Opportunistiska infektioner vid HIV

Nu kan du se detta webbinarie i efterhand: Opportunistiska infektioner vid HIV

Webinariet handlar om opportunistiska infektioner vid HIV och deras särdrag. Föreläsningen betonar vikten av att känna till hur dessa infektioner kan skilja sig kliniskt och diagnostiskt hos HIV-smittade jämfört med andra patientgrupper. Effektiv HIV-behandling har minskat antalet allvarliga infektioner, men det är fortfarande viktigt att vara uppmärksam på opportunistiska infektioner hos patienter med låga CD4-tal. Iris, ett inflammatoriskt syndrom, kan uppstå vid påbörjad HIV-behandling. Vanliga opportunistiska infektioner inkluderar pneumocystis, kryptokockmeningit och toxoplasmos, vilka diskuteras i föreläsningen. Diagnostik och behandling av dessa infektioner kräver särskild uppmärksamhet, och tidig insättning av HIV-behandling är avgörande.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Föreläsare: Leo Flamholc, pensionerad infektionsläkare, jobbade tidigare som överläkare på infektionskliniken SUS i Malmö

Moderator: Magnus Gisslén, Professor, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Fullständig utskrift:

Elisabeth Lindquist: [00:00:00] Hej, jag heter Elisabeth Lindqvist och är utbildningsansvarig för Svenska infektionsläkarföreningen. Jag vill hälsa er alla varmt välkomna till dagens SILF-webinarium som kommer handla om opportunistiska infektioner vid HIV. Jag har fått tag på en riktigt bra föreläsare idag. Glöm inte att ställa frågor i chatten under föreläsningens gång.

Jag vill lämna över ordet till dagens moderator Magnus Gisslén.

Magnus Gisslén: Tack så mycket Elisabeth. Trevligt att få lov att göra det här tillsammans med Leo Glamort från Malmö. Leo som är en senior och ev-kliniker, en av de mest erfarna i Sverige när det gäller infektioner Tillika en gammal bekant till mig och jag [00:01:00] brukar säga att han är min närmsta infektionskollega och har varit det i många år.

Så det är väldigt roligt att göra det här. Och som sagt, som Elisabeth säger, ställ gärna frågor eller kommentarer i chatten så ska jag försöka ta upp det. Och så vill jag också gärna tacka Mediehuset som låter oss göra det här. Och med det ska jag inte säga så mycket mer utan lämnar ordet då till Leo som jag inte ser nu.

Hoppas att du är Leo.

Leo Flamholc: Jag är här, såvitt jag vet.

Magnus Gisslén: Ja, det var väldigt tur.

Leo Flamholc: Varsågod. Tack. Tack så mycket Magnus Jag vet att du kommer vara med och hoppa in här med kommentarer synpunkter. Så du är mycket välkommen som vi brukar göra. Och välkomna allihop. Det är synd att jag inte kan se er. Men jag vet att ni är där ute någonstans och hoppas att ni alla har det bra.

Vi ska tala om opportunistiska infektioner för HIV och definitionen är inte så konstig. HIV-relaterade opportunistiska infektioner definieras som [00:02:00] infektioner som är oftare förekommande och allvarliga på grund av HIV-försakad immunsuppression. Innan vi går in på själva ämnet så tänkte jag visa den här bilden Det här kommer finnas tillgängligt sen och här kan ni hitta adresserna till guidelines.

Och då finns det både från USA guidelines som finns överst här och så har vi Eax guidelines och där står väldigt mycket om man behöver hjälp i framtiden att hitta något. Då ska vi bara göra en liten översikt här. Vanliga opportunistiska infektioner och tumörer som vi ser hos HV-relaterade Detta ingen full Komplett lista på något sätt men bara exempel.

Tuberkulos, kanske den allra viktigaste ko-infektionen till HIV som i ett globalt perspektiv har lett till flest dödsfall. För oss i väst i [00:03:00] Sverige har pneumocystis varit ingången till HIV och AIDS och det som vi en gång i tiden först... Uppmärksammade. Toxoplasma en annan vanlig infektion som vi också har sett ofta en gång i tiden.

Kryptokokos, en viktig infektion, framförallt kryptokokmenigit. PML, det vill säga progressiv multifokal lefkorencyfalopati, en annan viktig infektion. CMV, herpes, candida, mack, kryptospirium, herpes och inte minst bakteriella infektioner Vi har också opportunistiska tumörer och där kan man nämna karposis sarkom, man kan nämna non-Hodgkin-lufom och cervixcancer.

Innan vi går vidare på de enskilda infektionerna så kan vi säga att det är viktigt att känna till att den kliniska bilden och diagnostiken är ofta annorlunda än [00:04:00] hos immunkompetenta och även annorlunda än hos andra typer av immundefekt. Till exempel tuberkulos om man har ett gravt nedsatt infektionsförsvar på grund av HIV så är den kliniska bilden ofta annorlunda.

Man får inte... Man kommer inte att få samma lungförändringar ingen granulombildning, man har ofta färre bakterier i bronkorna därför att de istället sprids ut i vävnaderna. Så den kliniska bilden och den röntgenologiska bilden kan vara väldigt annorlunda. Epneumocystis ser annorlunda ut hos en person som har Sin immundefekt på grund av HIV jämfört med andra typer av immundefekt Om man tittar på patienter med blodmalignitet och cytostatiska behandling etc.

så är den kliniska bilden annorlunda. Vi återkommer till det. Ett annat exempel är herpesimplex [00:05:00] hos en HIV-patient. Det vi brukade se på den tiden när vi såg många infektioner det var ju mucokutanherpes som inte alls gav den vanliga bilden som vi tänker på med blåsor på rådnad botten utan det var snarast stora köttiga sår där man inte alls tänkte på herpes i första hand.

Så bilden var helt annorlunda än vi normalt ser med det. Men det gäller CNV så har vi en specifik infektion hos hv-smittade och det är ju CNV retinit som vi sällan ser hos några andra patienter. På samma sätt kan man säga att candida-infektioner hos hv-positiva sitter oftast i slemhinnorna. Alltså då ser man munslemhinnan i esophagus.

Medan det är ganska ovanligt med septiska tillstånd som vi kan se hos Till exempel blodna ligniteter, etc, etc. Så det finns många exempel på att [00:06:00] det är specifika kliniska bilder hos just HIV-smittade jämfört med andra. Någonting som man... Ofta glömmer det att även helt vad vi annars uppfattar som vanliga bakteriella infektioner är mycket vanligare hos hv-positiva med dåligt immunförsvar.

Inte minst tarminfektioner och luftväxlinfektioner. Tittar man på gramnegativa bakteriella tarminfektioner hos svårt immundefekta så var de betydligt vanligare än hos befolkningen i övrigt.

Frekvensen och incidensen minskar självklart när immunförsvaret förbättras med hjälp av behandling. På samma sätt hade vi många bakteriella luftvägsinfektioner Inte minst med pneumokocker. Och hade man, [00:07:00] på den tiden när man var tvungen att definiera ätstillståndet, Så kunde man säga att om man hade haft två allvarliga lunginflammationer Så utgjorde det en ätsdefinierande infektion Och vi såg även ofta invasiva pneumokokinfektioner Det vill säga sepsis med pneumokoker i blodet Hos HIV-positiva Så det kan fortfarande förekomma

Magnus Gisslén: Frågan är bara när det gäller bakterieinfektioner Till exempel gramnegativ sepsis är ju inte helt ovanligt hos dem med låga CD4-aceptat.

Erklaren är att det är på något sätt att många gånger att de kan gå med ganska diffusa, inte så stormade Symptom, jag vet inte vad du säger om det, är det din erfarenhet också?

Leo Flamholc: Absolut, vi såg flertal fall, gramnegativa sepsisar tyvärr ofta såg vi fatal utgång. Och inte minst såg vi också som [00:08:00] komplikation till pneumocystisk pneumonia en gång i tiden så fick man också gramnegativa infektioner utgången från luftvägarna med septisk spridning.

Och de var ju väldigt svåra, de var lättare att missa helt enkelt. Det gick tyvärr ofta illa men det är bra att ha det i medvetandet, att det kan vara så. Det är helt rätt Magnus. Det var alltså så att vi skulle vaccinera. Man rekommenderar att alla HIV-smittade skulle vaccineras mot pneumokocker. Men tyvärr så svarade de ju dåligt på vaccinet ändå så det hjälpte tyvärr inte mycket.

Okej då går vi vidare. Om vi tittar på infektioner som är geografiskt begränsade, det finns alltså en rad infektioner som vi inte ser i Sverige, som kommer från Sverige, men de kan ju komma som importfall. Därför kan det vara bra att ha lite [00:09:00] medvetande om detta också. Exempel på sådana infektioner är histoplasmos Typer av svamp som finns bara i delar av USA.

Penicillios har vi faktiskt sett ett antal fall i Sverige som importfall från Sydostasien. Och det är ju en svamp som förr i tiden hette Penicillium manefi. Men för att kongra till livet så har man bytt namn och den heter nu Talaromysius manefi. Vi har sett ett antal fall från Thailand men det finns även i andra delar av sydostasien.

Just i Thailand är det en av de vanligaste HIV-relaterade allvarliga infektionerna. Coccidioidomykos finns i delar av sydvästra USA och centralamerika. Leishmaniasis i sin allvarliga viscerala form finns i en hel del tropiska och subtropiska områden. Och likaså Chagas sjukdom finns i [00:10:00] delar av Central- och Sydamerika.

Så de här infektionerna kan förekomma som importfall i Sverige. Det finns ju ett tydligt samband mellan vilka infektioner som dyker upp och CD4-nivån Man har gjort den här lilla trappan för att illustrera detta. Och då kan man säga att det man först kan upptäcka är en infektion av typ... Typ av infektioner som även förekommer hos helt immunfriska personer som till exempel herpes zoster.

Men incidensen av herpes zoster ökar ganska tidigt hos hv-smittade så risken att få herpes zoster är betydligt större hos en hv-positiv individ jämfört med en hv-negativ när CD4-cellerna börjar sjunka och det ser man redan vid ganska höga CD4-tal. På samma sätt så kan ju vem som helst drabbas av tuberkulos men [00:11:00] risken att insjukna i tuberkulos är betydligt större när man exponeras om man är HV-positiv även med ganska höga CD4-tal.

Längre ner på trappan kommer svampinfektion i munnen Och sen kommer vi ner till gränsen ungefär 200 CD4-celler Och där börjar, när man går under 200 CD4 så börjar man se de mer allvarliga infektionerna. Och mer specifikt opportunistiska infektionerna. Och den infektion som vi på den tiden såg som en av de vanligaste debutcellerna Infektionerna som gjorde att man ställde HV-diagnosen, det var ju pneumocystis carini-pnevoni.

Ungefär vid den nivån bör man också säga sofagus candidiasis och mucocutan herpes. [00:12:00] Och när immunförsvaret blir ytterligare försämrat så kommer det fler infektioner tox och plasma, kryptokokos, koxidid mykos. Och när man blir ytterligare sämre, ofta ner mot 50 i L-parceller då ser man mycobakterium, aviumkomplex, senveretinit, kryptosporidioser och aggressiv multifokal FK-encefalopati.

Och vi kommer tillbaka till alla de här diagnoserna.

Magnus Gisslén: Det är bra att du nämner det. Jag tycker att många som kommer och diagnostiseras sent, till exempel en hemocystis, brukar i anamnesen ha haft en herpeszoster. Med Beltros är det väldigt viktigt att tänka på att det skulle kunna vara en HIV-infektion Det klart att de allra flesta har förstås inte det, men...

Att man ändå är frikostig mot HIV med de som har vältros.

Leo Flamholc: Ja, jag håller helt med dig Magnus. Framförallt om man har [00:13:00] multidermatomals herpesvård eller allvarlig herpesvård så ska man tänka på HIV. Helt rätt. Och ni ser här en illustration över incidensen av... Av AIDS-definierande opportunistiska infektioner Och då ser ni att det hände något väldigt dramatiskt där 1996 För att 1996 fick vi tillgång till effektiv HIV-behandling i form av trippelbehandling och vi lärde oss också att mäta virusnivån.

Fram till dess hade vi inga sådana instrument. Vi hade enbart mätning av CD4 och ingenting annat. 1996 fick vi möjlighet att mäta virusnivå och vi fick möjlighet att behandla patienterna med effektiv HIV ART, och då ser ni att incidenten av alla allvarliga infektioner [00:14:00] minskade dramatiskt. Och den minskningen har fortsatt längre fram.

Det här sträcker sig till 2007. Och med den här bilden kan man säga att den viktigaste prophylaxen mot alla komplikationer är givetvis effektiv HIV-behandling. Och man kan säga att fram till 1996 så äts den vanligaste dödsorsaken hos amerikanska män upp till 40 års ålder. Så det var inget obetydligt antal människor som gick under i den här infektionen.

Och det har blivit en dramatisk förenning förstås. Så hur ser det ut idag? Hur vanligt är det att man kommer in med låga CD4 och risk för opportunistiska infektioner Om jag nu har sett rätt i [00:15:00] Infcar's statistik från 2023... Så hade inte mindre än 35% av de nyupptäckta HV-patienterna CD4 under 200. Jag hoppas jag har sett rätt.

Men jag blev nästan förvånad över att det var så många som hade så låga CD4-nivåer. Om det finns någon från Infcare som vill kommentera så gör gärna det. Tittar man internationellt på de globala trender vad gäller CD4 så är det fortfarande så att ganska många har låga CD4. Om vi tittar Här borta så är det, detta sträcker sig fram till 2019, så ser vi att det fortfarande är över 20% i de flesta världsdelar som har CD400-200 Så det är inte bara något svenskt fenomen utan det verkar vara globalt så att det är ganska många.

Nu gick det lite för fort här. Okej och så [00:16:00] tänkte jag att nu ska vi gå över och prata om irism Immune reconstitution inflammatory syndrome och det vet jag att alla vet vad det är för någonting men det är en paradoxal klinisk försämring av ett känt tillstånd eller nytillkommet tillstånd efter påbörjad behandling, det vill säga att när immunförsvaret Aktiveras och blir bättre, då reagerar man ju mot smittämnen med inflammatoriskt tillstånd.

Ibland kan det vara så att man helt enkelt får en diagnos genom att immunförsvaret aktiveras. Det kallas för demaskering, alltså en pågående infektion kan Det ger så lite symptom därför att man inte har någon immunreaktion. När man sedan sätter igång en HIV-behandling så plötsligt aktiveras immunförsvaret och man får symptom.

Det kallas för demaskering. [00:17:00] Demasking på engelska. Det finns ingen enhetlig definition av virus men jag tror vi vet ungefär vad vi menar. Man kan även reagera mot till exempel en tumör inte bara mot ett smittämne i sig. Här ser vi exempel på Iris. Den första bilden här illustrerar en lymphadenit som svullnar upp när man bör behandla HIV och immunförsvaret vaknar till liv.

Den andra bilden är ett tuberkulom där man ser ett massivt ödem orsakat av en inflammatorisk reaktion. Och på samma sätt ser den tredje bilden en kryptokokinfektion som reagerar med ödem när immunförsvaret börjar hämta sig. Här har vi ett exempel, den här damen träffade jag i Tanzania på ett sjukhus och hon [00:18:00] var nydiagnostiserad med HIV och hade fått sin behandling.

Och då solnade de dem upp och ni ser här håller hon på att en körtel som håller på att brista, vi skulle förr tiden kallat detta för skrofflor. Det är i alla fall en immunreaktion. Och hur gör vi då när vi får iris Dels har vi ett annat exempel. Man kan alltså reagera även på en tumör. Här ser vi karposis sarcom som från att ha varit en ganska platt fläck svullnar upp i samband med påbörjad HIV-behandling

Och vad gör man då när man...

Magnus Gisslén: Innan du fortsätter, kan du säga något om när risken finns, hur låga CD4 behöver ha för att riskera en ny risk?

Leo Flamholc: Det är svårt att dra någon [00:19:00] absolut gräns men man kan säga ju lägre desto större risk. Så att riktigt låga värden och sen finns det märkligt nog en könsskillnad att det är tydligen vanligare hos män än hos kvinnor och så är det då vissa infektioner som är mer benägna att orsaka iris än andra Och vi återkommer till diskussionen när detta är av så pass allvarlig grad att man ska avvakta med behandling.

Men jag kommer dit. Jag vet inte, jag kan inte säga någon absolut gräns. Man ska nog ha i alla fall under 200 men ju lägre man har desto större är risken. Har du någon annan kommentar Magnus?

Magnus Gisslén: Nej jag håller med om det. Det finns väl beskrivet även med lite högre CD4. Men det är ovanligt om man har över 300 till exempel.

Ja det blir bra, tack.

Leo Flamholc: Så vad gör man när man får iris? Ska man då avbryta sin behandling? [00:20:00] Nej, det tycker jag. Det ska vara ytterst sällan. Det generella svaret är nej. Ska man först behandla opportunisten för att minska antigenmängden och då minska risken för inflammatursk reaktion? Och då är svaret att Det ska man göra vid två tillstånd och det är kryptokockmeningrit och möjligtvis TB-meningrit eller tuberkulom.

Ska man gästeroider? Och då är det enkla svaret ja, det ska man.

Och det finns ett antal randomiserade studier med olika opportunistiska infektioner där man har Omedelbart insatt behandling jämfört med uppskjuten behandling för att se hur det har gått att man först behandlar opportunisterna så väntar man med HV-behandling men [00:21:00] med vissa undantag så kan man säga att man alltid ska börja med HV-behandling så snabbt som möjligt Undantaget är då som sagt kryptokockmeningrit där man åtminstone i flera afrikanska studier har visat ökad mortalitet och även vid TB-meningrit har man inte kunnat se att det är någon fördel att sätta in HV-behandling omedelbart.

Nu ska vi se här. Vi återkommer till ytterligare diskussion om kryptokockmeningrit längre fram. Nu börjar vi med de olika smittämnena. För här började alltihop 1981 med en liten rapport som publicerades i Mortality Weekly Mobility and mortality weekly report och det var i juni 1981 rapporterades de här fem fallen hos MSM som alla hade fått [00:22:00] pneumocystis och ingen förstod varför de hade fått det och de dog allihop.

Och det var inledningen på det hela och för oss i Sverige så har de förhoppningsvis Men ätsrelaterade infektioner som vi stötte på var just pneumocystis. Och på den tiden var det en svamp. På den tiden var det en protosom Men nu så småningom blev det en svamp Och man har också bytt namn till Jiroveke.

Mot tidigare Carini. Så pneumocystis är en organis som är klassificerad som en svamp. Men den delar ändå många egenskaper om protosom. Det är ett smittämne som vi stöter på tidigt i livet med att två tredjedelar av små barn har redan antikroppar mot pneumocystis. Före vi hade HIV-behandling så var detta den viktigaste och [00:23:00] vanligaste hetsdefinierande och optometristiska infektionen hos oss.

Och av de som är infrukna så har nästan alla CD4 under 200. Och då ställer man frågan, är detta alltid en reaktiverad infektion eller kan det också vara en exogeninfektion luftbur och sådant Och från början var ju teorin att det alltid var en reaktiverad infektion Men det har visat sig, och det finns ganska mycket data som talar för att det även kan vara en exogeninfektion Det vill säga att man smittas med pneumocystis och infjuknar Och man har till och med sett små klusters av infektioner.

Men det är ingen som har hittat något sätt att isolera människor eller skydda mot pneumocystis. Så det är mer en teoretisk fråga. Men mycket talar för att det mycket väl kan vara en exogen, luftburen infektion. Den kliniska bilden av pneumocystis

Magnus Gisslén: [00:24:00] det

Leo Flamholc: är ofta... Ett gradvis insjuknande. Och här skiljer detta sig från pneumocystis hos andra immundefekter.

Där man ofta kan få ett mycket mer dramatiskt och snabbare insjuknande. Här ser man oftast ett gradvis insjuknande. Om man hittar folk i... En tidig infektion så kan enda symptomet vara att man är anfådd vid ansträngning. Så har man en patient som plötsligt så börjat bli anfådd när han går upp för en trappa och orkar inte upp riktigt som tidigare.

Då kan det vara första symptomet tillsammans med hosta. Sen kan det fortsättas under dagar till och med veckor där det gradvis blir sämre. Efterhand får man feber. Man får en förvärrad hypoxiv i ansträngning. Röntgenbilden kan gå från normal med normala blodgaser till mycket utbredda diffusa [00:25:00] Symmetriska interstitiella infiltrat.

Så här är det ju självklart viktigt att hitta diagnosen tidigt. Ett litet tips är att man aldrig ser någon plevarvätska vid pneumocystis. Finns det plevarvätska så är det någon annan diagnos eller så är det en kombination av diagnoser. Pneumocystis ser man aldrig någon plevarvätska. I den här tidiga fasen när man inte har så mycket andra symptomen än En hosta och ansvarlighet då kan man Så kan man få åtminstone en antydan till diagnos genom att låta patienten anstränga sig till exempel mot skylcykel och samtidigt mäta saturationen Då ser man att saturationen faller så att man har någon form av tidig diffusionsskada.

Så att hypoxiv ansträngning är ett tidigt tecken på nemocystis. [00:26:00] Och som jag sagt, den kliniska bilden kan vara annorlunda vid HIV-smittaden jämfört med andra typer av immundeffekt. Här ser vi en patient som har blivit allvarligt sjuk och ni ser att det finns mycket utbredda Utbredda intracella infiltrat.

Tittar ni ner i hörnorna här så ser ni ändå att det är ganska skarpa gränser här, det säga ingen vätska. Ni ser ganska skarp avgränsning nere i spetsarna här.

En vanlig komplikation till pneumocystis framförallt vid allvarliga infektioner Är att man får pneumotorax. Och man ser att upp till 9% av fallen får pneumotorax Ofta bilateral. Från början ser man små luftblåsor. Det kallas pneumatosele. Och de kan [00:27:00] rupturera och orsaka pneumotorax När vi kommer till behandlingen så kommer det framgå att man ofta ger steroider för att lindra tillståndet när man är hypoxisk.

Samtidigt om man har pneumotorax så har steroider en motverkande effekt på läkningen. Det är svårare att läka ut en pneumotorax. Så ibland har vi Jag tror inte att det förekommer särskilt ofta, men det hände faktiskt att vi fick försöka göra plevrodeser med både, vi har provat både talc, doxycycline och bleumucin i plevran för att försöka klistra ihop och minska pneumotoraxorna med viss framgång.

Det är samtidigt hur svårt sjuka patienter, ganska komplicerat att ligga i respirator med övertrycksavning och samtidigt stora lekarfria plevvärden. Och vid de här tillstånden var dödligheten ganska hög Här ser [00:28:00] vi exempel på pneumotorax, ni kan se att här kommer luft in i lungsäcken och man kan även se att det finns luft här och där.

Så vi har haft patienter som har legat med både 2, 3 och 4 toraksträm och ibland har det faktiskt gått till vägen och gått bra. Här ser vi bilder med så kallade pneumatocele som när de rupturerar så Då får man en ökad risk för pneumocystis. Sen kom vi till en problematisk område och det är den mikrobiologiska diagnostiken.

För vår del så gjorde vi snabba bronkoskopier när vi fick in misstänkta pneumocystisar. Vi sprang med provet till cytologen som färgade det. Och någon timme senare hade vi diagnosen Då såg det ut som den här bilden där man kunde påvisa systerna.

[00:29:00] I direktundersökning och det gjorde vi som sagt med BARL som är det bästa För att det bästa av utgångsmaterialet. Man har också använt sputum inducerat sputum alltså man andas in natriumklorid i hög koncentration och så ska man då hosta upp slem. Och man har även provat munskölvetska. Och det här har en hög sensibilitet.

Diagnosen hos HIV-patienter när man gör så här är ganska enkel för man ser man hittar massor av organismer Och det är inte särskilt svårt. Hos icke-HV-positiva med PCP är det faktiskt lite svårare därför att de har mycket färre organismer så att man måste färga och leta lite mer än vad man behöver med HV-patienter.

Immunfluoreskens har man tidigare också använt med viss framgång men immunfluoreskens är allt mindre tillgängligt. Jag vet inte om det finns några labb som gör det fortfarande [00:30:00] Det som de flesta numera lutar sig mot är PCR, med eller utan kvantifiering. Och då kan man ju säga att PCR är en mycket känslig metod med mycket hög sensitivitet.

Däremot finns det en viss risk för överdiagnostik därför att man inte säkert kan skilja kolonisering från infektion Man kan göra undersökning kvantitativ men det finns ingen definierad cut-off och dessutom måste man då vara medveten om att mängden är annorlunda hos en pneumocystis som inte har HIV jämfört med en pneumocystis som har HIV så man har mycket mer organismer hos en HIV-positiv Så det är ett litet problem.

Rent kliniskt så brukar det vara ganska enkelt att ställa diagnosen men det finns ju ett antal DIF-diagnoser där man kan gå fel. Man kan även få hjälp av att möta beta-D-glukan [00:31:00] och även beta-D-glukan har en hög sensitivitet men en sämre specificitet Man kan ju ha många andra svampinfektioner som ger höga beta-D-glucan nivåer.

Så ett negativt test talar rätt så starkt emot PCP, men ett positivt test är inget bevis för att man har PCP.

Magnus Gisslén: Det har ju säkert både du och jag råkat ut flera gånger just det här att man misstolkar en kolonisering. För det är ju väldigt vanligt att de med väldigt låga CD4 är koloniserade Man måste ju förstås något med symptomatologin också, annars är det ofta positivt utan att det något med.

Leo Flamholc: Absolut. Jag tror att hade det varit så att behandlingen var helt okomplicerad utan komplikationer så hade det kanske inte gjort så mycket att man hade överdiagnostik. Men eftersom man behandlar med väldigt höga doser trimsulfa som inte är en ofarlig och [00:32:00] okomplicerad behandling så är det ju viktigt att inte...

Behandlas så att säga på allt förlösa bolider. Så det är fortfarande vissa svårigheter med diagnostiken. Jag vet inte vad säger man på Folkhälsomyndigheten? Finns det någon metodologi där?

Magnus Gisslén: Nu ställde du en svår fråga. Jag tror att det finns någon som gör immunuppdrag som finns kvar men problemet är att det inte används mycket så det blir väldigt få som kan.

Det var guldens standard på något sätt för att ställa diagnosen och då fanns det på landen folk som kunde göra det men jag vet inte om det finns på den andra landen.

Leo Flamholc: Jag tror man ska ha lite... När diagnosen är osäker ska man också använda sin klinisk bedömning och till exempel ta hjälp av tecken hypoxiv i ansträngning [00:33:00] etc.

Man ska skapa en hel bild av detta. Det kan vara en risk för överdiagnostik

Men om man har en tydlig klinisk misstanke ska man absolut inte vänta på någon diagnostik Utan man ska köra på så snabbt man kan och sätta in behandling omedelbart om man har en klar misstanke. Man behöver inte göra diagnostiken före man kan sätta in behandling direkt om man har en stark misstanke.

Smittämnet kommer att finnas kvar en längre tid för att ställa diagnosen under pågående behandling. Så hur ska man då behandla? Och det finns egentligen bara golden standard som vi tillämpar i alla fall i stort sett om det inte finns allvarliga anledningar att inte göra det. Och det är trimsulfa. Och då ska man ge en hög dos trimsulfa.

Och om man ger per år så brukar vi använda dosen två tabletter tre [00:34:00] gånger om dagen och då är det forte tabletter, det vill säga dubbelstyrka tabletter Den intravenösa dosen har vi motsvarande. På senare tid har det kommit upp en diskussion om att man ska kunna ge lägre dos. Det finns de som håller på att göra sådana studier men ännu så länge finns det inga direkta guidelines om att man ska sänka dosen.

Vad

Magnus Gisslén: säger du? Vi har ju gjort så att patienter som inte är så svårt sjuka Det finns ju de som har det hemocystiskt men det inte så mycket andningsförverkande. Där har vi gått in med lägre dos, kanske två tabletter gånger två. Jag vet inte om ni har gjort på samma sätt eller om du har gjort på samma sätt.

Leo Flamholc: Nej, jag har faktiskt inte gjort på samma sätt men jag kommer tillbaka till vad vi har gjort istället. Vi har varit ganska snabba med att sänka dosen. Om man tittar på den rekommenderade dosen så är det 21 dagars fulldos och det kan jag säga att det har i princip aldrig [00:35:00] lyckats med att ge 21 dagar med högdos på grund av biverkningar.

Så vi brukar sänka dosen ganska så omedelbart när patienterna mår bättre. Det brukar ta åtminstone 4-5 dagar sen sänker vi dosen. Så det är så vi har gjort. Men det är mycket möjligt att man skulle kunna ge en lägre dos initialt Men vi får vänta på det definitiva svaret från studier innan vi kan rekommendera det generellt Men jag gissar att det har gått bra hos er antar jag.

Magnus Gisslén: Absolut och sen är det bara att inställa att det är viktigt att sänka dosen ganska snabbt annars så får alla biverkningar och då ställer man till det. Så fort patienten blir bättre så gäller det att sänka dosen.

Leo Flamholc: Ja, då är vi helt överens om det. Ni ser alternativen jag behöver inte dra dem, de finns ju till att titta på.

Det finns alltså alternativ. Det som är väldigt svårt här är att säga när misslyckas en behandling. Och hur ska [00:36:00] man se på behandlingssikt? Tittar man på patienternas utveckling så ser man att det ofta 4-5 dagar innan man får en förbättring. Så de första dagarna, även med helt korrekt behandling, ser man oftast att det blir sämre.

Så att det gäller där. Det finns liksom inte någon enkel definition av sviktande behandling. Som jag sa innan det är svårt att genomföra 21 dagars behandling som det står i guidelines. Utan vi sänker dosen så fort vi ser att patienten är bättre. Det brukar som sagt ta 4-5 dagar. Och det där att sänka dosen är inte någon officiell rekommendation utan det som vi har kommit fram till själv.

Vad det gäller biverkningar så är det oerhört vanligt med klåda och utslag. Och det är egentligen ingen vanlig allergi Vi sätter inte någon sån här varningstempel när man får klåda och utslag Utan det verkar nästan mer vara en toxisk biverkan som är dosrelaterad. För när man sänker dosen [00:37:00] och ger steroider så kan man ofta fortsätta med behandlingen.

Man måste ju självklart vara hela tiden... Vaksam för att det inte blir någon riktigt allvarlig biverkan med slemhinderpåverkan och så vidare. Men vår erfarenhet är att man i regel kan ta sig igenom hela behandlingen men med sänkt dos och ofta kortisön. Har du någon synpunkt där Magnus?

Magnus Gisslén: Nej men jag instämmer i det Det är klart att det är mycket biverkningar och inte minst det leverpåverkan och det annat också.

Men som brukar gå bra när man sänker dosen Inte alltid men

Leo Flamholc: alltid. Så att man brukar kunna ta sig igenom det hela och om inget annat tillstöter så brukar utgången bli bra. Och som sagt steroider ger man i de fall där man har en tydlig hypoxid och det är den dos man brukar använda det är prednisolön [00:38:00] 40 mg som sen sänks till 20 mg.

Och som jag sa, läkemedelsdosen kan modifieras efter klinisk förbättring och diskussion om lägre dos pågår men ingen ändring av guidelines. Och de första fyra-fem dagar innan man kan förvänta sig förbättring får svårt att definiera behandlingssvikt. Vad gör vi då med prophylax? Den här guideline säger att alla patienter med HIV som har mindre än 200 cd4 ska sättas in på prophylax mot pneumocystis Och det gör man i form av trimsulfa.

Och då kan man, det finns rekommendationer att ta en... Forte tablett dagligen men vi har inte gjort det utan vi har tagit en enkel tablett dagligen och vad jag vet har det alltid fungerat. Vi har aldrig sett några genombrott. Har vi nya patienter som kommer in som är odiagnostiserade och har det Vi [00:39:00] ska se, någonstans en liten bit under 200 cd4 och i gott allmäntillstånd.

Då brukar jag vara så fräck att jag låter bli att följa guidelines och jag sätter bara in HV-behandling och har noggrann kontroll på patienten. Man brukar få en snabb förbättring av immunförsvaret och det är sällan vi ser PCP. Ligger man under 100 eller CD4 så är det definitivt anledning att sätta in prophylax.

Och då är frågan, när kan man sluta med, nu talar jag om primär prophylax, om vi sedan talar om sekundär prophylax då är det efter genomgången pneumocystiskt. Det är frågan, hur lång tid efter genomgången infektion kan man sluta med prophylaxen? Då kan man säga att det viktiga är att ha kontroll på viruset och har man mer än...

Har man viruskontroll i [00:40:00] mer än tre månader med icke-mätbar virusnivå så kan man i regel sätta ut prophylaxen även om CD4 inte har gått över 200. Och enligt EACs senaste guidelines så kan man sätta ut behandlingen om man har mer än... Eller sätta ut prophylaxen om man har mer än 100 CD4 och har viral load odetekterbart i tre månader.

Då kan man sätta ut prophylaxen. Under 100 rekommenderar man fortfarande fortsatt prophylax oberoende av om man har påvisbart virus eller inte. Vi slirar lite på guidelines som sagt när det gäller gränsen 200. Men i princip är det detta som gäller. Här är en studie som vi snabbt kan dra. Kort sammanfattat kan man säga att det stärker att man inte behöver ge prophylaxen eller odetekterbart virus.

Då kan vi snabbt vidare. Här, [00:41:00] jag har egentligen en massa bilder på det här fallet men jag ska kort sammanfatta det. Detta är en lite unik patient som kom in på infektionskliniken i Malmö, jag tror det var någon gång förra året. Och kom in som ett covidfall och hade påvisbart covid men visade sig när vi hade en...

Då får jag Fredrik Månsson, kollega på kliniken en komplimang. Patienten var dåliga i sin covid. Men han tyckte att det var någonting som inte stämde i den kliniska bilden. Och han tog HIV-test och det visade sig att patienten hade både covid och pneumocystis samtidigt. Och med veterligen den första patienten med HIV som har hamnat i Ekmo i Sverige.

Det har tidigare varit ett stort motstånd mot att lägga patienten på Ekmo. Men som ni ser på den här bilden från ECMO så värdar det inte mycket till lungor. När den här bilden är tagen ligger [00:42:00] patienten i ECMO. Detta är någon månad senare och ytterligare senare. Och patienten klarar sig och blir frisk Det är ett ganska spännande fall och vad jag vet unikt Känner du till att någon annan patient har ECMO behandlats?

Nej

Magnus Gisslén: inte.

Leo Flamholc: Så jag tror detta är det första fallet. Detta illustrerar också att man ibland måste tänka lite längre. Det kan ju vara mer än en infektion samtidigt Som det var i det här fallet. Och den här patienten klarade sig och återhämtade sig. Nu går vi till nästa smittemne, kryptokorkmeningripp. Nu är vi inne på en svampinfektion igen.

Symptomen kan vara diskreta, ofta huvudvärk konfusion, feber. Det är sällan typiska meningitsymptomen axduvhet, som vi tänker på en vanlig bakteriell meningit. Diagnosen ställs i [00:43:00] regel med ett antigentest som kan påverkas i likväl eller serum. Man ska helst ha både likvård och serum, det kan vara negativt i likvård trots att man har infektion.

Ett gammalt test som jag inte vet om det används längre, är ett kallat ING-test, man tar likvård och en dropp bläck och då ser man tydligt svamparna. Tittar man på likvård så ser man ofta lätt förhöjt protein. Och man kan se en lymphocytörcellerökning men ofta ganska diskreta förändringar. Det finns inga rekommendationer om att ge prophylax.

Kruptokock-menighet är en väldigt vanlig och dödlig infektion i många länder fortfarande. Det finns de som förordas att man ska skrina alla för kruptokocken Antigen, om man har mindre än 100 CD4. Men jag tror inte [00:44:00] att det finns några, det finns inga officiella guider som man verkligen ska göra, så jag tror inte det görs heller i vår del av världen i alla fall.

Hur ska man då behandla? Det har skett lite förändringar i rekommendationerna.

Relativt nyligen så har man helt och hållet gått över till liposomalt anfotericin B. Och då finns det två olika modeller. En för rika länder och en modell för fattiga länder. Och i de rika länderna, det vill säga hos oss till exempel, så ger man liposomaltanfotericin 3 mg per kilo en gång om dagen. Och då gör man det under induktionsbehandling i 14 dagar.

Och då gör man tillsammans med flucytocin 25 mg per kilo gånger 4 per dag. Till skillnad från en resurs på att jag länder där man åker, det är liposomalt amfetet och en B, men där ger man en [00:45:00] engångsdos på 10 milligram per kilo. Och så startar man behandling av flucytocin och fluconazol under den här induktionsfasen på två veckor.

Därefter ger man behandling i åtta veckor under en konsolideringsfas. Och då är det... 400 milligram gånger ett av flukonazol som är rekommendationen. Man startar första dagen med en dos på 800 milligram. Sedan gör man sekundärprophylax i minst 12 månader i form av flukonazol. Under den Man rekommenderar då lumbarpunktion dag 7 och 14 om man ska se att man kan cleara svampen så att det inte finns någon kvar.

Om man ser högt intrakraniellt tryck så ska man göra daglig lumbarpunktion för att minska på trycket. [00:46:00] Detta fortfarande en infektion med hög dödlighet och det är viktigt att följa den här.

Jag ska bara visa att här är en studie där man visade att en enkel doslig potomaltamfoterazin B har minst lika god effekt som den tidigare beskrivna behandlingen. Då kommer vi till frågan, när ska man sätta in HIV-behandling? I samband med kryptokockmeningrit. Det finns två studier som visar att tidig behandling ökar mortaliteten så att rekommendationen är att vänta med sin behandling till i alla fall fyra eller åtta veckor efter att man har påbörjat behandling för kryptokockmeningritet.

Det står lite märkligt i AX-guidelines att om man tittar på andra männingar här. Where very close monitoring and optimal treatment [00:47:00] are available, early RT can be considered in selected low risk cases. Vilka som är selekterade lågriskfall kan man ju diskutera. Men huvudregeln är att man ska avvakta med HV-behandlingen tills åtminstone fyra eller gärna åtta veckor efter insatt behandling.

Och detta för att då minska ödemen. Vi hoppar den här studien. Jag kan dra en kort fallbeskrivning Det var min patient som dök upp en gång för rätt många år sedan. Han hade 10 CD4 men mådde annars okej förutom att han var jättetrött. Och sattes in på HV-behandling. Och då blev han sjuk. Blev yr, fick huvudvärk och hade en kryptokockning.

Här ser vi bilden på honom. Ni ser att det är ett rejält ödem alltså en irisreaktion i hjärnan. Där också [00:48:00] och han blev så småningom bra men det tog ett helt år med kortison för att hålla ner ödemet innan han så småningom blev helt återställd en annan cerebral infektion som vi såg ofta numera sällan, det är cerebral toxoplasmos och det är en reaktivering av latentor Toxoplasmos, seroprevalenser varierar i olika länder.

I länder där man äter mycket rått kött vi gillar råbift, där är det vanligt med toxoplasma. Där man kokar köttet är det mindre vanligt. Symptom på ett cerebralt toxoplasmos är ungefär som att få en hjärntumor det beror lite på var den sitter. Ofta blir det huvudvärk fokalneurologi, epilepsi Diagnosen ställs i regel ex juvantibus det vill säga man ska inte in och ta en biopsi direkt utan man ska behandla för att se om [00:49:00] man får en röntgenologisk och klinisk regress och ta om en bild efter två veckor.

Serologi har man inte så mycket nytta av men man har nästan alltid en positiv IgG. Däremot så har ju en stor del av befolkningen Positiv EGG så det säger ingenting egentligen. Man

Magnus Gisslén: kan gå negativt trots att det är toxoplasmos.

Leo Flamholc: Ja den är inte 100% i äldre. Det talar emot att det är toxoplasma men det är inget absolut bevis.

Så att man har inte mycket nytta av det. Och samma med PCR i likvård har man inte heller så jättemycket nytta av. En liten varning för att globalt punktera alla med cerebral toxoplasmos. Jag har sett något fall som klämde in och dök på fläcken. Men cerebral torx och plasmos på grund av ökad tryck.

Behandlingen har tidigare bestått av sulfadiazin, pyometamin och lefkuverin. Men nu har det kommit ett guideline som säger att det går precis lika bra med trimsulfa. [00:50:00] Och det underlättar ju det hela för det är licenspreparat och det är lefkuverin och krångligt. Så vanligt trimsulfa i samma doser som vi använder primrocystis går bra.

Och för sekundärprophylax likaså trimsulfa så vi kan snabbt gå vidare. Så nya guidelines säger att toxoplasma kan behandlas med trimsulfa. Har man primärprophylax mot pneumocystis så har man ju också automatiskt prophylax mot toxoplasma. Här ser ni en röntgenbild och det ser ni här uppe finns en förändring av det typiska är då att man har så kallad ringformig kompasstoppladdning och det ser man ganska tydligt.

Ofta har man multipla härdar. Ofta det basala ganglia men kan sitta i princip var som helst och symptomen i hjärnan och symptomen beror ju på var i hjärnan det sitter. Vi går vidare snabbt och kort. [00:51:00] Fallbeskrivningen, 50 år gammal man som dök upp hos mig en gång i tiden han kom från början från Östeuropa var gift, vuxna barn måttligt med alkohol men periodvis hade han druckit tidigare han infuknar med dysartris svaget i vänster arm när han blir svag i armen så tror han att han har muskelinflation, tar Volta Ren han blir efterhand sämre, söker sin husläkare går, lyckas på akuten och där hittar man i CT-föreningarna Man tolkar det som en vaskulär insult och för att göra en lång historia kort så tog det fem månader från symptomdobut till HV-diagnos och han hade då diagnosen PEML.

Han hade en viral load på över en miljon, han hade CD4 på 70, men det tog som sagt lång tid. Här ser ni en röntgenbild där man ser förändringar i den vita hjärnsubstansen, vilket är typiskt för PLN. [00:52:00] På progressiv multifokallefgård, encefalopati, det orsakas av ett virus som heter Jc-virus. Som ett kuriosum kan man nämna att J.C.

står för John Cunningham och för en gångs skull är det inte en doktor som har fått ge namn utan en patient. Det var en patient som donerade pengar och insisterade på att det här viruset skulle uppkallas efter honom. Så han fick rätt, John Cunningham. Och i det här fallet så kunde man påvisa högtiter av virus i likvård.

Förvärv finns det ingen behandling för PML, det är en demyeliniserande process i CNS, påverkar den vita hjärnsubstansen. Hög mortalitet. I det här fallet så gick det bra så tillvida att patienten överlevde men mycket kvarstående och Symtom i form av total pares i hela [00:53:00] vänstersida och oförmåga att klara sig själv överhuvudtaget men intellektuellt helt välbevarande.

Och detta är ganska typiskt i det här fallet att diagnostiken ofta är för sen. Det tar lång tid att ställa diagnoser. Det finns ingen kausalterapi utan bara indirekt behandling med HIV-behandling. Nu börjar tiden bli knapp här så jag ska bara väldigt snabbt dra det här fallet Detta är en man som tidigare friskommer från Afrika.

Han har en gång i tiden haft filariasis. Visar sig vara HIV-positiv Så här ser hans ben ut. Jättesvullna. Och så här ser hans pung ut. Jättesvullen. Är detta filariasis? Det trodde man först svara nej Detta är kapus i sarkom. Och kapus i sarkom ska man veta är en multicentrisk tumör som utgår från kapillärer och därför kan gälla stopp [00:54:00] lymphan och ofta orsakar UD.

Och den är precis som Castelmars sjukdom associerad till human-herpesvirus typ 8.

Magnus Gisslén: Och

Leo Flamholc: den är pseudomaling och med pseudomaling menar man att den kan gå tillbaka när immunförsvaret blir bättre. Så har man bara begränsad utbredning av föreningarna i huden så behöver man inte alltid ge ett cytostat. Om man kan nöja sig med att behandla HIV så ser man en regress av kapiceföreningar.

Inte i ett fall som detta där man sa så uttalade föreningar. Man kan också ha föreningar i lungorna och det oftast ger det svåra symptom. På den tiden när vi inte kunde behandla patienterna bättre än vi kunde så var det en plågsam död med långsam kvävning av karpus i lungorna. Här ser vi en bild med vätska i plevra och då kan man se att vätska [00:55:00] i plevra talar starkt emot att det är pneumocystis och talar för annan diagnostik och i här fallet var det

Här ser ni typiska hudfränningar och vanligt ställer man diagnoserede i munnen. Ni ser fränningarna i gummtaket.

Andra saker vi kan se i munnen är ju Candida, pseudomembranos Candidiasis det är den vanliga Candida-infektionen med vita beläggningar. Som inte sitter på tungan, vilket folk ofta tar fel. Förändringarna sitter på kindernas insidor i gummtaket på gummbågarna, på omslagsväggen och på bakhållsvallväggen.

De flesta patienter som kommer in med PCP har ofta oral kandidiacis Har man vita fläckar i munnen svårt att svälja eller har man candida isofagit och man behöver inte göra någon isofagoskopi utan man kan bara behandla och man får ofta en mycket prompt [00:56:00] effekt. Så här ser svampen ut. Ett annat exempel på svamp i munnen.

Vad säger du, Magnus? Om vi börjar

Magnus Gisslén: närma oss, du kan stå och avrunda här så får vi avrunda

Leo Flamholc: Vi får spara de andra infektionerna till en annan gång. Jag tror jag får stanna där. Nu ska jag säga något om mack också snart. Då tar vi mack. Mycobacterium avium komplex. Det är en allvarlig infektion som vi ser hos väldigt avancerade patienter Ofta har man kommit ner till mindre än 50 hjälparceller.

Disseminerad infektion som gör diffusa symptom med feber, diaré, buksmärtor, nattsvettningar, viktminskning etc. Alltså man är allmänt sjuk och ser septisk ut. Diagnosen ställs med odling och mikroskopi från blod benmärg eller körtlar. Och man gör behandling med klarotrimusin [00:57:00] Detta är en betådlig förbutin, det finns alternativa behandlingar.

Det är ofta väldigt resistenta bakterier, så förr tiden gjorde vi så kallade synergitester för att försöka hitta rätt behandling. Men det viktigaste här är att behandla underliggande immundefekt med HV-behandling. Okej då tror jag att jag stannar där och säger tack så mycket för att ni har lyssnat. Jag vet inte om du har hunnit få några frågor Magnus?

Magnus Gisslén: Ja men jag kan nog, tack så mycket

Folkhälsomyndigheten är utförd myndigmarkologi för pneumocystis. Det kan man skicka dit.

Bra, klockan närmar sig. Här är det alldeles ut med mycket information, mycket värdefull kunskap. Och det här är ju så. Det är ju förr såg man väldigt mycket optimistiska infektioner vid HIV. Nu ser vi ju det ibland men ganska sällan Så det betyder ju att erfarenheten bland oss som jobbar med HIV blir ju [00:58:00] inte så stor som den har varit tidigare bland HIV-läkare.

Så det är ju väldigt, väldigt värdefullt att du har kunnat dela med dig av din kunskap om detta. Det är klart. Jaha, utmärkt. Vi får se om det finns läge att återkomma. Det finns fler diagnoser som sagt man kan ta upp. Med det så tackar jag. Jag tackar Silf förstås Elisabeth här och Mediehuset och inte minst Leo på återhörande

Leo Flamholc: Tack själv och tack Mediehuset och tack Kristoffer för teknisk hjälp Och Elisabeth förstås

Elisabeth Lindquist: Tack så [00:59:00] mycket.