Lemierres syndrom

Nu kan du se detta webbinarie i efterhand: Lemierres syndrom

Webbinariet, som anordnades av Svenska infektionsläkarföreningen (SILF), handlade om Lemières syndrom, vilket föreläsarna Karin Holm och David Nygren forskar om. Lemières syndrom orsakas nästan uteslutande av bakterien Fusobacterium necrophorum och inleds ofta med en halsinfektion, som leder till tromboflebit i halsens vener, oftast vena jugularis, med spridning av septiska embolier till lungorna. Patienterna är ofta unga vuxna och tonåringar, insjuknar hastigt och är allvarligt sjuka, men mortaliteten är låg. Standardbehandlingen är långvarig antibiotikabehandling, medan rutinmässig användning av antikoagulantia inte rekommenderas på grund av otillräckligt stöd i data. Penicillin kan användas för att behandla associerad tonsillit.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Föreläsare: Karin Holm, Docent och överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund samt David Nygren, Infektionsläkare, PhD, Skånes universitetssjukhus, Malmö

Moderator: Elisabeth Lindquist, Infektionsläkare, Norrlands universitetssjukhus

Fullständig utskrift:

Elisabeth Lindquist: [00:00:00] Jag heter Elisabeth Lindqvist och jag är utbildningsansvarig i Svenska infektionsläkarföreningen. Jag vill önska alla varmt välkomna till dagens SILF-webbinarium. Det ska handla om Lumières syndrom. Karin Holm och David Nygren kommer att föreläsa. Karin Holm är docent och överläkare infektionssjukdomar vid Skånes universitetssjukhus i Lund.

Och David Nygren är infektionsläkare vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. De har båda disputerat på Lumières syndrom och forskar om det. Jag vill uppmana er alla att ställa frågor via chatten så tar vi dem på slutet. Det här är säkert ett ämne som engagerar [00:01:00] införkonstläkare runt om i landet och där det finns många obesvarade frågor.

Så passa på. Varsågod Karin och

Karin Holm: David. Tack så jättemycket Elisabeth. Tack för att vi får vara med och hålla ett webbinarium här om lemiasyndrom och husbakterier och nekroforum. Tack så mycket Elisabeth. Karin Holmert, jag och informationsläkare David sitter bredvid mig här och är lite sidekick och kommer hålla en del av den här föreläsningen.

Vi kommer lägga upp den här föreläsningen så att vi ska försöka framförallt rikta in oss på ett kliniskt spektrum och vi kommer själv citera rätt så mycket och det beror på att det inte är jättemycket. Grupper runt om i världen som har jobbat med Fusobacterium necrophorum och Lévière syndrom på kliniska aspekter.

Så vi kommer dra våra egna studier rätt mycket kommer ni märka. När det gäller större studier som är gjorda kring inbrevasiva [00:02:00] infektioner med Fusobacterium necrophorum och särskilt Lévière syndrom så Jag vill gärna visa de här fyra studierna som är väl värda att läsa. De två har vi faktiskt på uppsida för själva men vi har några andra också här.

De som var först på att återupptäcka det här med Lumières syndrom det var en dansk grupp som började redan på 90-talet. Jörgen Prag och Lena Hagelskär i Viborg. De har gjort ett antal stora sammanställningar av invasiva infektioner med flussbakterier och den här som... Listas högt upp här, 2008, är en sammanställning av samtliga isolat från blod och andra stridade kvaler i hela Danmark under tre år.

Så den är väl värt att läsa. Sen publicerade jag en studie 2015 från Skåne och David tog vid sen och gjorde en nationell studie där alla era införmålskliniker och andra kliniker som har haft fall har varit... Inblandade [00:03:00] och den kommer vi citera rätt mycket under den här föreläsningen. Och sen finns det faktiskt en grupp i Tyskland som leds av Stefano Barco och de är hematologer och korrelationsforskare i första hand och de har gjort en stor studie på publicerade fall där man har gått in och tittat på individuella patientdata på de här fallen och den är spännande att läsa också.

Men först naturligtvis så måste vi ju citera själva Lemhiar. André Lemhiar publicerade under 20-, 30- och 40-talen framförallt. Han var en infektionsläkare från Frankrike som bodde i Paris och hans artikel i The Lancet från 1936 beskriver väldigt tydligt flera fall av Lemhiar det som numera heter Lemhiars sjukdom.

[00:04:00] Den är en av de få som är publicerad på engelska och beskrivs som krivningsspektrum innan man hade antibiotika. Från insjuknade till alla komplikationer till en ganska så säker död på den tiden. Man beskriver några enstaka patienter som trots att de var svårt sjuka ändå överlevde. Om man kan franska så kan man läsa hans artiklar från 40-talet när penicillin har introducerats.

Och man då plötsligt helt och hållet vänder prognosen för de här svårt sjuka ungdomarna. Så lite lästips där. Jag tror att alla infektionsläkare vet vad Lemjärs syndrom är. Men det kan ju hända att det sitter med någon som inte behöver en uppdatering Så... Så här går det ju till, man vet att man ofta börjar leverera syndromen tonsillit, någon form av infektion i halsregionen [00:05:00] Därifrån så tar sig bakterierna in i det här utrymmet utanför tonsillen det peritonsillära rummet.

I det rummet så går till exempel tonsillvenerna, där löper också så småningom jugularisvenen och på något sätt så tar sig bakterierna in antingen via tonsillvenerna eller direkt in genom väggen i jugularisvenen och orsakar då en, vad vi kallar för en trombos Men det är naturligtvis inte bara en trombos utan den här förändringen som ses som en urspaning i kontrasten Den består ju av infektiöst material och kanske mer i att det är som en vegetation egentligen.

Och det finns även gjort studier där man har tittat på uttagna jubilarisvenor

där man kan se att det kan finnas pus i venen

Nu ska vi se, nu fick jag en liten [00:06:00] snus. Okej fast nu har

vi förstås inte fått ett, nu ska vi se här.

Yes, jag fick lite datorproblem här.

Från tosilvervenen så sprider sig sedan infektionen först till lungorna där man får en utstånd av septiska embolier. Och efter det så kan man få spridning till periferarorgan. Oftast är det då ved och skelett och ibland så kan leven vara involverad. Tack David, vi fick ordning på de dörrstrulorna.

Det som man också måste komma ihåg är att den här trombosen eller det här infektiösa materialet även kan växa på [00:07:00] sig i retrogradgrippning och då orsaka en sinotrombos. Så det här är syndromet och så här ser det ut kliniskt Här har vi ett väldigt klassiskt fall som vi hade för 15 år sedan. Här har vi de septiska emboliderna.

Här har vi en besmältning med lungabges, här har vi MPM och här ser

man ett annat fönster så ser man kontraster-spaningen i jubilarisfrenen.

Lämniartyndrom orsakar sig till allra

största andel av husbakterier med ekryforum. Det är möjligt att det till och med är nästan 100% men att man inte hittar bakterien i alla fall. Men David, du har lite att berätta om husbakterierna.

David Nygren: Absolut. Jag tar vid lite grann till den här fantastiska granfamiljen av den grannegativa staven som är husbakterier med mikroforum.

Precis [00:08:00] som ni ser så är det en pleomorph stav. Den kan ha olika utseende och mest typiskt är att den har den här spagettiformen som ni ser i mitten av bilden. Egentligen sen pusbakterier och mikrofoner beskrevs på 1800-talet så har man Jag har hela tiden sett uppgifter om att det skulle vara en del av mormalfloran i olika delar av kroppen, men framförallt hals.

Det kan man ifrågasätta lite grann. Det här är de studierna i världen. Ni som är fokusläkare är vana vid att kolla på världskartor och olika heatmaps. Jag tyckte det var att dra lite långt och ha en heatmap och bärarskap av Fusbaktemograforum. Det är nog ganska mycket grått här, men... I de länder man har tittat på är Storbritannien, USA, Sverige, Danmark och Japan.

Den preciärdata som finns visar att bärskapet oftast ligger mellan 5 och 10 %- hos 15-25-åringar ungefär. [00:09:00] Det är de som har högst bärskap. Men det finns en outlier här, och det är Danmark- där man med preciärdata hittat 21 procentigt bärskap i en studie Vi gjorde en studie där vi tittade på bärarskap i Skåne och i Zambia.

I Skåne var bärarskapet också 21 % och Skåne ligger ganska nära Danmark. Det kanske är den orsaken. Zambia ligger längre bort från Danmark och där hittade vi ett lågt bärarskap på 3 % i den här gruppen. När vi tittade på äldre i Zambia var bärarskapet ännu lägre. Och anledningen till att vi tittade i samband var egentligen bara för att, som ni ser, finns det väldigt lite data globalt.

Ganska intressant så ser man i en studie från Umeå, dels ett bärskap hos de här 15-25-åringarna på ungefär 9%. Dels ser de också att grupp A-strött och kocker har [00:10:00] ett liknande bärarskap. Vanligtvis i tolv åren brukar grupp A-strött och kocker vara ovanligare. Det brukar mest vara förskolebarn och de under tre som har högt bärarskap.

Men här ser man ungefär likvärdiga nivåer. Så med de här bärarskaps...

Prevalenserna så är det inte helt sannolikt att det är normalflora utan jag brukar tänka på det som att det är ett övergående bärarskap, så när man är barn så är det mycket ovanligt att man har fusibakterier i halsen, nekroforum då, och sen när man blir 12-åring så introduceras den av själv vi inte riktigt vet, och sen när man blir efter 30-40 års ålder så brukar det vara mycket ovanligt att man hittar

Karin Holm: fusibakterier i halsen.

Baks till dig Karin.

Tack. För att man gör studier på lemerad syndrom så behöver man ha någon form av definition och det finns naturligtvis inte någon internationellt vedertagen [00:11:00] definition men de flesta brukar arbeta ungefär kring det som jag har listat här.

Att man ska ha fusomarkterum nekroforum i blod eller en annan steril rekal. Att man ska ha en pågående eller nyligen genomgången infektion i huvud och halsregionen. Och då den tredje och viktigaste delen av definitionen Att man ska ha tecken på en trombofobit i benen i huvud och halsregionen. Eller då indirekta tecken till en trombofobit i form av septiska embolier till lungorna.

Då kan man ju säga att då är frågan behöver man ha alla de här tre? Om man har en patient som har haft en tonsillit eller har en tonsillit och har en strombofibrit i huvud- och halsregionen men man hittar inte fusodakterierna när man odlar på blodet, är det inte Lemnières syndrom då? Jo men det är det naturligtvis, det kan det ju vara.

Däremot så Tycker vi inte [00:12:00] att man kan definiera bara en tonsillit med växt av fusibakterier och nekroforum i blodet som en lemiärsyndrom. För att det blir som en helt annan typ av sjukdom när inte kärlet är involverat. Så det viktigaste är att kärlet på ett eller annat sätt är involverat. Sen finns det ett specialfall med en så kallad otigen lemiär som drabbar små barn.

Vi kommer inte gå in på det mer här. Men... Små barn som får en purulent mediotit med spridning, ofta mastodit, det kan bli apogesser och så blir det en sinustrombos i anslutning till det här fokuset. Det är väldigt likt remiärsyndromen som ett specialfall. Okej vi tycker att man ska se på Lemjärssyndrom som en endovaskulär infektion.

Och ytterligare ett sätt att titta på det är att som David gjorde här i ett arbete från 2022. [00:13:00] Så tittade han på positiva blododlingar och jämförde tid till positivitet mellan de som uppfyllde kriterierna för Lemjärssyndrom och övriga infektioner Det kunde vara tonsiliter eller... Halsbölder eller andra infektioner.

Och som ni ser i den här bilden till höger så är tidig positivitet betydligt snabbare hos de patienter som uppfyller kriterier för remiärsyndromen i övriga patienter. Så att vi liksom talar för att det finns mycket bakterier i kärlet som det brukar känneteckna introversala infektioner Att man får snabbare växt i blodådningsflaskorna.

Sen kan man också säga här att som ni ser att mediantiden till positiv blododling här är runt 20-20, inom 24 timmar på de flesta alla flesta fallen. Det betyder att det tar inte så väldigt lång tid att odla fram husbakterier med epiforon som det kanske [00:14:00] nämns i litteraturen annars. Det är relativt snabbväxande.

Okej vi ska gå in på den första studien här då som vi kommer citera flera gånger Här vill vi titta på kliniskt spektrum vid Lemuel-syndrom bland annat och David gjorde den här studien i samarbeten med genom att få data från samtliga kliniska mikrobiologiska labb i Sverige mellan åren 2010 och 2017.

Han fick ut patientuppgifter och sen så fick han sätta sig och ta kontakt med alla klinikchefer för de För de kliniker där respektive patient hade vårdats för att få utdrag ur journalen. Så han har gjort journalgranskningar på alla de här 300 patienterna det handlade om och utifrån definitionen lämgärd eller inte eller övriga infektioner så Följde de här patienterna ut i 104 patienter som uppfyllde [00:15:00] kriterierna för Lémiard-syndrom.

102 patienter ungefär lika många som hade andra typer av infektioner i huvud- och halsregionen. Det var mestadels halsbölder där man av någon anledning hade tagit en blododlig blod. Det kunde vara tonsiliter som då såklart i den gruppen kan säkert dölja sig patienter som Någon hade Lemgärds syndrom men inte riktigt uppfyllde kriterierna.

Och sen så fanns det en tredje grupp med helt skilda infektioner med

framförallt bukfokus. Vi

ska titta på epidemiologin här

och åldersfördelningen i den här gruppen I de här olika grupperna av patienter. Det här är en klassisk kurva som man alltid ser i alla studier som har publicerats med populationsdata. Lamias syndrom och övriga huvudhalsinfektioner orsakade av fusobakterier de uppstår i gruppen unga [00:16:00] vuxna tonåringar.

Medan vi har en helt annan grupp som markerar sig grönt där ute till höger. Den typen av infektioner som drabbar äldre patienter kommer vi inte prata om vidare. I kortet kan man säga att de oftast har ett fokus i buken Det kan vara leverabgeser, det kan vara en spridd karmalitet eller bukmalitet av något slag Där man har brutit barriären.

Det kan också, och det säger också att om man inte har något säkert fokus på de här problemen Så är det nog värt att göra en CT-buk och kanske fundera över om man ska göra en koloskopi på de här patienterna för att malignitet kan säkert ligga bakom en hel del av de här fallen. I vår studie så kunde vi inte se den här signalen på återgenlämjär hos små barn och det beror nog på att man ganska

sällan blodålar dem anaerobt[00:17:00]

Vi tänkte att skulle visa lite data hur

de här patienterna ter sig när de kommer in till sjukhuset. Hur sjuka de var. För det första så kan vi visa att de i allmänna majoritet av patienter har sökt sjukvård tidigare. Ofta har de gått till vårdcentralen med ont i halsen. Och då Enligt de algoritmer som finns så har de ju oftast inte fått till någon antibiotika behandling.

Det var väldigt få patienter här som hade fått en antibiotika behandling. Utan de har varit negativa i strepp A. De kanske inte har varit så sjuka heller tidigt i förloppet. Men så småningom har de ju blivit mer och mer sjuka och söker på akuten. De allra flesta som söker akuten har naturligtvis feber och frossa och ont i halsen.

Det är inte så konstigt. När man tittar i journalerna. Det här är bara det som står nämnt i journalen, så det är ändå ungefär hälften där det finns angivet någon form av [00:18:00] svullnad på halsen. Det är svårt att se om det här är själva jugularisvenen som är svullen, om det finns en svullnad och ömhet där runt omkring eller om det bara är svullna lymphköklar.

Men ofta är det här ensidigt och det är ett ganska bra kliniskt tecken på det På Lemjärvsyndrom. Det kan man titta efter. Ytterligare ett tecken som vi vill visa här det är andelen patienter som har trombocytopeni och det är nästan upp mot 80% som har sänkta trombocyter. Det tydligt skiljer ut Lemjärvsyndrom från andra bakterier med andra bakterier Att det är som överväljande majoritet som har trombocytopeni vid inläggning.

De här patienterna är svårt sjuka. Nästan alla är septiska och vissa befinner sig i septisk chock redan vid ankomst till [00:19:00] akuten. Man måste tänka på att det här är tidigare helt friska unga personer. När man tittar på vilket spektrum av komplikationer eller manifestationer som de här lemiarpatienterna har så...

Så uppfyller, så har ungefär 62% har en trombos jugularis av de 82 som hade gjort någon form av bilddiagnostik. Övriga då har ju istället teckendeceptiska embolier till lunga som kriterium för limiartsyndrom. Det finns några som även drabbas av sinus trombos och det ska man ha med sig i bakhuvudet att det är någonting som kan hända Även om det är ovanligt.

Det är en allvarlig komplikation trots allt. Även andra kärl i huvud- och halsområdet och till och med kärl i andra delar av [00:20:00] kroppen har vi sett kan vara inblandade. När det gäller lungsymptomen så ingår i definitionen att man ofta har septiska embolier eller multifokalpneumoni. Men hela 30% utvättar ett MPG och 20% har lungabstress.

Och så har vi de lite mer sena och perifera komplikationerna då med artrit bland annat som 6% har. Splenomegali är inte helt ovanligt. Vi tittar på svårighetsgraden då. Hur vårdas de här patienterna? Vad har de för vårdnivå och hur går det för dem? Ja, som man kan se det är ju långa vårdtider. I median så vårdas patienterna tolv dagar på sjukhus.

Men upp till tre veckor är inte alls ovanligt och vissa vårdas betydelse längre än så. Hela 43 procent vårdas på IVA. Men om man tittar på raden nedanför där [00:21:00] så är det inte särskilt många dagar. Utan väldigt korta tider på IVA för de allra flesta.

Sen

är man stabiliserad men fortfarande sjuk

Och sen när man tittar på febern så även den är ju långdragen i median sju dagars feber och

helt

normalt att ha feber i 14 dagar trots helt adekvat antibiotika behandling. Och det handlar ju ofta om de här djupa fokusen med abgesser och NPM. Och ytterligare en sak som... Vi kunde se som vi tycker oss ha sett flera gånger kliniskt också med våra egna patienter att man mycket väl kan ha ett gott svar.

Man sjunker i CRP man har tömt NPM-et och allt ser bra ut. Och sen så stiger CRP igen. Och så får man göra om med radiologi och så har blivit en stor abscess igen. Eller så hittar man ingen säker förklaring Men det här är helt normalt Och [00:22:00] det gör ju att antibiotika-tiderna blir långa. Här ser ni mortaliteten och det finns ändå mortalitet, två patienter i den här studien avled av sin lemiär.

Och det är ändå helt friska personer sedan innan. Så det är en allvarlig sjukdom, även om det i de allra flesta fallen går bra. Sedan så är det vissa som drabbas av sekvele. Nu vet jag inte, David, hur långt efter det var följt ut det.

David Nygren: Upp till ett halvår.

Karin Holm: Neurologiska sekvel i form av karnialnervspåverkan.

Det har varit någon med något ortopediskt bekymmer efter nedslag. Någon med någon respiratoriskt bekymmer också. Så alla blir inte helt friska. Okej när man pratar om Lemjölfs syndrom så är den... Den första och största frågan man får som någon form av expert på det här är om vi ska [00:23:00] antikoagulera de här patienterna.

Vi kommer inte kunna ge er några säkra svar men vi kommer försöka ge er den data som finns och berätta hur vi tänker. Man skulle kunna säga så här, varför skulle man inte antikoagulera? Vi har en trombos kärlet, varför skulle vi inte ge den Antipoglation i analogi med att vi behandlar djupentrombos med antipoglation Ja men det finns ju lite andra aspekter här som jag berättade om i början så när man tittar på vad det är den här urspaningen i kontrasten och vad är det för någonting, är det en trombos ja det är det kanske delvis men det är också en infektion det är en vegetation eller hur man nu ska definiera det och det kan till och med finnas pus i kärnet det säger sig självt att det behandlar man väl inte bort med en Med antikoagulanser kan tänka sig att man med antikoagulanser kan minska risken för att man får en produktion av det här [00:24:00] trombosmaterialet i kärlet.

Vi har en tradition av att inte behandla. Och vi tycker nog att det brukar gå bra. Det är klart att om man har en väldigt ovanlig eller ett väldigt stort antal patienter man måste behandla för att minska en komplikation så skulle vi inte upptäcka det genom att behandla Vi säger att det brukar gå bra men det är ändå en tradition där vi nog skulle ha sett väldigt stora effekter åtminstone.

Och sen får man inte glömma att man har en risk för blödning genom att ge en terapi som vi inte säkert vet fungerar. De här patienterna är trombocytoperna, de ska ofta få olika drän. Så det är inte självklart att det går bra, att det är ett enkelt beslut att sätta in antipoglanser. Vad säger Up to Date då?

Jo de säger att man rekommenderar inte antikorrelation rutinmässigt utan endast vid tecken på progress av trombos. Eller

också

lite mer [00:25:00] kryptiskt så säger de att om man har kvarstående feber efter sju dagar så ska man fundera på antikorrelation. Vi ska komma tillbaka till det sen.

Vi har försökt titta på det här också utifrån vår bästa förmåga Vi hade det här nationella materialet med 104 lemiärspatienter där vi hoppades lite att eftersom att behandlingstraditionerna skiljer sig lite åt både mellan olika sjukhus och mellan över tid så hoppades vi lite att de skulle slumpa sig i olika grupper att vi skulle kunna dra lite slutsatser om hur det gick för de patienterna som hade fått antikorrelation jämfört med de som inte hade fått det.

Så vi gjorde på det här viset att vi tog våra 104 lemiarpatienter Vi exkluderade de som inte hade gjort någon bilddiagnostik av jubilaris. Och kvar fick vi då 82 patienter som hade genomgått någon form av bilddiagnostik. [00:26:00] Där valde vi ut de patienterna med en påvisad trombos i jubilaris Och det var 51 stycken.

Och så kollade vi på vilken behandling de hade fått. Och där följde sig så att 20 patienter inte hade fått någon antikoagulansia, 14 patienter hade fått en proflaxdos och 17 patienter hade fått en behandlingsdos. Och det här ser ju jättebra ut, här kanske man till och med skulle kunna dra lite slutsatser och räkna lite på detta.

När de här patienterna sökte så var de ganska lika i sina SOFA-score, men sen kommer vi till problemet med den här studien. Om ni kikar här, så de patienter som fick anticoagulansia det var ju de patienterna som låg på IVA där man är lite mer aktiv. Man ringer till anticoagulationsskolan eller hemautorogen som kommer säga att man ska sätta in anticoagulansia.

Så vi har en [00:27:00] väldig snedfördelning mellan grupperna vilket gör det oerhört svårt att dra några slutsatser. Man kan också titta på hur pass infektionssjuka de var och de som fick antikaglanser hade uppenbarligen mer komplicerad infektion med långdragen feber vilket avspeglar att de hade en antal avstängda fokus i lungan.

Så vi fick landa i att göra en beskrivande studie och det här är de outcome vi har. Som vi inte tycker att vi har fogat räknestatistik på mer än att lista upp dem på det sättet. Vi tittade på ett antal outcome som vi hade bestämt från början. Det som följer ut lite grann har ni sett perifera septiska komplikationer efter diagnos.

Efter diagnos [00:28:00] fanns det 10% av dem som inte hade fått någon antikagulans och inte alls hos de andra. Men 10% i de här grupperna betyder två patienter som fick någon form av perifert nedslag. Å andra sidan så fick vi en större blödning i gruppen som hade fått terapeutisk antikagulans Så att sammanfattningsvis kan man väl säga att ja, det finns inga tydliga signaler åt det ena eller det andra hållet här.

Det här är nog, det här är en stor nationell studie. Och vi tror, vi har väl inte jättemycket förhoppningar om att vi kommer få så mycket bättre data än så här. Så hur ska vi göra då? Ja, just det. Dessutom så... Så det finns ju andra grupper som har studerat det här, eller försökt studera det här. Vi har den här stora genomgången från Tyskland där man har gått in på individuella data på [00:29:00] 712 publicerade fall och fallserier.

Och kortfattat kan man väl säga att de tycker sig se en signal för att antikarbonanser kan vara fördelaktigt i de här publicerade fallen och fallserierna. På exakt samma tidsperiod har en annan grupp också gått in och tittat på publicerade fall och gjort en annan typ av analys. Och de tycker sig inte se någon effekt av antikorbulansia.

Man kan nog säga att båda studierna är spännande och väldigt väl värda att läsa när man ska titta på klinisk spektrum på Lamière-syndrom. Men vi tycker att det är stora metodologiska problem när det gäller att dra några som helst slutsatser om nyttan eller risken med antipagulation. Eller vad säger du David?

Där är

David Nygren: det mycket att prata om.

Karin Holm: Så vi står där och det är det vi har. Vad har vi för förslag då? Ja... Vi tycker väl att vi kan börja med det enklaste [00:30:00] profylaktiska anticoagulanser i låglos. Det ska ges enligt gängse rekommendationer för svårt sjukpatient eller immobiliserad patient som vi alltid gör. Men vi tycker väl inte att man rutinmässigt ska ge antipaglanser i behandlingsdosen till MR-patienter.

Man kan tänka sig att ompröva detta såklart vid ett tecken till progress av trombosen. Till exempel vid tillkomst av synestrombos så är det nog få personer som inte skulle ge antipaglanser. Men man måste bakta blödningsrisken Och vad menar vi med tecken till progress på trombos då? Ska vi hålla på med seriella röntgenundersökningar?

Och det gör vi ju egentligen inte, men det är klart att om man Har tillkomst av, om man har en problemstav av lokalstatus kring halskärlet, då är det ju rimligt att man gör en ny CT av halskärlet om inte annat för att utesluta att det blivit [00:31:00] något skess i området. Om man får tillkomst tecken på kranialdärpspåverkan, flera kranialdärver, precis där den som slinker in i intrakraniellt Då är det ju rimligt att man gör ny bilddiagnostik

och såklart vid misstanke av sinusfrombos.

När det gäller antibiotika behandling

bakgrundsmässigt så är den här Är

Fusobacterium necroforum väldigt känslig mot det mesta? Jag vet ingen beskriven resistens mot clindamycin och metronidazol i Sverige. Det finns en del beskrivet internationellt. Men väldigt låggradigt. När det gäller penicillin så är resistensen också väldigt låg Internationellt rapporteras det ibland om lite högre siffror.

En del av dem tror vi är fel. [00:32:00] Men det är aldrig någonsin över 10% oavsett var man letar. Men det som grumlar bilden här lite är att julkast har bytt brytpunkter vid de senaste tre versionerna. Så att det som har varit känsligt blev plötsligt resistent i version 12 och sedan i den senaste versionen så har man landat i att 0,125 är brytpunkten För PCG och med den brytpunkten så har vi preliminära data på att det finns en resistens runt 1-2% för PCG.

Cefalosporiner svaras inte ut så enligt, det finns inga brytpunkter hos djurkast för cefalosporiner men det finns ett antal publicerade studier där man har kollat myckvärden som alltid ligger lågt även hos cefalosporiner. Och [00:33:00] Piptasso och Carbapineamid kan naturligtvis användas också. Så hur ska vi välja då?

Egentligen är det inte så komplicerat man kan välja nästan vad som helst. Fusbakterierna är lätt behandlade. Så i alla fall på akuten behöver man inte tänka så mycket. Ceftaxin kommer att funka, cefoflagyl kommer att funka, Piptasso kommer att funka. Sen hur man ska tänka sen när vi vet vad vi har för diagnos och vad det är som växer.

Där får man ta med lite andra aspekter. Vi ser ju på den här infektionen som en endovaskulär infektion. Det kan finnas pus i kärlet, det kan finnas abcesser det kan finnas en fem. Så vi har djupa, svårnådda infektionsfokus Samtidigt är patienten ofta svårt sjuk och septisk så man vill ju gärna i alla fall initialt använda beta-rektam-antibiotikum.

Sen finns det [00:34:00] en del studier som ger stöd för att finna med sin en bra behandling för anaeroblungargest. Det finns till exempel en RCT som... Som citeras i senaste vårdprogrammet för pneumonia. Från 1983 där man har en övertygande bättre utläkning av anaeroba lungarkester på clindamycin än vad man har på penicillin.

Clindamycin, eftersom vi inte vet hur många av dem som innehör fuserbakterier såklart. Det finns ett antal fallrapporter på failure på monoterapi med penicillin Penicillin men det är inte säkert att vi kan dra så mycket slutsatser från dem. Men det vi tycker man kan säga, som man kallar för dubbel-anarobteckning, att man skulle behöva använda både en anaerobetalactam alltså carbapenem eller Piptas plus metronidrasol eller klinanosin det tycker vi inte att det finns stöd för.

För penicillin är väl fullt tillräckligt då [00:35:00] som betalactam. Med tillägg av någon av de andra. Ett förslag som man ska kunna använda sig av och som vi brukar köra är att man använder sig av benzylpenicillin och metronidrasol eller clindamucin tills man har infektionskontroll, tills man har tömt MPG och tills man har feberfrihet.

Det här tar oftast minst en till två veckor Och sen kan man följa upp det här med något bra peruralt preparat till exempel clindamucin i monoterapi. Man skulle också kunna använda bara metronidrasol. Ofta blir det kanske tillägg av PCB också. Man skulle säkert kunna använda AmiVox också. Det görs inte så ofta tror jag, men det är säkert inte fel heller.

Behandlingstiden... Man kan nog tänka sig att gå ner till ett minorum på två veckor med helt [00:36:00] uppekomplicerad infektion där man har svarat snabbt. Det finns inga djupa fokus utan bara en liten ursparning i kärlet, ett litet lunginfiltrat och patienten blir snabbt förbättrad. Men ofta handlar det om mycket längre tider och individualiseras.

Och jag vill trycka på här igen med att trots att man har rätt antibiotika behandling så får man ofta långdragen feber och man kan få tillväxt av både abscessen och NPM trots långt in i vårdförloppet. Så man får vara lite aktiv med svårst kontroll och göra upprepad radiologi. Nu ser vi att ligger till tidsmässigt här.

Vi lämnar ordet till David för andra infektionsfokus

David Nygren: Precis. Så innan vi öppnar för frågor så tänkte vi bara kanske förekomma några och prata lite om tonsillit. Och [00:37:00] den här bilden samlar de pro- och retrospektiva tonsillit case control-studier för fus- och bakteriemikrofoner som finns. Meta-analys från 2016.

Det här är de som finns på vuxna patienter Det tillkommit två stycken på barn. Men det är mest vuxna patienter vi har att göra med. Så vi nöjer oss här. Och det man kan se är att även fast man hittar det hos kontrollerna i den här studien till 8% så är det ett betydligt vanligare fynd hos barn Patienter med symtom.

Vissa av studierna hittade upp till 50% så Jensen 2007 hittade 47,5 men det är retrospektiv och ganska hårt selekterad grupp där de är till exempel läst sig barnnegativa och har rätt ålder så kring tonår, unga och vuxna. Och varför är det viktigt då? Jo men för oss i Skåne i alla fall om man jobbar som infektionsläkare och har en [00:38:00] telefon vid primärvården så är det ganska vanligt att man får en fråga om fysioaktiv mikrofon tonsilit och då vill man ju veta vad det där PCR-svaret för oss då betyder och så gjorde vi en studie där vi tittade på 3700 patienter i Skåne som hade haft ont i halsen och sökt och fått en tonsilitdiagnos och samtidigt blivit Odlade för beta-amolytiska streptokocker och PCR-testade för fuspaktiv mikroforum.

Den här första bilden visar association av respektive patogen som vi tittar på med komplikationer. Komplikationerna är otydliga bölder i halsen, recidiv från dag 15 till 30 av en ny tamsulit och så sepsis och olika septiska komplikationer som är Förknippade med de här partierna. Då kan man se att grupp A stötte kocker och fullspöken mikroforum är i princip lika associerade med utvecklande av komplikation.

Medan dyskalaktie eller grupp C [00:39:00] g-stötte kocker som tidigare kallades faktiskt ter sig lite skyddande. Och index eller referenskategori här är då de som har negativa prover Någon ringer och säger att en fusotonslit kanske är lite kopplat med komplikationer ändå. Den här katamärbilden visar när de sker och då går inte den ner till noll utan 70% vid golvet här.

Men då kan man se den blåa kurvan, det är grupp A-stepperkockorna och den röda är fusbakterier med krypoforum. Då ser man att de efter en månad ungefär möts nere på sådär 28-27 procent komplikationer. I början så har fusböcker och mikrofor mest halsböld som komplikation och senare så blir det mer recidiv tonsiliter.

Medan grupp A-stöttegockorna här då kan ha lite mer septiska komplikationer precis i början. Den svarta kurvan är negativa prover i bägge och [00:40:00] här uppe har vi dysgalaktie återigen. Så det verkar ändå som att mikroforen går Grupp Astrid Fekocke skiljer ut sig lite här. Sen ska man ju också då säga att det är ganska selekterade co-hop-patienter det här.

För de vanliga halshållspatienterna har inte lagt 30% i risk att utveckla konfliktion inom en månad. Vilket då tydligt talar för att det här är en ganska svårt sjuk tonsilitegrupp ändå vi har tittat på. Bra, så när de ringer om nekroforumtonsilit så ska man nog ändå bry sig lite grann Det är inte bara bärarskap Frågan är vad man ska göra då när man bryr sig och då finns det tyvärr som ofta fallet som ni sett innan inte så jättemycket data.

In vitro så är Fusbacteria Nutriform känslig i Sverige för beta-lactamer och penicillin men vi har ingen studie som har någon power för att titta på det här. Och gjort en studie som snart är färdig, där vi [00:41:00] tittar på halspölder där man har testat positivt för fusbaktinmykloforum. Och i den här studien så var fusbaktinmykloforum den vanligaste orsaken till halspöld.

Så vi fick ganska många patienter. Interventionsarmen är de som har fått Flagyl plus beta-lactam eller klinemusin, alltså då en bred antibiotikabehandling som jämförs med de som får bara beta-lactam framförallt penicillin, nästan uteslutande penicillin. Och så tittar vi och jämför komplikationer inom en respektive en till sex månader och utan att göra några statistiska beräkningar mer än bara respektivt så ser man att efter en månad så har det ingen skillnad i komplikationsfrekvens.

Komplikation här räknar vi som Man får en ny böld eller ett nytt besök med en tons vit. Det här är journalgranskningar, så det är inte ICD-kodvaror, utan journalgranskning. Följer man upp dem lite längre, upp till sex månader, ser man att betalaktamgruppen– –har [00:42:00] ännu färre komplikationer, så 9 %, medan den bredare behandlaregruppen har lite mer.

Fortfarande känner sig vaklopig så kan man ju tänka sig att de som får bredare behandling kanske är lite sjukare från början då och att det är därför de får bredare behandling men på kort sikt så ser man i alla fall ingen skillnad och när man korrigerar för hur sjuka de är vid prestation så ser liksom relationen Så det finns ingenting här som talar för att penicillin inte skulle funka, vilket ju också i vitro- känsligheten passar väl med.

Så det jag brukar säga är att man kan ge penicillin till de här förutområdena

Karin Holm: Och det tror jag var det hela för oss. Då får vi öppna upp för frågor.

Elisabeth Lindquist: Tack så jättemycket för en jättefin presentation. Jag vill uppmana deltagarna att- Fortsätt ställa frågor via chatten. Jag har inte fått in några frågor än. Jag [00:43:00] börjar med mina egna frågor. Då var det här med antikoglanser Det var en jättefin genomgång. Jag måste fråga något om det. Då undrar jag. Om man nu har en total oplusion av vena jugularis.

Är det en situation där ni skulle ge antikoglanser eller inte?

Karin Holm: Spontant så skulle jag nog inte nödvändigtvis göra det faktiskt. Det är klart att risken ökar för att man får minskat flöd i kärlet att kunna bygga på sig men vi har fortfarande egentligen inga Tydliga data som säger det ena eller det andra eller att vi tydligt ser signal om att just de här opulsiva skulle vara extra ilskna eller ge extra mycket komplikationer.

Jag skulle nog svara nej på den frågan spontant men kanske vara lite mer aktiv [00:44:00] och hålla lokalstatus på halsen.

Jag

David Nygren: håller också helt med, oavsett när man vänder och vrider på det så har vi inget data som talar starkt åt det ena eller åt det andra hållet. I det här materialet som vi tittat i Sverige så är det flera som har kompletta tromboser och det har liksom inte fallit ut någonting där oavsett hur man har gjort.

Elisabeth Lindquist: När ska man börja leta efter sinustrombos då? Är det utifrån kliniken

Karin Holm: och sådär?

Ja, alltså dels

så får man ju gå på kliniken på... Man kan tänka sig att de här patienterna har fortsatt feber och man inte riktigt hittar någon. För de här tromboserna kan ju dels vara septiska så det kan ju finnas infektiös material i dem också. [00:45:00] Det behöver inte vara det men det kan finnas Så fortsatt feber utan någon sådär efter en till två veckor utan att man har något tydligt fokus man tycker att man har kollat noggrant i lungorna man har kontroll på allting så då skulle man kanske kunna fundera på det det här är ju ingenting som vi har sett ofta måste vi säga, vi har mycket erfarenhet någon ensamklar patient har vi sett patienter med såklart nytillkommen symtom från CNS Kranialnätspåverkan,

huvudvärk såklart, det skulle jag nog tänka

Elisabeth Lindquist: Jaha, men det är väldigt spännande här med den här bakterien.

Just att det är bara den bakterien som orsakar det här syndromet. Vad tänker ni om det? Vad finns det för egenskaper [00:46:00] som den här bakterien har som gör att det blir så här?

Karin Holm: Ja, det här ägnade jag stora delar av mitt avhandlingsarbete om när jag gjorde en... Det är en experimentell avhandling första hand, att försöka hitta prokaryoglanta faktorer och så.

Ju mer jag lär mig om den här bakterien desto mer får man en känsla av att den är nog inte prokaryoglant i sig själv men den har någon form av förmåga att gilla att växa in i kärl Vara i omgivningen till kärl. Jag tror det är där man ska leta någonstans. Den tar sig in och bildar en infektion i kärlet och sekundärt till det så får man en trombos.

Och i vissa fall så är det inte säkert att man ens har en trombos utan snarare något som kan definieras som en vegetation. Så skulle jag tro utan att ha data på det. [00:47:00] Ja.

Elisabeth Lindquist: Ja, men vilken bilddiagnostik ska man använda sig av för att upptäcka trombosen? Duger det med ultraljud eller ska man ju se till angio?

David Nygren: Alltså ganska ofta så görs det en kombinerad, om man har misstanken så görs det ju ofta en CT, angio, thorax i samma seans. Och då är väl det helt okej, men annars så är ju ultraljud betydligt snällare val för den här unga

Karin Holm: patientpopulationen. Så ultraljud

Elisabeth Lindquist: okej?

Karin Holm: Ja.

Elisabeth Lindquist: Ska man följa upp den här trombosen radiologiskt på något sätt?

Karin Holm: Egentligen inte.

David Nygren: Har man inte någon försämring av sitt kliniska status eller någon annan anledning att göra ett uppföljande ultraljud så vet vi inte vad vi ska göra med svaret. Man ser att i de studier där man har seriellt gjort ultraljud och det vanliga så är det många [00:48:00] som har kvar från gåsen efter några veckor oavsett behandling eller inte.

Men till sist, de har inga symtom och det blir bra. Så det finns... Av intresse kan man göra det, av akademiskt intresse, men det finns inget medicinskt värde i dag av att göra det. Så det brukar

Karin Holm: jag inte rekommendera. Jaha

Elisabeth Lindquist: men vad säger ni om den här åldersfördelningen i epidemiologin och kolonisationen Varför är det bara tonåringar och unga vuxna som har

Karin Holm: den här strukturen?

–Ska du eller jag, David? –Jag tror

David Nygren: att ingen har ett bra svar. Det är märkligt. Man tänker att det har någonting med hormonella förändringar att göra. Att tonsilierna till exempel växer till vid 10-13 års ålder och att det kanske då funnits en [00:49:00] tanke om att då bildas det större sådana här anaeroba kryptor i tonsilierna och att det kanske kan skapas en mikrobiologisk nisch där och vidare.

Den här bakterien trivs, men allt det här är spekulativt. Den här patogenen upplever vi vara vanligare i vår del av världen- i höginkomstländer, men även på 30-talet i Paris- beskrevs det ganska många fall av Lémières syndrom. Vi har till exempel inga fall beskrivna i Afrika eller Sydamerika med lemersyndrom men det är nog på grund av att vi inte har mikrobiologisk diagnostik snarare än något annat.

Men det är intressant och det verkar som att det här bärarskapet skiljer sig globalt. När vi tittade i Zambia så var det ovanligt och nu har vi data från Gambia där vi tittar på infektioner hos barn och ser att följsparkeringen

Det skiljer sig och förändrar sig lite över [00:50:00] jorden och så beter sig olika bakterier men vi har inget klokt svar på varför i Sverige tonåringar

Karin Holm: och unga vuxna drabbas på ippet.

Jaha,

Elisabeth Lindquist: nu har det kommit in en fråga från Gatten också. Och då står det så här. I påvisande av Fusobacterium nucleatum, kan man rakt av jämföra det behandlingsmässigt med infektion orsakat av Fusobacterium necroforum? Ja,

Karin Holm: när man ska titta på Fusobacterium

nucleatum är det ganska

tydligt

skilt från Fusobacterium necroforum i sjukdomsbild.

Vad den finns någonstans i kroppen och också antibiotika känslighet. Pusillaterade nukleatum är däremot tydligt bärarskap av i hela gastrointestinalkanalen antagligen. [00:51:00] Det är en mer tydlig opportunist som dyker upp när någonting är fel. När man har en mucosa-barriärskada av något slag eller liknande.

Den är ganska starkt förknippad med varinitets, vilket jag vet. Det en mucosa Man får tänka på att det är en helt annan bakterie och en helt annan sjukdom, de är ju fuserbakterier båda två men de har inte jättemycket gemensamt annars. Den är såvitt jag vet betydligt mer resistent. Det finns också ganska många olika subarter eller vad man ska kalla det för som antagligen är kanske småningom egna arter.

Så jag tror inte man kan översätta det rakt av att alla skulle vara PC-känsliga. Det kan faktiskt inte riktigt den andelen. Jag kan inte

David Nygren: svenska datan men internationellt så ser man större beta-lactam-resistens

Karin Holm: hos nukleater.[00:52:00]

Elisabeth Lindquist: Ja och så har kommit en till fråga här i chatten. Finns det säsongsvariation i förekomst av limiär? Koppling till rara infektioner innan insjuknande?

Karin Holm: Här skulle vi kanske kunna skaka fram en slide till, till och med.

David Nygren: Ja, men vi har ingen bra bild. Jag kan förklara. Det korta svaret är nej Det finns ingen säsongsvariation i Sverige.

Man har anat nån liten säsongsvariation nån gång i tidigare studier– –men den har aldrig varit statistiskt säkerställd. Första frågan är nej och sen när det gäller kopplat till virala infektioner så har det tidigare publicerats en del om att det finns en koppling till EBV, men det har bland annat EU tittat på, och den kopplingen är inte särskilt stark.

Nej. Däremot så är koinfektioner inte helt ovanligt att man har andra streptokocker [00:53:00] Både munvål streptokocker men i enstaka fall också beta-hemolytiska streptokocker som man kan påvisa i svalg eller i blod. Men det är vår minoritet Och sen det sista svaret jag tänker ge är att vi inte heller sett någon tydlig variation i samband med till exempel pandemirestriktionerna.

Att Lémière skulle försvunnit under pandemin eller att man får någon backlash efter pandemin. Det finns danska data som tittar på halsböld där man ser att det ligger stabilt med antalet, alltså incidensen av... Halsböld orsakad av fysisk bakterien mikroforum trots pandemirestriktioner, vilket ju säger något om smittsamheten.

Vi håller på att titta på det i svenska data också och med preliminära data så ser vi inte

Karin Holm: heller att det har varit någon stor variation under pandemin

Ja men då har vi nog betat [00:54:00]

Elisabeth Lindquist: av alla frågor här som jag hade och i chatten också. Så då vill jag tacka våra föreläsare. Stort tack för att ni ställde upp och gjorde detta. Och vänta nu missar jag nog. Nu kom det en sista fråga här. Tycker ni att man kan välja endast PCV som uppföljande behandling vid milda fall av limiärsyndrom utan appress?

Karin Holm: Jag tänker så här att det kan säkert gå bra. Men man ska tänka på att det här är en infektion som ändå har suttit på insidan av kärlet. Och vi kanske inte skulle ha valt PCV som någonsin vid den typen av infektioner. Åtminstone så kanske man skulle ha någon... Någonting med lite bättre upptag och lite mer säkert upptag för att man kan ha den lite bättre.

Där vi tror att vi får lite högre koncentrationer som AmiVox kanske kunde vara en [00:55:00] alternativ i så fall i milda fall. Det är klart att man inte ska använda klindanosin hur som helst Flagyl går säkert bra att använda om man vill minska på risken för det. Jag skulle inte använda PCV med tanke på var infektionen befinner

sig i kroppen.

Ja, men

Elisabeth Lindquist: då säger vi tack så mycket. Och tack till Karin och till David. Och tack till alla som har lyssnat och till Mediehuset.