KDIGO 2025: Nya riktlinjer för IgA-nefropati (IgAN)

Här kan du se fimen från webbinariet med tema: KDIGO 2025: Nya riktlinjer för IgA-nefropati (IgAN)

Ett av KDIGO:s nya riktlinjer för IgA-nefropati diskuterades, där proteinuri har godkänts som en surrogatmarkör för läkemedelsprövningar för att snabba på godkännanden. De nya riktlinjerna betonar att IgA-nefropati är en allvarlig sjukdom och skärper behandlingsmålen för proteinuri. Man rekommenderar samtidig start av både allmän CKD-behandling (som SGLT2-hämmare) och patogenes-specifik immunologisk behandling (som Nefecon och sparsentan). Nya rekommendationer inkluderar sparsentan, SGLT2-hämmare, och Nefecon, som alla syftar till att minska proteinuri och bevara njurfunktion. För IgA-vaskulit har riktlinjerna inte ändrats mycket, men man poängterar vikten av njurbiopsi hos vuxna.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Medverkande:

• Sigrid Lundberg, överläkare, PhD, Njurmedicin, Danderyds Universitetssjukhus, Stockholm
• Gregor Guron, docent, överläkare, Njurmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Sponsor:

Arrangör:

Fullständig utskrift:

Gregor Guron: [00:00:00] [00:01:00] Hej, Gregor Guron heter jag och jag är överläkare på Njurmedicin Sagrenska och jag ska tillsammans med Sigrid Lundberg på Danderyd diskutera och tolka KDGOs riktlinjer om IgA-nefropati som kom ut nu i höstas. Och jag tror att Sigrid du är med här också.

Sigrid Lundberg: Jag är med här, hej!

Gregor Guron: Hej, och upplägget är sådant att jag börjar att hålla en introduktion och...

En inledande presentation och sedan så lämnar jag över till Sigrid så får hon dra resten så att säga. Viktigt är då att ni ställer frågor i chatten under tiden. Vi vill gärna ha frågor och vi har avsatt en frågestund på slutet. Så [00:02:00] jag uppmanar er, ställ frågor i chatten så att vi får en diskussion på slutet.

Okej då kör vi igång. Och till att börja med då, det har ju kommit väldigt många nya studier på patienter med iganefropati och vad är bakgrunden till det? Ja, givetvis för att det har ju saknats specifika behandlingar mot iganefropati Men det är inte bara det utan det är vissa... Andra faktorer som spelar in och det är att läkemedelsmyndigheterna i både USA och Europa har godkänt sänkt proteinuri som en surrogatmarkör eller surrogatutfallsmått ska jag säga i kliniska prövningar.

Syftet med detta är att man snabbare ska kunna få fram resultat, data som sedan kan leda till godkännande för läkemedel. [00:03:00] Här ser ni en bild bara för att illustrera att om vi i studier skulle ha utfallsmått Att förhindra terminal njursvikt, då behövs det väldigt lång studieduration innan vi får några resultat.

Därför har man då accepterat sänkt proteinurin som ett surrogatutfallsmått. Vi vet att sänker vi proteinurin med mer än 30% då kommer det här leda till att färre utvecklar terminal njursvikt. Så många av de här studierna som vi kommer att referera till har samma upplägg. Man tittar som ett primärt utfallsmått på sänkning av proteinurin oftast efter nio månader.

Sedan tittar man också om man har en effekt på EGFR-slop eller om man kan förhindra hårda utfallsmått som terminal njursvikt. Allt med syfte att vi ska få fram nya läkemedel till [00:04:00] patienterna. Lite grann om hur KD-Dux riktlinjer är uppläggda De upplagda, de ger då rekommendationer på två nivåer we recommend eller we suggest, det är alltså styrkan i rekommendationen och tittar vi på vad det här betyder för oss kliniker så kan man säga att är det en 1-rekommendation level 1, då är det en behandling som bör ges till flertalet av patienterna.

Är det en 2-rekommendation, då är det en behandling som man kan ge patienten om det är lämpligt. Men där är det alltså en individualisering. Det är kanske inte en behandling som alla ska ha. Och sedan graderar man också tillförlitligheten i evidensen på fyra nivåer.

Sedan finns det rikligt med practice points i KDGOs riktlinjer [00:05:00] och det är alltså kliniska råd som är baserade på expert opinions kan man säga. Där finns det inte några randomiserade studier som ligger till grund för dem men KDGO håller oss i handen och ger oss vägledning genom practice points. Om vi tittar lite snabbt på riktlinjerna för glomerulonefritur 2021 och jämför med de här nya IgA-nefropatiriktlinjerna som kommer höstas.

Vad är det som har hänt? Då tittar vi på rekommendationerna och det är ganska få rekommendationer 2021, KD hos riktlinjer. Vi bara tittar på IgA-nefropati och IgA-vaskulit. Bara tre stycken rekommendationer. Vad hänt nu då? Hur ser det ut i de nya riktlinjerna? Ja, nu är det sex stycken rekommendationer. Så [00:06:00] fortfarande så är det ganska få rekommendationer som ges.

Men det är ju en explosion av nya studier på gång. Så det kommer ju komma nya rekommendationer riktlinjer från KD. Ganska tätt kan jag förutspå. Men det är alltså tre stycken nya rekommendationer. Alla de tre rekommendationerna är 2B. Och det är då rekommendationer av sina nya behandlingar. Det är Nefecon.

Sparcentan, som är en endotelin-angiotensin-receptor-blockerare i en molekyl.

Och sedan också då SGLT2-hämmarna.

Sedan som jag redan nämnt, finns det många practice points. Om jag ska lyfta fram då vad som är genomgående riktlinjerna, det är ju att [00:07:00] de vill verkligen få oss att tänka nytt Eller i alla fall tänka så här att IgA-nefropati är inte något beningt tillstånd. Utan det är en allvarlig sjukdom. Stora majoriteten av patienterna kommer få en kliniskt signifikant försämring av njurfuktionen och utveckla terminal njursvikt.

I alla fall om de har då en ökad proteinuri. Så de vill verkligen få oss att... Se... På den här sjukdomen på ett nytt sätt. Att det här är en allvarlig sjukdom och att vi ska göra vad vi kan för att ställa diagnos tidigare. De rekommenderar att vi ska göra en njubiopsi på patienter där vi misstänker organefropati och om de har en proteinuri över 0,5 gram per dygn.

Motsvarar då över 300 milligram albuminuri per dygn ungefär. [00:08:00] De har också skärvt behandlingsmålen. 2021 skrev de att proteinurin ska komma ner under 1 gram per dygn. Nu är det åtminstone under 0,5, helst under 0,3. Vi ska försöka i stort sett normalisera försämringen av njufunktionen. Komma under att förlusten är mindre än en milliliter per minut och år.

Något som också är nytt är att vi ska samtidigt... Startar behandling riktad specifikt mot IgA-nefropati, riktad mot patogenesen, alltså en immunologisk behandling. Samtidigt som vi gör den här allmänna CKD-behandlingen med blodtrycksbehandling, rasblockad, SGLT2-hämmare. Vi ska alltså slå på båda de här mekanismerna samtidigt.

Samtidigt så säger de att ett problem är [00:09:00] tillgängligheten på de här nya läkemedlen. Och de kommer också med ganska höga kostnader. Och här är en bild då från riktlinjerna Och vi kan ju ta det från början. Patienter med IgA-nefropati med risk för progressiv sjukdom. Och det definierar de som patienter som har en proteineri över 0,5 gram per dygn Att alla patienter ska man försöka att samtidigt slå både på den här generiska CKD-behandlingen med blodtrycksreglering och så vidare.

Samtidigt som man ska försöka starta en immunologisk behandling som man kan förhindra produktionen av GDIGA eller slå på de inflammatoriska mekanismerna i glomeruli. Och då har vi lagt upp det så här så att jag kommer prata [00:10:00] lite, jag kommer prata om den här CKD-behandlingen och sedan kommer Sigrid prata om den immunologiska behandlingen.

Och när det gäller då CKD-behandlingen så kommer jag inte säga så mycket om den här generella som blodtryckskontroll för att den är i stort sett samma som Kirigos CKD-riktlinjer. Jag kan ändå... Vi ska inte glömma bort också den kardiovaskulära risken. Majoriteten av patienterna som har risk för progressiv njursjukdom, som har ökad proteineri eller sänkt GFR, ska ha statinbehandling.

Men det jag ska fokusera på här är framförallt att jag ska prata om DEARA alltså den kombinerade endotelin-angiotensin-receptor-antagonisten sparsentan. Det är alltså en molekyl som gör två saker, lokerar både endotelin-A-receptorn och [00:11:00] angiotensin-receptorn. Och så ska jag prata om SGLT2-hämmare. Just det, men först ska jag visa den här.

Det bilden också som jag tycker är intressant. För mig så säger den här bilden att det är väldigt viktigt med den här generella CKD-behandlingen. Och... Det ni ser här till vänster i kolumnen, det är alltså kontrollarmarna från flera studier på patienter med IGA-nefropati. Till höger här ser ni interventionsarmen.

Och det som är intressant här då är att i stopp-IGA-studien, där uppnådde man i kontrollarmen som inte fick någon aktiv behandling, utan de fick bara Optimized Support and Care. Där kunde man komma ner på en EGFR-slop på 1,5 milliliter per minut som man tappade per år. Och i den här studien så hade man en 6-månaders run-in-period där man optimerade blodtrycket, siktade på att komma under 125, över [00:12:00] 75.

Man gav maximal dos rasblockad, man gav kostråd rökstopp Så man gjorde det här väldigt noggrant och då kunde man komma ner på en väldigt bra njurskyddande effekt. Så optimal... Standard of care, det är väldigt viktigt. Nu kommer vi in på det här med sparsentan som är en kombinerad endotelin- och angiotensinreceptor-antagonist i en molekyl.

Vad gör endotelin? Det är ju en ganska ny molekyl för många av oss. Den har då autokrina och parakrina effekter i glomeruli och finns också i kärlväggen. Den produceras framförallt av endotelceller och effekterna är både hemodynamiska och andra [00:13:00] effekter. När man blockerar endotelin-A-receptorn som sparsentan gör, då får man en dilatation på efferenta arteriolen.

Man sänker glomerulärt kapillärtryck, så en mekanism som liknar rasblockad- Samtidigt så får man en effekt på mesangiala celler och på podocyter. Den här endotelin A-receptorn uttrycks både på mesangiala celler och podocyter och man får då en inhibition och proliferation av mesangiala celler och man får också skyddseffekter på podocyterna.

Så det är inte bara en hemodynamisk effekt av endotelin A-receptor antagonism. Då går vi över på den här studien som ligger till grund för rekommendationen att använda sparsentan och det är PROTECT-studien som hade det här upplägget att initialt tittade man på förändring i proteinurin efter nio månaders behandling.

Alla patienterna [00:14:00] hade en proteinurin över ett gram per dygn, de hade EGFR över 30, de hade stabil maximerad rasblockad under tre månader innan de randomiserades. Och vid randomiseringen så bytte man då, de slutade med C-rasblockad och så fick de antingen sparsentan den här kombinerade endotelin-ARB-molekylen.

Eller så fick de irbesartan, en ARB. Och då ska vi se effekten. Primära utfallsmåttet var just detta efter 36 veckors behandling förändring i proteinuridgraden. Och ni ser att man kunde minska proteinurin jämfört med baseline med ungefär 50% med sparsentan. Och det var ju en signifikant större effekt än i irbesartanarmen.

Så positivt resultat [00:15:00] och sedan så gjorde man en uppföljande studie, eller inte en upp, men samma studie men hade längre uppföljning. Så man publicerade då de här tvåårsresultaten och då kan man ju se att den här effekten på proteinurin fanns upp till två år. Och då är ju frågan, kunde man också visa någon effekt på EGFR?

Och det var en signifikant effekt då att man minskade EGFR-slupen så man vann 1,1 ml per minut per år i EGFR. En signifikant effekt. En begränsning med den här studien var att i stort sett inga patienter hade SGLT2-hämmare. Så patienten i den här studien hade inte SGLT2-hämmare under studien Studieperioden och då undrar man ju om den här effekten på proteinurin och effekten på [00:16:00] EGFR om den är additiv till SGLT2-hämmare som ju har blivit en standard of care nu.

Det finns en del data som tyder på detta, bland annat den här studien Real World Data från Tyskland. Här är det ganska få patienter 23 patienter med EGFR över ett gram per dygn i proteinurin och de hade då SGLT2-hämmarbehandling och där fick man i genavsnitt en sänkning på 60% av proteinurigraden. Så en god effekt som tyder på att det finns en tilläggseffekt när vi lägger till SGLT2-hämmarbehandling -hämmarbehandling.

Några saker att beakta här då när man använder sparsantan är att man inte ska kombinera med rasblockerare för att i molekylen [00:17:00] sparsantan finns ju en inbyggd ARB. Också värt att nämna här då är det att den här endotelindreceptorantagonister, de är teratogena. Så det är viktigt att patienter kvinnor i fertil ålder har säkert preventinmedel.

Nu kommer jag in då på den andra nya rekommendationen här, SGLT2-hämmare. Och då är det ju så här att i DAPA-CKD-studien och MPA-KIDNI-studien som ni säkert känner väl till då var det ganska många patienter faktiskt som hade IgA-nefropati, över tusen patienter Och sedan hur många av de här patienterna hade verkligen biopsi-verifierad.

Och de kliniska prövarna angav då att det var de här antalen som ni ser här.

Drygt 1 000 patienter som enligt uppgift då hade [00:18:00] en biopsi-verifierad IgA-nefropati. Så det är ett ganska stort antal patienter. Och detta bara för att påminna om inklusionskriterierna i DAPA-CKD och i Empakidni. Att ni ser EGFR i DAPA-CKD 25-75 bredare inklusion i Empakidni. I DAPA-CKD skulle alla patienter ha albuminori.

I Empakidni inkluderar man patienter även utan albuminori om de hade EGFR 20-45. Hade de EGFR över 45 så krävdes det att de hade ökad albuminori. Hur gick det då för de här patienterna? Det finns faktiskt en meta-analys av DAPA-CQD-Empa Kidney där man tittade på de olika glomerulära sjukdomarna var för sig.

Här högst upp har vi de här patienterna, drygt 1000 patienter med IgA-nefropati och utfallsmåttet här 50% till sänkning av EGFR [00:19:00] eller EGFR under 15 eller start av njuresättande behandling eller död till följd av njursvikt. Man fick ungefär 50% i relativ riskreduktion. Det var 68 patienter i placebo-gruppen som utvecklade det här utfallsmåttet, men endast 37 patienter i SGLT2-hemmargruppen.

Så det var en signifikant positiv effekt. Sedan hur är det med EGFR-slop? Detta är från Quidigos riktlinjer En metaanalys av de här två studierna och då ser ni att man fick en signifikant effekt på EGFR-slopen. Att man minskade slopen med 1,7 ml per minut och år. Det här är en kliniskt signifikant betydelsefull sänkning.

Och vi vet ju att SKT2-hämmarna sänker albuminurigraden [00:20:00] proteinurigraden. Och tittade man bara på i DAPA-CKD men här var det en 26%-sänkning av albuminurin. Så rekommendationen Tredigo ger en 2B-rekommendation att vi ska använda SKT2-hämmare till patienter med iganefropati. Men de lägger in en liten reservation här att om man tittar på Empakidno och DAPA-CKD så var de patienterna lite äldre Och hade lite liten...

Lägre EGFR än i IGA-studierna. Att kanske de här studierna inkluderat patienter inte riktigt speglar de patienter vi gör biopsi på på indikation i iga-nefropati. Men jag kan ju säga personligen så ger jag SGLT2-hemmare till i stort sett alla patienter som har iga-nefropati. Nu över till Sigrid. Och glöm inte bort, ställ frågor i chatten.[00:21:00]

Sigrid Lundberg: Det var en fråga nu Gregor, såg du den? Medan jag bläddrar här.

Gregor Guron: Ja, men vi sparar den till slutet för det viktigt att du får

Sigrid Lundberg: se

Gregor Guron: ditt.

Sigrid Lundberg: Ja det är bra. Just det, jag hoppas alla ser mina bilder. Jag tyckte det här var ett väldigt fint citat som jag hittade på Neftjörneklubb på nätet angående de här guidelines.

Fresh out of press, already aging gracefully. Så det är väl det man kan säga att de föråldras snabbt eftersom det händer så himla mycket på... Inom det här området. Nu ska vi se om jag kan lädra också. Just det. Jag fick då prata om den här immunologiska delen när det gäller IgA-nefritbehandlingen. Jag tänkte både berätta om det som rekommenderas i de här guidelines.

Och sen också lite grann vad som är i pipeline med andra behandlingar som prövas. Och jag kommer också nämna IgA-vaskulit lite kort i [00:22:00] slutet. För det ingår ju också i de här guidelines. Så det handlar om att man parallellt nu med den här så kallade konservativa basala behandlingen också vill försöka stoppa bildningen av IgA och IgA-immunkomplex.

Och sen behandla också inflammationen som de här immunkomplexen i njurarna orsakar. Ja Och det som är ny i behandlingsarsenalen då är nefrikon som rekommenderas här som ju också har visat minskning av IgA-molekyler. Det har också visats med kortikosteroider att man minskar IgA-produktionen och produktionen av underglukosylat IgA.

Sen vet vi inte om det skiljer sig i effekten när det gäller inflammationsbehandlingen i nyrorna. Än så länge finns ju inga kontrollerade jämförande studier. Men det är verkligen för oss [00:23:00] att tänka om nu att det inte är proteinori 1 gram som gäller som tröskel där man rekommenderar att man övervägar även immunhämmande behandling.

Utan det är 0,5 gram vilket är ju i princip alla med makroalbuminori. Och sen är som föregående rekommendation att man alltid ska överväga om man kan inkludera patienten i en klinisk behandlingsstudie. Och då gäller det att ha en tillgänglig sådan. Kort påminnelse om vad vi vet om patogenesen just nu.

De här nefekon tänker man ju att den verkar direkt genom frisättning i tarmslemhinnan. Bromsar både den här genomsläppligheten av tarmslemhinnan och bromsar IgA-produktionen via B-celler som finns i tarmslemhinnan. Sen andra behandlingar som just nu då prövas för IgA-anifrit också är att man skulle gå direkt på de här långlevande [00:24:00] plasmacellerna.

Som bildas från B-celler om de får utveckla sig vidare och som kan gå in i cirkulationen och även i benmärgen och fortsätta med produktion av underglykosylerat IgA. Och med de här behandlingarna där man behandlar mot CD38 som utmarkör på de här plasmacellerna eller med BAF April-inhibitorer tänker man att man möjligen även får bort de här IgG-molekylerna som reagerar mot underglykosylerat IgA och bildar immunkomplex tillsammans med IgA och komplement i blodet som sedan lagras i njurarna.

Sen återstår att se vilken plats som komplementhemmare kommer att ha i det hela. Åtminstone kommer de kunna påverka även inflammationen i njurarna och möjligen även en effekt på kärlen. Där man ser mycket aktivering av alternativ komplement vid IgA-nefritt [00:25:00] Och Neficon godkännande det var ju det första läkemedlet av de nya läkemedlen som blev godkänt för behandling av IgA-nefrit.

Och det baseras på den här FAST-3-studien Neficad, som då först visade en proteinuriminskning efter nio månader, men sen också det som krävs för fullt godkännande, att man även visar påverkan på GFR-slope efter två år. Och ni ser att det är en tydlig skillnad här mellan behandlingsarm och placeboarm, men vi ser samtidigt att även i behandlingsarmen är det fortfarande väldigt mycket högre progresstakt än vad vi ska acceptera egentligen nu vid IgA-nefropati.

Så det är frågan om man ska göra någonting mer. Det viktigaste vi sannolikt hittar. Det viktigaste vi sannolikt Men sen vet vi ingenting om kombinationen av olika behandlingar och hur de kan hjälpa [00:26:00] ytterligare. För två år sedan publicerades biomarkörresultat från fas 2-studien med nefekon. Det är ju det vi alla väntar på för det är väl de bästa biomarkörstudierna som finns från de här randomiserade och kontrollerade studierna.

Där vi verkligen haft liknande patienter från början som sett fort olika behandlingar för att kunna se vilka patienter som bäst svarar på vilken behandling. Och just med nefekon har man sett att man kan påverka alla möjliga markörer i blodet som har med de här fyra hits att göra. Som man tänker i patogenesen då både genomsläpplig tarmslimhinnan, bildning av GDIGA, immunkomplex, inflammation och sänkning av.

Underkluxelätt IGA. Som vi ser på alla de här nya behandlingarna som påverkar B-cellerna i vargerande grad. Så det som [00:27:00] Cudigo rekommenderar är som man gjorde i Neficat-studien, en nio månaders behandling med Neficon. Nu ska jag se, jag måste bara ta bort de här bilderna. Så. Det står också i de här guidelines att den här effekten som man ser på proteinurin möjligen inte bibehålls under längre uppföljning.

Och det har man sett när man har följt de här patienterna efter nio månaders behandling och följt upp dem efter behandlingsavslut så är det många som får tillbaka en del av sin proteinuri. Och så står det här i de här guidelines att data on the safety and efficacy of additional causes of nefricon are evaded.

Och de har vi nu att man har i den här open label extension studie som en studieform som ofta följer på alla de här randomiserade och kontrollerade studier i att [00:28:00] man fortsätter med open label behandling. Vilket är ett bra rekryteringsskäl till kliniska studier tycker jag för vår patient. Och det är ju lite tröst ifall man får placebo att man sen om man har varit med i studien oftast får en chans att få pröva den här behandlingen åtminstone efter studieavslut.

Men i den där open label extension studie då såg man att man kunde... Återigen får liknande förbättring av proteineri och GFR-stabiliseringen om man behandlar det igen med en liknande behandlingsdos och tid. Sen är det ju inte att det är biverkningsfritt med enteral frisatt buddhosonit. Man har ju sett i farmakokinetiska studier att det är en hög frisättning lokal i terminala ilium.

Och sen blir det en först pas metabolism så väldigt lite ska hamna i blodet. Men jag tycker... [00:29:00] Jag har ju bara personlig erfarenhet av off-label behandling med Entocort men där ser man ganska stora skillnader och det kan ju vara att man har olika upptag och man har möjligen också olika levmetabolism men en del får ju viktuppgång och egentligen alla kortisonbiverkningar men i mindre grad än man skulle gett dem kortisonbehandling, vanlig kortisonsystemisk behandling.

Man har i alla fall inte sett några allvarliga SRE med dödsfall eller infektioner. De som har utvecklat diabetes hade oftast prediabetes. Det är en patient som har rapporterat som hade fått en djupvindtrombos. Jag tror det var i fas 2-studien var det, inte här. Sen som alternativ rekommenderas fortsatt kortikosteroidbehandling och det är ju det som de [00:30:00] överhuvudtaget finns tillgänglig på de flesta håll i världen.

Men efter den här testingsstudien som gjördes ungefär samtidigt med stopp-IGA-nyfritstudien i Kina, där såg man ju att höga doser av kortikosteroider ger en ganska hög infektionsrisk. Så man fick avbryta studien och sen fortsatte man studien med en reducerad dos på 0,4 mg per kilo per dag med tylprenicilon vilket är ungefär 0,5 mg per kilo per dag Och man gav också bakterinprophylax som jag faktiskt personligen också har börjat göra mer och mer för att inte bara vid sendoxanbehandling utan också vid högdoskortisonbehandling.

Sen känner vi alla till riskfaktorerna när det gäller kortisonbehandling systemiskt. Och som Codigo säger angående [00:31:00] nyrbiopsifunden är att de kan hjälpa i riskbedömningen och framförallt om man stoppar in dem i den här internationella riskkalkylatorn som inkluderar nyrbiopsifunden med mest CSK och de viktigaste kliniska variablerna som proteinurier och ketenin och ålder och behandling.

Så på det sättet ska man Man använda nyrbiopsifunden för riskbedömning men enligt Codigo guidelines bedömer man att evidens saknas ännu för att biopsifunden ska kunna guida våra beslut om mer specifik behandling. Jag tror även detta kommer att ändra sig inom ganska nära framtid. Det görs mer och mer digital bildanalys där vi hoppas att vi kommer att öva det här med att det är ganska stor diskrepans mellan olika bedömare.

Eftersom det alltid är ett visst mått av objektivitet att tolka njurbips i funden. Och det kan skilja hur mycket man ser, [00:32:00] till exempel med sangerproliferationen hur tjocka snitt man tittar på. Och dessutom började det rekommenderas från det här internationella igranerfritt nätverket också att man färgar för makrofaga, CD68, som kan vara mycket lättare för att hitta ändå tillkällsproliferation än att se det med ögat på de här biopsifunden.

Precis Sen är det alltid frågan hur behandlar vi IgA-nefrit när det är rapid progressive glomerulonefritis definierat med 50% GFR-förlust inom tre månader. Och där har inte rekommendationerna ändrat sig jämfört med tidigare guidelines att man i princip ska tänka som en ankarvaskulit i behandlingen.

Men man poängterar också att förekomsten av kräschen i biopsin i sig säger inte att det är en rapid progressive glomerulonefritis. Man måste samtidigt också ha ketenin-stigring. Man ska följa patienterna tät. [00:33:00] Men för oss känns det alltid olustigt när man vet att det är aktiv inflammation som pågår. Men kräschen-nefrit-definitionen är att man också har en GFR-förlust.

Och behandlingen enligt... Men-definitionen är har Som rekommenderas är med cyklofosfamid och systemiska kortikosteroider. Sen är det många av oss som behandlar ankervaskulit med rituximab mer än med zendoxan. Enligt evidensen som finns för ankervaskulit. Men det finns inte tillräckligt med evidens vid IgA-nefrit att behandla rituximab.

Det är den här MAIOS-studien som möjligen var fel patientpopulation. Men det finns i alla fall inte tillräckligt evidens för detta. Det pågår en studie just nu som jag hittade med Avacopan i USA. Där man faktiskt rekryterar patienter med kraschent IgA-nefrit. [00:34:00] Det är sådana patienter som har alltid exkluderats från alla de här IgA-nefrit-studierna.

Och det Så det återstår att se. Den är nyligen startad den här studien. Den här bilden tog jag, alltså de här Kudigo Guidelines är ju baserade som Gregor visade i sin bild på den evidensen vi hade för ett år sedan. Och sen var det för, den var ju publicerad som ett draf där alla kunde kommentera och sen har man gjort klar den här rekommendationen Kudigo Guidelines nu i september.

Så jag tog fram en bild på studier som pågår som är från 2024 publicerat och som har försökt att uppdatera den. Och det här är alltså färskvara som säkert kommer att vara inaktuell ganska snart igen. Men jag försökte uppdatera lite kring de här studierna som pågår. Där till vänster ser ni lite stjärnor och de gjorde jag för att visa [00:35:00] vilka studier som har inkluderat patienter från, Sverige.

Vilket ju spelar ganska stor roll. Alltså som Gregor visade i den här bilden med GFR-slope, om man i behandlingsgruppen har en väldigt hög slope så kan man vara säker på att det är ganska många asiatiska patienter inkluderat i studien. De är ju kända för att ha väldigt mycket mer crescens i sina biopsier och väldigt mycket aggressivare förlopp i sin sjukdom.

Just på nefekon, alltså studien med nefekon och med sparsantan är det faktiskt lite mera icke-asiatiska patienter än asiatiska patienter. Annars är det ju oftast övervägande åt det andra hållet. Tyvärr har vi ingen öppen studie i Sverige just nu. Linköping kommer att ansluta sig till den här MESA-GITAMAB-studien som jag förstått.

Det är den studien som vi... Och deltar nu i Sverige med cirka 10 patienter i alla fall är [00:36:00] pobetazicept. Och det är lite kul. Det är väl de högsta patientantal från Sverige hittills i de här studierna som jag vet i alla fall. Och iptacopan har vi ju deltagit men den är avslutad Vi har sista besöket idag här för avrundning.

Men vad vet vi mer då om Nefekon Det har fått fullt godkännande av europeiska myndigheterna i juli 2024. 5 patienter från Sverige var inkluderade där. Och Sparsantan har inte fått fullt godkännande ännu från europeiska myndigheterna i april. Men VILKO 2024 och nu i april också fullt godkännande enligt europeiska myndigheterna.

Och i Tyskland Tyskland kan man få tillgång till både Nefekon och Sparsantan nu på recept men inte i Sverige Vi har några patienter i Sverige som vi också har gett sparsentan till enligt det här Managed Access-program [00:37:00] som Gregor visade en studie på från Tyskland. Så att vi får följa upp det sen gemensamt, de som har varit med där.

Atrasentan är ju en annan endotelinantagonist som inte har den här dubbla effekten även på agitensinreceptorn. Utan atrasentan kan man lägga till på befintlig rasblockad. Och den har fått accelererat godkännande sen april 2025 via FDA. Vi får se när det blir fullständigt godkännande. När det gäller då B-cells Riktad behandling mot CD38 utantikroppar på plasmacellerna så är det första gången där som man också beskriver i [00:38:00] de här FAST2-studierna som vi gjorde en annan outcome-mått faktiskt att man går i remission.

Alltså att man uppnår det här med en helt stabil GFS-slope och proteinurin mindre än 0,5 gram per dygn vilket är ju stor skillnad mot att bara proteinreduktion och sen har man fortfarande kvar 1,5 gram proteinurin kanske när man har startat med 2,5 eller någonting. Så det här blir spännande att följa.

Det finns en annan CD38-hemmer i fälset där man har Ja. Och jag tror mina bilder blev lite förskjutna här. Det är CB-prändlig mapp som går på april som väntar godkännande från FDA november 25 och kanske EMA 2026. Stiga Kibart går också på april. Alltså ni ser det mycket på gång. Sen är det BAF och April-hämmare [00:39:00] som då vi deltar i POV-tacicept-studie i Sverige.

Telitacicept kördes bara i Kina. Atacicept finns det data på och fått sån där Breakthrough Therapy Destination från FDA i juni i år. Iptacopan, Komplementfaktor B-hämmare, accelererat godkännande, förväntas fullt godkända 2026. Och så pågår den studien med oliv Vilka andra komplementhämmare? Så det gäller att hålla sig ajour.

När det gäller IPTA-Kopanaplåstudien som vi har avslutande visit idag, där är det lite speciellt att man har sett effekt på egentligen alla subklasser i den här studiepopulationen. Alltså alla former av biopsifunden och även olika subgrupper med olika GFR och proteinori. [00:40:00] Så att IPTA-Kopan har ju blivit godkänt för C3-nefropati och testas för alla möjliga andra diagnoser också för närvarande.

Så det är sannolikt inte någon specifik behandling men vi vet också att komplementsystemet är dysregulerat vid igönefritt så att vi får se var den kan få sin plats i framtiden Lite kort om IgA-vaskulit. Egentligen har guidelines inte ändrat sig så mycket jämfört med tidigare. Det görs inga studier på IgA-vaskulit på vuxna i samma utsträckning som på IgA-nefrit.

Det som de skriver också tydligt här är att på barn kan man ställa IgA-vaskulit-diagnosen enbart på den kliniska bilden. Men hos vuxna bedömer man att man bör göra en ny biopsi också för att bekräfta det. Och att man ska, precis som vid IgA-nefrit, biopsiera alla som har [00:41:00] makroalbuminori, som läcker mer än ett halvt gram per dygn i proteinori eller 300 milligram per dygn i albuminori.

Sen har man försökt vid IgA-nefrit att använda också för klassifikationen för riskbedömning. Och kommit fram till... Mm. Jag har ju också en pil här. Att det viktigaste riskfaktorer för progress det är som på iganefritt patienter Det är proteinurin och högt blodtryck och hur proteinurin förhåller sig under uppföljningstiden.

Sen om man försöker använda den också i klassifikationen så såg man att endocelcellsproliferation var associerat med att man svarar på. De får ju ofta kortikosteroider de här patienterna att man svarar initialt men sen kan progredera ändå precis som iganefritt patienterna också. Det som är lite intressant att man skriver här.

Unlike IgA nephropathy there are no treatments proven to prevent or reduce immunkomplex [00:42:00] Formation in IgA vasculitis nephritis man ska ge anti-inflammatorisk behandling och ideally skulle man också försöka ge en behandling samtidigt som minskar då immunkomplexbildningen. Egentligen liknande som viganerfritt.

Man ska försöka inkludera dem i kliniska studier. De väntar vi på. Det som jag tyckte var lite roligt. Att det stod här under lifestyle advice. Vaping cessation Det har jag aldrig sett i några guidelines hittills. Men man får ju anpassa sig med tiden. Hur är då om man har en igavaskulit patient. Med rapid progressive glomerulositis.

Vi har en just nu på kliniken. Och då diskuterade vi hur vi ska behandla. Framförallt om man har mycket extra renal engagemang också. Plus en kraftig nyfunktionsförsämring. Det är ju Evangeline Pilibot. Som redan 2011 presenterade första fall. Där hon behandlade med en [00:43:00] batretuximab. Av en igavaskulit patient.

Med ganska mycket systemengagemang. Och såg effekt på det. Och vi inkluderade några patienter från Sverige i en sammanställning som en kollega i Italien har sammanställt från lite olika centra. Den är inte publicerad ännu det är bara abstrakt. Men då såg man ändå att det var patienter antingen med svåra IgA-vaskulitnefrit men också några patienter med kraschent IgA-nefrit som vi hade behandlat med B-cellshämmande behandling i de här olika centren.

Alltså off-label med antingen rituximab eller i alla fall från vårt håll var det också obonotosimab på några. Och man såg väldigt bra behandlingssvar på IgA-vaskulitpatienterna men hälften av kraschent av kraschent IgA-nefritpatienterna svarade.[00:44:00]

IGA-vaskulipatienter kanske har ännu mer liknande vaskulit som Anka-vaskulit och svarar bättre på den behandlingen. Men visst behandlingseffekt kunde man se även vid kräschen till IgA-nefrit. Som sagt, klassifikationen är ju inte riktigt tydlig. Nu har jag ett patientfall där jag tänkte att ni alla får gärna fundera på vad ni göra i det här fallet.

Det är inte den här IgA-vaskulit-patienten henne behandlar vi nu med rituximab faktiskt. Vi har börjat med högdosskortison, har gett en dos endoxan i Liquid Ego Guidelines men vi tycker inte det händer något så nu ger vi den rituximab som vi egentligen vill ge. Men här är en IgA-nefrit-patient som ni gärna funderar på vad ni skulle göra.

49 år, icke-rökare, typiskt anamnes att han har haft makrohematori samman med infektioner i 25-30 års ålder. Men det blev inte [00:45:00] riktigt rätt omhändertaget då. 12 år tidigare sökte för buksmärta, hade då ett katenin på 108 och hematoriproteinori, lite gränsvärdigt blodtryck. Han hade en anoritärstin och det sades väl att det ska följas upp på vårdcentralen men det har inte blivit av.

Tyvärr en ganska typisk anamnes Men fortfarande. Patienten fick via sin vissläkare två månader tidigare blodtrycksbehandling insatt med Candacetan och Amlodipin och sen steg ketenin från 127 till 138 och då kom man till oss. Läckat två gram proteinurin minst. Om man gör en samling blir det oftast mer än gånger tio hos män så jag kan bara uppmana många att ändå göra en samling någon gång lite då och då för att man ska försöka få en uppfattning om framförallt hos män som är vältränade kan de ha väldigt hög keteninutsöndringen och då [00:46:00] förstår man om man räknar en kvot mellan albumin och ketenin och har en väldigt hög keteninutsöndring så blir albumin-kriakvoten missvisande låg.

Så jag ser i de här studierna. Vi inkluderar patienten Hon kanske har en albumin-kriakvot på 90 men när vi samlar har de nästan alla 2,5 gram proteinurin och minst 1,6 gram albuminurin. Så att vi ska inte släppa det helt och samla. Höggradig mikrohematuri, ankare negativ och sådär. Blodtryck hyfsat men den nya målen i Kedigo Guidelines är mindre än 170.

Och så en hereditet för hjärt-kärlsjukdom. Det vill jag också uppmana till att man frågar efter. Både hereditet för njursjukdom men också hereditet för hjärt-kärlsjukdom i tidigt ålder. Och vår pensionerade neuropatolog Birgitta Sunderlin som kanske många av er känner. Hon sa alltid att iganefritt är en kärlsjukdom.

Och det är väldigt mycket som händer där med kärlen som vi har förstått ännu. Säkert också en del [00:47:00] genetisk belastning. Det är trätt i risk innan vi har hittat nu för iganefritt. Men några är också på kärlsidan. Hans njurbips i 4 av 25 glomerol är helt skleroserade. Ytterligare en stackar med segmentell skleros.

Måttligt i höggradigt med sangelmat. Katriksökning, lätt med sangelcellökning En stackar segment med endokapillär cellökning, en glomerulus med rest av fokalnekros, en fibrocellulär kräschen i 25 glomeruli. Det blir interstitiellt såklart Måttlig fibros och tubulus atrofi har haft den här sjukdomen länge nu.

Aterogrena visar måttlig intamma fibros, också förväntat. Blodtrycket har inte varit behandlat heller. Riktigt med IgA, måttligt C3, sparsam IgG och så att mest se på utslag på alla. M1, E1 S1, T1, C1. Jag ska visa två bilder till så kan vi gärna ha en öppen chatt vad ni skulle göra med den här patienten.[00:48:00]

Kedigo säger att man ska använda riskkalkulatorn och man ska inkludera patienter i ett register. Jag tror att vi är väldigt många här i landet som har sådana register och som också tar... Forskningsprover i samband med biopsi och man hade en möjlighet att inkludera patienter en sån observationsstudie för biomarköranalyser.

Jag stoppade in i riskkalkulatorn de värdena vi hade för när patienten har en 25% risk kalkylerat för 50% sänkt GFR eller end-stage kidney disease inom fem år. Och om man då tittar på den här studien från RADA-kohorten i UK som visas överallt just nu där de tittade på patienter som antingen hade mindre än 60 GFR eller proteiner i över ett halvt gram per dygn.

Där man sa att i princip alla får terminal njursvikt någon gång i livet om man inte minskar progrestakten till vanligt åldrande. Där [00:49:00] har jag försökt plotta in patienten Ni ser det är ju en allvarlig prognos När man ser ut så här. Det är nöjligt. Tänkte vi öppna chatten då? Eller Gregor du får sköta det och kolla vad som har kommit in.

Gregor Guron: Ja tack så mycket och

vi har några frågor här i chatten. Jag kan ju börja med någon fråga som gällde min presentation där. Det står vid byte till intresse rekommenderas en till två dagars uppehåll med rasblockad innan man börjar med intresse. Då gäller samma sak när man ska börja med sparsantan. Och i den här Protect-studien så var det att man från en dag till nästa så bytte man.

Det vill säga man slutar med kandet, man tar sin sista kandet på måndag och sen börjar man med sparsantan på tisdagen. Så var det upplagt i studien så det ska gå bra. Och sedan var det en fråga som jag fick också om [00:50:00] blodtrycksskillnaden i Protect-studien. Hur stor del... Alltså den här effekten på proteinurin förklaras den av att det var en större blodtryckssänkning med sparsantan och då var det faktiskt så att det var ingen, de här blodtrycken låg de graferna ligger överlappande alltså väldigt likartade blodtryck i Irbelsantan och sparsantangruppen så det verkar inte vara via systemiskt blodtryck utan det är nog något mer i glomerulär hemodynamik.

Sen kan man säga att det förekom mer ortostatiska besvär i sparsantangruppen så det kanske fanns lite, att vissa patienter hade hypotension men det var ingen statistiskt signifikant skillnad i blodtryck mellan grupperna.

Sigrid Lundberg: Det som jag tyckte Gregor med den studien är att även diastoliska blodtrycket sjönk lite grann när man la till endotelinblockad, det tycker jag är [00:51:00] spännande Det brukar vara svårt med unga patienter att sänka diastoliska

Gregor Guron: Sedan en

fråga till dig, en fråga om MMF.

Vad har MMF för plats? Finns det någon plats för MMF?

Sigrid Lundberg: Alltså det finns en studie från Asien där man har sett effekt så där kan man använda det. Jag har pratat med forskare från Indien som säger att vi vet att patienter från olika publikationer ser ju olika ut. patienter från Kina har ofta väldigt mycket kräftsänts väldigt snabb progresstakt.

Patienter från Filippinerna om man har haft sådana, det går väldigt väldigt dåligt för dem. De väldigt hög progresstakt. Indiska patienter tycker jag man ser att de har ofta väldigt mycket metabolpåverkan, också lite prediabetes eller diabetes, mycket metabolpåverkan men också ofta mycket proteinuri.

Mycket mer vanligt med hög grad i proteinurin är fotosyndrom och där vet man [00:52:00] aldrig heller hur man ska behandla. Men Där använder man en hel del MMF i Kina, också på, i Indien förlåt, jag sa fel. Alltså i Indien använder man en hel del MMF också på IgA-nedskikt med offensiva Det uppenbarligen en viss success.

Jag lyckades inte med min patient nyligen när jag försökte. Sen finns det någon studie från Kanada tror jag där man bara gav MMF till sådana som hade endotelcellsproliferation. Alltså väldigt färska biopsier med väldigt aktiva tecken på inflammation och då såg man också en viss effekt. Men vi har sällan de patienterna i studier.

Så jag använt det någon gång på en iganefritt patient som inte var kinesiskt eller indiskt men mera för att kortisonsparande syfte för att hon hade så otroligt mycket biverkningar.

Gregor Guron: Ja det finns en del evidens på kinesiska patienter att man kan använda. Och så finns det väl några studier på europeer också som är ganska små men där har man inte kunnat se några effekter.

Sedan är det en [00:53:00] fråga som handlar om nefekon under graviditet sluta eller fortsätta?

Sigrid Lundberg: Codigo Guidelines rekommenderar att man slutar. Att man inte ger det under graviditet.

Gregor Guron: Men samtidigt så är ju det något, alltså ibland uppstår de här att man vill ge någonting under graviditet och det är ändå steroider någonting som vi kan ge.

Sigrid Lundberg: Jag tänker det finns väl ingen teratogen effekt som man har visat och kortikosteroider rekommenderar man lite hellre under graviditet men ibland måste man ju. Alltså SLI-patienter till exempel måste kanske ha kvar en underhållsbehandling annars brakar de i sin SLI och så. på det sättet är ju både sunnit om patienten tål det sannolikt mindre farligt men det rekommenderas inte just nu.

Gregor Guron: Jag kan ju ställa en fråga för att om vi nu tittar på den här bilden som jag tror ligger synlig för alla som tittar. [00:54:00] Det är att man ska börja med behandling samtidigt både slå på ett IGA-specifik, den patofysiologin och sedan generell CKD-behandling. Så är det ju. Riktigt. Det här att vi inte har tillgängligt, vi har inte ens tillgängligt nefekon och vi har inte tillgängligt sparsentan idag.

Vet du någonting om när tror du vi kan ha de här tillgängliga i Sverige? Vet du någonting om det?

Sigrid Lundberg: Alltså jag vet att det försöks med TLV och alla myndigheter och sådär men vi får se om vi har någon av de tillgängliga nästa år skulle jag säga. Men jag kan inte svara riktigt när. Det försöks ju från företagen.

De har gjort försök tidigare, de gör nya försök och så.

Gregor Guron: Det

står ju riktlinjerna att om man inte har tillgängligt nefekon då rekommenderar de att man ska använda testing lågdos. Alltså systemiska [00:55:00] steroider enligt testing lågdos protokollet. Gör du så eller Blir det entokort? Det förekommer, det vet jag ju att det förskrivs entokort.

Sigrid Lundberg: Vi förskriver väldigt mycket entokort hos oss och vi ska sammanställa det också för det tycker vi är vår skyldighet när vi använder off-label behandling. Jag vet att det förskrivs på många andra håll i landet också. Det är det vi har tillgängligt och jag tror vi alla har god erfarenhet. Sen är det inte alla patienter som svarar och några går också upp i vikt och så.

Men vi förskriver också ibland med tulprenisolon, ja fortfarande. Och vi försöker då börja med ett halvt milligram per kilo. Så jag skulle inte bara våga ge infektion när jag har någon patient som snabbt stiger i kretenin och så. Då vet jag inte om det är tillräckligt effektivt och jag vill ju behandla inflammationen i njurerna också.

[00:56:00] Vi har inte pratat om den patienten ännu. Är någon som har något förslag eller vad skulle ni gjort med den patienten?

Gregor Guron: Det står ingenting där. Ingen har tagit upp det i chatten.

Sigrid Lundberg: Men det är också svårt. Ska jag säga vad vi gjorde? Hur det gick?

Gregor Guron: Jag

vill också höra din kommentar Det här med Entocort och Neficon. Är det utbytbart? Är det synonymt?

Sigrid Lundberg: Det är inte gjort några jämförande studier. Det finns någon farmakokinetikstudie där man ser att de här olika preparaterna Det finns ju en massa olika preparat med enteralfrisat bodenosid.

Och vissa är ju riktade. Alltså de är ju godkända för informatorisk tarmsjukdom. Och det finns en som är godkänd om man har lite höger upp i tarmen och en som man har lite lägre eller hela kolon. Och det som de hävdar då med Neficon Att det är mera... Lokal hög [00:57:00] fridsättning som en slags push egentligen med en hög dos på mera lokal där de här pH-plack finns och vi vet, det är inte jämfört med att inte kort ha lite bredare upptag men jag tänker också när genomsnittligheten i tarmen kanske i ändå hela tarmen och de här biscellerna finns inte bara i pH-plack så att vi ser ju i alla fall att det kan ha effekt hos vissa patienter.

Jag brukar ju gärna ge det. Jag brukar alltid fråga om det är någon som ändå har lite laktosöverkänslighet eller lite IBS eller lite sådär som talar för en känsligare tarm. Och då ger jag ju gärna en tekort. Det var ju den här första studien som Bengt Fällström gjorde i Uppsala som kom på hela den här tanken med att behandla lokalt i tarmen.

Men han gjorde ju i ramen av ett doktorantprojekt för en doktorant så testade de ju med någon påb i tarmen att man exponerade tarmen för gluten och för soja och för mjölk. Och [00:58:00] så var även de som inte hade någon känd överkänslighet så reagerade de med inflammationsmarkörer. Alltså så att jag tänker är det minsta lilla känslighet så ger jag gärna en tekort.

Det finns IGA-vask och litpatienter Om man frågar dem så får de pricka i huden när de har druckit. De druckit öl. Och då är det till och med 20-åriga killar som kan föreslå att jag ska sluta dricka öl. Då blir jag rätt imponerad ibland. Det låter ju väldigt klokt.

Gregor Guron: Nu har det kommit upp en kommentar i chatten.

Jag vet inte om det är syftade på patientfallet kanske. Maxa Kandesartan sätter in SKLT2. Om kvarstående albuminori över ett gram per dygn. Inkludera i klinisk studie som till exempel Reynier-studien. Tack

Vad säger du?

Sigrid Lundberg: RNG-studien gick åt platserna jättefort. Så studien öppnade och stängde inom ett halvt år för [00:59:00] oss.

Det var några andra som var snabbare. 600 patienter sammanlagt inkluderade. Så just nu kan vi inte inkludera honom. Men vi har maximerat rasplukad. Vi började faktiskt, vi tyckte ändå att han är inflammatoriskt aktiv. Och vi ska inte vänta till proteinur i ett gram. Han har ju över två gram till och med.

Så vi ville ändå göra något mer aktivt. Så vi började faktiskt med en liten special som vi kör just nu. Att ge både metylbronisolon ett halvt milligram per kilo. Och starta entokort för att sen kunna trappa ut metylbronisolon snabbt Och ge entokort en längre tid. Det här är bara hemmakokat. Men vi har börjat göra så.

Men det som hände med den här patienten. Att han körde något jättehårt träningsplats. Och så blev han nefritis nefrotis Han fick... Kraftig försämring av ny funktion och blev helt nefrotisk så att sen la jag in honom för Solle med droll och han fick också retuxelmappahandling nu och den akuta försämring återbaka, hur mycket vi får tillbaka av resten återstår så [01:00:00] att vi gör ärligt sagt lite olika men det är därför också vi försöker sammanställa och utvärdera det vi gör

Gregor Guron: Ja, nu är klockan

12.59 och jag ser inga ytterligare frågor i chatten så vi Jag

Sigrid Lundberg: kan visa en bild till Gregor

Gregor Guron: Ja,

Sigrid Lundberg: om jag får Det

Gregor Guron: var

Sigrid Lundberg: den här bilden från som Jörgen Flöge och några har gjort som är de här gurus, de som kan bäst om det här området vad de tror är närmaste i pipeline när det gäller behandling veganer fritt och det är väl en Sannolikt godkännande av de här B-cellsterapierna med både CD38, Aprilhemning eller BAF och Aprilhemning, komplementhemmare i någon form och sen även på den sidan som Gregor beskrev så har vi ju MAA som vi inte får glömma bort och det är aldosteron, [01:01:00] syntasinhibitor som testas just nu och GLP1-agonister.

Vet vi att de kan hjälpa så har vi överviktiga patienter så kan det också minska proteineri så att på båda hållen kommer det ju tillkomma mer. Vårt mål är att minska niofunktionsförlust i vanligt åldrande om vi kan. Sen vet ingen av oss hur länge vi ska behandla, hur vi ska kombinera dessa behandlingar, det är inte testat ännu när vi ska rebehandla och vi vill ju helst ha någonting som vi kan ha under lång tid som är ofarligt Och sen behandla skov och ha biomarkörer som indikerar när det är ett skov som vi ska behandla.

Det är lite så vi tänker tror jag.

Gregor Guron: Ja,

då får vi tacka alla som har lyssnat och vissa har väl kastat sig iväg till sina kliniska uppgifter antar jag redan. Och den här presentationen finns ju att se i efterhand. Den kommer ligga på [01:02:00] Mediahuset någonstans tillgängligt om man vill gå in och titta igen. Nej men tack så mycket Sigrid.

Tack

Sigrid Lundberg: själv. Tack alla som har lyssnat.

Gregor Guron: Ja, hej.

Sigrid Lundberg: Hej.