Kliniska aspekter på pleurala infektioner

Nu kan du se detta webbinarie i efterhand: Kliniska aspekter på pleurala infektioner

Föreläsningen, som hölls av infektionsläkaren Niklas Sundell för SILF, fokuserade på handläggning av pleurainfektioner, såsom komplicerade parapneumoniska effusioner och empyem. Sundell betonade att dessa infektioner ofta är komplexa och att det kan ta lång tid innan patienterna får en korrekt diagnos. Enligt Sundell kan en snabbare diagnos uppnås genom tidig provpunktion och analys av pleuravätskan, där pH-värdet är en viktig indikator för infektion. Föreläsningen framhävde ultraljud som ett viktigt verktyg för att diagnostisera och bedöma graden av organisering i pleurahålan. För att behandla pleurainfektioner rekommenderas dränage, med en optimal storlek på 12-14 French, samt pleurolys för att lösa upp fibrin och geletinöst material. Enligt Sundell är pleurolys ett säkert alternativ till kirurgi, som ofta är mer riskfyllt och smärtsamt.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Föreläsare: Nicklas Sundell, Överläkare, Infektionskliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset

Moderator: Elisabeth Lindquist, Infektionsläkare, Norrlands universitetssjukhus

Tack till:

Fullständig utskrift:

Jesper Lundblad: [00:00:00] Hej och varmt välkomna till dagens SILF-webbinarium. Jag heter Jesper Lundblad och representerar mediehuset som hjälper till att arrangera detta webbinarium Innan vi sätter igång med föreläsningen [00:01:00] så vill vi passa på att rikta ett stort tack till sponsorn av dagens möte, Pfizer. Deras medverkan hjälper till att göra det här webbinariet möjligt.

Vi vill också passa på att informera er som tittar om att denna föreläsning spelas in och kommer finnas tillgänglig att se i efterhand på medevents.se under On Demand. Och som vanligt får ni som tittar gärna ställa frågor till föreläsarna via chatten under hela föreläsningen. Med detta sagt lämnar jag nu över ordet till moderator Elisabeth.

Varsågod!

Elisabeth Lindquist: Hej! Jag vill önska er alla varmt välkomna till höstens första SILF-webinarium. Jag heter alltså Elisabeth Lindqvist och är utbildningsansvarig i SILF. Dagens föreläsare är Niklas Sundell, överläkare vid infektionskliniken Salgrenska universitetssjukhuset. Han föreläste om plevrala infektioner på SILFs höstutbildning 2024 om pneumoni och blev då av kursdeltagarna utsett till kursens bästa föreläsare.

Så nu ska ni alla få ta del av hans stora kunskap och [00:02:00] erfarenhet inom området. Det är ju ett ämne som vi är många som behöver lära oss mer om. Glöm inte att ställa era frågor via chatten. Så tar vi frågorna med Niklas på slutet. Jag lämnar över ordet till Niklas Sundell.

Nicklas Sundell: Tack så mycket. Tack för inbjudan från SILF att vara med på webbinariet.

Det blev lite mer kondenserade versioner jämfört med förra hösten. Vi håller på med 45 minuter ungefär och lite frågor på slutet. Jag är infektionsläkare och jobbat rätt mycket de sista åren med både ultraljud, dränläggning och plevrolys. Därav att jag pratade om detta ämnet på SILFs utbildning Och det finns ju också en bra sammanfattning i nya vårdprogrammet skrivet av Jonas Kronqvist som sammanfattar det väl.

Ni som inte hinner vara med och lyssna idag [00:03:00] får gärna gå in och läsa det. Så vi kör på. Jag tänkte bara några inledande reflektioner här då. Jag tycker faktiskt att de här infektionerna ofta är de mest komplicerade vi har och det finns en del att ta upp här bland annat att det ibland ofta är patients delay, alltså att Det här är patienter som inte är insjukna med svåra akutsepsis, allvarliga infektioner och söker omgående utan ofta går de med luftvägssymptom.

Någon vecka och så söker de då som ni ser primärvården och där tycker primärvårdsdoktorn att det finns lite avvikande ljud vid auskultation och lite CRP och de sätts in på KV-penin och så går det ytterligare någon vecka. Patienten blir inte bra och kanske söker primärvård igen och slutligen hamnar på akuten.

Ofta görs det så att en slätdrönkel som är dålig på att diagnostisera plevrainfektioner läggs in som en pneumoni och det går ofta ett [00:04:00] knype dagar till, ibland en vecka till. Så det blir lätt om 3-4 veckor som hinner passera innan man kanske närmar sig vad problemet är. Sen finns det varierande kunskaper, beroende på var man jobbar, om handläggningen och plöjliga infektioner och den ständiga frågan vem är det som dränerar egentligen?

Och det kan också se väldigt olika ut beroende på hur man organiserar det. På föreläsningen jag höll förra östern så var det nog framförallt ultraljudspunktion via röntgen som användes, ibland var det lungläkare, ibland var det infektionsläkare. Så det ser varierande ut. Sen i de här riktigt krångliga fallen kan vi ibland behöva koppla in Thoraxdjurgen och det kan ju såklart vara där man jobbar olika då.

Det kan vara att Thoraxdjurgen finns alldeles ovanför en eller 25 mil bort. Och jag tänkte också beröra det här med plevrolys då under föreläsningen. Så det är lite inledande reflektioner. Här ser ni en... [00:05:00] Samling av epidemiologiska studier kring plevrainfektioner och ganska många patienter som är genomgångna.

Ni ser åldersmässigt att det är en åldrargrupp, ofta median ålder kring 60-65 år. Men som ni ser här nere det är ändå en andel av de här som tillhör den yngre populationen så att vi ser unga patienter med plevrainfektion. Det domineras av män, Oklart varför, om det är tandhygien eller sökmönster, kanske missbruk.

Mortaliteten är fortsatt hög i den här gruppen. Någonstans mellan 10-20 % beror det på vilken endpoint man tittar på. Och långa vårdtider. I median är de här sammanställningen 14-19 dagar så det är långa vårdtider. Och kodmorbiditet är vanligt De flesta har någon typ av comorbiditet. Så det är en sjuk och åldrad grupp ofta.

[00:06:00] Sen tycker jag man kan identifiera det här av två typer av etiologiska NPM. Jag tänkte ta det i form av två fall som inte är konstiga på något sätt utan sådant som ni ser dagligen. Vi kan ha Barbara som har 64 år, frisk och medicinfri Hon har haft fem dagar med luftvägssymptom som ni ser med lite febrost och med mera.

På akuten har hon febril men hon är inte septisk på något sätt men syrgaskrävande. Cp400 och egentligen inte något annat i labb och läggs in på medicinavdelning. Här görs en röntgen där röntgenläkaren skriver att det finns ett fynd som är en Lobert-pneumoni och vilket medicinläkaren då tar till sig och det stämmer kliniskt men man kan redan här ana egentligen att här uppe apikalt så finns det en konvex utdjupning som ser lite suspekt ut som inte omnämns riktigt i svaret.

Hur som den här patienten följde inte vårdprogrammet och fick cefotaxin och infektionskonsult inblandad dag tre. Då växte pneumokocker i [00:07:00] blodet. Var lite bättre och man tuffade på med benzyl-PC, inget konstigt. Men sen så hörde man ingenting från medicin förrän dag nio. Då hade patienten efterhörligen börjat tämpa lite grann igen och CRP var återigen stigande.

Och då gjorde man såklart den CT som visar Det här är PM-et med flera compartments både ventralt och dorsalt. Det här är ett exempel på en klassisk pneumoni som leder till en infekterad parapneumonisk effektion och i slutändan en PM som betyder egentligen rent pus i lungsäcken. Ni ser att det här var ändå 14 dagar från insjuknaren till att man CT-mässigt hade en stark misstanke om en PM och kunde gå vidare.

Sen har vi istället Conny som är frisk och medicinfri tennisspelare Och han har varit förkyld i en månad när han söker och han har liksom tacklat av lite grann och haft lite [00:08:00] feber och varit allmänt med inget snabbt termininsjuknande utan varit hård i en månad. Han på akuten tämpar han högt och han har CP 160 och det är december så ni ser att snabb-PCR med mera tas utan några fynd och han läggs också in med PIF-TAS fast han egentligen borde ju ha benzyl-PCR.

Så här såg hans röntgen ut och samma där. Det skrivs en HBN-förtätning för en eller annan pneumoni som gjorde att det var det medicinen tolkades om. Och här tog det fem dagar då innan infektionskonsult blev inblandad och CRP hade gått upp till 420. Han tämpade fortfarande han var inte direkt nöjd.

Conny var ganska besviken över handläggningen och all diagnostik som ni ser var negativ så det fanns liksom inget avgränspåvisat. Och här är det också såklart en CT då när infektionskonsulten blir inblandad och här ser man klassiskt [00:09:00] en DN-bild såklart. Det här är ju då mer av det som en termen som har myntats senare Primary Pleural Empyma, alltså munhåleflora NPM som inte föregås av någon riktig pneumoni utan är munhålleflora helt enkelt och att jag bara nämner här kort den här norska studien som ändå är intressant.

Här ser ni då en sammanställning av 61 samhällsförövare NPM och 27 av dessa var helt oklart Vad det var för etiologi. Man tog och gjorde en djupare frekvensering av de här 27 fallen och så jämförde man med en databas som var i Norge med metagenomik för 25 hjärnaprocesser Och så fallde man misstänkte ändå att det var hemma till rent och orsakade hjärnaprocesser och så ser ni här då i mitten att i 19 av de här fallen så hittar man samma bakterier, alltså det är en munhållbakterie en fuserbakterie en nukleotid Inte medius som en del av [00:10:00] agnosiusgruppen, parvimonas, mikra etc.

Talar för att det kanske finns skäl ändå att prata om primary pleural MPMA. Och ordentligt kliniskt tycker jag att vi ser att det här är- Det är tillstånden som nämns under här, dysfagi, neurologiska sjukdomar, missbruk där man kanske kan tänka sig att de tar starka droger och inte sköter sin luftväg.

Det är de som är överrepresenterade bland den här typen av NPM Jag vill bara nämna två scenarier för Conny. Ett som jag tycker är rimlig handläggning som det blir men också ett som sen är fiktivt påhittat men utifrån vad jag har stött på som konsult och ni säkert har stött på själva olika problem och felkörningar som kan bli för en sån här patient.

Det som hände i det här fallet var att när vi upptäckte detta så togs han över till vår sjukhusdomt på [00:11:00] infektionskliniken. Han fick samma dag en 12-french drän och man kunde ta PO-analys som visade på att surt innehåll. Det tömde sig först lite klarvätska och sen PO så han fick plevrolys gånger två och sen efter dag två Efter ytterligare några dagar, alltså på dag 10 i vårt tillfälle totalt sett, så hade det kommit ut ungefär en och en halv liter och då uppnådde man också source control biokemiskt.

Man såg CP började falla man blev feberfri man fick en deaktiv trombocytos som man ofta ser efter infektionen och man kunde... Dra dränet och det enda man fann då som vi ofta hittar i den här typen är positiv PCR för streptococcus angynosus. Han kunde då gå hem med paralklinemusi och var vid uppföljning när han träffade honom tre veckor senare helt åtställd och CP1.

Så här såg det ut efter plebolysen. Man kan ana dränet här, den lilla vita pricken och ofta är det här good enough. Det [00:12:00] blir en liten kvarvarande utgjutning som man inte kommer komma åt men som kommer att sugas upp automatiskt. Så det här är en rimlig och vettig handledning av en sån patient. Och målet här ska ju vara såklart att de ska slippa kirurgi.

Att utsätta patienter för kirurgi är både riskfyllt och smärtsamt och sannolikt kostsamt. Så det behöver man ha med sig att försöka undvika detta med kirurgi. Här är ett scenario som då är lite mer fiktivt men när ni inte blev inblandade som infektionskonsulter. Och då ser ni här Conny dag fem då gjorde den här CT när de åt medicin och ibland ser man då att röntgen svarar att eftersom man inte såg några gasbubblor eller kontrastlandade kapsel så var det inte typiskt för NPM vilket då kanske andra kollegor tar fasta på och tänker ja men då var det inte NPM.

Men sen efter några dagar så tänker man att vi behöver ändå Punktera detta, lägga ett drän och då vet man inte riktigt vem som ska göra detta på en annan [00:13:00] tomt. Och där patienten låg då. Så man kontaktar en lungkonsult som är på en annan tomt. Och det hinner gå en helg innan patienten får tid för drän.

Man lägger ett lite för tunt drän. Först är man klar av vätska, det tas inget pH. Sen man tog ändå odling av 16S efter diskussion med infektionskonsult då. Skolingen var negativ. 16S var positiv för streptococcus intermedius Det är alltså en genosisgruppe men den tolkades av. Av en icke-infektionsläkare som en K&S som är bifylld.

Så man drog in växel på det. Och sen ser ni här att det rullade på. Thorax blir inblandad till slut, patienten fick en grov trän. Men då var det ju redan helt organiserat där inne. Också en gelén då får man ju inte ut någonting. Och sen blev det en ny set innan operation och slutligen då en thoracotomi med väldigt mödersam kortikering av lungan.

Operationstiden sju timmar, [00:14:00] tågaxiva, efteråt och grova drän och dag 45 hemskrivning. Så här tycker jag inte det får gå till. Här finns flera felkällor eller saker som har gått fel längs vägen där vi som infektionskonsulter kan vara med och styra upp. Bara kort, de flesta, vad det gäller NPM och plevrinfusioner för nu pratar vi om samhällsvärda NPM, inte TB-plevrit och sånt, så är det ofta en okopplisiga parapneumonisk infusion i många pneumonier alltså en liten utjutning 20-50% av fallen.

Sen kan det i ett antal procent utvecklas till en komplicerad parapneumonisk effusion där man har bakterieinvasion och inflammationsutveckling i plevrahålan. Man får en väldigt kraftig snabb tillväxt av vätska där inne som är infekterad och till slut så blir det ju ett organiserat NPM Och det är ju såklart ett continuum detta och det som är viktigt är ju att när vi träffar [00:15:00] patienter att vi tidigt misstänker det och att vi försöker i den mån det går få till det här med drän så tidigt som möjligt för någonstans här har möjlighet att få in ett drän och dränera detta med eller utan plebolis.

Är det allt för organiserat så blir det svårt och då kan sluta med att en kirurgisk intervention är nödvändig Här är lite saker som ni redan vet. Röntgen kan aldrig avgöra om det föreligger en infektion eller ej. Om man tittar bara på mängden vätska först. De är fritt utflytande. Lungröntgen finns dagligen och har man en liten utgjutning här så är det ungefär 2 dl när man har en avkapsling som ser ut så här så kan det vara upp till 2 liter och skulle det vara hela lungan som är utfylld upp till hyllens nivå så kan det vara 4-5 liter.

Så redan här finns det möjlighet att göra provpunktioner. [00:16:00] Vad det gäller slätröntgen så får man säga att det är dåligt för att besluta om det finns en infektion eller ej. Ofta det här med niskussang betyder att det är fritt flytande vätska men det utesluter inte på något sätt att det är infekterat Den här fritt utflytande vätska på CT ser istället ut så här.

Man kanske ser på båda sidorna lite grann Det flyter ut med tyngdlager Man har ingen kontrastladdande kapsel. Men ingenting utesluter infektion Det beror på kliniken. Skulle ni däremot se den här typen av bild så tror jag att de flesta av er skulle känna att det här ser klart suspekt ut för infektion.

En konvex avgränsning är nästan alltid infektion. Det skulle kunna vara tumör eller annat också men det här är klart suspekt. Så är det någon som har infektionssymptom och ser ut så här så kan man nästan utgå från att det här är en plevreninfektion. På CT så kan man ha [00:17:00] lite hjälpmedel för att tänka om det är infektion, typiskt är det om det är klart ensidigt vätska och det inte finns någonting på andra sidan kan du faktiskt tala för att det är en plevreninfektion.

Motsvarande slätröntgen vi såg innan så har ni ganska tydlig typisk konvex utgjutning här som är väldigt typisk för ett plevrenpm. Ibland pratar man då om split plevrasign, alltså man ser visceraler och parietaler delat så det blir som en kontrastladdande kapsa på sätt och vis. Det är också väldigt starkt indikator för infektion.

Eller som vi såg på fallet här innan med Barbara och Conne, att det är olika compartments och fackbildningar. Typiskt plevrainfektion. Sen kan det ibland vara om det långt gånget då att det har blivit gas på grund av anaerobabakterier. Eller det finns gasbubblor som ni ser här nere. Men jag tycker många gånger när man ser den här bilden är det oftare för att någon under vårdförloppet kanske på en annan klinik gjort [00:18:00] någon typ av provpunktion.

Eller så att det kommit in lite luft. Annars får det vara ganska långt gånget för att det ska bli den här gasbubblorna. En liten varning då också är att röntgen ändå ibland skriver att det inte finns tecken till NPM bara för att man inte ser gasbubblor och kontrastladdande kapsel. Det går inte att utesluta detta på en CT egentligen utan det enda sättet är propunktion och analys av vätskan.

Jag tycker då, jag går inte igenom det idag, vi pratade lite om det i höstas på SILF-mötet då, men proppension, har man tillgång till ultraljud och så är proppension med en svart intramuskulär nål något som är väldigt, väldigt enkelt. Mycket enklare än en LP men man behöver ju såklart bli upplevd av någon.

Men det tycker jag är någonting som man ska försöka lära sig om man är kliniskt aktiv och har hand om patienter med plevainfektioner. Man bör göra samma dag tycker jag [00:19:00] om det är så att man har misstanke om att det är en infektion i plevrolen. pH är kanske den bästa indikatorn för att det är följande plevrainfektion, alltså att det är låg pH.

Och det har jag medvetat länge. Då kan ni fundera på vad Plevra-PO körs hos er. Ibland körs det på labb, ibland finns det på IVA-operation. Ofta körs via en heparenicerad blodgasspruta. Om man behöver en speciell applikation till blodgasapparaten bara. Det finns såklart andra studier här, bland annat från Sverige, som visar att laktat också är alldeles utmärkt för att diskriminera mellan Plevra-infektion och icke-infektiös process.

Det finns olika traditioner på olika ställen. Det är rimligt att man lägger ett drän motsvarande 12-14 French inom 48 timmar. Det behöver vara minimum för att det inte ska gå för lång tid.[00:20:00]

Och det har varit lite diskussioner Traditionellt om man backar i tiden så var ju grova drän det som var populärt. Man kan ju säga att den vetenskapen som finns idag till exempel från den här retrospektiva MIST-1-analysen visar på att grövre drän inte är mer effektivt med ett antal endpoint här som död och behov av kirurgi och length of stay utan att det funkar bra Lika bra med de här lite mindre grova dränen och de flesta vårdprogram eller riktlinjer som finns bland annat European Respiratory Society har sammanfattat det ganska väl här att det är sufficient evidence that 12-14 French chest tubes are efficient as first line intervention in pleural infection.

Och det läggs ju ofta på röntgen eller av någon annan kunnig. Lägger man för tunna, alltså 8 French och nedåt så kommer de [00:21:00] klotta, passar dåligt för plebrolys. De grova däremot läggs ofta in kirurgiskt och är svårare att få till, så det är det här man ska sikta på. 12-14 French. Kolla vad de lägger på era radiologiska enhet till exempel eller vem det är som hjälper till med era drän.

Så kan ni se att French är ju egentligen en French i 0,33 mm. Så 4 mm är en 12 French strand, det är alltså inte jättemycket. Men det är good enough för att få ut pus eller fall. Så det finns data som stödjer då alltså att det räcker med 12 till 14 French strand. Odling vet ni ju att det är ganska låg bakteriehalt med tanke på hur mycket vätska det är i plövdalssäcken så odlingssensitiviteten är dålig.

Den går att öka genom att spruta ner plövdalsvätskan i blododlingsflaskor och det gjorde vi en period men det blev rätt krångligt och vi gav faktiskt upp det. Så nu kör vi alltid odling [00:22:00] såklart men framförallt använder vi 16 S-edonam. Och det har ju kolleger från Skåne i den här retrospektiva studien visat väl att tillägg av 16-SNA är värdefullt vid diagnostik av bakterielämpen.

Och återigen intressant i deras genugång visar ju att viridans, streptokocker, sen gnosisgruppen och andra anaerobabakterier dominerar alltså den här gruppen av primary, clever, limp, yma. Medans resterande delar ju då de här trokända de här pneumokocker staffar och gas. Så det är en intressant studie. Och det föranleder också att vi numera de patienterna där vi hittar typisk munhålleflora faktiskt försöker under vårtiden se till att de blir tandläkarbedömda precis som våra endokarditer så att man inte går hem med en ful tandinfektion som inte är upptäckt.[00:23:00]

Antibiotika-mässigt tänkte jag inte gå in på så mycket, men den empiriska behandlingen ska ju såklart täcka in grannpositiva aerober och anaerober och våra vanliga agens. Piptass är det som kanske är gsmästigt i landet till de här patienterna och det är det vi gör. Cefalteximetryllasol är ett alternativ.

Det är viktigt att tänka på att mycket kring antibiotika behandling och plevroinfektion är tagit från lungar. Så här finns väldigt lite data. Det finns inga fastställda behandlingstider eller behandlingsrekommendationer egentligen. Det saknas randomiserade kliniska studier på detta. Generellt så brukar man ge kanske en till två veckors intravenös behandling.

Se till att man har uppnått source control med drän och plevrolys innan man går över på peroralbehandling. Och det finns ju en studie, den här ODAPI-trial som jämförde två veckors paralbandning mot tre veckor när [00:24:00] man då hade uppnått source control och det verkar som att två veckor räcker alldeles utmärkt.

Dock var den här ODAPI-trial underpowered och fick avbryta sig tid för tidning Få inkluderade så att det är svårt att dra någon slutsats där. Men vår kliniska känsla är att om man bara har uppnått source control- så räcker det ofta med två veckor efteråt. Men det här behövs mer data och randomiserade studier- för att kunna säga exakt hur länge man ska behandla.

Vi använder mycket Clindamycin som uppföljning tycker jag funkar. På de flesta patienter lite beroende på vad det är för agen såklart. Moxifloxacin amoxiclav är tänkbara. Och som ni ser här en referens från 2024 där man ändå har sett att man får uppnå adukata koncentrationer med tid över mick för relevanta patrioner.

Om man ger IV-behandling med PIPTAS, amoxiclav, klinda och moxi. Det är till och för allvar väsentligen [00:25:00] säkra kort för att uppnå rätt koncentration i plevra. Trimsulfa gjorde inte det i den studien.

Så Bästa kompisen för handläggning av NPM förblir ändå ultraljud och nu för tiden är ju allt fler som använder ultraljud bedside, akutläkare Mankosläkare är vana nu för tiden att använda det bedside Bedsed, kolla vad ni har i er närmsta ultraljudsapparat och be någon lära er titta på lungor. Man behöver inte gå någon avancerad kurs för att hitta plevravetska med ultraljud.

Det är ganska lätt när man väl har tittat på ett par patienter. Det kan ni senare ta en vidare om mot en proppunktion för man vet att ultraljud är viktigt för att minska risken för komplikationer nöjvisat i studier Så kolla, vad har vi närmsta uttrycksapparat och vem kan lära upp mig? Bara titta på [00:26:00] lungor och vätska.

Fördelarna är när man tittar på patienter med bädd sig med ultraljud utan att ha någon ultraljudskurs här är ju att man kan se som i figur A här att det är svart lättflytande vätska. Man ser inga septeringar här i lungan och bröstkorsväggen och man kan mäta avståndet och vill man då sticka här ovanifrån så vet man ungefär vad man har för avstånd innan lungan kommer.

På bilden här på B så ser man att det är redan lite mer grynigt, lite mer ekogent och lite mer hög proteinhalt. Talandes för en infektion, man kan se begynnande septeringar. Går vi ner här så ser man väldigt tydligt septeringarna. Här är en klart infekterad lungsäck med begynnande organisering. Här ser Och viktigt är att det här syns ju inte faktiskt på varken CETI eller slädtröntgen varför ultrahjulet är av stort [00:27:00] värde.

Och slutligen ibland kan man se den här bilden där det är väldigt organiserat och väldigt små fack Man kan anta att det här är mest gelé här emellan. Och det kan vara så att en sån här ultrahjulsbild gör att man lyfter på telefonen till Thorax direkt. Man inser att det här blir väldigt svårt att komma åt.

Så man har väldigt nytta av ultrahjulet på Edsel.

Det har ju väldigt tydlig inverkan på handläggningen tycker jag när jag träffar de här patienterna för jag vet jag kan säga till patienten om vi rör oss till den här bilden att här ser man väldigt svart vätska eller svart vätska men svart du talar för lätt flytande vätska lätt att komma åt så jag kan säga direkt till patienten att det här kommer bli lätt att dränera oavsett om den infekterad eller inte.

Eller... Orsaken kan ibland vara en symptomlinje av annan genetik. Här ser ni lungsbetsen som är atelektatisk och fladdrar i vattnet. I det här [00:28:00] fallet när vi har då misstänkt plevrinfektion när jag ser den här bilden så kan man ju då veta att jag vet också att med ledaren som jag använder med dräner kommer antagligen kunna slå hår på de här septeringarna.

Jag vet också att ger man än någon gång plevroly så kommer sannolikt de här septeringarna ge med sig och vi kommer få ut och kan säga till patienten att här finns en god chans att vi uppnår source control med kanske bara drän eller med plevroly Ser det däremot ut så här och det är svåråtkomligt så kan det vara så att jag får prata med patienten och säga att det här ser krångligt ut och jag kommer behöva prata med Torax 200 direkt.

Och skillnaden ser man ju inte riktigt på CT eller slättröntgen. Är det så att ni inte har någon erfarenhet alls på er klinik så tycker jag man ska be röntgen som lägger drän att också uttala sig om vilken grad av scepteringar som finns och hur det ser ut. Inte bara skriva att de har lagt ett drän utan beskriva hur det ser ut för det har betydelse.[00:29:00]

Som sagt är det då gelatinöst innehåll till exempel när man sticker eller svårlöst eller svårdrainerat så bör man ha en tidig kontakt med thorax. En annan fördel här då om man använder ultraljud relativt ofta det är som det här som vi hade ganska nyss en kvinna där man både på CT och på Så på slätröntgen tyckte jag att skulle ut som NPM av röntgen.

Tittade man däremot sedan på patienten så kunde man se både plevra viscerale och parietale här ute. Vilket innebär att det här var inte ett NPM utan en lungabstress. Och mindre lämpligt stick i för då sticker man in i lungan. Så mycket nytta av ultraljudet.

Ibland när patienten har fått sitt drä så [00:30:00] kommer ingenting och ibland då som jag var inne på om det är organiserat så kan innehållet vara kanske lite otrevlig bild men det är ju inte lättflytande utan det kan vara gelatinöst eller grötigt och då kan man nästan förstå att det spelar ingen roll vilket drä vi lägger in här, det kommer inte rinna ut.

Ibland är det också så att när dränet är på plats så är det lätt att det knickas på grund av mjukdelarna flyttar sig kanske efter patienten har fått sitt drän och det ligger och knickar sig mot bröstkorsväggen och det kan vara tillräckligt att det blir svårt att spola eller att det inte kommer in någonting.

Det kan också vara felriktat och jag tycker att det finns en fördel här med raka drän. Alltså att man kan gå in med ledare och rikta slangen mot det område som man vill. Man kan sedan också backa det lite bakåt för att komma in i nya härdar som man kan dra ner. Det är lite dummare med pigtail för då har man en [00:31:00] kringla eller en knorr direkt efter.

Drän kommer in och det är lite svårt att få det att ändra riktningen eller ändra läge. Utan det ligger mer bara i plevrahålan utan att justera om det. Vill man ta reda på om de här problemen har uppstått så är det lättast att göra en slätröntgen eller en ny CT. Ibland är det klottat för att det är trögt pusigt innehåll.

Då får man spola ordentligt och spola bör man göra ändå. Mellan 30-50 ml 34 gånger om dagen i alla fall för att hålla dränet igång. Ibland är det som sagt själva tennöstageniserat. Man ser direktfaktbildningen som vi såg på ultrahud. Det kan också vara skiktat och sedimenterat eller lättflytande längst upp.

Men sen kommer det ganska stort område där det är sekt. Och då är det plevelys som man bör gå vidare med. Vår erfarenhet av [00:32:00] plevelys är väl att man bör inte... Dröja med detta och fundera över helgen eller låta det bara fortsätta spola över helgen. Ser man att det ser resepterat ut, det är infekterat, man har low pH.

Så fort dränet är på plats och det inte finns kontraindikationer så är det lika bra att ge Plevrolys. Nackdelen om man väntar är att mjukdelarna tenderar att ges efter lite. För dränet när den har legat några dagar och när man spolar så kan det rinna lite längs slangen längs mot hudplanet och det är en kontraindikation i sig då mot plevrolys för att man kan installera det lys i tåraxväggen.

Så att misstänkning är starkt en komplicerad plevroinfektion och dränet på plats ger plevrolys direkt om det inte finns någon kontraindikation Angående Plevrolyst, den största studien som flest refererar till är den här från [00:33:00] 2011, MIST 2. Där man då var ungefär drygt 50 patienter i varje grupp som hade randomiserat blinda studier med en grupp som fick placebo i plevrolan, en som fick aktelys en grupp och en grupp fick bara pulmosyn och en grupp fick då det som vi tänker på idag som plevrolys, aktelys plus pulmosyn och det var ju stora fördelar här då för den här gruppen vad det gäller uppklarning på röntgen och behov av kirurgi och kortare vårdtid Och det här har upprepats flera studier.

Angående själva plebrolysen, det finns olika PM för detta i landet. innehållsmässigt så brukar det vara Actolys 10 mg. Och syftet där är att bryta ner de här fibrinbildningarna som blir i lungsäcken. Och man använder pulmosyn som används mycket inom cystisk fibros där man bryter ner DNA [00:34:00] för att lösa upp det här geléaktiga som bildas av extracellulärt DNA.

De här doserna kan vara värt att notera att det var de som använde sig i den här MIS-studien men det är inte så att de är baserade på någon PKPD-data utan där höftade man ungefär och någon exakt optimal dos här finns ju inte fastställd. Vi brukar blanda detta i samma spruta så att det blir 100 ml och efter förspolen så ger man 100 ml och sen efter spolen.

Jag vet när vi pratade i höstas så var det en del som blandade en 50 ml spruta med aktrolys och sen så blandade man en annan spruta med pulmosymer så gav de efter varandra. Men i veteligen... Jag har inte hittat i alla fall att man inte skulle kunna blanda de här. Jag tycker fördelen med att blanda dem är att om man bara får in 50 ml och sen måste avbryta så har man i alla fall fått in en aktiv behandling med dubbla substanser.

Så det [00:35:00] har funkat hos oss i alla fall.

Själva plebolispen finns det gott om i landet. Det behöver vi inte gå igenom i sig. Men som alltid så behöver man ju kolla. Blodkrypering, bastest ifall man efteråt får någon blödning som då behöver transfunderas och grundläggande blödningsparametrar. Det är ju helt rimligt som med alla interventioner vi gör i vården att man i alla fall sätter ut de saker som gör patienten lättblödande alltså NOAC i två dygn och att man sätter ut varann så man får ett PKL-fall som är stabiliserat med mera.

Det viktigaste när man installerar det är att man avbryter om det läcker via slangen ut mot huden. För får man en blödning i tåraxväggen så är det väldigt svårt att komprimera. Så det är en indikation för att [00:36:00] avbryta. Men som sagt, huvudbudskapet är att vara inte rädda för att ge detta. Och vänta inte.

Vänta inte 3-4 dagar och hoppas på att det ska komma någonting. Kommer ingenting eller slangen är lagd så är det väldigt liten sannolikhet att det kommer kunna spola igång någonting. Utan då är det plevolys som behövs. Och man måste ställa detta till. Vad hamnar patienten om vi inte går vidare med plevolys och lyckas?

Det blir kirurgi. Vilket är en mycket större grej Och som jag föräntar mig sannolikt mer blödningsrisker och mer risker för patienten även om de har väldigt fina resultat som vi pratade om senare vad det gäller vats och så på toraxdjur. När man väljer ett simpelt analys så är det viktigt att tänka på att man väntar Många är ivriga och tycker att när man har spolat in det och man har stängt och man har haft ett vännschema eller patienten rör sig och man öppnar så ska det bara [00:37:00] forsa ut.

Men min upplevelse är att många gånger så är det först någon gång på natten efteråt eller sådär som det plötsligt börjar rinna på och så fylls det var en påse med. Någon liter och då är det viktigt att veta att det kommer se ut som hallonsaft eller nästan som blod ibland. Det betyder inte att det är rent blod men det blir små blödningar i plevran och det blir blodigt.

Det är som förväntat. Vilket då för oss vidare till blödningskomplikationer och plevrolys. Det finns en del studier på detta ändå Jag tycker den här är ändå ganska målande. Det är för vissa ett retrospektivt studie med dess nackdelar men det är ändå en rätt betydande andel patienter Och här är 1 800 patienter som i alla fall fått minst en dos av plevrolys.

Och det här var ju röda plevrainfektioner också så det är inte någon annan patientkategori. [00:38:00] Och man såg här en infektion på 4%. Och av de här 4% så ser man att man har delat upp dem i... I graderingar 1, 2, 3, 4. Där 1 var egentligen bara en konservativ approach. 2 man fick blodprodukter. 3, man behövde lägga ett trän och 4, kirurgi och det är ändå bara en procent som fick någon allvarlig komplikation som krävde antingen kirurgi eller transfer to a higher level of care.

Vår Erfarenhet, vi kanske har gjort en hundratal plebilyser, väldigt få fall av blödningskomplikationer. Jag kan erinna mig något fall där vi alla fall behövt ge blod men inte skickat någon till Thorax eller dylikt för någon okontrollerbar blödning.

Den [00:39:00] här tog med, det här är en ganska liten studie med bara 15 patienter men man kan undra lite ibland då när man har skruttiga patienter som är sköra och man ska ge de här läkemedlen hur är det då med hur mycket av det här tas upp egentligen och ger man intraplevralt aktrolysepulmosyn så har man i den här studien mätt olika dödningsfaktorer.

I det här fallet Fibronen, PK och TT är det några till som är med i den här studien egentligen Man tog värden då innan man gav plebolis och efter. Man kan inte se att man systemiskt får någon direkt påverkan på kroppens övriga bot. Blödningsfaktorer om man nu gav detta i lungsäcken. Det här räcker inte för att vara 100% säker på detta.

Jag tror inte man ska vara så rädd för blödningskorrelationer och koagulopati.

Och man [00:40:00] måste alltid ha med sig att alternativet för en sån här patient är ju kirurgi. Vilket inte heller är riskfritt som vi vet Sen har det kommit lite data på att det verkar gå rätt bra att ge reducerad dos, att man inte ger till exempel 10 mg aktulys utan man går ner till 5 mg. Som ni ser här har man jämfört och den här studien är längst upp då och man hade precis samma effekt men man såg också ungefär motsvarande blödningskomplikationer så det verkar inte försvinna blödningskomplikationer för att man går ner i dos men det verkar tämligen effektivt.

Och det har vi också gjort rätt mycket här att om man har någon gammal skör patient som inte är aktuell för kirurgi och som man kanske inte vet om det finns en malignitet, det känns lite skumt allting och det är en pleverinfektion så har jag inte gett dem med hundamiliterna utan jag har reducerat dosen kanske till 50 eller 30 [00:41:00] och det har funkat ofta alldeles utmärkt ändå.

Ja, vad hände efter plevolysen då? Det här var bara som ett exempel, en sexårig man med schizofreni och missbruk med ett sånt där primary plevral mpima då. Och här la vi ett ren och det kom bara 40 ml som ni ser där som tog i stopp Och det var nog för att det var så väldigt sätterat och organiserat ut med ultrahjulet bedside, låg PO.

Och vi gav... Pleuralys omgående då, efter att ha kontrollerat blödningsparametrar såklart. Och resultatet blir, när det går bra, så här ungefär. Ni ser dränet kvar här. Lungan har expanderat och det är som förväntat efter att det ligger lite luft och lite kravs kvar. Men det är liksom en alldeles utmärkt effekt.

Den här patienten kommer ju hämta sig med fortsatt konservativ antibiotika-strategi [00:42:00] Och här var lite exempel bara på att man kan tänka sig att minska doserna då eftersom det inte finns någon optimal dos fast den är med 90 år i dam då som är för gammal för 20-intervention och här ser ni att det finns två compartments och här stack jag in här och gav 50 ml istället för 100 så här halva dosen och den tömdes alldeles utmärkt som ni ser.

Den här kom jag inte åt. Den samma drön faktiskt dricka en gång till. Lägger in en slang här och då går vi bara 30 ml. Och det tömdes hälsoutmärkt. Så det går att justera eftersom det inte finns någon optimal dos. Försöka göra det bästa för patienten. Ibland kan man faktiskt också säga till annöriga i sådana här fall att...

Kirurgi är inte något aktuellt för din gamla mamma men det enda som kvarstår är en plevrolysspannning. Det kan uppstå en blödning men det är det enda vi har att [00:43:00] erbjuda för att det ska bli bra detta och då förstår de och accepterar ofta riskerna.

Avslutningsvis här då, ibland behöver vi såklart blanda in toraxkirurgen, jag tycker samarbetet här på oss har ganska funkat alldeles utmärkt sista åren, det finns lunginriktade kirurger som gärna opererar de här patienterna tidigt. Och inte står i slutändan av ett NPM och dekortikerar lungan i 10 timmar utan försöker ta den innan.

Och då framförallt genom det som heter VATS, alltså videoassisterad torrakoskopi som egentligen är en titthålskirurgi med eller mindre men patienten är sövd. Alternativet är det gamla sättet med torrakotemi som är betydligt större och mer smärtsam operation. Ehm... Det här är inte torrakkirurg men jag tyckte det var intressant att visa att andelen som ni ser här är lite gamla data men andelen bats ökar ju hela tiden för intervention av NPM där det är mindre [00:44:00] kirurgi och lättare att få in i operationsschemat och har en bra data.

Så att andelen torrakotomier minskar för att komma åt NPM. Och här är en genomgång på 7000 Det är korttäckeringar där 95% ändå hade en primärdiagnos NPM, och nu ser man att man jämför torrakotomi och vats. Så finns det fördelar med vats redan i den här lite äldre datan här då, att det är kortare ingrepp och kortare vårdtid för patienterna.

Så det verkar ändå positivt och det är min uppfattning efter dialog med patienterna Att de tycker detta är en väldigt bra operation istället för torakotomi. Sen får man ändå komma ihåg att kanske en på tio, det finns ingen exakt siffra måste ändå konverteras under en VATS-operation till en öppen kirurgi för att det är så svårt att få loss lungan.

Så det måste man ha med sig. Men återigen, VATS det vet ni som jobbar där ute i olika delar av landet, [00:45:00] Torex-sjukdomarna har ju inte tio vatslediga tider om dagen utan de kan ta enstaka patienter men målet måste fortfarande vara att vi ska försöka klara av de här infektionerna själva med drän och plebolis och sen få Torex hjälpa till i de fall det blir extra svårt.

Sen kan man ju tänka när ni träffar en patient som konsult vad kan man sticka egentligen? Det här är ju för vissa två olika patienter men i den här regionen kan man komma in från sidan och sticka. Samma här va, men om du har ett NPM som sitter bara här uppe Eller väldigt ventralt här, alltså man måste sticka framifrån, vilket inte går egentligen.

Eller långt bak här, bredvid kolumna där det inte är kostalart här det går och så, lite hips och maps. Så kanske man redan där, ska jag prata med Torak säger att det här ser väldigt svårt åtkomligt ut. Och många gånger så ser de ju själva såklart på bilden att vi [00:46:00] förstår att det här ser faktiskt väldigt svårt åtkomligt ut.

Och vi kan tänka oss att göra då till exempel en vats.

Som sammantaget är det om organiserat NPM och gelatinöst innehåll och ingen effekt av plebilys och det verkar svåruppkommelse att prata med TORAX tidigt. De vill hellre bli kontaktade tidigt än sent i förloppet. Ibland kan det vara som den här patienten jag hade. För några månader sedan där det var väldigt långt till själva förändringen det var 11 cm, då är det också ganska svårt att komma åt den här förändringen Den accepterade Torax också att operera så att vi inte lyckades få in en drän för att det var lite för mycket mjukdelar i väggen.

Avslutningsvis så en huvudfråga här blir ju ändå vad är bäst Är det bäst att göra plevelys eller bäst att göra vats? Det finns egentligen ingen riktigt bra studie men ni får hålla [00:47:00] utkik det har gjorts en Pilotstudie som ligger till grund för en kommande studie där det ska jämföras och vi har i Danmark också en studie som rullar just nu med syftet att jämföra just då Plevelys mot Watts så att det är more to come kring det Och därmed tänkte jag nog stanna Det var precis 45 minuter Alldeles logga

Elisabeth Lindquist: Ja tack för det Niklas.

Jättefin presentation. Jag har inte sett några frågor i chatten än så länge men jag tänkte passa på att ställa lite frågor själv då först.

Nicklas Sundell: Okej.

Elisabeth Lindquist: Och då tänkte jag att vi skulle reda ut det här med när dränet ska vara öppet och stängt. Jag förstår ju att dränet ska vara stängt när man har gett prebrolys för att läkemedlen ska verka.

Och då förstår jag att ska vara stängt när det kommer mycket i [00:48:00] dränet. Men annars då, när ska dränet vara öppet och stängt? Ja

Nicklas Sundell: Och så generellt när man lägger dränet, det här finns ju inte heller någon exakt vetenskap där folk gör olika. Men jag brukar när jag lägger själva dränet så brukar jag acceptera ungefär upp till en och en halv liter som får rinna ut omgående om det så behövs.

Och då har jag förvarnat patienten innan om att det här, oavsett om det kommer mycket eller lite så kommer det inte. Jag tycker att det är lite obehagligt. Det blir lite rethost och gör ont. Sen brukar jag pausa dränet och låta lungan vila. Det finns ju det som kallas re-expansion-syndem. När en lunga har legat ateliktatiskt länge och stora delar så kan man få lite D med lungan.

Tåraxkirurg som jag pratade med tycker inte att något som existerar. Jag tycker nog kanske att det existerar men i ganska snällt format i form av just det som man upplever. [00:49:00] Patienten upplever att de kan behöva lite syrgas. De får lite smärta efter att man tappat ut en och en halv liter. Men man bara har berättat om det och de vet att det lugnar sig så accepterar de det.

Sen brukar jag lämna det öppet efteråt. Då kanske jag då har haft det stängt en halvtimme ungefär. Sen får det vara passivt och så spolas och lämnas öppet hela tiden. Och vad det gäller plevelys så brukar vi då såklart att det är stängt under en timme. Man vänder runt patienten men sen brukar jag lämna det öppet även där.

Så jag hoppar att nedbrytningen ändå tydligt leder till att påsen fyller sig med en massa skräp från lungsäcken. Så egentligen är det väldigt få uppgångar jag har det stängt.

Elisabeth Lindquist: Tack för det. Och sen undrar jag om man kan förstöra blodgasapparaten när man kör tjock [00:50:00] plövraväska där i.

Nicklas Sundell: Den ska ha en applikation så den förstår att det är plevretiska. Annars finns det någon risk att den feltolkar detta. Jag kan inte svara på alla olika blodgasapparatsmärken hur den reagerar men det behöver finnas en applikation installerad.

Elisabeth Lindquist: Ja men när man har vetprevalys så blir det ju ganska hallonfärgat och ganska blodigt.

Och då om man blir orolig för det här med blödning så kanske man kan kolla ett HB i plövraväskan. Är det någonting du brukar göra?

Nicklas Sundell: Nej, alltså plövraväskan är svår att köra i en blodgasapparat för att få en blodgas av HB-värde. Utan den applikationen gäller... Som vi har i alla fall. Vi brukar inte mäta Hb i plevravätska.

Det är möjligt att det går, [00:51:00] men det brukar vi inte göra. Det blir ett klassiskt sätt att följa Hb i blod. Att följa patienter som vilken patient som helst som man oroar sig för en blödnings chock till exempel Men det kan se väldigt blodigt ut. Men om man bara tappar ut lite så kan man nästan se att det här inte är blod utan det är bara blodtillblandat vatten.

Elisabeth Lindquist: Det blir en oculär besiktning där då. Ja,

Nicklas Sundell: precis.

Elisabeth Lindquist: Och hur många doser plevelys behöver man ge då?

Nicklas Sundell: I de studier som finns så har man ju ofta gett mellan två gånger om dagen upp till... Flera dagar. Jag har aldrig ett mer än två års plebilysomgången. Jag tycker nästan alltid att det funkar med bara en. Så kommer det tillräckligt ut för att uppnå source control någon gång har vi gjort såklart att man har gjort två eller tre omgångar men om det ser väldigt organiserat och [00:52:00] fult ut och man inte får något utbyte med två omgångar prevolys så tror jag det är mycket bättre att prata med en tårax och fråga är inte det här en kandidat nu för bats istället Hur

Elisabeth Lindquist: länge väntar det mellan prevolysen?

det en omgång eller?

Nicklas Sundell: 12-24 timmar

Elisabeth Lindquist: Och sen är det ju vanligt att det ont när man ger plevrolys och då tycker lungläkarna att det är viktigt att man ska vara smärtlindrad Finns det någon... Finns det någon risk med att ha ont förutom att det är tråkigt och att man ska andas bättre?

Nicklas Sundell: Det är väldigt märkligt. En del får jätteont och en del känner ingenting av den här prevelysen.

Man måste sätta in någon typ av IV eller subkutantmorfin eller fall och möta upp. Sen finns det, nu kan jag inte randoserna i huvudet men det går också att installera Bedövningsmedel i plevrasäcken samtidigt. Jag [00:53:00] kan inte doserna och saker kring det men det finns ett alternativ för att förebygga smärta.

Elisabeth Lindquist: Ja då har jag en avslutande fråga här I brittiska riktlinjer så tycker man vid komplicerade plevra infektioner Att man ska kombinera intravenös tassosin med intravenös klinamusin Och jag antar att man tycker att det ska vara klinamusin också För att man ska fästa upp den anaeroba teckningen Men ska det inte räcka med PIP-tass?

Är inte det bra nog? Har du någon kommentar till det?

Nicklas Sundell: Vi brukar använda PIP-TAS och sen gör jag nog faktiskt som den här rekommendationen förespråkar att jag brukar lägga till klinemensin om det är krångligt. Man förstår att det här kommer bli en lång resa för den här patienten och man dessutom kanske har just den här släpptkockusanginosus som ofta är ganska [00:54:00] krångliga.

Det gör jag mest för att klinna medicin för penetrans, men jag kan inte riktigt säga att jag har vetenskapen bakom mig utan det är bara ett försök att få lite mer avdödning. Ibland är jag dubbelbehandlare. Tålan av klinna medicin om man har uppnått source control så brukar de låta den stå kvar på ett alett klinna medicin sen när de går hem.

Elisabeth Lindquist: Ja, men ett stort tack för det och tack för en jättefin presentation och tack för att du ville komma och dela med dig av den här föreläsningen en gång till.

Nicklas Sundell: Sös i Stockholm här, hörande med patienter som har NPM och misstänkt bekräftad lungapress och plevrolys. Mycket bra fråga ibland hänger det ihop det där.

Jag brukar vara lite försiktig och lite rädd Jag har gett plevrolys på någon som visade sig ändå ha en lungabryss med bronkopulmonell. Eller bronkopleveralfist. Det hände inget allvarligt. [00:55:00] Men man fick ändå en tankeställare där. Så jag brukar vara försiktig när det finns en misstank om att det kan ha brytit igenom.

Alltså att det finns en konex helt enkelt. Så jag brukar vara försiktig Då kanske man behandlar med intravenösa antibiotika en längre tid, men drän kan man lägga ändå, men att jag avvaktar med plevolys.

Och sen... Ja, nu svarade du på den frågan nu. Hur gör ni med plevolys om det också finns tecken på... just det här precis, bronkopleverol finns... Det var samma fråga där. Ja. Det är egentligen en kontraindikation om man misstänker bronkopplevral fyssel. Så då är vi försiktiga.

Elisabeth Lindquist: Tack igen Niklas för en jättefin presentation. Tack så

Nicklas Sundell: mycket.

Elisabeth Lindquist: Tack till alla som har lyssnat och stort tack även till [00:56:00] Mediehuset för er hjälp. Jag lämnar över ordet till Jesper.

Jesper Lundblad: Ja, tack så jättemycket Elisabeth och tack också till dig Niklas. Innan vi avslutar så vill vi passa på att återigen tacka sponsorn av detta mötet, Pfizer, för att du var med och gjorde det här webbinariet möjligt.

Och jag vill också påminna er som kanske missade det i början. Att hela mötet har spelats in och kommer att finnas tillgängligt att se på i efterhand på medevents.se under fliken on demand. Och det var allt för den här gången Tack för att ni har tittat och ha en fortsatt trevlig [00:57:00] dag.