påverkar också immunförsvaret, det påverkar i princip alla organsystem i kroppen.

[00:04:38] Det finns väldigt lite hjärn i plasmat som är transferinbundet eftersom fritt hjärn är väldigt toxiskt. Så att försöka bedöma hjärnstatus genom att titta på serumkoncentrationen av hjärn är helt meningslöst. Det allra mesta i hjärnet finns bundet i röda blodkroppar. Vi tar upp 1-2 mg per dag och förlorar ungefär lika mycket via deskvarmering av epitelceller från tarmen.

[00:05:04] Förmågan att öka upptaget är begränsat Vi kan komma upp i kanske fyra gånger Det normalt upptaget under speciella situationer men inte så mycket mer. Det betyder att har vi ökade förluster via blödning så kommer vi snabbt att förlora mycket mer i hjärnan än vi har förmåga att kunna kompensera för.

[00:05:21] Sen finns det en betydande mängd hjärn i levern och i det retikulendoteliala systemet. En ganska liten mängd hjärn resirkulerar varje dag. Upptaget av hjärn regleras från levern. Levern känner av i olika receptorer, till exempel transferinreceptorn mängden transferinbundet hjärn som finns i cirkulationen.

[00:05:42] Är det små mängder hjärn som finns transferinbundet nedreglerar levern produktionen av en peptid hepsidin. Det leder till att upptaget av hjärn från tarmceller och depåer ökar via ett protein som heter ferroportin Och detta är ju ändamålsenligt. Om det däremot är så att vi har en systemisk inflammation, och med det menar jag alltså en inflammation var som helst i kroppen.

[00:06:06] Och biokemiskt så kan vi mäta det enklast genom att titta på CRP som är en bra markör för systemisk inflammation. Då har vi ett påslag av olika cytokiner till exempel IL-6. Och det leder då till att leveren ökar produktion av hepcidin. Hepcidin leder till att feroprotein inkorporeras i entrocyterna och makrofagorna och upptaget av hjärn blockeras.

[00:06:31] Och det viktiga budskapet med detta, redan utifrån början, är att har man en systemisk inflammation med en CRP-stegning, då är upptaget av hjärn från tarmen helt blockerat. Helt blockerat. Det är alltså meningslöst att ge paraljärnbehandling till personer som har systemisk inflammation. Utvecklingen från järnbrist till järnbristanemi är dynamisk men oftast uttryckt för samma patofysiologiska processer och järn är som jag sa essentiellt för en massa energisystem i kroppen av betydelse för energisäkring och surgastransport Från den normala situationen längst till vänster med fyllda depåer, normal mängd järn som transporteras i plasma tillgängligt som transferinbundet järn och normal hemoglobinkoncentration så är det första som händer när vi har förluster av järn som inte kompenseras genom ett ökat upptag är att depåjärnet minskar, ferritindepåerna minskar.

[00:07:31] Här är fortfarande transferinmättnaden normal och hemoglobinvärdet normalt. I nästa steg så sjunker transferinmättnaden och först i tredje steget så sjunker hemoglobinnivåerna. Tänker vi alltså patofysiologiskt så är det samma skeende samma process och det här är en kvantitativ och en tidsfaktor som avgör om det hunnit leda fram till anemi eller inte.

[00:07:53] Så att tänka att järnbrist inte har någon betydelse så länge det inte finns anemi är fel tänkt ur patofysiologisk synvinkel. I många situationer är det hjärnbristen i sig snarare än det sänkta hemoglobinvärdet som är orsaken till de konsekvenser som vi ser. När hemoglobinvärdet börjat sjunka har kroppens förråd av hjärn som är totaltusen vuxenperson cirka 1 gram redan förbrukat.

[00:08:18] Så att redan innan hemoglobinvärdet börjat sjunka, om vi har låga nivåer av ferritin och transferinmötnad, så har vi alltså förlorat 1 gram hjärn. Hjärnbrist utan samtida anemi har visats i ett symptom och det har visats bland friska kvinnor och det har visats tydligt vid kronisk hjärtsvikt. Därför ska hjärnbrist föranleda övervägandet om diagnostik och behandling oavsett om det föreligger anemi samtidigt eller inte.

[00:08:45] Diagnostiken av hjärnbrist är enkel om det inte finns någon samtidig inflammation. Här har vi anledning att diskutera lite grann under webinariets gång eftersom de gränser man har angett skiljer sig lite grann från olika områden. Framförallt så skiljer det sig ut lite grann om man har resonerat i barnpopulationer och inom kvinnohälsovården från hur vi resonerar i andra sammanhang.

[00:09:07] Det finns en skandinavisk konsensus om att ferritin under 30 alltid innebär att det finns en absolut hjärnbrist oavsett samtidig inflammation eller inte. Eller om samtidigt transferinmätaren är mindre än 16%. Om det sedan finns en systemisk inflammation, det har jag markerat här med inflammationsrelaterad hjärnbrist, IRID.

[00:09:29] Då kan man diskutera om det finns en absolut hjärnbrist, alltså någonting som skulle kunna påverkas positivt av behandling med intravenöst hjärn. Upp till ferritinnivåer som är högre än så, 200, 300, kanske 400. Transferinmättnaden samtidigt är mindre än 20%. Den här häver lite grann övervägnad och det blir mer och mer tydligt att det som är riktigt diskriminerande om det finns ett värde att tänka att patienter kan ha nytta av en intravenös hjärnbehandling vid en systemisk inflammation det är transferinmättnaden och är den under 20% så talar studier som framförallt gjorts i hjärtsviktpopulationer för att patienterna har nytta av intravenös hjärn Är transferinmättnaden betydligt högre än 20% så är det tveksamt vilken nytta man gör.

[00:10:17] Diagnostiken kan skärpas genom att man analyserar lösligt transferinreceptor. Är den nivån förhöjd oaktat samtidigt inflammation då finns det alltid en absolut hjärnbrist och alltid vinster att göra med att behandla med intravenös hjärn. Den här bilden illustrerar det som jag sa, att definitionen av hjärnbrist vid systemisk inflammation vid olika sjukdomar har varierat mycket från 100-200 upp till 500 i vissa onkologiska områden.

[00:10:46] Det är naturligtvis inte något som återspeglar någon rejäl biologisk skillnad mellan de här olika, utan det återspeglar var man har satt sina gränser vid olika typer av vetenskapliga studier. Och här behöver det bli en större synkronisering och samordning var transferinnivån ska ligga, den övre som kan vara förenlig med att det finns en absolut hjärnbrist.

[00:11:05] Och som jag sa innan så talar mer och mer för att det är transferinmättnad under 20% som diskriminerar på det bästa sättet, snarare än ferritinnivån. Uträning av hjärnbrister tänker jag inte gå in på här specifikt nu av tidsskäl men det är viktigt att man påbörjar behandling parallellt med utträning så att man inte låter patienten vänta under flera månader mellan alla undersökningar som behöver göras blir gjorda.

[00:11:31] Ibland så kan det vara så att patienten kanske till exempel en patient som står inför en operation av en avancerad kolorektalkancer eller en patient med uttalad hjärtsvikt. Man kanske kan konstatera att den patienten är nog inte så bekänt av att man utreder exakt orsaken i hjärnbristen och då är det viktigt att man vet att man har behandlingsvinstret av att behandla patienten utan komplett utredning om patientens situation motiverar det.

[00:11:59] Behandlingsmålen är tvåfaldiga och det är en annan punkt som jag vill trycka speciellt på. Man ska normalisera hemoglobinvärdet så att patienten ska komma upp till det som är det förväntade normala hemoglobinvärdet för den åldersgruppen och den populationen patienten hör till. Och sen ska man återfylla hjärnpåren, det vill säga ett ferritinvärde som når upp till minst 100.

[00:12:19] Om man inte återfyller hjärnpåren, vilket är särskilt vanligt att man inte lyckas med vid paralhjärnbehandling, då är ju risken stor att patienten återfaller i hjärnbrist och hjärnbristandemi igen. Så det är de här två behandlingsmålen som måste uppfyllas. Val av behandling, ja vi har välja mellan porol eller intravenös.

[00:12:38] Det finns två stycken intravenösa hjärnpreparat på den svenska marknaden hjärncarboxymaltos och hjärnderizomaltos som båda är lika effektiva avseende och återställande av HB och hjärndepåer Våga preparaten är säkra. Det finns skillnader avseende dosering och risk för att utveckla vissa typer av komplikationer framförallt hyperfosfatemi.

[00:12:59] Vi återkommer lite grann till det. Behandling av hjärnbrist. 100 mg hjärn per roll per dag om benmärgen är frisk och det inte finns någon systemisk inflammation och patienten har en frisk tarm. Om de sakerna föreligger och orsaken till hjärnbristen är undanröjd så ser man som första tecken på en framgångsrik behandling reticulositos efter en vecka.

[00:13:23] Man ser normalisering av HB efter cirka 12 veckor. För att återfylla hjärndepåerna så krävs ytterligare cirka 12 veckors behandling. Vi talar alltså om en behandling av en hjärnbristanemi med paralt hjärn på cirka 6 månader. Det säger sig självt att det är viktigt med både följsamhet och uppföljning för att vi ska nå de behandlingsmålen.

[00:13:42] Alternativt så behandlar man med intravenöst hjärn. Den parala hjärnbehandlingen har problem kopplade till en hög frekvens av biverkningar med åtföljande dålig följsamhet. Det är viktigt med uppföljning. Det är meningslöst att ge mer än 100 milligram per dag eftersom ingen patient tolererar det. Det är en fördel att ge hjärnbehandling varannan dag.

[00:14:05] Det har att göra med att man då får ett mindre hepsidimpåslag och får en bättre absorption. Den doseringen av den intravenösa hjärnbehandlingen kan du släcka de där så att jag kan läsa dem.

[00:14:23] Dosering av intravenös behandling om det finns Tömda hjärnfrågor som jag sa tidigare har gått ner. Hb normalt är deficit 1 gram. Det finns som jag ser det aldrig anledning att ge mindre doser än 1 gram. Vid varje tillfälle Risken för överdosering är minimal medan underdosering är mycket vanlig. Man ska försöka uppskatta det totala deficit med hänsyn taget till eventuell inflammation.

[00:14:46] Och kommer man fram till att det totala deficit är 2 gram då planerar man för att ge 2 gram och sen utvärderar man. Man utvärderar inte efter varje liten deldos man har gett utan man utvärderar när man har gett den givna totaldosen som man har beräknat. Och det gör man genom att mäta Hb, ferritin och transferinmättad.

[00:15:04] Och så följer man upp med ytterligare doser vid behov. Alla studier som har gjorts när man har försökt att skatta har visat att behovet som regel har underskattats Det vill säga att patienten har fortsatt transferinmättad mindre än 20% när man har behandlat färdigt. Och det är väldigt sällan när man gör på detta sättet som man behöver tillägg av EPO.

[00:15:23] Använder man Monofer så kan man ge högre doser vid samma tillfälle då den baseras doseringen på hemoglobinvärde och patientens vikt och man kan ge upp till 20 mg järn per kilogram vid samma doseringstillfälle. Uppföljning och återbehandling. Utvärdera effekten av intravenös förhandling efter 6-8 veckor.

[00:15:43] Kontrollera hjärnstatus och hemoglobin var tredje månad vid en aktiv sjukdom där det finns risk för fortsatt blödning och var sjätte månad vid remission. Överväg återbehandling när ferritin sjunker under 100 mg järn per liter. Avslutningsvis bara några ord om biverkningar. Marie kommer tillbaka till det också litegrann.

[00:16:03] Det finns en oro för biverkningar som är obefogad. Det här är väldigt säkra preparat. De vanligaste biverkningarna som man ser ser man som en omedelbar reaktion på biverkningar Starten av den intravenösa hjärnbehandlingen och det beror på komplementaktivering på fritt hjärn anafylaktiska reaktioner som det ofta pratas om är extremt sällsynt jag kommer inte komma tillbaka till dem det är en väldigt låg frekvens och sedan så kan patienterna ibland ha influenseliknande symptom ett par dagar efter infusionen de saknar betydelse lite paracetamol och sen så händer det inget mer vid nästa tillfälle och fosfatbrist kommer vi tillbaka till så allvarliga biverkningar är mycket sällsynta detta är väldigt säkra preparat någon typ av reaktion på intravenös hjärntillförsel hos cirka 1% av patienterna och det är den här typen av icke allergiska komplementaktiveringsreaktioner som då helt dominerar oftast tillräckligt att pausa infusionen lugna patienten och sedan återstarta med långsamma infusionstakt svåra övertjänstsreaktioner Extrem sällsynta säkra beräkningar visar att det är lägre frekvenser än 1 på 250 000 givna doser.

[00:17:18] De karaktäriseras av snabbt men inte omedelbart insättande blodtrycksfall. Så att mäta blodtryck är en viktig diskriminator. Väsande andning, strider och period betalt. De kommer efter 5-10 minuter och alltid vid en upprepad behandling inte vid första gångsbehandlingen. Som min slutsats, Iron deficiency matters.

[00:17:41] Det gäller att diagnostisera, uppmärksamma, behandla optimalt och följa upp behandlingseffekten. Undvika negativa effekter av läkemedelsbehandlingen. Transferinmättnad under 20% förfaller ger bäst vägledning beträffande nyttan av intravenös hjärnbehandling oavsett samtidig inflammation. Underdosera inte, var inte rädda för att gå upp i dos.

[00:18:02] Monitorera långsiktigt, följa upp patienterna och återbehandla vid behov. Tack för det. Då lämnar jag över till Lisa som pratar till oss från Vancouver. Välkommen till Sverige Lisa.

[00:18:15] Lisa Söderman: Tack tack.

[00:18:18] Speaker 4: Då försöker

[00:18:20] Lisa Söderman: jag

[00:18:20] Speaker 4: dela.

[00:18:35] Lisa Söderman: Lisa Söderman heter

[00:18:36] Speaker 5: jag. Jag är gynekolog i Stockholm i vanliga fall. Men nu är jag i Kanada och gör en postdoc. Jag ska berätta vad jag ska prata om också. Förekomst och konsekvenser av hjärnbrist. Hos kvinnor i

[00:18:53] Lisa Söderman: olika skeden av livet. Och här är min jävsdeklaration.

[00:19:05] Speaker 5: För hjärnbrist vill jag börja med att prata om hjärnbalansen. Det finns inget mystiskt kring det utan det går in hjärn i form av mat eller hjärntillskott. Man förlorar hjärn i form av mens eller stor blödning vid förlossning eller om man blöder mycket vid ett missfall. Sen finns det också tillfällen under livet där man har ett ökat behov av hjärn.

[00:19:25] Det är under tillväxt till exempel när man är barn och i ungdomen, i tillväxtburten, i puberteten och också under graviditeten. Det bästa är om hjärnbalansen hela tiden hålls i schack. Det räcker med att man har lite mer mensblödning än vad man pillar i sig för hjärn i maten. Så blir det en negativ hjärnbalans.

[00:19:53] En negativ hjärnbalans över tid. Det leder till hjärnbrist Och sen eventuellt till anemi också. Och eftersom det är många som tycker att hjärntabletter och hjärnbehandling är lite svårt att tolerera och den behandlingen är så lång. Så är ju det bästa att undvika hjärnbrist från första början förstått.

[00:20:18] Livsmedelsverket gjorde en stor studie som heter Riksmaten Och då tittade man på hur mycket hjärn folk pillar i sig i kosten. Och de här staplarna är bara kvinnor. Och de blå staplarna är vad som är rekommenderat intag av hjärn milligram per dag. Och de orangea staplarna är hur mycket hjärn som folk pillade i sig.

[00:20:45] Och ni kan ju se att det är för lite på alla åldrar så är intaget mindre än det rekommenderade intaget. Och då är det här rekommenderade intaget är baserat på en blandkost Alltså både kött och grönsaker. Så att är man en person som undviker kött så behöver man ha ett ännu högre intag. För att hjärnaabsorptionen av köttprodukter är mycket högre än om man äter vegetariska produkter.

[00:21:24] Och sen lägger jag till en pelare längst till höger för att visa vad det estimerade hjärnbehovet är hos en gravid. Som ni ser är ju det behovet mycket högre. Samma studie gjorde också mätningar för att se hjärnbristandelen hos en del av studieledtagarna. Och då hade man som gräns för hjärnbrist studierna 15 mikrogram per liter ferritin i blodet och då är ju hjärndepåerna helt uttömda.

[00:21:59] Och då kunde man se att bland tolvåriga flickor så var bristen 10%, 15-åringar hade 30% och bland 18-åringarna hade 25% brist. Och 18- till 44-åringar där hade 29%

[00:22:14] Lisa Söderman: helt uttömda hjärnförråd.

[00:22:20] Och om vi pratar då, här var ju,

[00:22:22] det är så intäkterna i hjärnbalansen. Om vi nu börjar prata om utgifterna av hjärnbalansen så är det ju mänsen som är den största boven i dramat hos kvinnor. Och då här är bara lite siffror för normal mäns att med narka så första mänsen brukar komma i 12-årsålder. Sista mänsen menopaus 51-årsålder En menscykel är 21-35 dagar lång, alltså från dag ett till nästa dag ett.

[00:22:55] Och man kan ha två till sju dagars blödning ungefär. Man kan ju ha rika menstruationer också. Och då är det en osäker prevalens för att det beror på vilken definition man använder och för att det är svårt att mäta. Men 10-60% ungefär har vad som kan kallas för rikliga menstruationer. Men det finns också låg korrelation mellan en subjektiv riklig mens och en objektiv riklig mens.

[00:23:30] Och de flesta undervärderar sin mensblödning. Och de flesta söker inte vård. Och det kan ju bero på stigmat, att prata om mens kan vara jobbigt. Men också att man vet inget annat än sin egen Så att man tänker att det är normalt. Och också om mänsen ökar sakta sakta över tid så vänjer man sig och liksom adapterar sitt liv efter det.

[00:23:55] Men det vi vet är att riklig mäns har ett sammanhang med svår mänsverk och också med sänkt livskvalitet. Och över livet så har man rikligare mäns i början av mänskarriären och i slutet.

[00:24:12] Och hur ska man då möta bläddningsmängden?

[00:24:14] Ja det är jättesvårt. Det finns en gammal metod som heter alkalin-hematin-metoden men då måste man samla ihop alla bindor och alla tamponger och allting. Och sen liksom utextrahera blodet ur det här och kunna mäta exakt mängd. Så det är ju inte görbart i kliniken.

[00:24:33] Och då finns det en enkät som heter P-BAC, Picture Blood Assessment Chart. Men den är prospektiv så man måste fylla i varje dag hur många binder, hur många tamponger. Och helst under två cykler eftersom mensen kan variera från gång till gång. Och den har visat sig vara ganska bra men också lite jobbig.

[00:24:54] Och sen så finns det andra patientenkäter men ingen som vi i nuläget vet är mycket bättre än någon annan. Och vad är det vi försöker mäta då när man ska reda på om någon har riklig mens eller inte? Ja men då finns det en definition som är 80 ml per mens eller mer. Och då har man riklig mens. Men det är ju dels jättesvårt att mäta.

[00:25:22] Men också så beror det ju på, i hjärnbristsammanhang så beror det ju på hur mycket hjärn som kommer in i kroppen då. Och samma då man har mer än sju dagars blödning. Men så nu nyligen har en... Internationell förening har kommit med en ny definition som är att har man någon typ av störd livskvalitet på grund av sin mänsblödning, då är den för riklig.

[00:25:49] Och det är ju bra för då behandlar man ju efter besvär och inte efter milliliter. När en patient kommer till gynekologen för riklig mäns, då tänker vi på lite olika saker som vi behöver utesluta. Och då kan det ju vara olika orsaker i olika åldrar som vi misstänker. Och då till exempel kan man ha en strukturell förklaring till riklig blödning och då kan det vara en polyp i livmoden, man kan ha adenomios eller endometrios, man kan ha myom, man kan också ha cancer då, malignitet.

[00:26:22] Men andra förklaringar är ju att man har någon typ av blödningsrubbning, då får man ju också riklig mäns eller en ägglossningsrubbning Och då kan det vara att... Riktigt Och signalerna från äggstockarna till livmodern är lite grumliga eller svaga eller uteblir. Som säger när mänsen ska starta och kanske framförallt när mänsen ska stoppas.

[00:26:49] Och då bara fortsätter bläddningen annars om det inte kommer en tydlig stoppsignal. Man kan äta olika läkemedel eller ha olika läkemedel som gör att man blädder mer. Eller så kan det vara okänd eller icke-klassificerad faktor. Och behandlingen av riklig mens. NSAID har visat sig reducera bläddningsmängden till större utsträckning än placebo.

[00:27:13] Och det kan vara så att det gäller hos vissa personer inte hela populationen. Ranexamsyra, cyklokapron, cyklonova, cyklo-F, det är ju receptfri. Och väldigt få av mina patienter med riklig mens känner till att det finns en receptfri tablett. Som... Det minskar blödningsmängden. Har man provat det mot förmodan så har de flesta tagit en för liten dos.

[00:27:40] Då hjälper det inte så bra. Blöd man mycket får man ta maxdos. Då är det 12 tabletter per dag som är maxdos. Annars kan vi ge hormonella preparat som reglerar mensen. De här preparaten kombinerade p-piller, hormonspiral eller mellandospiller, reducerar blödningsmängden. Men beroende på orsak av den här mensen.

[00:28:03] Ibland kan man behöva operera såklart. Men även om man ger något typ av hormonell preparat så att mensen upphör. Alla de här preparaten är reversibla. När man slutar kommer ägglossning och mens tillbaka. Oavsett om man tar bort mensen så måste man fylla på med järn. Om man har en järnbrist, ta bort mensen.

[00:28:27] Då har man åtgärdat ut. Flödet av järn. Men det tar ändå flera år för kroppens järndepåer att

[00:28:35] fyllas på med bara kosten.

[00:28:41] Nu ska jag prata lite om riklig mens hos unga.

[00:28:44] Och som jag sa förut så brukar man få i Sverige första mens vid 12 års ålder. Och de första åren kan kantas av anovulatoriska blödningar. Och då är det ju att signalerna från äggstockarna är lite, de är inte helt utvecklade än. Så då kan man, då är det de här patienterna som kommer och är alldeles bleka och har blött i sex veckor i sträck.

[00:29:07] För att det är ingen ordning på systemet ännu. Men man kan också ha riklig mens som är regelbunden. Prevalensen är 50-60% av 16-20-åringar som är helt friska i övrigt. Och då, i de studierna då har man mätt med det här Picture of Blood Assessment Charts. Så det är ändå ganska noga. Men av de här unga som söker för riklig mens så visar det sig att upp till 20% kan ha någon typ av ökad blödningsbenägenhet.

[00:29:38] För den visar sig ju där. Och då vill jag påminna om von Willenbrands sjukdom som är den vanligaste ärftliga blödningssjukdomen med en prevalens på cirka 1%. Och då finns det olika typer och olika svårighetsgrad. Och då för snart 100 år sedan så beskrev Erik von Willenbrand från Helsingfors det första fallet som var en patient i den Åländska skärgården.

[00:30:02] Femåriga Gördis som hade haft en del blödningsincidenter och som senare förblödde i sin menstruation i 13 års ålder. Och hos unga är också trombocytrubbningar vanligt. Vad gäller hjärnbrister hos de här unga så är de ju extra utsatta för att dels så finns det ökade förluster på grund av mänsen som har börjat men också ökat behov på grund av tillväxtspurt och dåligt intag.

[00:30:36] Så att de har ju ett dåligt läge kan man säga särskilt om de dessutom äter vegetariskt. Och symtomen har ju Stefan redan nämnt men det är ju sänkt kognition, sänkt fysiskt prestationsförmåga, fatig, alltså jättetrötta och sänkt livskvalitet. Och de här symtomen är reversibla med hjärnsubstitution. Sen i livet från ungdom så går man till pregravid och vilka är då pregravida och det kan ju vara vem som helst som...

[00:31:17] Man blir gravid mellan 18 och 50. Eller ja, man kan ju bli gravid tidigare. Men då har den här riksmåten tittat på prevalensen av hjärnbrist hos kvinnor i reproduktiv ålder. Och det är ju 29 procent. Och de har alltså ett hjärnvärde på under 15 mikrogram per liter. Och om ni kommer ihåg den här stapeln så ser ni ju hur behovet ser ut.

[00:31:43] Alltså rekommenderade intaget för gravida. Och då om man går in i graviditeten med ett underskott redan och behovet ökar så mycket. Då det blir ju inte bra. Så... Jag listade ut igår att det här gäller nog bara Stockholm. Att jag tyckte att det såg annorlunda ut i till exempel Skånes riktlinjer. Men i Stockholm på mödravården, när man är gravid och registrerar sig på mödravårdcentralen så rekommenderas profylaktisk hjärnbehandling, alltså förebyggande hjärnbehandling för att man inte ska få hjärnbliss.

[00:32:18] Och då är alla som har under 150 mikrogram per liter, oavsett HB, rekommenderas hjärn. Och man har sett att om man har hjärnbrist så ökar risken för tidig förlossning, tillväxttämning hos fostret, också hjärnbrist hos barnet. Men också ökad risk för påverkad kognitiv och motorisk utveckling. Och den är icke-reversibel.

[00:32:47] Och om mamman utvecklar anemi under graviditeten då ökar risken för stor blödning i sammanhanget risken med förlossning. Och då tänker man sig att det är för att det kommer inte tillräckligt med syrehaltigt blod till livmodern. Och livmodern är ju en muskel som behöver syre för att kunna dra ihop sig för att blödningen ska kunna avstanna.

[00:33:11] Och efter förlossningen så finns det vid hjärnbrist ökad risk för postpartumdepression, risk för dålig anknytning till barnet och förkortad amningsperiod. Och sen i klimakteriet då kan man begåvas med rikligare blödning som jag sa tidigare men också kortare mänscykel. Så mänsen kommer oftare och då därmed också ökad risk för hjärnbrist.

[00:33:40] Så det jag vill att man ska tänka på är att hos kvinnor så finns det alltid risk för hjärnbrist. Och symptomen är diffusa, det kan likna annat. Det finns ökad risk vid täta graviditeter, tvillinggraviditeter. Om man har haft flera missfall på rad till exempel. Eller ett missfall med riklig blödning. Om man har haft riklig blödning efter förlossning.

[00:34:05] Blodgivning. Då, ja, det säger sig själv. Men även intensiv träning. För då tror man att dels hemolys vid intensiv träning så blodkropparna går sönder. Men också att det bildas som en låggradig inflammation som hämmar upptaget av hjärn.

[00:34:27] Jag vill slå ett slag för cyklokarpron.

[00:34:31] Det

[00:34:31] är,

[00:34:31] ja, det är ingen som har hört talas om cyklokarpron av mina patienter.

[00:34:37] Ta det och i ordentlig dos.

[00:34:41] Här är en bild av universitetet här i Vancouver.

[00:34:47] Stefan Lindgren: Tack så mycket Lisa. Utmärkt överblick över detta område där det är helt uppenbart att det här är ett stort och kanske ännu otillräckligt uppmärksammat problem hos många kvinnor. Där vi har väldigt stora behandlingsvinster att göra och där det ofta är motiverat med tanke på hur stora hjärndeficit de har att ge intravenös stjärn.

[00:35:06] Nu ska jag be Marie Andersson som har stor erfarenhet av att behandla patienter med intravenös stjärn att ge praktiska synpunkter på den behandlingsformen. Varsågod Marie.

[00:35:16] Marie Andersson: Tack så mycket.

[00:35:17] Då ska vi se här om jag kan dela rätt skärm. Gud vad skönt. Det här har jag övat på ska ni veta. Är man född analog och i princip bara kan nätshoppa så är sådana här saker stora när man ska dela skärm Marie heter jag då, sjukvårdska och har jobbat i massor av år och jag skulle nog nästan kunna påstå att de senaste 20 åren så har jag varje vecka gett ett par hjärninfusioner i alla fall.

[00:35:49] Så att det har jag gjort mycket av och det har säkert andra som lyssnar här också gjort. Det var min jäv och så går vi vidare till. Idag är det ju så att vi använder när vi ger intravenöst hjärn framförallt två typer av hjärn, det är fernjekt och det är monofér. Sen finns väl även fernjekt och monofér och sen finns även venofér men det ger vi väldigt sällan och anledningen till det är ju att man behöver ge det så många doser och patienter behöver komma så ofta till mottagningarna för att få den här behandlingen.

[00:36:26] Det är två stycken bra preparat Nackdelen med Ferenject är bland annat att du bara kan ge 1000 milligram per tillfälle och precis som Stefan var inne på innan så behöver våra patienter oftast betydligt högre doser innan vi har laddat dem och fyllt på dem i depåer. Och då är det lättare att använda sig av Monofer för här kan vi ge betydligt högre doser upp till 2 gram per gång kan vi ge.

[00:36:54] Men vi ska inte överskrida 20 milligram per kilo kroppsvikt och tillfälle. Det kan vara bra att lägga på minnet.

[00:37:06] Det jag brukar göra när patienten kommer till mig på mottagningen... Dels är det ju då att informera om vad vi ger. Det många patienter som sitter i stolen som säger så här. Är det blod jag får här nu som droppar? Hur de tittar på färgen. Så då brukar vi gå igenom kort. Vad det är för läkemedel Varför vi ger det.

[00:37:27] Och vad de kan förvänta sig. Både av effekten av medicinen som de får. Men också eventuella biverkningar. Kollegor säger ibland så här. Men du, brukar du informera om fishbane? För då finns det ju det här som Stefan var inne på. Som man kunde drabbas av. Som egentligen inte är allergi. Och många tänker väl så här, kanske skiter i att säga det för att inte skrämma upp patienten.

[00:37:56] Jag kan tycka att det är förtroendefråga när jag har patienten framför mig och pratar om vad som kan hända när man ger hjärn. Att man också informerar om att man en bit in i infusionen kan drabbas av Fishbane. Skulle det här hända och jag inte har berättat om det så kommer jag ju aldrig att bygga upp det där förtroendet med patienten igen.

[00:38:16] Sen handlar det ju mycket om hur jag säger det. Att när jag berättar om det att... Jag själv är trygg med det jag berättar så att jag inte skrämmer upp patienten. För är jag trygg när jag ger behandling så är också patienten trygg. Och där ska man inte glömma bort vårt kroppsspråk när vi pratar med patienterna.

[00:38:36] De känner av väldigt mycket. Oavsett vad man säger att man ska göra innan Jag brukar göra så lite kontroller som möjligt på patienten. Och det också med tanke på att jag inte vill stressa upp patienten innan jag ska ge infusionen För det vet jag kan öka en fishbane-reaktion. Så jag är lite försiktig med sådana saker.

[00:38:59] Utan har jag en patient som mår bra framför mig så är jag nöjd med det när jag startar upp behandlingen. När jag pratar med patienterna om biverkningar så är det ju så här att det är väldigt sällan patienten får det. Är det någonting de får så är det möjligen lite huvudvärk efter att de har fått infusionen eller dagen efter.

[00:39:21] Och det kan de kupera lätt med lite alvedon. Illamående kan vara en sån här annan sak. En del patienter kan beskriva att de får smakförändringar i munnen. Men det här är ju sånt också som klingar av såklart som inte blir bestående på något sätt. En och annan kan få influensaliknande symptom. Alltså att de känner det här, man får lite ont i muskler, lite leder Man funderar på, ska jag bli sjuk eller sådär.

[00:39:49] Jag hade en patient som faktiskt har fått 40-gradersfeber och när han fick det första gången så tänkte jag att det är nog inbildning. Så vi gav en behandling till och han fick 40-gradersfeber då också och då konstaterade vi att då är det en biverkan, då ska vi inte ge det här preparatet mer. Man kan få utslag vid instigtsstället och sen har vi de här fishbane-reaktionerna som vi pratar om och det finns också en liten risk för anafylaxi.

[00:40:17] Och där kan jag säga att på 27 år har jag aldrig sett en anafylaxi på hjärnpreparat och jag har inte hört någon kollega som har haft det heller. Så det här är ovanliga biverkningar. Sen har det dykt upp någonting som vi inte pratar om, eller för mig var okänt för två år sedan kanske, att patienterna kan drabbas av hypofosfatemi när de får intravenöst hjärn.

[00:40:45] Och det är en biverkan som har lyft de senaste åren och risken för detta är betydligt större om man ger färre injekt än om man ger monofér. Så idag säger man att behandlar man en patient med färre injekt så ska man alltid hålla koll på fosfatet. Så att man kontrollerar fosfatet innan man ger infusionen och man bör följa upp det två veckor efter för att säkra upp att det har normaliserat sig.

[00:41:14] Och den här risken är inte dosberoende för så kan man ju tänka sig att om jag ger lite mindre av medicinen och fler behandlingar så kanske inte det här uppstår. Och det här uppstår alltså oavsett om du ger ett halvt gram eller om du ger två gram. Det spelar ingen roll på dosen utan det kommer ändå det här.

[00:41:32] Och för många kan det vara asymptomatiskt. Och det Men patienten kan också beskriva en extrem trötthet. Och den här kan komma några dagar in efter behandlingen. Samma man som fick högfeber när han fick monofer Han switchade jag till färrejekt utan tanke på att kontrollera fosfatvärdet innan. Och han hörde av sig några dagar efter så sa han så här.

[00:42:02] Hörru du, sa inte du att man skulle bli så där jävla pigg av den här läkemedlet? Och jag bara, jo, jag är så trött Jag har aldrig upplevt en sån här trötthet i hela mitt liv. Och då ringde det en klocka jag kollade fosfat och då var det jättelågt. Är man inte uppmärksam på det här? Eller som när det var...

[00:42:20] Det egentligen ett okänt fenomen för oss. Om man upprepade gånger kanske år ut och år in, gav hjärn så kan det med tiden leda till något så allvarligt som osteomalasi. Patienterna kan också beskriva muskelsvaghet innan vi kommer så långt i symptomen. Det här klassiska att det är jobbigt att resa sig upp från en stol till exempel.

[00:42:44] Man orkar inte riktigt det. Man är trött i sina muskler, det gör ont. Så det är inte ovanligt. Det här ska vi nog ta på allvar och vi ska vara noga att monitorera och följa upp fosfatvärdena när vi ger den här typen av behandling. Särskilt då vid färginjekt. Monofer har inte några sådana krav på sig att man ska kontrollera detta för det är så pass ovanligt på det preparatet.

[00:43:10] Men jag tänker ändå att jag flaggar för det. Skulle patienten uppleva trötthet... Så kontrollera ett fosfat. Det är ett billigt och enkelt prov och det kan göra stor skillnad i förlängningen för patienten. Hur ger vi det här då? Det ser ju lite olika ut beroende på vilket preparat du ger. Men om jag utgår från Monofea nu då som är det läkemedel som vi ger framförallt hos oss.

[00:43:38] Och som jag tror ges i många av våra regioner. Så är det ju så att mindre doser det kan vi ge som injektion Så ska man bara ge 500 milligram vilket jag tror är ganska sällsynt att man ger. Men då skulle man kunna späda det i lite koksalt och ge det som en långsam injektion. Men det är ju mer vanligt att vi ger den här typen av behandling som en infusion.

[00:44:04] När vi började ge Monofea hos oss för x antal år sedan så blandade vi 250 milliliter infusion Och så tänkte vi så här att ju högre doser vi gav så tänkte vi så här, ja men då ska vi nog späda i lite mer, det är bra. Och det var det ju då såklart inte, utan det vi noterade var att då uppträdde de här fishbane-reaktionerna oftare.

[00:44:30] Så det vi gör idag, oavsett om vi ger ett halvt gram eller två gram så ger vi det i 100 ml koksalt. Och idag så ser vi i princip inga fishbane-reaktioner överhuvudtaget. Och det här har nog att göra med att ju mer vi späder järn ju mer instabilt blir det och då uppstår de här reaktionerna. Ett annat tips på vägen då för att det här inte ska uppstå är ju att inte prima slangen.

[00:44:57] Alltså fylla salangen innan med koksalt så gör man ju ibland om man tänker vi förbereder lite dropp innan på dagen och så kan vi bara pilla i läkemedlet när det väl blir dags för man har mycket att göra som sjukvårdska. Låt bli det när det kommer till järn och till monofér utan fyll slangen med det färdigpreppade läkemedlet.

[00:45:19] Och det är återigen bara för att inte läkemedlet ska bli så utspett och risken för de här fischvägenreaktionerna ska öka. Vi brukar ge infusionen på 30 minuter och så får patienten vara kvar för 30 minuter för observation på mottagningen. Och vi använder alltid infusionspump och det är ju för att ha koll på hur snabbt vi ger infusionen då.

[00:45:41] Så det inte går för snabbt och inte för långsamt heller för den delen för infusionen

[00:45:49] Och fishbane då? Alltså orsaken till att det här händer skulle jag väl säga är okänd. Men vi vet att personer som har allergi, svår astma, eczem atopiska allergi och inflammatoriska tillstånd har en något ökad risk att få en fishbane-reaktion. Och jag jobbar ju då med IBD-patienter och vad har de? De har inflammation.

[00:46:14] Och ofta är ju behovet av järn som störst när de är inne i ett sko och har den här inflammationen. Cirka en av tio patienter får en fishbane-reaktion. Och det som blir tokigt här är att det misstas ofta för anafylaxi. Vi har bråttom här och tror att det här handlar om allergi. Och så vågar man inte ge järn igen då.

[00:46:41] Och det här är ju ett feltänk då. Ja. Symtom som de kan få är inte ovanligt att de blir alldeles högröda i ansiktet, bröstkorgen blir röd. De beskriver smärta i bröstet, magen ute i ryggen. Det kan göra ont i lederna. En annan vanlig, och det är väl här vi ofta hoppar på att det här handlar om allergi, det är att de börjar beskriva att det känns trångt i bröstet, de får inte luft.

[00:47:12] Men tittar man på patienten så ser man ju att de andas och de får ner luften och det är inga problem med det viset Men ibland är vi sjuksköterskor, vi är ju tränade att vara snabba och här är vi nästan alltid för snabba Och vi tar åtgärder. Det man gör är att man stänger av droppet och så klingar symptomen helt enkelt av på några minuter och det är helt säkert att starta upp igen.

[00:47:39] Det jag brukar göra och det jag rekommenderar är att man kanske startar något långsammare de första millilitrarna och bara försäkra sig om att patienten mår bra och sen så kan man öka på takten igen på samma sätt. Och vi ska ju undvika att ge läkemedel som vid anafylaxi för då kan det ge hemodynamiska biverkningar och vi kan absolut inte starta upp behandlingen därefter igen om vi nu hade fel.

[00:48:04] Och sen kommer det då KV-monofer, KV-färginjekt eller KV-venofer i journalen och helt plötsligt står vi med en patient som inte kan få hjärn. Och då har vi ju tränkt in oss i ett litet hörn. Och det som händer är ju, alltså de här reaktionerna, de kan ju vara alltifrån helt odramatiska, det blir bara en flush i ansiktet, de känner sig lite varma vi stänger av droppet till att de blir väldigt, väldigt dramatiska och kan vara väldigt otäcka.

[00:48:36] Och jag hade en patient ganska tidigt in här när jag gav monofero vid oss, precis som jag berättade, blandade i alldeles för stora volymer, som då fick den här flushen och så säger hon att jag får inte luft, alltså jag får verkligen inte luft. Och jag hade pratat med henne innan om precis de här symptomen som kunde uppstå vid fishbane, så att jag stänger av droppet, jag sätter mig på knä framför henne och så säger jag här, det här är den här fishbanen, nu andas vi bara lugnt, det här kommer gå över.

[00:49:05] Och det fortsatte liksom att det var trångt i bröstet och hon, ja jag mår lite illa hon började ulka, så fick hon plötsligt väldigt ont i magen Så tänkte jag att det är väl ändå bra att ha min kollega på plats i rummet om det skulle vara någonting. Så jag tänkte att jag ringde på assistans. Och sen började hon ulka.

[00:49:24] Och det var som att tårna skulle komma ut genom munnen. Så lät det sig Hela mottagningen hörde ju hur hon skulle kräkas. Och jämte henne står ju hennes man som då tror att hon ska dö. In kommer tio personer i det här rummet som stissiga hönor Och som är jätteoroliga då. De ska fram akutvagnen och det ena med det tredje.

[00:49:41] Och jag bara så här, nu tar vi det lugnt. Det här är en fishbane. Och så satt jag och vi andades i fyrkant Jag och patienten och bara talade lugnare med henne hela tiden. Och så kommer läkarna Och läkaren tittar på patienten och säger att det är anafylaxi Och jag försöker igen. Det här är bara en vanlig fishbane-reaktion Den här kommer att klinga av alldeles strax.

[00:50:03] Men patienten får ju då behandling. Och så Och det här blev ju helt fel från början till slut. Och det jag och patienten vi var väldigt överens om att det var en fishbane. Och här är det ju viktigt att jag är lugn. Jag tittar på min patient. Du vet de vill ha fram poxapparat och de skulle ha fram blodtrycksapparat.

[00:50:25] Jag bara, kan ni ta bort det här? Vi mår bra här. För jag hade ju en patient, hon satt ju där. Hon andades. Jag såg ju att hon andades. Det var ingenting. Så tänk på det. Värdera Det hinner du alltid innan du kastar dig på en behandling. Och just det där att det är lugnt runt omkring patienten. Och att man som sjukvårdsgad kan vara lugn och tala lugnt med patienten Så att det vi gjorde i den här situationen var ju att jag fick skicka hem patienten Jag fick ta hand om maken först ska jag säga.

[00:50:57] För att han var ju alldeles jätteskärrad. Sen skickade vi hem patienten och maken och så kom hon tillbaka dagen efter. För han orkade inte med mer drama efter det här då va. Men som sagt hade vi bara fortsatt vara lugna och inte alldeles för många hade blandat i det här. Så hade det varit över på mindre än fem minuter Och vi hade kunnat starta igång det där droppet efter femton minuter igen då.

[00:51:23] Och nu var hon ju villig att starta igång behandlingen igen efter vi hade pratat igenom det här. Och det gick alldeles yppligt när hon kom tillbaka dagen efter. Men vi får inte glömma det att vi är sjuksköterskor och i det här fallet bidrog ju också doktorn. Till att vi inte vågade starta om den här behandlingen då.

[00:51:41] Eller att man inte vågade starta om behandlingen. Vi gjorde ju det men att patienten inte vågar. Och det kan krävas väldigt mycket i samtal med patienten för att nå... Då får de att våga igen efter en sån här incident. Men majoriteten av alla Fishbane, av 50 Fishbane-reaktioner så är ju 49 inte så här dramatiska.

[00:52:00] Utan det är en flush eller lite andningssvårigheter eller sådär. Så det är ingenting att vara rädd för. Det vill jag verkligen poängtera och understryka. Det här är inte farligt. Uppföljningen, det är också viktigt särskilt om vi har en patient med en kronisk sjukdom där hjärnbrist kan förekomma. Att jag som sjuksköterska tillsammans med patienten lägger upp en behandlingsplan, hur det ska se ut framöver.

[00:52:24] Att det inte är som förr när vi bara gav en behandling och så tog det ett år och så tog man prover igen och så gav man nästa. Jag brukar be patienten fyra till sex veckor efter att vi har laddat dem i hjärn att de kontrollerar prover så att vi ser att de har fått tillräckligt. Sen är det därefter som man får bestämma sig för hur den fortsatta uppföljningen ska se ut för att vi ska behandla en hjärnbrist och inte en anemi.

[00:52:49] Det där kan vara lite trixigt men där får man gå tillbaka till orsaken till varför de fick sin hjärnbrist Så som avslutning så vill jag bara säga att hjärnbehandling, intravenös, den är säker att ge. Behandla hjärnbristen, vänta inte på att patienten får en anemi. Och det här gör ju en jättestor skillnad på patientens livskvalitet precis som Stefan var inne på.

[00:53:16] Stefan Lindgren: Tack så mycket Marie. Utmärkt och du illustrerar verkligen betydelsen av att ha välutbildad personal, väl informerad och kompetent personal i detta sammanhang, precis som i alla andra sammanhang när man ska ge behandlingar. Glöm inte att skicka in frågor om ni har sådana. Nu ska jag lämna ordet till Moa Wulf som håller på att studera hjärnbrist hos unga gymnasieflickor och har gjort en del spännande upptäckter redan.

[00:53:41] Varsågod Moa.

[00:53:43] Moa Wolff: Tack så mycket. Ja, hjärnbrist ett underdiagnostiserat tillstånd hos svenska gymnasieflickor, det är ju titeln på den här presentationen Tack så mycket. Och då ska jag berätta om järnbriststudien som jag genomförde tillsammans med forskarkollegor för precis ett år sedan, oktober 23. Och till höger i bilden så ser ni den inbjudningsplanschen som vi hade på de två gymnasieskolorna där vi hade studien.

[00:54:11] Och till vänster så ser ni de frågor som vi ville försöka få svar på med den här studien. Och det var då först hur vanligt är det med järnbrist överhuvudtaget i den här populationen? Finns det någon koppling mellan järnbrist och hur tjejerna äter, alltså kosten? Finns det någon koppling till menstruationen hur de beskriver sin menstruation?

[00:54:33] Och finns det någon koppling till fatig, det vill säga den här tröttheten som är en slags trötthet som inte går att vila sig fri ifrån? Och varför gör vi då det här? Det här är en bild på min dotter Klara. Det var december 2021, en månad innan hon sökte skolkuratorn. Jag ska säga att hon har gett sitt tillstånd för mig att berätta om det här och visa bilden också.

[00:55:05] Hon ser ganska glad ut men hon sitter på den platsen där hon brukade sitta vid den här tiden, nämligen i sängen. Hon var så trött så trött så trött. Till slut sa hon att hon kanske är deprimerad. Och så var hon hos kuratorn som inte tyckte det. Och sen tog det ungefär en månad innan vi tog prover på henne och då såg det ut så här.

[00:55:30] Hon hade ett HB på 90 och ett ferritin på 4. Och hur kunde jag ha missat det här? Varför fattade jag inte att min menstruerande dotter som nästan bara åt vegetariskt kunde ha en hjärnbristandemi som förklaring till sin trötthet Och jag tänker att det kan vara för att vi i samhället har en bild av att unga tonårstjejer, de är trötta och de är stressade.

[00:55:58] Och det haglar ju på något sätt rapporter om psykisk ohälsa trötthet och stress. Och så här ser det ut, det är en negativ utveckling över tid. Och då väcktes frågan hos mig att det kanske är fler som är missade. Och om man ska ta lite bakgrundsfakta kring hjärnbrist hos tonårstjejer så är det ju så att tonårstjejer är extra drabbade De växer under tonåren från en liten matroska till en stor och det kostar massor med hjärn.

[00:56:31] De förlorar det är den här hjärnbalansen som Lisa var inne på. Så dels så har de ett ökat behov och dessutom så börjar de förlora. De kan få anovulatoriska blödningar. Men överhuvudtaget att de börjar förlora hjärn varje månad. Och den här gruppen är också de som äter minst kött. Minst andel kött Om vi tittar att de tar ett klimatansvar där de minskar sin köttkonsumtion.

[00:56:59] Kanske dricker de också mer latte än övriga befolkningen. Det låter egentligen vara osagt. Men vi vet också att 1994 slutade hjärnberika-mjölet i Sverige. Kanske kan det också ha en påverkan. Fortsatt lite bakgrundsfakta Vi har nämnt så jag tar det här lite kort bara. Men vi vet då att även mild och måttlig hjärnbrist utan anemi kan ha påverkan på måendet.

[00:57:25] Och det här är... Jag säger ny kunskap eftersom jag studerade på 90-talet för då var inte det riktigt någonting som man lärde ut och jag har uppfattningen att många av mina kollegor inte heller riktigt har koll på det här. Den här tröttheten, nedsatt kognitiv förmåga, alltså hur man funkar med tänkandet och koncentration, en känsla av att man har en försämrad hälsa och försämrat mående och även en nedsatt fysisk prestationsförmåga.

[00:57:52] Så här mycket hjärn är det ungefär som man har i kroppen. Det motsvarar en tvåtungs hjärnspik.

[00:58:03] Ungefär så här kommer det användas Två tredjedelar till hemoglobin och syretransport och en tredjedel i... Ja, hjärnförrådet och övriga delar. Vi såg ju att det finns transferin och andra former också, men lite förenklat ser det ut så här. Mycket av det ligger i muskler och i lever, benmärg, men det behövs, ja tidigare trodde man då att det här var ett förråd för blodet att använda hjärn men vi vet nu att det behövs energiomsättning, hjärnverksamhet och nervimpulser.

[00:58:36] Och om man får hjärnbrist och det får då representeras av den här lilla hjärnspiken, då är det i första hand från hjärnförrådet som det kommer att tas. Först när det är så litet så att hjärnförrådet är tömt då kommer först de röda blodkropparna bli förminskade och sen färre till antalet också. Och då har vi en anemi.

[00:59:00] Så att syretransporten kommer att vara det som prioriteras när vi får en negativ hjärn. då balans. Det finns naturligtvis studier som är gjorda tidigare men mycket av den epidemiologiska data som finns den är gammal den är från 80- och 90-talet. Tittar man på, Lisa nämnde innan riksmaten ungdom, det är väl det nyaste vi har i Sverige.

[00:59:21] Och där ser man då att under tonåren så ökar förekomsten av hjärnbrist. Och i den här studien så var det högst i åttan. Och det är väl där det precis har varit en tillväxtsburt och länsdebut hos de allra flesta. Tillbaka till studien som vi genomförde för ganska exakt ett år sedan. Och vi fick ett stort medialt genomslag som var jättekul.

[00:59:50] Hjärnbrist kan ge hjärnbrist. Det den lite roliga titeln i Sydsvenskan som skrev om det här. Och nedläggningen Läggs ner där så är en bild från Sveriges radiosida där vi faktiskt har med inslag både P1 och P4. Och till vänster på bilden så ser ni Beata Borgström-Bolmsjö, en kollega, och så jag till höger.

[01:00:09] Det ser ganska trötta ut och det var för att det var väldigt många tjejer som strömmade igenom det här. Och i mitten där ser vi två glada deltagare. Det gick till så här att vi rekryterade genom anslag och informationsmöten i aulan. Vi hade då planerat att ha 250 deltagare hade vi räknat ut att vi behövde för vår powerberäkning och så.

[01:00:36] Och det var betydligt många fler än så som kom. Och det var glada tillrop i aulan och så äntligen forskning på tjejer och kvinnor och så. Och även glad återkoppling efteråt så det var kul på det viset. Men vi hade de här presentationerna. I slutet av den kom det upp en QR-kod och de som ville vara med kunde scanna den med sin dator eller telefon och fick ge sitt samtycke.

[01:01:04] Och sen kopplades de vidare till olika digitala formulärer som handlade om trötthet, vad de åt, hur de menstruerade, frågor om livskvalitet. Och sen efter det så hade vi provtagning i skolans lokaler med sjuksköterskor. Det här är lite exempelfrågor. Så här kunde kostfrågorna se ut och då är det så här food frequency questionnaires som är det vanliga sättet man ställer frågor kring kost.

[01:01:33] Och då registrerar de hur de hade ätit senaste året genomsnittligt. Och ja... Så det där var ett exempel på det. Här är frågorna om mäns mängd och då hade Lisa Söderman visade andra typer. Här var vi tvungna att hålla det lite enkelt och det här är ursprungligen ett spanskt formulär som vi översatte till svenska.

[01:01:58] Man kan få tio poäng men redan om man har tre poäng eller mer, det vill säga att man svarar ja på frågor så att man får mer än tre poäng så räknas det som att man har en riklig mäns blödning. Och den här är då validerad i förhållande till sådana här Picture Blood Assessment Charts så det ska vara ganska lite.

[01:02:22] Den här behöver ni inte titta så jättenoga på men jag är lite stolt att visa att det var hela 584 stycken som faktiskt scannade. Och gick in och ville vara med. Sen för en gång bort vi hade olika inklusions och exklusionskriterier. Man skulle ha fyllt 15, man skulle inte ha någon pågående infektion eftersom vi vet att infektioner, man skulle inte ha någon inflammation heller.

[01:02:44] Det påverkar ferritinvärdet som stiger. Så var det vissa som inte fyllde i formulären ordentligt, vissa som backade när det var dags för provtagning och så vidare. Men 475 istället för de beräknade 250, så det var fantastiskt kul. Och så här ser våra resultat ut. 38% hade hjärnbrist och det här är då utifrån WHOs gränsvärde som är under 15 i ferritin.

[01:03:16] Däremot var det bara 3 som hade anemi utifrån de lokala gränsvärdena som för den här åldersgruppen är mindre än 110. Så det är ganska lågt satt det sägas. Så om vi jämför med det senaste som är på åtta år sedan, riksmaten och ungdom så är det ju en ökning i så fall från 26% järnbrist i tvåårsgymnasiet till 38% nu.

[01:03:43] Okej, det här är en bild som jag ska försöka förklara. Det här är våra preliminära data som vi har Anna Stubbendorf som är nutritionsepidemiolog och doktorand för tjänstfullt förräknat ut. Om vi tänker oss på den vågräta axeln, där kan man då bestämma vilken nivå man bestämmer sig för att använda som cut-off för järnbrist Vi har valt 15 och där går den röda sträckande linjen.

[01:04:14] Den blåa linjen motsvarar omnivores och sannolikheten för att en person som är omnivore, det vill säga äter allting allätare, hur sannolikt det är att den ska ha hjärnbrist vid en viss cut-off-nivå. Så om vi tittar på den blåa där så är det så att 30% kommer att, eller i vårt material så hade 30% av allätarna hjärnbrist om man sätter gränsen till mindre än 15%.

[01:04:45] Peskatarianerna, det vill säga de som äter fisk men inte kött, där var det 50% som hade hjärnbrist vid den här cut-off-nivån. Och tittar man på vegetarianer och veganer så ser ni att det är... Det nästan 70% som hade hjärnbrist Och anledningen till att jag visar den här bilden det är också att ni kan se oavsett vilken cut-off-nivå vi väljer, om vi väljer 30 som Stefan hellre hade velat att vi skulle använda, så är det fortsatt liknande bild.

[01:05:20] Att vi har, omnivåerna har en lägre förekomst av hjärnvist men den är ju väldigt hög ändå om man väljer en sån cut-off. Så vi ser ett tydligt samband jag ska också säga preliminära och opublicerade data. Sen har vi sambandet mellan hjärnstatus uppgiven mänsmängd det där känner ni igen, det är Lisa Söderman som är med och jobbar tillsammans med mig kring det här.

[01:05:48] Och där är en liknande, där igen har vi satt den här röda streckade linjen på 15. Mindre än 15. Och det som vi har plottat upp här, det är de som enligt Samantha-formuläret, den röda linjen, det är de som hade tre eller mer poäng på den här skalan. Och den blåa linjen är de som hade två eller mindre. Och där kan vi också se att de som inte hade riklig mänskliga, det var betydligt lägre andel som hade hjärnbrist vid, om man sätter kattoffnivån min under 15.

[01:06:24] 27 procent mot nästan 50 procent av de som uppger riklig mänsklig. Så det här, vi ser ett tydligt samband. Och där ser ni också tjusigt hur oavsett vad vi sätter för nivå så kommer de här skilja sig åt. Och tyder på att vi har en bra diskriminatör på något sätt i den här frågan. Sen fortsätter vi att jobba med databearbetning gällande måendet och fatig och där är Alice Borgfors som är läkarkandidat hon är 10 i Lund, till höger, hjälper till med det.

[01:07:00] Och sen är det Anna Stubbedorf, Beata, Lisa. Och det vi tittar på nu lite grann också funderar på, kan vi hitta ett frågebatteri kanske både kost och mens, där vi med stor säkerhet kan urskilja de som har hjärnbrist. Är det hälsoekonomiskt lönsamt att screena unga tjejer? Vi har på gång ett samarbete med hälsoekonom för att fundera kring hälsoekonomiska aspekter av det här.

[01:07:29] Och en annan fråga som dyker upp och som Stefan var inne på här också, borde vi ändra referensvärdena för anemi och hjärnbrist Det blir tokigt om vi hela tiden... Utgår från referensvärlden där vi med stor sannolikhet redan har räknat med de som har en hjärnbrist. Så med take home message här då.

[01:07:53] Hjärnbrist är mycket vanligt bland tonårstjejer. Och det går inte att använda HB som ett prov för att hitta de här tjejerna. Så kartlägg kostvanor och menstruationsmönster och överväg remittera till ungdomsmottagningen och det tis. I första hand absolut per oral hjärnbehandling. Och för att minska risken för biverkningar att ta varannan dag.

[01:08:22] Och kanske också inte göra som de säger på apoteket. Det vill säga att man kan ta det tillsammans med mat. På kvällsmåten till exempel Jag brukar säga att köp en docett annars kommer man inte komma ihåg att ta det varannan dag Man ska naturligtvis inte glömma celiaki. Om man får ett dåligt behandlingssvar eller om man upptäcker en betalbrist samtidigt Det kan naturligtvis bero på en dålig vegetarisk kost också.

[01:08:49] Eller om det finns bukbesvär så ska det ju förstås finnas med i differentialdiagnostiska övervägande. Det är ju viktigt att vi betonar egenansvaret för att annars så har vi skaffat oss en väldigt stor ny patientgrupp. Där vi behöver hålla på och kontrollera och se att de får ferritin upp till 100 och så vidare.

[01:09:12] Det kommer vi inte klara av det uppdraget i primärvården. Så att vi måste betona egenansvaret att se till att skaffa p-piller eller äta en bättre kost så att de får i sig. Ja, det var det. Tack!

[01:09:32] Stefan Lindgren: Tack så mycket Moa, verkligen tänkvärda data och som du vet så tycker jag verkligen att ni borde ändra referensnivåerna för både ferritin och hemoglobin för den här populationen.

[01:09:43] Jag är helt säker på att om man behandlar med hjärn en ung tjej med HB110 så att hon normaliserar sina hjärnfrågor så kommer man finna att hon stiger i hemoglobinvärlden och hamnar på det värde som hon egentligen borde ha. Så det ser vi fram emot en fortsatt diskussion kring detta. Jag återkommer några frågor till dig och till övriga Vi har fått in några frågor här via webben.

[01:10:03] En fråga från en region så använder man ferinjekter Venofer som alternativ. Jag tänkte att jag skulle göra det själv. Att använda Venofer som ett alternativ är väldigt dåligt av många skäl. Man kan bara ge högst 200 milligram annars får man alldeles för mycket fritt hjärn och för mycket biverkningar.

[01:10:24] Det innebär att patienten måste komma tillbaka flera gånger och räknar man hälsoekonomiskt på det så är det en både sämre behandling och en mycket dyrare behandling. Att använda Venofer ser jag inte något utrymme för för huvud taget utom i dialysevården dit patienterna kommer tre gånger veckan. Där kan det vara okej att göra på det sättet.

[01:10:42] Ferinjekt har vi sagt är ett likvärdigt alternativ ur effektivitetssynpunkt Åker säkerhetssynpunkt, med Monofea kan man ge högre doser vid varje tillfälle vilket är en fördel och man har också mindre risk för hypofosfatemi, det är väl det som lutar över åt det hållet. En annan fråga handlar om behandling av hypofosfatemi och det korta svaret på det är det är väldigt svårt att behandla.

[01:11:07] Man har metabola förändringar som innebär att man har stora fosfatförluster i de här situationerna och även om man tillför fosfat på oralt eller intravenös så åker det liksom direkt ut i urinen. Så att man ska undvika att hamna i den situationen genom att välja rätt behandlingspreparat. Precis som Marie sa, skulle patienten få en svår hypofosfatemi, alltså under 0,3 millimol per liter då finns det en risk för respiratoriska allvarliga komplikationer och kardiella arytmier.

[01:11:34] Och sådana patienter måste ju då läggas in på sjukhus och försöksvis behandlas med intravenös fosfat och övervakas. Men den risken uppkommer ju när man ger upprepade doser av ferinjekter och om man monitorerar som Marie sa så hamnar man inte i den situationen. Jag skulle vilja fråga Lisa, vad ser du för i dina patientpopulationer för indikationer för att behandla med intravenös stjärn När blir det aktuellt?

[01:12:01] Lisa Söderman: Ja men problemet med hjärntabletter är ju följsamheten för att det är ju så mycket gastrointestinala biverkningar och just mina patienter jag forskar ju på endometrios och har mycket mensverkspatienter också och de har ju rikligare mens. Vi har ju sett som jag sa en association mellan riklig mens och mycket mensverk så de är ju inte supertaggade på att ta tabletter som ger ännu mer besvär från magen.

[01:12:34] Så att dels dålig följsamhet de kan ju behöva IV-hjärn eller där biverkningsprofilen inte tolereras.

[01:12:47] Stefan Lindgren: Och under graviditet, om du upptäcker en patient som tvåt salthak, ganska gravid Om blir hjärnbrist i andra trimestern vad tycker du man ska göra då?

[01:12:55] Lisa Söderman: Ja, alltså som vi har noterat tidigare så är det ju lite oklara referensvärden i Sverige.

[01:13:09] Olika delar av Sverige och också delar av populationen. Så det finns ju ingen tydlig cut-off-gräns för när man ska behandla vem. Men det är ju samma där, ifall man behöver ladda upp, ifall det är någon som har en hjärnbrist och inte tolererar tabletter. Eller att man behöver fylla på. Jag kan inte säga något exakt för etinvärde.

[01:13:39] Stefan Lindgren: Men jag tänker att om man har en uttalad hjärnbrist i andra trimestern, då är det ju både mamman och fostret som behöver mycket hjärn. Och tiden är ganska kort, så det verkar väl ganska utsiktslöst. man skulle nå någon resultat med paraljärnbehandling i det tillfället.

[01:13:55] Lisa Söderman: Ja, jag håller med. Men jag tror att det är underbehandlat.

[01:14:01] Stefan Lindgren: Ja, någonting att studera närmare. Moa, jag tänker du, Livsmedelsverket har ju nyligen kommit med en rekommendation om köttkonsumtion Av många miljöskäl och kolorektalkanser och annat sånt Och nu har de skärpt till det. 300 miljamr rött kött Och så har de uppmärksammat att det kanske behövs lite mer järn Och så tycker de att man ska äta mer baljväxter och bönor och så.

[01:14:22] Men mot bakgrund av det du säger, borde man inte uppmärksamma järnbehovet mer hos de unga kvinnorna när man pratar om de här kostrekommendationerna?

[01:14:33] Moa Wolff: Jo, och jag kan säga att i det manus som vi har på gång så har Anna Stubendorf också tittat på just de här rekommendationerna som tidigare var 500 per vecka och nu nere på 300.

[01:14:50] Där vi ser också att ju mindre rött kött desto lägre ferritidnivå så det är ju ett problem men samtidigt så vet vi att ska vi klara klimatet så behöver vi minska ner så vi behöver lära oss hur vi ska. Jag tänker att det är en utbildningsfråga till exempel så är vi extremt dåliga på att äta fiberrik mat och fullkorn.

[01:15:20] Det är den del Vi får ungefär i oss lika mycket järn via fullkorn som via kött i en bra kost. Så det finns mycket att göra där också. Också att vi behöver se till att få till C-vitamin eller syra samtidigt som vi äter de här järnrika vegetariska produkterna för att få ett bra upptag av järn Så jag tänker att det är en utbildningsfråga men man kunde ju önska att en annan del av befolkningen som har en tendens till att ha lite höga ferritinvärden till exempel.

[01:15:57] Då tänker jag kanske på äldre personer med det metabola syndromet, lite övervikt, lite diabetes och så vidare som inte alls behöver äta lika mycket järnrika kotletter.

[01:16:10] Stefan Lindgren: Så att minska köttkonsumtion är väl alldeles rätt men man kanske borde uppmärksamma hur man kan få ett adekvat järnintag På ett bättre sätt än vad man gör.

[01:16:18] Moa Wolff: Absolut men jag kan bli lite orolig över att reaktionen på det här kommer bli att tokiga flickor som äter vegetariskt det borde de inte göra utan nu ser vi att de borde äta kött. Det är viktigt att det inte blir det fokuset tänker jag.

[01:16:41] Stefan Lindgren: Marie det kommer naturligtvis en fråga till om skillnaden mellan fishbane och anaphylaxid och har ju betonat det.

[01:16:48] Och det är mycket tidsfaktor fishbane reaktioner kommer ju alldeles omedelbart och de anaphylaxiga reaktionerna är extremt sällsynta om de överhuvudtaget kommer så kommer de ju senare i tidsförloppet och de kommer ju alltid vid upprepad hjärnbehandling aldrig vid den första men skulle du vilja säga någonting när skulle du bli orolig för att det verkligen är en anaphylaxisk reaktion?

[01:17:12] Marie Andersson: Jag har ju aldrig haft anaphylaxi alltså... Ja men det jag kan säga, man ser på en patient att det här är ingenting annat än en fishbane. Alltså patienten är ju talbar den får luft, det är inga konstiga andningsljud, det är ingenting sånt. De ser helt stabila ut i övrigt så att säga. Det är väldigt sällan några blodtrycksfall eller någonting sånt förknippat med en fishbane.

[01:17:41] Men sen, där får man ju inte glömma då det kan ju ändå vara så att man får en vad som var gal reaktion av det får en hypotension. Så det är ju liksom inte, man kan ju inte vara säker ändå. Men... Men visst du kan kontrollera blodtryck och puls skulle du kunna göra och det sticker iväg och är högt. Så ja, tala dig emot.

[01:18:02] Jag

[01:18:02] Stefan Lindgren: har inte heller sett några sådana reaktioner men i litteraturen så lyfter man fram om det finns strid och det finns periodbetalare i dem så är det sådana saker som ganska distinkt reser misstanken om anafylexi.

[01:18:12] En praktisk sak eftersom det är just det du sa det här med om det står i journalen att pass OPS-KV eller vad man sa förr i tiden, patienten har haft en anafylaktisk reaktion och får absolut aldrig få hjärn mer och sen har man ett absolut behov då är det ju en utmaning att liksom som doktorn ska säga det ska vi ändå ge intravenöst hjärn för då är det säkert inte farligt.

[01:18:32] Då kan det ha ett värde rent praktiskt att om man trots allt misstänker att det skulle vara en IgE-medierad anafylaktisk reaktion då kan man ta en analys som heter tryptos Ett blodprov, det hjälper inte just i det akuta skedet men man får svar lite senare. Om det värdet visar sig vara helt normalt då var det absolut ingen EGM-medierad.

[01:18:53] Då kan man liksom lugnt säga det och inte stryka det från året. Skulle värdet ha varit för högt så får man tänka ett varv till.

[01:19:01] Marie Andersson: Jag hade faktiskt ett exempel på en tjej som hörde av sig via mail och berättade just om det här att hon hade en patient med en kronisk inflammatorisk sjukdom med ständigt behov av hjärn som då inte tålde venofer, tålde inte ferninjekt, tålde inte venofer för att det var anafylaxi hette det då.

[01:19:19] Och när hon hade läst på lite, hon hade lyssnat på de här föreläsningarna så samlade hon till sig lite mod och så gick hon till sin läkare och så började hon diskutera detta och så introducerade de monoferen igen på det här sättet med 100 ml och så vidare och patienten tolererade det. Så efter att i tio år gått med ständigt hjärnbrist, lågt HB och kämpat med detta med fatig och alla de här andra symptomen så har han idag ett normalt blodvärde och ingen hjärnbrist men han får sina hjärninflationer regelbundet.

[01:19:50] Stefan Lindgren: Väldigt viktigt. Jag tror vi har fått några fler frågor. Inga fler frågor? Då tackar jag deltagarna och föreläsarna för att ni En trevlig och givande eftermiddag och lämnar ordet tillbaka till Jesper

[01:20:05] Jesper Lundblad: Ja, tack så jättemycket. Vi vill återigen passa på att tacka Pharmacosmos för deras medverkan som gör det här mötet möjligt. Vi vill också tipsa er som har tittat att det här webbinariet har spelats in och kommer att finnas tillgängligt på medevents.se att se i efterhand. Så tipsa gärna er och kollegor som kanske missade det nu.

[01:20:23] Det var allt för den här gången. Tack för att ni har varit med och tittat.