SGF: Olika nutritionsvägar: när, och varför väljer man vad?

Här kan du se fimen från webbinariet med tema: SGF: Olika nutritionsvägar: när, och varför väljer man vad?

Webbinariet, arrangerat av Svensk Gastroenterologisk Förening (SGF) och Mediehuset, behandlade ämnet undernäring (malnutrition). Föreläsaren, Jonas Varkey, inledde med att definiera undernäring som näringsbrist, ofta förvärrad av inflammation-driven katabolism, och betonade vikten av tidig riskidentifiering med enkla frågor om ätproblem och viktförlust. Han presenterade en behandlingsstrategi som börjar med oral näringstillförsel, fortsätter med enteral nutrition (sondmatning, exempelvis via PEG), och avslutas med parenteral nutrition (PN) som sista utväg vid en icke-fungerande tarmkanal. Varkey diskuterade olika typer av sonder, vikten av att hantera inflammation, och betonade att ett framgångsrikt omhändertagande av dessa patienter kräver ett nära teamarbete, särskilt med dietister.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Moderator: Anna Wickbom, Med dr, överläkare, Sektionen för Gastroenterologi, VO Medicin, Universitetssjukhuset i Örebro

Föreläsare: Jonas Varkey, Med dr, överläkare, Sektionen för Gastroenterologi och Hepatologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Huvudsponsorer:

Fullständig utskrift:

Jesper Lundblad: [00:00:00] Musik

Hej och varmt välkomna till dagens webbinarium som anordnas av Svensk Gastroenterologisk Förening och Mediehuset. Jag heter Jesper Lundblad och med mig idag har jag Anna Wickbom och Jonas Warkling. Innan vi sätter igång så vill vi passa på att rikta ett stort tack till våra huvudsponsorer för denna möteserie.

Johnson & Johnson, Pfizer, Takeda och Tillots. Deras stöd gör det möjligt för oss att genomföra dessa webbinarier och vi börjar därför med en kort hälsning från dem.

Vi på Johnson & Johnson är glada

.: över att sponsra SG-webinar. Vi är också glada över att presentera Trenfia, den enda helt humana selektiva IL-23-hämmaren. [00:01:00] Trenfia är också den enda IL-23-hämmaren med likvärdig klinisk och endoskopisk effekt över ett års tid vid såväl intravenös som subkutaninduktion.

Ha ett bra webbinar!

Saknar du något eller har frågor, kontakta gärna någon av oss i Gastro-teamet. Sanna, Seva,

Jonas Varkey: Per-Fredrik.

.: Hej, jag heter Mattias Kjellgren och arbetar på Takeda. Utbildningar är något som vi på Takeda lägger stor vikt vid. Nu har vi startat en webbportal där du hittar inbjudningar till utbildningar och webbinarier som vi på Takeda arrangerar. Där finns också [00:02:00] inspelade föreläsningar, artiklar, intressanta patientfall och annat matnyttigt inom IBD.

Så välkommen att logga in på gastrocon.se och utforska

Jesper Lundblad: mer.

Tack för det. Vi vill också passa på att tacka dagens föreläsare som har valt att skänka sitt arvode för denna föreläsning till MagTarmfonden. Ni som tittar har också möjlighet att bidra, antingen genom att swisha via QR-koden som ni ser i bild. Eller genom att gå in på magtandfonden.se. Varje bidrag är skillnad och är en viktig del i arbetet som fonden bedriver.

Innan vi lämnar över ordet vill jag också passa på att tipsa om två kommande fysiska möten som mediehuset arrangerar i höst. Västsvenska post-UEGV i Göteborg den 21 oktober och post-UEGV i Stockholm den 22 oktober. Båda mötena är kostnadsfria för [00:03:00] deltagare så anmäla er gärna på medevents.se och tipsa era kollegor om ni vill ta del av en uppdatering med de viktigaste nyheterna och resultaten från årets UEG Week i Berlin.

Med detta sagt är det dags att komma igång. Varsågoda!

Anna Wickbom: Tack så mycket! Jag heter Anna Wickbom och är gastroenterolog i Örebro. Jag har fått glädjen att introducera Jonas Warki som ska föreläsa för oss idag. Han är disputerad överläkare vid sektionen för gastroenterologi och hepatologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och expert inom tarmsvikt.

Idag kommer vi få en introduktion till malnutrition och exempel på sjukdomar som orsakar detta. Han kommer också belysa strategier för nutritionsbehandling baserat på de sjukdomar han kommer diskutera. [00:04:00] Under föreläsningen så tar vi jättegärna emot frågor i chatten som vi sen tar mot slutet av det här webbinariet.

Vi vill gärna se en dialog hur vi hanterar olika patienters nutritionssvårigheter vid våra mottagningar på sjukhusen runt om i landet. Tack så länge och varsågod Jonas!

Jonas Varkey: Ja, tackarna för introduktionen. Jag har inga intressekonflikter. Tänkte att vi tittar lite översiktligt på malnutrition eller egentligen undernäring.

Det här begreppet är ju betydligt vidare. Det är ju felaktig nutrition om man nu tittar på undernäring. Sen så Lite mer på orsaker och riskindivider för att [00:05:00] drabbas av undernäring.

Dessa olika näringsvägar som kan vara aktuella för dessa patienter. Och sedan avslutar vi med parentalnutrition med lite mer fokus mot tarmsvikt Så det är lite så jag tänkte att den här dragningen kommer att se ut och om vi börjar med just undernäring så har ju Socialstyrelsen

Så har Socialstyrelsen just definierat detta som ett tillstånd en näringsrubbning i form av brist på näringsämnen ensamt eller i kombination med inflammationsdriven katabolism och även [00:06:00] överviktiga och personer som kan drabbas av undernäring Och detta kan ju vara orsakat av malabsorption som är en nedsatt förmåga att ta upp näringsämnen.

Det är en europeisk grupp som nyligen har försökt att lägga mer fokus på just malabsorption vid mal- och tarmsjukdomar. Och det man har gjort är att man har delat upp just olika sjukdomar Och deras risk. Sitter sjukdomen premukosalt i demikosan eller är det i kärlsystemet vaskulärt? Vi kommer att titta lite mer på just tarmsvikt och så har vi andra sjukdomar som är vanliga som kan ge malabsorption som celiaki och Crohns sjukdom.[00:07:00]

Och det man har gjort i den här artikeln är också att man har tittat på olika diagnoser. Har vi till exempel en ung man som får osteoporos så tänker vi ju på celiaki till exempel. Just att man har en strategi beroende på vilket symptom vi har framför oss. Och att vi har en strategi med... Första provtagning, undersökningar och då som ett steg två.

Och det har man gjort för lite olika tillstånd här. Men man kommer ganska långt om man tittar och fokuserar på tre stycken faktorer. Det är lågt energiintag, minskad tillgänglighet på näring och just om patienten i fråga har ett förhöjt behov Och en [00:08:00] holländsk grupp försökte lite mer definiera det här så att man skulle kunna bena ut vad som är vad.

Och om man tittar på den här första låg intag så kan det bero på flera olika saker. Men om man tar till exempel dysfagi här eller svårt att tugga så kan det i sin tur orsaka av Kanske en stroke och just beroende på vilket symptom vi har så blir det då lite enklare att tänka vad kan det bero på? På samma sätt som tittar man på då om det är minskad biotillgänglighet här beroende på att patienten kräks eller har diaré och vad är orsaken till det?

Så att hela tiden ha det här. Tänket kring vad är orsaken till vad så blir det då enklare att ta bort de [00:09:00] faktorerna som orsakar undernäring. På samma sätt här med patienter som då har ett ökat energibehov så kan det till exempel bero på inflammation som vi har här. Och det kan i sin tur bero på... Så att vena ut vad är vad, så kan vi då ta bort källan till det som driver på vår undernäring.

Och vi har ju flera olika validerade instrument för att hitta patienter som har risk för att få undernäring och i princip alla Fokuserar på tre frågor och det är ätsvårigheter, viktförlust och lågt BMI. Det räcker med ett av de här kriterierna för att [00:10:00] risk för undernäring förelikar. Så att med de här enkla frågorna så kan vi på ett mycket enklare sätt identifiera patienter som behöver ytterligare utredning.

Så om vi har då en patient som har risk för undernäring så vill vi gärna veta lite mer då vilken grupp ska vi kategorisera den här patienten. Är den här malnutritionen orsakad av är det en sjukdom som ligger bakom det här eller inte? Och svält är ju en sån orsak som kan vara att man går ner i vikt och blir undernärd undernärd missbruk.

Finns det en bakomliggande sjukdom men vi inte har någon inflammation? Inflammation är ju centralt i detta [00:11:00] som jag kommer att... Och då vill vi veta om det finns inflammation eller inte. Tillstånd som har malnutrition utan inflammation, då har vi ju mycket av våra neurologiska sjukdomar. Efter stroke, om det är patienter som har ALS och så vidare.

Då skiljer vi detta från Just tillstånd med inflammation. Det som är specifikt just vid de här tillstånden är att vår basala metabolism sjunker Hjärtfrekvens sjunker Temperaturen sjunker Vi går på sparlåga och vi hushåller med den energi vi har. Så det måste vi... Skilja från sjukdomsrörelsen med inflammation.

Och det kan [00:12:00] ju då vara akutsjukdom, som en infektion eller kronisk sjukdom, KOL eller IBD med kronisk inflammation, eller då cancerkatexi. Så att dessa tillstånd har ju då En ökad metabolism, man kanske har feber, hjärtfrekvensen ökar, ska börja producera massa cytokiner, TNF-alpha, vilket ökar då vår muskelnedbrytning.

Så viktigt att vi här på den här tidig stadien försöker ta bort faktorer som skapar inflammation.

Och tittar vi här hur det fungerar, vi kan ha en sjukdom och så får vi då successivt en nedbrytning av podofentomuskler. Men om vi lägger till inflammation i [00:13:00] den här mixen så direkt har vi då cytosin som påverkar vår aptit. Och så får vi också då en tilltagande muskelnedbrytning Och detta leder ju mycket snabbt till en bärnadsförlust.

Och tittar vi på just näring och energibehov vid olika tillstånd så ser vi ju att om vi har inflammation kontra inte inflammation så är det ett högre energibehov Men också viktigt, jag kommer inte gå in på refining idag, men att man trappar upp energi långsamt och att man då tillsätter kalium och fosfat och tianin direkt.

Precis. Så just skilja på har vi en [00:14:00] inflammationstriven undernäring eller inte och just patienter där vi främst har ett lågt intag eller en kort absorptionsyta så blir det mycket lättare för oss att Att kompensera dessa patienter när de svarar mycket bättre på nutritionsbehandling. Jämfört då om vi har en katabolism och inflammation som driver på detta.

Då kan det många gånger vara så att man inte kommer så mycket längre utan att man får satsa på att patienten inte tappar ytterligare en effekt. Och fokusera på att få bort det som driver inflammationen.

Och just att tappa vikt går snabbt men att återta vikten det tar tid och det har man ju vetat sedan länge. [00:15:00] Snabba viktjusteringar det är vätska men just att bygga upp kroppen igen det tar veckor till månader Så viktigt att gå in ett tidigt skede. Om vi nu tittar på vad vi gör. Hur ska vi bedöma patienten?

Det första vi gör är att värdera Får patienten i sig tillräckligt när han eller hon äter Är svaret nej då försöker vi göra en lite enklare åtgärd. Går det att lägga till näringsdryckar mer energirik kost? Går det att lösa på det sättet? Och gör det inte det, då måste vi gå vidare i vår trappa här. Och då frågar vi oss om det finns en fungerande moktan kanal.

Gör det inte det, då måste vi ge ett radt. Funkar det [00:16:00] delvis då försöker vi alltid att optimera det patienten stoppar i sig oralt för att minska den mängd parantralutrymme vi ger. Det ger patienten mindre risk för att utveckla diverse komplikationer och lever på verkan som förekommer med bara parantralutrymme.

Och är det som så att vi har en fungerande magtarmkanal, då försöker vi med enteral nutrition. Men vad är då enteral nutrition? Vi har ju lite olika varianter på enteral nutrition. Och vår första fråga är, är det här något som enbart ges under en kort tid? Eller ska det ges över längre tid? Och längre tid då är det egentligen inte två till tre [00:17:00] veckor utan det är mer än fyra veckor skulle jag säga.

Så tänk att det är över fyra veckor. Och nästa fråga är då finns det aspiration eller inte? Om det inte finns risk för aspiration eller låg risk, då är det allra bäst att göra en gastrisk stånd. Enkelt och smidigt. Gör så först av sköterskan på avdelningen. Är det risk för aspiration, då behöver vi stoppa ner den i trejtsligament ungefär.

Och då lägger vi de här sånderna när vi gör vår gastroskopi. Vi har samma tänk på just långvariga sådana långvariga lösningar. Har vi risk för aspiration eller inte? Är det inte risk för aspiration, då lägger vi en [00:18:00] vanlig PEG. Det finns olika lösningar som vi kommer att gå in på. Och är det risk för aspiration då lägger vi en PEG-J eller PEG kommer att gå in på detta.

Det finns även andra Enterala nutritionsalternativ som jag kommer att nämna, och det är distelfibetik. Används inte så ofta men är bra alternativ. Tittar vi här då på våra olika enterala alternativ så har vi då bilden till vänster det en vanlig PEG. Sedan har vi då en direkt PEG mittenbilden och en

Jesper Lundblad: PEG-giv.

Jonas Varkey: Och det allra vanligaste är ju då att vi lägger en pegg. Så att i de här tre formerna finns ju olika sätt att lägga peggar på. Man kan lägga den radiologiskt, kanske lägga den v-sång, blåsa ut vagan. Det kan [00:19:00] örtregljud eller genomvisning. Och så har vi också då att man gör det peroperativt eller peroskopiskt.

Men vi fokuserar på de tre första tre Anledningen är just att det är just peggen som har ökat kraftigt som ni kan se här. Det här är en populationsstudie som Löfving gjorde och såg just på antalet peggar. Då ser vi att det är pegg som är det vanligaste i alla åldersgrupper.

Men innan man funderar på att lägga en pek så måste vi tänka, varför gör vi detta? Vad är målet med behandlingen? Just det, vi tänker alltid över en månad. Precis. Många gånger tycker jag det är bra att man har massogastriska sonder först och ser [00:20:00] hur väl patienten tolererar det innan man går vidare med att sätta ett peck.

Och i värsta fall blir det också att man förvärvar eller förkortar överlevnaden. Så tänk innan vilka patienter Som behöver detta och vad de behöver. Vi har ju också kontraindikationer. Peritonin bland annat. Och just har vi levesirrhospatienter med gastrisk avari så ska man vara väldigt försiktig med sitt övervägande av PEG.

Även nyligen magsodamer. Men just den gruppen ska vi vara försiktiga med. Samma sak med demens. Svår demens är ju också lurigt. För det är ju inte ofarligt med peck utan [00:21:00] vi har ju ändå en... Betydande mortalitet, även om det är 0,2-1%. Tittar vi på gruppen i sin helhet så är det 20-30% på en månad 60% vid ett år.

Och det visar just att det är en sjuk patientgrupp som får detta. I en amerikansk studie som gjorde en retrospektiv bedömning av alla peggar som sattes på deras Enligt så bedömde man i efterhand att nästan 20% var meningslösa, såväl vilka patienter det

Jesper Lundblad: sätter pek på.

Det finns vissa

Jonas Varkey: faktorer just albumin och CP är en viktig just indikator på att det kan gå snett. Så det är viktigt att ta med sig det faktiskt När [00:22:00] man tittar på remissan. Och just patienter med svår demens har ju också en hög mortalitet här. Risk för kontamination. Och de två typer av PEG som vi använder.

Det är full PEG som används mest. Vi gör vår gastroskopi. Vi har ju en assistent som står vid magen. När vi går ner med gastroskopet så blåser vi upp magen och då ser vi vart det lyser en dörrfläck. Vi petar också på magen och ser vart magen buktar ut mest. Sedan så sätter vi bedövar, vi lägger ner en tråd på byggsidan som vi fångar upp med slingar.

Den dras ut, kopplas ihop med pecken och så drar man upp. Peggan från byggsidan, så att det [00:23:00] går snabbt smidigt och det är ju den här typen av peggan som vi lägger mest på. Sedan har vi också bushpeg. Och på samma sätt så går vi ner med ett gasoskop och trycker på magen och hittar rätt plats för att lägga vår pegg.

Bilden här visar på den typ av instrument vi har på buksidan. Det som är bra med pushpeggen är att vi inte drar något genom magen och i soffagus här medan mot gasoskop. Gasoskopet är till för att. Titta och blåsa upp i luft. Då har vi det här instrumentet. Vi har två nålar och en tråd där. Så här ser det ut då.

Vi har hittat vårt läge och då går vi ner med vår nål här. Vi har en tråd i mittenbilden [00:24:00] som vi kan förankra bukväggen med maksäcken. Så vi lägger två stycken såna här trådar och i mitten av dem så har vi en bra plats att gå ner med vår kniv här som ni ser. Vi bygger det och här går vi sen in

Jesper Lundblad: med

Jonas Varkey: vår pegg och blåser upp ballongen.

Så då har vi satt vår korspegg. Och fördelar med pushback kommer jag att titta på om en liten stund. Den stora fördelen är om du har en patient med svårfokuscancer Då vill vi inte lägga en vanlig pull peg för det finns en teoretisk risk för siding att vi sprider cancerceller [00:25:00] och det har rapporterats.

Det är inte jättemånga fall som har rapporterats. 40 fall har jag hittat här och Men det är ändå väldigt onödigt att utsätta patienter för den här risken. En annan grupp som jag tycker är viktig och bra med pushpeg är just patienter inte vill studera. Kanske har läst patienter. Där kan man göra just den här tekniken med PEG-sättning Utan att sidera patienten bara lokal anestesi.

Man går ner med ett tungt transmasalt instrument, låser upp magsäcken och lägger den i lokal anestesi. Då slipper vi just riskerna med att påverka patientens andningsarbete. Just på ALS-patienter är det bra att man lägger en peck ganska tidigt i bedet innan [00:26:00] Innan ventriken hamnar allt för högt upp. Så att då får vi ett bättre läge.

Vad är då bäst pull eller push om vi tittar på patientgruppen i sin helhet? Så är det väl egentligen inga större skillnader mellan dessa två. Så att båda teknikerna är bra.

Och det är vissa enheter som gör sete innan man lägger sin PEG också och det är för att man vill se att ventriken ligger nära bukväggen, att man har ett så kallat PEG-fönster. Men i en amerikansk studie här så tittar man på de här Och såg då att av de 48 patienter som genomgick CT så var det 11 som inte [00:27:00] hade något PEG-följt där.

Men trots det så kunde man sätta PEG i sju av dessa. Så jag tycker själv inte det finns någon roll för CT här. Men om man har en CT så kan man ju absolut titta på den.

Och då är nästa fråga med magsäck eller jejunum, PEG-J eller direkt PEG. Och det beror ju både på hur anatomin ser ut. Har vi till exempel en gastric bypass-opererad patient eller en mycket liten magsäck ...blir det ju svårt med en PGJ och det är också mycket lokaltradition också. Jag tycker själv bättre om att lägga en [00:28:00] PGJ.

Svårt tycker jag med just direkt PEG när tunntamlingen är slantrig. Men det beror på vilken anatomi vi har och just vad vi gör. I parkinsonpatienter där har vi nästan uteslutande PEG-J, då behöver vi då duodopa kontinuerligt och då kan vi använda den tekniken. Så här ser det ut då vid en PEG-J i AGOPEG och så för vi då en Inneson ut till TRAITS Man kan använda ett gastroskop för att föra ner den eller ett barnkoloskop.

Direktpejan läggs egentligen som en vanlig fullskänk. Bild på det här. [00:29:00] Om vi tittar då på vad som är bäst och det som är lite lurigt här är ju att det är lite olika indikationer på dem beroende på anatomin. Men just hur bra det är är ju ändå ganska likt. Man kan ju ha en större dimension på sin direkt-Pay dock.

Och det går ju också att göra per operation. Precis så att ingen större skillnad skulle jag vilja säga ändå på detta.

Efter att vi satt våra peggar så börjar vi med ett ramträdgård. Det har varierat lite när man rekommenderar att man ska börja. Jag tycker att starten blir kortare och kortare hela tiden. I amerikansk verktyg säger man fyra timmar nu. Precis. Det beror [00:30:00] på var man sätter. Med PEG så har vi olika metoder.

Har vi en PEG i magsäcken så kan vi ge boligsmatning, inte med femt eller cykliskt. Medan om vi har sådant i djurnum så måste vi alltid ha

Jesper Lundblad: pump,

Jonas Varkey: så det är den stora skillnaden egentligen.

Patienten med kort tarmsyndrom det vill säga mindre än två meter, har man också tittat på just om det kan vara Bra med pengar. Det man har sett är att om man ger just sondnäring kanske nattetid så kan man också förbättra tandens absorptionsförmåga. [00:31:00] Det finns också i framförallt amerikanska riktlinjer men det man måste fundera på här är om man skulle Ger detta, är det så att vi kan bli av med parent- och avtryck, eller blir det bara ett tillägg?

Och är det så att det bara är ett tillägg då tycker jag det är ytterst tveksamt till att ge till exempel en peke, men om det är så att man kan bli av med det, så är det ju en större vinst. Och det är just därför Kishore Iyer rekommenderar att det är ganska små flöden och att det ska finnas en möjlighet att bli av med PN i så fall.

Om vi tittar nu på distelfiding. De gör inte så mycket i Sverige vad jag vet. De här bilderna här. Om man tittar på de tre första [00:32:00] hämtarna från up to date så är det då fisslar som går ut i öppen bukhåla. Och det kan ju ibland vara väldigt proximala fisslar. Och så kan det finnas då tarmpistalt här som är Väl fungerade, kanske juni med lirium kopplad till kolon kontinuitet.

Då känns det väldigt logiskt att vi ska nyttja den tarmen som finns kvar. Men först måste man se till att den tarmen är bra, att man har olika typer av röntgen med kontrast för att se att den tarmen är bra, att det inte är några obstruktioner. Eller som man har då i det här sista fallet att vi har en dubbeltypig entrostomi.

Så kan man i dessa fall då stoppa in en [00:33:00] sån i den här distala delen och ge det som kommer ut i den proximala stomin. Detta har ju gjorts sedan 80-talet mycket i Storbritannien. Det kräver ganska mycket jobb för personal på sjukhus och i UB-sälj för patienter också. Men det finns många fördelar med detta.

Nu har vi ju faktiskt ett... På ett betydligt enklare sätt. Och det är det här Kyme re-infusion therapy. Jag har inte satt in någon patient själv för det. Men det verkar bra på ett teoretiskt plan och även på den data jag har tittat på. Och det man gör är ju att man tar då det som kommer ut, en kymus. Det är ju mycket enzymer och mat blandat.

[00:34:00] Och Så ska vi infundera det och man har kunnat gå ner på parenteralnutribon ganska avsevärt på vissa patienter och vissa har till och med blivit av med det. Det finns ju risk med refeeding också när man återinför näring på det här sättet. Så här funkar det. Vi har ju då Kum som kommer ner i påsarna och så har vi då vår slang så har vi en pump som då pumpar tillbaks det här till kvarvarmet hundtarv och då kan vi då öka vår absorption

Jesper Lundblad: av den här energin då.

Jonas Varkey: Slutligen så har [00:35:00] vi då just när det inte fungerar med enteral nutrition. Då måste vi ju fundera på just att ge näring parentalt. Och då väljer vi alltid just en... Enkelutvänd CBK i första hand, ju mindre kathetermaterial desto mindre risk att det blir tromboser i det. Och tittar vi på just orsakerna till tarmsvikt så just definitionen är ju att man har icke fungerande tarm och behöver näring i blodet.

Och det skiljer vi från enteral orsak. Att man syfts jämst. Och det är framförallt fem tillstånd där kort tarmsyndrom är den vanligaste orsaken. Crohn's, multipla [00:36:00] operationer teller och SMH. Dysmotilitetgruppen så är det främst intestinal seddobstruktion som är orsaken här. Kanske så var det med konditioner, mer ovanligt, eller fiskar.

Så det är främst de här två grupperna då. Kortharmsyndrom

Tittar vi då på kort tarmsyndrom så har vi lite olika anatomi. Vi kan ha endostomi, vi kan ha en jejunum kopplad till kolon. Och så kan vi ha jejunum, ileum och kolon. Ju fler tarmssegment man har Desto mindre tarm kan man klara sig på. Och i en fransk studie på ett expertcenter så har man faktiskt sett att vissa enstaka patienter klarar sig med så lite som 35 cm tarm som man kan [00:37:00] se här.

Om det bara är i juni, då måste man ha en betydligt längre tarm

Det här är just hur tarmen fungerar, en balansmätning. Då mäter vi allt som patienten stoppar i sig och allt som kommer ut. Och så kan vi då se hur mycket som absorberas. Och just om vi fokuserar på tarmanatomi så ser vi då att patienter som har genostomi, om man har tillräckligt med tumtarm så är det just det Våtvikten som är problem.

Att man suger inte upp tillräckligt med vätska. Medan om man har delarna med kolon så är vätskeabsorption ett

Jesper Lundblad: mindre

Jonas Varkey: problem.

Jesper Lundblad: Det

Jonas Varkey: vi

Jesper Lundblad: vill är att

Jonas Varkey: vi ska

Jesper Lundblad: [00:38:00] få

Jonas Varkey: alla våra patienter till att kunna försörja sig oralt Då minskar vi alla komplikationer. Slutsats, viktigt att tidigt identifiera patienten som har risk för att hamna i undernäring.

Finns det faktorer som ger inflammation så ska vi fokusera på att plocka bort dem. Vi har ju en behandlingstrappa som vi har visat och vi försöker alltid med oral trygghåll, brysta enteralt sedan enteralt och så vidare. Man behöver jobba som ett team. Våra dietister hjälper oss mycket i just detta.

Teamarbete är viktigt här [00:39:00] och att man kontinuerligt utvärderar är detta rätt behandling eller behöver vi byta? Det var det jag tänkte. Mycket riktlinjer kring PEG finns i det här dokumentet som är baserat på ESGs riktlinjer. Det var allt. Tack så mycket för de som har hjälpt till med

Jesper Lundblad: min forskningsfinansiering här också.

Tack!

Stort tack

Anna Wickbom: Jonas! Än så länge ser jag inga frågor i chatten men jag tänkte att jag kanske tjuvstartar lite med några frågor till dig medan andra kan fundera och skicka frågor till oss. Det här med peggar som du pratar om. Varför ska man inte, alltså pushpeggen verkar ju väldigt fördelaktig Varför ska man inte alltid ha det?

Jonas Varkey: Ja men [00:40:00] absolut. Det är en jättebra fråga. Dels så man behöver byta dem mer för att man behöver fylla upp den här ballongen med vätska. Den är ju dyrare på sätt och sätt också Så det är en kompetensfråga och just vad man är van vid. Men det är väl de faktorerna som... Det gör främst att man inte väljer den som ett första alternativ.

Anna Wickbom: Tack. Sen undrar jag om den här CHIME re-infusion therapy. Jag förstår ju att det är en väldigt liten selekterad grupp. Ja Som kan komma ifråga för det, för det verkar ju lite krångligt, men skulle du kunna ge någon exempel på någon patientgrupp som skulle kunna ha nytta av det här? Och är det någonting som man skulle kunna applicera på sin mottagning eller behöver man ta hjälp av en [00:41:00] tarmskyddsenhet för att åstadkomma en sån sak?

Jonas Varkey: Jo, man måste gå via en tarmskyddsenhet och Stockholm har ju mest deltagit av detta och Det finns egentligen två indikationer som företaget säger. Det ena är just om du har en dubbelpipig entrostomi. Att du har ena tarmvändan går ut på magen och så har du en annan som går ner distalt. Om du väntar på att operera dig, att man då kan nutrera upp.

Den kvarvarande tarmen. Så vi väntar på operation är en tanke. Men jag tänker att huvuddelen där jag skulle fundera på det mest. Det är väl patienter som kanske har en hög gygnostomi. Och så vet vi att det finns bra tarm nedanför. Det finns kolon och det finns en bra [00:42:00] bit med tunntarm som... Som fungerar väl men vi kommer inte åt den för att allt kommer ut i stomipåsen.

Och då känns det på ett teoretiskt plan väldigt bra att kunna nyttja det. Precis. Men jag tror att det är bra att man håller det eftersom det är så pass nytt Att det är få centra som startar igång med detta. För man behöver en bra stomiterapeut och just lite erfarenhet kring det.

Anna Wickbom: Okej tack. Sen så tänkte jag lite när du pratade om det här med tarmsvikt och parenteral nutrition.

En liten grupp som vi ser av och till det är ju patienter som har, förutom de med kort tarm och dysmotilitet, det är ju de med strålskadade tarmar. Vad säger du om den gruppen Det är ju inte alltid så lätt att sköta.

Jonas Varkey: Nej, [00:43:00] jag håller med dig. Det är en utmaning det här. Och just att kursa för mycket mer enteralt kan ibland vara en utmaning i den gruppen.

Samtidigt så är det ju viktigt att man försöker att de ändå äter, att de får i sig. Sedan får man helt enkelt anpassa beroende på hur illa det är. Ibland kan man som medicinare tänka att om det är ett väldigt kort segment så kanske man kan plocka bort det. Men det vill sällan kirurgen för det är oftast svårt med tanke på att det kan vara ett längre parti och vill man kanske inte operera där.

För att om det är ett kort parti så kan man då tänka just som är kemiskt eller inflammatoriskt så kan det ju driva att man får stora flöden och då kan man tänka att [00:44:00] det vore bra. Men det är sällan någon vill göra något åt det då. Det finns ju hyperbar sugarsbehandling och sånt också i behandling av just strålingsenteriter med lite varierande effekter

Anna Wickbom: Tack Sen slutligen det här med nutrition överhuvudtaget Du pratade en del om att man ska sätta in behandling nutritionsbehandling tidigt för att det är lättare att komma åt problemen.

Hur får man sådana här rutiner att liksom fungera i vardagen?

Jonas Varkey: Mm, precis. Jag tänker ju att dietisterna är så viktiga här, just att man, vi har ju blivit bättre på, om man tänker på sjukhusvård i första hand, att just ha ett strukturerat sätt att ställa de här frågorna, att man redan när patienter kommer in, att man får in patienter som då har ökad risk.

[00:45:00] Och på större sjukhus att man har tillgång till dietister, inte alltid. Det är så på mindre sjukhus vet jag, men att man ställer frågorna jag tror det är oftast det som är ett problem. Att man inte har ställt frågan och då vet man inte vad som sker Det har hänt historiskt med nutritionen att man kanske har tappat ett antal kilo i vikt.

Och just att man får till ett teamtänk kring det. Det finns många medicinska orsaker som man behöver behandla för att förbättra möjligheten att gå upp i vikt och

Jesper Lundblad: få bättre nutrition.

Anna Wickbom: Tack! –Fortfarande har vi inte frågor i chatten, Jonas. –

Jonas Varkey: Nej jag förstår. Precis. –

Anna Wickbom: Hur gör ni på er mottagning? Väger ni patienterna varje gång de kommer?

Jonas Varkey: Nu har jag ju mest tarmsikt så [00:46:00] det gör vi ju absolut.

Anna Wickbom: Det

Jesper Lundblad: vi

Jonas Varkey: ju. Absolut, och när de inte på avdelningen så väger vi dem dagligen också. Men det är en sådan enkel grej just att väga patienter.

Få lite koll också på vad de stoppar i sig, lite kostregistreringar är ju Inte så dyrt faktiskt. Men just det här med malnutrition och så. Det är ju vanligt i andra patientgrupper. Jag har tittat på våra IBD-patienter Och många har ju nedsatt bentäthet. Unga killar. Så att ha det här tänket med inflammation.

Och just vilka risker det medför. Och att vi kan fånga upp och ge olika vitaminer och B-vitaminer till de som ändå finns [00:47:00] risker. Det tror jag är viktigt. Att man börjar tänka mer på just nutrition. Vi har så mycket annat att tänka på men det ska också vara med i våra frågor.

Anna Wickbom: Jag håller med, det är ju just det.

Man måste tänka på nutritionen som ett problem, precis som det medicinska runt medicinsk behandling så måste man lika mycket tänka på nutritionsbehandling, särskilt vid mag- och tarmsjukdomar tror jag.

Jonas Varkey: Verkligen så, verkligen så. Absolut, absolut. Tack

Anna Wickbom: så mycket!

Jesper Lundblad: Men

Anna Wickbom: med det här så tror jag att vi ska runda av.

Är det något mer Jesper som du tycker att vi behöver få sagt idag?

Jesper Lundblad: Nej, inte från vår del, utan tack så jättemycket Jonas för en jättefin föreläsning och för diskussionen också, Anna. Tack så jättemycket. Vi vill passa på att tacka alla som har [00:48:00] tittat också och påminna att om det är någon del som ni kanske har missat eller vill tipsa en kollega så kommer hela webbinariet att finnas tillgängligt i efterhand på medevents.se.

Och vi vill återigen också passa på att påminna om våra post-UGV-möten som vi håller nu i höst den 21 oktober i Göteborg och den 22 oktober i Stockholm. Så anmäl er gärna till det om ni inte redan har gjort det. Och avslutningsvis ytterligare en gång stort tack till våra huvudsponsorer för denna möteserie.

Som är Johnson & Johnson, Pfizer, Takeda och Tillots för att de är med och gör det här möjligt. Tack, det var allt för den här [00:49:00] gången.