Nytt vårdprogram inom bröstcancer

Här kan du se fimen från webbinariet Nytt vårdprogram inom bröstcancer

Webbinariet som presenterades av Mediehuset fokuserade på det nya vårdprogrammet för bröstcancer i Sverige. Under webbinariet diskuterades betydande uppdateringar och rekommendationer avseende behandlingsprotokoll och strategier. Presentationerna täckte både kurativa och palliativa behandlingar, med särskild uppmärksamhet på användningen av olika medicinska tillämpningar såsom kemoterapi, strålbehandling, och specifika läkemedel för olika stadier och typer av bröstcancer. Experterna betonade vikten av att anpassa behandlingen baserat på individuella patientprofiler och genetiska markörer för att förbättra prognosen. En nyckelaspekt var den genomgående uppdateringen av evidensbaserade rekommendationer och deras kliniska relevans. Vikten av multidisciplinär samverkan, patientdelaktighet och uppföljning under och efter behandlingen för att säkerställa optimal vård och hantering av biverkningar lyftes också fram. Detta möte illustrerar ett steg framåt i riktningen mot mer personaliserad och effektiv cancerbehandling.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Moderator: Renske Altena, Docent, Överläkare i Onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset

Föreläsare: Theo Foukakis, Docent, Överläkare i Onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Antonios Valachis, Docent, Överläkare i Onkologi, Universitetssjukhuset Örebro

Tack till

Fullständig utskift:

[00:00:00] Niklas Lundblad: Hej och välkomna till dagens webbinarium. Niklas Lundblad heter jag från Mediehuset och med mig idag har vi Renske Alterna, Tio Foukakis och Antonio Sovalachis som ska prata om det nya vårdprogrammet inom bröstcancer Och innan vi drar igång så vill jag såklart tacka våra sponsorer AstraZeneca, Daiichi-Sankyo, Gilead, Exact Sciences, Lilly och Novartis.

[00:00:24] Tack för att ni hjälper till att göra det här mötet möjligt. Och ni får jättegärna ställa frågor till föreläsarna under mötesgång såklart. Det gör ni i den lilla Q&A-funktionen som man kanske får minimera videon för att kunna skriva i chatten där. Och om ni sitter flera i samma rum så kan ni ta upp era mobiltelefoner just nu.

[00:00:45] Och scanna den där QR-koden eller gå till slido.com så kan ni också skriva era egna frågor utan att störa sändningen på tvn. Så med det ställer jag över till dig Renske.

[00:00:56] Renske Altena: Tack Niklas och tack Mediahuset. Varmt välkomna ni alla som har kopplat upp er och som droppar in just nu från era förmiddagsaktiviteter för att lyssna på mina kollegor Teo Foucakis och Antonija Svalagis som kommer att presentera en hel del av det som de tycker är viktigt vi ska känna till i det nya vårdprogrammet om bröstcancer.

[00:01:23] Du Teo är numera ordförande Antonija Svalagis Vice ordförande och ni har båda haft en väldigt stor och viktig roll i att ställa fram det här nya vårdprogrammet tillsammans med många andra runt i hela landet och det var en del förändringar en del har redan uppmärksammats och har diskuterats i olika kanaler men det är otroligt värdefullt att kunna sitta tillsammans och lyssna på er som har jobbat med det här och som har era tankar och rekommendationer kring olika rekommendationer.

[00:02:00] Vi börjar med Theo som kommer att prata främst om kurativa behandlingsdelen och sen kommer Antonius och du... Du har lite olika saker, spritsjukdom, äldre patienter, strålbehandling och det är säkert några andra ämnen som du också kommer att ta upp. Innan jag lämnar ordet till Theo vill jag bara upprepa det som Niklas också sa.

[00:02:27] Välj att ställa frågor, funderingar, kommentarer och skriv dem i chatten så att vi kan föra fram dem och diskutera. Och med det lämnar jag ordet till Theo som är docent och överläkare vid Karolinska sjukhuset och Karolinska institutet. Varsågod, tack Theo att du är med.

[00:02:48] Theo Foukakis: Ja, stort tack Niklas och Renske för introduktionen och hej alla som kunde vara med idag och lyssna.

[00:02:58] Mitt namn är Theo Foucakis, jag är onkolog som jobbar med bröstcancer på Karolinska. I Stockholm och ordförande för det nationella vårdprogrammet för vårdprogramgruppen för bröstcancer som har lett arbetet för det nya vårdprogrammet som vi ska presentera lite idag.

[00:03:28] Innan vi går in i detaljer så tänkte jag bara berätta lite kort på vad arbetet med vårdprogrammet innebär och hur det här uppdateringen som vi ska prata om har gjorts. Så arbetet leds det var för drygt ett år sedan när vårdprogramgruppen vi bestämde konstellationen av vårdprogramgruppen och sen så träffas och bestämmer vad som ska uppdateras.

[00:03:58] Arbetet görs under... Läppet av ungefär ett halvår. Och sen så med hjälp av RCC en remissperson som går ut på remissrunda under två månader. Det är det som har gjorts under februari till april i år. Vi fått jättemånga remissvar vilket är mycket glädjande. Jag kan säga att det var ungefär 150 sidor av kommentarerna vi försökte sammanfatta det här.

[00:04:32] Vi har bearbetat och tagit hänsyn till kommentarerna och kommit till en slutgiltig version som ni har sett. I det här fallet så fastställdes den nya versionen av vårdprogrammet för bröstcancer i juni Och det här var en omfattande uppdatering jämfört med version 4 som publicerades för ganska exakt två år sedan Innan den leverfonen och uppdateringen hade att göra både med den nya evidensen och uppdaterade rekommendationer som har tillkommit under de här två åren men också varit en uppdatering av innehållet och strukturen av vårdprogrammet för att göra det lättare för alla inblandade att läsa.

[00:05:32] Och det är förstås inte allting som har gjorts i samband med den här remissreformen utan vissa uppdateringar har vi gjort löpande och det finns en struktur kring det att uppdateringar görs löpande utan remissrundan Det kommer nya rekommendationer från myndigheter och sen sådana det är plötsligt Korrigeringar som inte har med med väsentliga ändringar i innehållet att göra som vi också gjort ibland och generellt i vår program så har vi försökt att använda grejklassificeringen för att gradera evidens av de olika påståenden och rekommendationer och då är det från högst med fyra fyra kryssar som stödde upp när det är högst evidens till en kryss bara när det är mycket låg tillfällighet i evidensen sen så finns det även fall där man inte har någon grejklassificering alls när det saknas studier Jag har också använt ESCAT-klassificering när det gäller en gradering av de olika markörerna och det är ESMOS-klassificering där det finns evidens till ett för markörerna som kan användas rutinmässigt.

[00:07:16] Det finns högst evidens för och ner till 5, ESCAT-5, där det inte finns någon evidens för användning av en markör. Och sist men inte minst när det gäller onkologiska behandlingar så har vi använt ESMOS Magnet of Clinical Benefit-klassificering som finns både för kurativa behandlingar från A till C och för palliativa behandlingar från 1 till 5.

[00:07:45] Där 4 och 5 har högst grad av evidens. Och vi har uppdaterat kategoriseringen av tumörerna. Och som ni ser här till vänster så känner ni igen den här bilden från tidigare verfoner. Men det har uppdaterats. Som tidigare så är det tre kliniska subtyper. Luminala tumörer helt på positiva och typen negativa tumörer.

[00:08:22] Men när det gäller de luminala tumörerna så har vi bearbetat den här riskklassificeringen Med användning av tumörens grad, Ki-67. Och i många fall numera så görs även en genexpressionsanalys för att För att klassificera tumören som luminal A med låg risk eller luminal B med hög risk tumör. Vi har även introducerat introducerat principen HERTO HERTO-LOW till höger som har att göra med tumörer som är HERTO icke-amplifierade men som utrycker HERTO i låga i lägre grad och Antonis kommer att prata om konsekvenserna av det här principen och hur vi använder det idag vid metastatisk bröstcancer.

[00:09:22] Men jag ska gå vidare och prata mer om vad som är nytt i den adjuvanta och neoadjuvanta behandlingen i det här nya vårdprogrammet. För det första har vi inte riktigt uppdaterat Indikationerna men förtydliga att vilka patienter som egentligen ska behandlas neoadjuvant och det är såklart patienter med lokalt avancerad bröstcancer, ibland icke-operabla tumörer som har en klar indikation men även tumörer som är över två centimeter i storlek eller som har verifierat lymphköttermetastasering till armhålan, alltså tumörer av stadium två och tre och just för trippelnegativa och hertopositiva tumörer så skrivs det tydligt nu i vårt program att preoperativ behandling är första hands alternativ så använder man inte preoperativ behandling så bör man motivera varför och hur kan Då tänker vi ge den här rekommendationen.

[00:10:27] För det första så finns det en metaanalys av Oxfordgruppen som visar att adjuvant och neoadjuvant behandling med kemoterapi leder till likvärdig prognos på sikt om man tittar på hela populationen med gamla studier i det här fallet. Och att patologisk komplett remifon är en bra prediktor av både eventfri och overall survival.

[00:11:00] Men under de senaste åren har vi sett resultat av bland annat CREATEX-studien som visar att om man selekterar patienter som inte har patologisk komplett remifon, framförallt patienter med triple negativ presscancer, så kan man behandla dessa med kapacitabin. sett resultat av CREATEX-studien man selekterar Och därmed förbättra överlevnaden med nästan en halvering av återfall och död vid triplegativ sjukdom.

[00:11:29] När det gäller HER2-positiv sjukdom, patienter som behandlas neoadjuvant och inte har PCR kan då behandlas vidare med trastuzumab M-tansin istället för standard trastuzumab som studerades i Catherine-studien. Den här studien har nu uppdaterats efter den här första primära analysen och som ni ser här efter mer än åtta års uppföljning så ser man att recidivrisken minskar med mer än 13 procent.

[00:12:09] Och överlevnaden förbättras med behov Förhandling med TD är mätt med cirka 5 procent efter två år. När det gäller behandling av trippelnegativ bröstcancer så finns det en tydlig rekommendation att patienten ska behandlas med tillgänglig afcarboplatin till standard, antracyclinotaxanbehandling om bedömstolereradhet.

[00:12:38] Det finns en stark indikation som baseras på flera randomiserade studier och metaanalys. Det som har tillgång mitt efter reform 4 är indikationen för pembrolizumab, checkpointhämmare i kombination till standard kemoterapi vid en adjuvantbehandling av trippelnegativ bröstcancer. Baserat på resultat av en studie, Keynote 522, som ni ser studiedesign på.

[00:13:13] Det var en... En fas, tre, en stor fas, tre studier med patienter som var kandidater för nödgivande behandling för tripernegativ fuktoomsorg som randomiserades till kemoterapi med carboplatin paklitaxel, följda doxorubicin eller epirobicin och cykloposfamid med pembrolizumab eller placebo. Primär analysen visade en förbättring av patologiskt kompletta remiform med pembrolizumab på mer än 13% och som inte var beroende av PD-ledstatus i tumören.

[00:13:56] Och nu för bara några veckor sedan rapporterades... Det total överlevnad efter nästan två års uppföljning totalt och man ser här till vänster att fem års total överlevnad förbättras med cirka 5% med tillägg av pembrolizumab och det här gäller alla subgrupper av patienter H2-positiv bröstcancer är inte helt nytt att man rekommenderar dubbel H2-blockad med trastuzumab och pertuzumab i kombination med kemoterapi.

[00:14:42] Men vi förtydligar här att patienter med stadion 1, om de får neoadjuvant behandling så kan man behandla bara med cytostatika och trastuzumab. Sedan ger vi i det här programmet en rekommendation att behandling som är antracyclinfri, det vill säga till exempel med docetaxel, carboplatin och dubbelblockad, kan vara en likvärdig alternativ till standardbehandling som innehåller antracycliner.

[00:15:18] Detta baseras på ett antal studier som nu Som rapporterade och publicerade, som visar att med antacyklinfri behandling så har man, som ni ser här, mycket höga PCR som är i samma storleksordning som standardbehandling med antacykliner, taxaner och antikroppar.

[00:15:49] Så och efter den preoperativa behandlingen och operation av dessa patienter så rekommenderas nu med en stark rekommendation då vi har överlevnadsdata att man ger behandling med trastusmabemtansin om patienterna inte uppnått PCR vid helt positiv sjukdom. Och vid trippelnegativ sjukdom så har vi som sagt data från Kino 522-studien och patienterna i studien behandlades även postoperativt med pembrolizumab vilket fästs av hans rekommendation då att fortsätta.

[00:16:28] Patienter som inte har PCR bör handlas med kapacitabin vid trippelnegativ sjukdom och trots avsaknad av direkta Tack Data från studien så finns det indirekta data att man kan kombinera Capacitabin och Pembrolizumab adjuvant. Och för brackarbärare som har residualsjukdom efter preoperativ behandling av triple negativ för breastcancer och inte är kandidat för Capacitabin så kan behandling med Olaparib erbjudas.

[00:17:09] När det gäller luminalcancer som har behandlats med neoadjuvantterapi så rekommenderas behandling med Abemaciclib i två år som tillägg till endoprimbehandling hos individer med högriskcancer. Jag kommer till det lite senare idag. Och Capacitabin adjuvant Abantidesa. I denna situation rekommenderas förnöjning inte utan bara till undantagsfall med omfattande kvarvarande tumörbörda eller axilmetastasering efter den här adjuvanta behandlingen.

[00:17:54] Adjuvanta lapparib rekommenderas inte till brakarbärare som har er positiv sjukdom. Jag går vidare till den här adjuvanta behandlingen. Det här kapitlet har i princip skrivits om för att bli uppdaterat men också för att kunna vara lättare att läsa och följa. När det gäller indikationer för adjuvant kemoterapi så har vi bara förtydligat att när det gäller tripellegativ bröstcancer så är det generellt tumör.

[00:18:35] Det över fem procent Eller livsköttepositiv sjukdom som bör ha kemoterapi Medan vid er positivhet på negativt och luminal bröstcancer rekommenderas kemoterapi hos tumörer som är större än 10 mm och har riskfaktorer eller låg ålder eller köptepositiv sjukdom. Det har för tidigt expanderat.

[00:19:04] Rekommendationer för användning av genexpressionsanalyser vid tidig luminal bröstcancer. Vi har idag två sådana genexpressionsanalyser Oncotype DX och Procigna PAM50 som är godkända av TLV och som är kostnadseffektiva. Dessa rekommenderas med mycket hög rekommendationsgrad hos patienter med limkötternegativ luminal bröstcancer, där det finns osäkerheter kring riskstratifiering, hos postmenopausala kvinnor.

[00:19:50] Postmenopausala kvinnor som har limkötterpositiv sjukdom, en till tre positiva limkörtlar kan också rekommenderas

[00:20:02] Genexpressionsanalys inför beslut av cytostatika där är rekomendationsgraden lite lägre. Och hos premenopasala patienter så kan Oncotype DX övervägas när det finns osäkerhet kring tumörens risk och vid det och det är bara för luminala och köpte negativa tumörer. När det gäller valet av adjuvant kemoterapi grundprincipen är oförändrad det är en kombination av antracyclin och taxan som rekommenderas och Det finns en rekommendation kvar för patienter med lite lägre måttlig återfallsrisk eller när man inte vill använda antracyklin eller att man kan använda en kombination av taxon och cyklofosfamid.

[00:21:01] Då rekommenderas sex cykler mot tidigare fyra gamla verfoner och patienter som är under 65 år och som har livskött positiv sjukdom rekommenderas dostet, antracyklin och taxonbaserad behandling. Vid triple negativ sjukdom finns det nu data som stödjer tillägget av carboplatin eller kapacitabin. När det gäller adjuvant endokrin-terapi så är det tre punkter som jag ser som viktiga De viktigaste uppdateringarna är gjorda, det första har att göra med behandlingsdorafon, andra användningen av gener på analog och sist tillägg av adjuvantabemacyklib som har tillkommit.

[00:21:56] När det gäller behandlingsdorafonen så rekommenderas nu perimenopasala patienter som har högrisk tumörer att erbjudas totalt 10 års behandling. När det gäller postmenopasala patienter om de har behandlats med tamoxifen i fem år så rekommenderas de ytterligare fem års behandling med aromatashämmare.

[00:22:21] Medan de som har behandlats med aromatashämmare kan erbjudas två till fem års förlängd behandling. Dessa rekommendationer baseras på ett stort antal studier som har gjorts, som utreder den förlängda endokrina behandlingen och har nu rapporterats. Generellt kan man säga, utan att gå in i detalj att dessa studier visar en liten men ofta signifikant skillnad i residinfrekvenser om man behandlas med förlängd endokrinbehandling.

[00:23:05] Det har också att göra med hur länge patienterna följs och vilken risk de har från början. När det gäller användning av GnRH-analog, nu finns det data som stödjer en stark rekommendation att man ger en ovariell superefon med GnRH-analog till premenopasala kvinnor som behandlas för en luminal tumör. Då ges det till patienter som har en direkt hög risk för att vara kandidater för adjuvant cytostatiska behandling.

[00:23:50] När det gäller patienter med mycket hög risk så rekommenderar vi i första hand normandans hemmare i kombination med GnRH-analog som ges de första fem åren.

[00:24:06] Vi rekommenderar också en En kontroll av estradiol och tjänst i estradiolnivåer hos patienter som får en gener på analog. Och om man ser att det inte finns en adekvat subrefon av estradiolnivåer så rekommenderas i första hand tamoxifen och inte när de har tagit oss hemmare. Och denna rekommendation baseras till uppdatering av text- och softstudierna som ni ser Designen här som båda har undersökt och varje suppression som tillägg till endokrinbehandling under fem år.

[00:24:52] Om man tittar på hela populationen så ser man en förbättring av både metastas, fri överlevnad och total överlevnad efter tolv års behandling. Men det är viktigt att se här att patienter som har en låg risk som inte har behandlats med adjuvant kemoterapi där finns det ingen skillnad på om patienten får bara tamoxifen eller om man får tamoxifen och h-analog eller h-analog.

[00:25:25] Medan hos patienter med högre risk, Som har fått adjuvant kemoterapi då ser vi att tillägg av gener på analog ger en överlevnadsvinst som är i storleksordning på 5% jämfört med bara tamoxifen hos dessa patienter. Sen så har det kommit en ny indikation för adjuvant abemaciclib som tillägg under två år tillägg till romatanshämmarbehandling under två år Som behandlas för en luminal bröstcancer adjuvant som har en hög risk för återfall.

[00:26:13] Hög risk definieras här att ha fyra eller fler lymphkörtelmetastaser eller en till tre lymphkörtelmetastaser och antingen grad 3 eller tumör över 5 cm. Denna rekommendation baseras på monarkistudien som randomiserade patienter mer än 5 000 patienter randomiserades i den här studien med just dessa sjukdomskaraktäristika som leder till indikationen att behandlas till adjuvant med endokrinbehandling standardbehandling med aromatashemmare eller standardbehandling i plus av bemacyclibe de första två åren och nu efter Med en fyraårs uppföljning så ser man att tillägget av abomaciclib ledde till en förbättring av invasionsfria överlevnader med mer än 6% i absoluta tal.

[00:27:22] Man ser även i den senaste rapporterade analysen att den här skillnaden blir större mellan abomaciclib och kontrollgruppen även efter att behandlingsperioden de första två åren har gått. När det gäller adjuvant bifosfonatbehandling så finns det en... Uppdatering som baseras i princip på samma stora metaanalysen från Oxford-gruppen.

[00:27:56] Det är patienter med limkött eller metastaserad sjukdom som är postmenopausala som rekommenderas oavsett reseptostatus och behandlingslängden som rekommenderas är tre år. Det är en stark rekommendation som baseras på en Oxford-metaanalys. När det gäller patienter som premenopausala eller perimenopausala de kan rekommenderas man kan överväga bifosfonatbehandling till de som har en generskoanalog Och limköttmetastaserad sjukdom förstås.

[00:28:42] Och hos patienter som har en underkvarstående barnlönskan så rekommenderas inte att vi får sådant behandling. Och sist har vi en ny rekommendation om adjuvant olaparib och det är en PARP-hämmare som rekommenderas som monoterapi för adjuvant behandling av patienter med BRCA1 eller 2-butafon som har fått antingen neoadjuvant behandling och inte uppnått PCR eller adjuvant kemoterapi och har en trippelnegativ bröstcancer.

[00:29:22] Och detta baseras på resultaten av Olympiastudien som hade just denna populafon men hade även E-positiva tumörer med BRCA1-butafon. Det randomiserades till ettårsbehandling med olaparib eller placebo. Den uppdaterade analysen efter 3,5 års uppföljning har visat en förbättring av metastasfri överlevnad med cirka 8% med olaparib.

[00:29:57] Och även en förbättring av total överlevnad efter fyra år med 4% i absoluta tal. Jag slutar här och vill tacka alla medlemmar i vår programgruppen som har gjort det här stora arbetet. Både alla kapitelförfattare, regionala representanter, patientrepresentanter och även tidigare medlemmar och kapitelförfattare som har bidragit i tidigare reformer.

[00:30:28] Och RCC i Stockholm och Gotland som har hjälpt oss mycket med att göra det här arbetet. Alla remissvar som har hjälpt till att korrigera fäll och förbättra våra rekommendationer. Och alla användare som fortsätter använda och ge feedback till oss löpande. Tack!

[00:30:52] Renske Altena: Vad fint. Stort tack till er. Och jag satt och reflekterade över alla patienter som ställt upp till de här studierna som ligger till grunden för rekommendationerna.

[00:31:03] Det kom några frågor från C. Jag tänker tre, fyra minuter så försöker svara kort och sen går vi vidare till Antoni så att du också får din utrymme. Första frågan från Saga Gränska. Har ni från vårt programgruppen synpunkter på viktbaserad Dosering av immunterapi versus fast dos?

[00:31:29] Theo Foukakis: Ja vårdprogramgruppen och vårdprogrammets funktion är att följa evidensen.

[00:31:39] Min korta svar på den här frågan är att det finns inga data på användning av vitpaxerad dosering vid bröstcancer. Och jag skulle reflektera också att det som gäller andra diagnoser behöver inte gälla bröstcancer Vi vet att det finns skillnader i tumörens mikromiljö och känslighet av olika tumörtyper på immunterapi.

[00:32:08] Så utan data så skulle jag vara restriktiv med att rekommendera något annat än det som vi gjort i studier.

[00:32:16] Renske Altena: Det är det tydligt Sven. Eva, vad betyder 3-på-negativ patient som ej är aktuell för kapacitabin-arkivant och har BRCA-mutanskap? Kan de erbjudas olaparib? När ska patienten få olaparib och är det utan pembrolizumab?

[00:32:35] Theo Foukakis: Det är en bra fråga. Rekommendationen har kommit av De svenska myndigheterna och baseras inte bara på studieresultaten utan även den hälsoekonomiska analysen. Så myndigheterna har då bedömt att om en patient har

[00:32:59] möjlighet

[00:33:02] att behandlas antingen med Capacitabin eller Olaparib och baserat på de relativa effekterna av de här två behandlingarna så ska man rekommendera Capacitabin i första hand.

[00:33:13] Men det finns patienter som inte tolererar Capacitabin eller inte kan behandlas av olika skäl och då ska de inte lämnas obehandlade utan i andra hand då ska de erbjudas

[00:33:27] Olaparib enligt Olympiastudien.

[00:33:35] Renske Altena: Finns det evidens att man kan kombinera Olaparib med Pembrolizumab? Eller skulle du då vänta

[00:33:42] Theo Foukakis: Det är inte gjort så i studierna. För de indikationer har inte funnits samtidigt när studierna gjordes. Det finns säkerhetsdata så det är inte fel att göra så. Så det är inte farligt för patienterna.

[00:34:03] Renske Altena: Det

[00:34:04] Theo Foukakis: är bättre att det inte finns studier som gjordes.

[00:34:08] Renske Altena: Stort tack Theo. Det finns några till frågor. Vi kan sätta dem mot slutet. Nu fortsätter vi med Antonis. Förläkare, docent, Örebro universitetssjukhus. Varsågod. Stort tack också till dig att du är med och tog dig tiden att uppdatera oss alla. Tack Antonis.

[00:34:30] Antonios Valachis: Tack Överenske. Jag ser att Theo fick några svåra frågor så jag kanske slipper svåra frågor.

[00:34:37] Så jag kommer prata om Och lite andra kan man säga delar av vårt program efter den tio pratade. Man pratade om strålbehandling, behandling vid spridsjukdom och sen kapitel som är för äldre med några ändringar som är gjorda där som har betydelse för hur vi jobbar. Och sen en ny kapitel som är om speciella kliniska situationer som jag vill lyfta kanske upp.

[00:35:02] Och när det gäller strålbehandling då är det ett stort tack till Per Karlsson från Göteborg som skickade material eftersom Per har lett jobbet med uppdatering av det kapitlet. Och det är tre saker som man lyfter där av strålbehandlingen. Den ena är möjlighet till partiell strålbehandling, boost till patienter som har en desis med liknande rekommendation som vi har på Invasiv.

[00:35:27] Och sen hur vi gör med strålbehandling av armhål strålbehandling av eller limkärtlar om man har en positiv sjukdom från våren, alltså limkärtor. Metastas som blir negativ, alltså utan lyckat metastas efter nödsvanbehandling. Och partial strålbehandling har varit i tapetet en längre tid, bland annat med inbort LOV-studier.

[00:35:51] Det man har gjort nu i vårt program är att man har skrivit en tydlig rekommendation på när man skulle kunna använda detta. Och ni ser att det är då lite, alltså patienter som är över 50 år som har en mindre aggressiv sjukdom, om kan nog kalla det så. Och då skulle man kunna erbjuda partial breddbestrålning då.

[00:36:12] När det gäller BUST, då grundet till förslaget till den här rekommendationen är att göra mer randomisera studier som kom som visade att på, alltså ger man BUST på patienter som är alltså som har en DSIS, opererat med preservande kirurgi då minskar man risken för lokal återfall. Det är en liknande trend man ser på invasivcancer också.

[00:36:33] Ingen skillnad på överlevnad. Vi skulle inte förvänta oss att vi ser det heller. Och då är det återigen i den studien ålder som verkar spela en viss roll. Så därför har man då på kvinnor som är yngre än 50 år. Man kan tänka sig att lägga till ett boost. Förslagvis med simultanintegrerad boost.

[00:36:56] Rekommendationen liknar nog väldigt mycket den här rekommendationen som finns för invasivcancer Och den tredje aspekten att fundera på när det gäller strålbehandling. Det har att göra med nödsvannbehandling. Och hur vi gör med patienter som från början hade en kettematocerat sjukdom. En N1-sjukdom.

[00:37:13] Klinik som blir då N0. Efter nödsvann. Det finns en randomiserad studie på den. Den är presenterad men inte publicerad. Det visar ingen skillnad på... Brist, cancer, recidiv fri överlevnad, kan man säga. Och det är rimligt att diskutera en del möjligheter med vägskap att det här är icke-publicerade data, men presenterade data.

[00:37:45] Om vi går vidare till spridhukdom, då har vi en kapitel som omarbetas från grunden, där man försöker organisera det från subtipper och behandlingslinjer. Man har lagt till också några behandlingsalgoritmer för att göra det mer överskådliga förstå vad man skulle kunna göra. Som Tio berättade, då har vi implementerat SMO-MCBS-klassificering för alla indikationer.

[00:38:11] Och vi har inkluderat och det är också något som vi har gjort sedan tidigare, att vi inkluderar även ny kunskap, även om det inte finns en rekommendation än, då beskriver vi i studien nytt läkemedel Men vi skriver inte en rekommendation tills vi får.

[00:38:33] Det här fick ni höra från TIO, det är SMO MCBS, det finns på varenda indikation kan man säga i Metastas kapitel som en siffra.

[00:38:46] Det här är så det ser ut när man tittar på, det här är då luminalik sjukdom kan man säga. Det här är då algoritmen, olika linjer ni ser till vänster och ovanför ser ni också persans fall och olika alternativ beroende på kan man säga lite olika aspekter. Vi försöker också få förklarade text under algoritmen för att man ska ha bättre förståelse av det som ingår där.

[00:39:14] Det här kan man säga det är inte, det finns alltid undantag, det finns alltid saker som inte går att passa in i en algoritm Men det här är tillgängligt Det är tanken att det ändå ska spegla i stora drag, hur man skulle kunna tänka sig. Och bara några exempel på saker som dyker upp på det sättet. Till exempel ser vi att det kan finnas utfattade fall som man kanske inte behöver ge CDK4-sexaminer från början.

[00:39:38] Och då beskriver vi vilka fall det skulle kunna vara. När det gäller cytostatika som vi rekommenderar så skriver vi hur vi har tänkt med cytostatika. Det är manoterapi vi tänker i första hand. Och när det gäller visceral kris så har vi en notis att i första hand använta man CDK4-sexaminer. Även från de patienterna, jag kommer tillbaka till dem.

[00:40:03] Och sen finns det också en beskrivning på endokrinresistens så att man kan implementera detta i sin algoritm. Jag har plockat ut ett par saker på varje algoritm som jag ville prata lite mer om. Det här är alla studier som är gjorda på CDK4-sexaminer, första och andra linjer. Med frågan om alla CDK4-system är lika effektiva.

[00:40:30] Tittar man på PFS och vinsten på den då verkar vara lika effektiva. När man tittar på OS då verkar det finnas några skillnader i första linjen. Och det speglas av rekommendationer som vi har också där vi använder då SMO MCBS som också tittar på överlevnad bland annat. Och då ser vi att första ansvaret för CDK4-system det är då ribocyklib i första hand och sen är det ABM-cyklib och palbocyklib för att göra med överlevnadsvinst som man sett eller inte sett.

[00:41:02] Men när man kommer till andra linjer då är det inte någon större skillnad man har sett där så då får alla CDK4-system samma siffra när det gäller SMO MCBS och samma kan man säga nivå av rekommendation. En stor snack som har varit är om vi behöver ge CDK4-6-sämmare som första linje eller om vi kan vänta till andra linje.

[00:41:27] Det som ligger till grund i den här diskussionen är Sonias studie. Den är en studie som är presenterad men inte publicerad. Det man gör i den studien är att man gör en crossover design, randomiserad. Alltså patienten fick handlingen av aromatasämmare med CDK4-6 och sedan full västrand vid progress eller aromatasämmare monoterapi och sedan CDK4-6 och full västrand vid progress.

[00:41:54] Det man kunde se är att det inte fanns någon skillnad när det gäller det som kallas för PFS2 som är sjukdomsprogress vid andra linjes behandling. Däremot kunde man se för biverkningar som det var kortare tid som patienten hade stått på CDK4 Då förde sig sämmare vid andra linjen. Det är fortfarande icke-publicerade data.

[00:42:14] Vi har ändå tagit ställning till den i vårt program. Vi försöker definiera en grupp av patienter som man kan tänka på det sättet. Om det blir för alla patienter är det svårt att kunna säga innan man ser mer information från studien. En annan sak som är viktig att punktera är det här med viseralkris som har alltid varit för oss onkologer en punkt för att man ska ge statika.

[00:42:37] Även om det var en form av senslig breastcancer. Det verkar inte vara så längre. Det här är en FAST-2-studie. Man tog pre- och perimenopasala patienter som hade aggressivt sjukdom, inklusive viseralkris. Då kunde man säga att RIBO plus endokrin-terapi som var aromataseamma och genalfanalog var något bättre än cytostatika.

[00:43:00] Och då var det kombination cytostatika som de gav. Det var absolut inte sämre i alla fall och ingen skillnad på överlevnad. I första hand tänker man ändå antiformonellterapi med CTK4-sexemare även om det finns viss kris. Med undantag om det finns en tecken till resistens på den behandlingen. Det här är då algoritmen för H2-positiv sjukdom.

[00:43:23] Återigen olika linjer. Första hands fall och så vidare. Beroende på. Här vill jag bara lyfta en punkt som jag tycker är intressant och viktigt. Det är det här med hjärnmetastaser eftersom det är vanligt som ni alla vet om H2-positiv sjukdom. Då kan man hamna i en situation där man diskuterar om man ska ge ett tidigt externt H2 eller om man ska ge trippelkombination med tukaterniter som har åkat till stabilt.

[00:43:50] Nu finns det studier med båda kan man säga. Senaste informationen av den fick vi på ESMO med Destiny Breast 12. Där man inkluderade patienter som hade även aktiv hjärnmetastas Då kunde man se att behandlingen fungerade bra. När det gäller trippelkombination, det verkar komma lite senare, när det gäller randomiserade studier som finns.

[00:44:14] Alltså studien inkluderade även patienter med aktiv hjärnmetastaser. Man såg en vinst både på PFS och OS i jämförelse med trastuzumab och albustabin. Det är säkert en behandling att tänka på, men det ser ut som att den här är den som man får använda i tidiga linjer. Om vi kommer till trippelnegativ bristcancer, här finns också olika alternativ som ni ser.

[00:44:39] Två saker jag vill lyfta på här. Den ena är hur vi gör med PARP-hämmare. Om ni ser på algoritmen, då har vi lyftat PARP-hämmare till tidiga linjer. Vi gör detta eftersom dels är det så att man ser på studier som är gjorda med PARP-hämmare att de har bäst effekt i tidiga linjer. Vi spelar ihop dem. Sen är det också så att Vi vet att det finns en resistensmekanism som är gemensam med plattena baserat och det finns studier som har visat att om man har fått upp progress på plattena baserat då är det ingen idé att ge barbhemmare, det kommer inte att fungera med sannolikt.

[00:45:19] Medan tvärtom, om man har fått barbhemmare och det inte fungerar längre då skulle man kunna ge plattena en chans att få effekt där också. Så vi ser att det är utifrån evidensen mer rimligt att flytta barbhemmare i tidiga linjer. Dessutom är den mindre toxisk. På trippen negativ restkanser kan vi ha situation där vi får fundera på vilken typ av antikroppskonjugat vi kan ge.

[00:45:44] Det finns sasitum som man inte kan, det har man använt i en ratoniserad fastighetsstudie där man har sett att den är bättre än citostatika. Och sen har vi trastusmavdruxacan, den är då också jämfört med cytostatica, den är bättre i en subgrupp av patienter som har det också trippelnegativt. Men skillnaden här är att för att ge en HER2 då behöver man en HER2-low sjukdom, alltså 1 plus eller 2 plus utan amplifiering.

[00:46:19] Medan trastusmavdruxacan den fungerar oavsett HER2 kan man säga, så både på HER2-0 och också på HER2-low Och i det sammanhanget har det en starkare vidensinoläget att prova med den medicinen först och den andra senare då. Jag går vidare till behandling av äldre, kapitel har reviderats en del. En sak som jag vill lyfta här är att vi rekommenderar att man använder screeningsverktyg för att man ska kunna Alltså göra en lite mer djupgående bedömning av sigrättsbedömningar av patienter.

[00:46:59] Och vi rekommenderar G8 eftersom det är det som har mest evidens för cancer. Men man kan använda andra också varianter som finns. Och i gerätriken använder man mycket clinical frailty scale. Man kan välja vilket som. Det vi tänker är att det är viktigt att man får in ytterligare ett verktyg för att man ska få bättre förståelse över patientens mående och situation innan man väljer behandling.

[00:47:21] Det gäller både kurativ och palliativ. Sen har vi då specificerat lite olika aspekter som man kanske inte behöver gå igenom idag. Men egentligen grunden är att vi ger samma behandling som yngre om patienten är i välvla skick. Men annars behöver vi anpassa oss till patientens mående. Och det gäller både kurativ och palliativ behandling.

[00:47:49] Och in i texten Finns också. Några anpassningar som man skulle kunna tänka sig hos äldre patienter som man kan fundera på beroende på vilken sorts breastcancer man har. Jag tänker avsluta med en ny kapitel som är för handläggning av speciella kliniska situationer Ni ser en rad olika situationer som vi har bedömt som lite speciella.

[00:48:15] Allt från loco-regional återfall, contralateral regional återfall, filodestomörer peidget, okkult breastcancer inflammatorisk sjukdom och sällsynt histologi. Jag kommer att lyfta upp tre aspekter som jag tänker att jag vill berätta lite mer om. Ni får titta på kapitlet och på övriga speciella situationer också.

[00:48:39] Det är loco-regional recidiv. En sak som vi har lyft upp är möjligheten att göra en breastbevarande kirurgi. Till selekterade patienter även om man har tidigare gjort detta tillsammans med stralbehandling. Det är ett ämne att diskutera förstås men man behöver fundera på det. När det gäller den onkologiska behandlingen, ni alla vet att det finns bara en studie som man har testat Cytostatica som adjuvant behandling efter lokal regenerativ.

[00:49:09] Det heter Calord, en studie. Det är en gammal studie, en liten studie, och visade att effekten på Cytostatica finns bara på IA-negativ buktom. Man får vara försiktig med den studien, som sagt gammal, få patienter, subgrupsanalyser. Vi tycker att man ska behandlas som man gör vid en primär breastcancer, så det är den som är viktig.

[00:49:31] Biologi av buktomen och hur man tänker vid primär breastcancer. Vi har också en del som är beredda på isolerat kontralateral regional recidiv. Ovanlig situation kan förekomma när man inte hittar något annat, bara att det finns en längsjätte metastat på den andra sidan

[00:49:53] Själva kärnan i det vi har skrivit är att man ändå ska gå på en kurativ intention och utifrån biologi bestämma vad man ska göra.

[00:50:06] En annan speciell situation som vi har inkluderat i kapitel och skrivit lite mer om är det med okkult breastcancer. Om det finns en axillelviset metastas utan att man hittar något primärt tumör i brestet och inget tidigare breastcancer genom näsen. Där det finns olika dilemma som man behöver tänka på.

[00:50:26] Vi har försökt skriva något tydligt hur vi tycker att man ska göra detta. Både utredningen men även behandling. Speciellt är det så att man tänker att man behandlas som man skulle göra utifrån biologi Till exempel preoperativ behandling om det är så det behövs, man ska göra en axelutrymning till fält av en strålbehandling också där och när det gäller själva brästet där man inte har hittat sjukdomen då kan man stråla brästet eller mastektomera, man ska inte göra båda.

[00:51:05] Jag avslutar med tumera av cellhistologi och det har vi då både trippelnegativa som är kanske något bättre prognos eller sämre prognos och också luminarlig sjukdom som kanske har något bättre prognos Och här är evidensen kanske begränsad Vi har försökt samla detta så att vi kan komma till någon sorts vettig kan man säga, konklusion utifrån behandlingsrekommendation.

[00:51:26] Så till exempel om man har en apokrymsjukdom, typen negativ, då brukar det vara en mindre aggressiv sjukdom. Man skulle kunna ha en högre tröskel för att ge cytostatika. Samma sak med sekretorisk bristcancer en väldigt känslig eller klassisk adenoid cystisk sjukdom som också är en sällsyg sjukdom. Och då skulle man kunna förstå för systemisk behandling.

[00:51:50] Medan om man har en medullär som man tror är mindre aggressiv, då behandlar man på samma sätt eftersom det verkar ändå få effekt av onkologisk behandling. Och vi har två typer som är mer aggressiva än en klassisk trippelnegativ och det är då neurodokrin. Det bristcancer, där man ska ändå försöka behandla som man gör på alla trippelnegativa Det finns inga data för att man ska ge en annan behandling som är mer åt neurodokrin-cancer-sjukdom-hållet som till exempel karbohytoposid.

[00:52:20] När det gäller metabrast bristcancer då vet vi att det är sjukdom som är de mindre känsliga med våra behandlingar. Men i och med att vi inte har något annat då tänker vi att vi ändå behandlar som en duktaltrypnegativ bristcancer. Och här finns det lite tidigt evidens att det kanske är bra med platina-baserat kanske är bra att man inte ger immunterapi på den sjukdomen.

[00:52:44] Och min sista slide är att göra med det som tio också så. Att vi ser detta som en levande dokument. Vi vet att det är lång tid för att uppdatera men om det finns resultat som praktiskt changing, om det finns nya indikationer som har gått hela vägen och vi är rädda att implementera. Då kan vi ändå uppdatera vårt program.

[00:53:04] Då föreslår vi någonting från gruppen och sen RCC samverkar och tar beslut om detta. Finns det något annat som inte är väsentligt för att ändra rekommendation eller om det finns någon information som kanske inte är så korrekt och tyvärr blir det så att det är många sidor. Vi kanske missar saker eller vi kanske har skrivit något som inte är helt korrekt.

[00:53:23] Vi vill gärna få ett koppling på detta. Vi kommer att uppdatera detta absolut men det gör vi vid nästa uppdateringen.

[00:53:33] Renske Altena: Stort tack Antonis och ni båda för det här uppdateringen Det är mycket professionella jobbet som ni har sammanställt. Några till frågor. Vi har några minuter kvar. Och då är nästa fråga. Hur rekommenderas dagstätbehandling vid härt positiv sjukdom Ni har ju vant. Du svarar på den frågan Theo.

[00:54:01] Theo Foukakis: Ja, absolut.

[00:54:03] Jag kan svara. Ja, alltså här två positiva patienter steatomorer, fanns med i de randomiserade studierna. Och man har sett i dessa studier att de har samma nytta som andra patienter har av dagstätabehandlingen. Det har skrivits om att patienter som nu behandlats, som nu får Trastuzumab kanske inte behöver dos-densbehandling.

[00:54:40] Det enda studie som finns som har tittat på det i en randomiserad sättning är PANTER-studien. Där ser man att även med trastuzumab så har dos-densbehandling minst samma relativa effekt som vid negativ sjukdom. Så det är ingen annorlunda rekommendation när det gäller HER2-positiv sjukdom. Men dessa patienter ska behandlas i första hand med neoadjuvant som sagt.

[00:55:16] Renske Altena: Det fanns en till fråga relaterad till neoadjuvant behandling för HER2-positiv bröstcancer. Finns det anledning att i första hand rekommendera preoperativ behandling med TCHP före ESC plus FESCO plus doxetaxelfesco? För härtropositiv ur ett prognostiskt perspektiv?

[00:55:41] Theo Foukakis: Det är studierna som är gjorda som direkt jämför till dessa två de har visat lika bra resultat när det gäller PCR och samma långtidsprognos.

[00:56:02] Så nej ingen skillnad. Därför ser vi det, skriver det i vårt program att det är ett likvärdigt alternativ. Sen så det som man kan ha som argument för TCHP det är att långtidseffekterna av andra cykliner när det gäller hjärtprognoser I hälsan, hjärtmorbiditet är inte tillräckligt studerade men det finns rapporter på att även efter 20-25 år så har dessa patienter en ökad risk för hjärtsvikt när de blir äldre.

[00:56:36] Renske Altena: Och bärmärgen möjligtvis?

[00:56:39] Theo Foukakis: Bärmärgen? Ja, precis. Med antasklinna som används med antasklindosserna som används nu så är risken för lekemer och MDS väldigt låg men det är inte noll och det är inte försumbar.

[00:56:54] Renske Altena: En fråga som är relaterad till just hjärtat. Finns det någon rekommendation om mätning eller utvärdering av hjärtats hälsa precytostatika speciellt om det är i kombination med strålbehandling?

[00:57:05] Och där finns ett helt kapitel nu i vårt program, eller hur?

[00:57:10] Theo Foukakis: Ja, precis. Det är en... En lång diskussion. I och med att det inte finns något vårdprogram om kardio-onkologin så har vi tagit ställning till det och kommit med en första version av kardio-onkologi just inom bröstcancer. Och problemet som finns som är till skillnad till resten av vårt program är att inom just det här principet så finns det inte randomiserade studier med eller utan en intervjufon.

[00:57:46] Så vi kan inte ha samma typ av rekommendationsgradering som vi använder och principer som vi använder för resten av vårt program. Och om man följer den... Alltså kardiologernas rekommendationer som kommer från ESC, European Society of Cardiology, då är det inte... Det är evidensbaserade rekommendationer men de rekommenderar att man gör olika interventioner eller kontroller som vi inte gör.

[00:58:21] Vi har försökt att balansera i vårt program men vi är öppna för feedback på det här som är första gången det görs. Jag vet inte om du vill lägga till någonting Antonis?

[00:58:33] Antonios Valachis: Nej jag instämmer helt. Det är viktigt att få feedback eftersom det inte är så lätt att få en balanserad rekommendation. Men tackar på att vi att det är evidens samtidigt som man tittar på kardiologer och deras rekommendationer så är det väldigt mycket som man skulle behöva göra.

[00:58:52] Renske Altena: Ja

[00:58:53] Antonios Valachis: det.

[00:58:55] Renske Altena: Jag håller med. Men oerhört viktigt att det finns utrymme nu i vårt program att adressera det här området och i alla fall bjuda på någon sorts vägledning så det är väldigt bra. Ja, vi behöver tyvärr avsluta. Det fanns några frågor till, jag beklagar att vi inte kunde gå igenom dem men jag vill tacka er så jättemycket Antonius och Theo för er insats, föreläsning för hela vårt programmet och vi ser fram emot att få en uppdatering nästa gång när det blir dags igen.

[00:59:33] Och med detta sagt lämnar jag ordet tillbaka till Niklas. Men innan det... vill jag bara säga att vi har ett webbinarium om malinkmelanoem och nu kommer jag inte på datumet men ni kommer att få ett mejl med inbjudan och då kan ni anmäla er till det. Tack för mig och tillbaka till Niklas.

[00:59:53] Niklas Lundblad: Tusen tack Renske och Theo och Antonis också.

[00:59:57] Och tack alla som tittat Det ju fantastiskt. Vi lyckades nog samla alla bröstonkologer i hela Sverige tror jag för det här. Och slutligen tusen tack till våra sponsorer AstraZeneca, Daiichi-Sankyo, Gilead, Exact Sciences, Lilly och Novartis. Och om ni undrar då när nästa webbinar är så hittar ni ju det på medevents.se.

[01:00:18] ONC, Oncology. Och det är väl här i november som det kommer. Tolfte tror jag. Håll lite koll där. Och annars så får ni en liten påminnelse i mejlen hoppas jag också. Tusen tack för idag och ha det jättebra. Hej då!