Perianal Crohns sjukdom

Här kan du se fimen från webbinariet Perianal Crohns sjukdom

Webbinariet med Nima Borgherdi och Parisa Golshani-Mölin fokuserar på perianalkronssjukdom och dess hantering. De går igenom sjukdomens klassificering enligt svenska riktlinjer och diskuterar behandlingsalternativ, speciellt riktade mot analfisslar. Vikten av en individanpassad och multidisciplinär behandlingsansats betonas, där samverkan mellan specialiteter som radiologi och gastroenterologi är central. Behandlingsprotokoll inkluderar ceton, antibiotika, och immunmodulerande terapier med målet att lindra symptom snarare än genomföra omfattande kirurgiska ingrepp.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Föreläsare:

Parisa Golshani Mörlin, Kolorektalkirurg, Kirurg- och urologkliniken Danderyds Sjukhus

Nima Borudjerdi, ST-läkare i Internmedicin, Karolinska Sjukhuset

Fullständig utskift:

[00:00:00] Nima Borudjerdi,: Ja, hej alla och välkomna till kvällens webbinar. Ämnet ikväll är perianalkromonssjukdom. Jag heter Nima Borgherdi och är ästeläkare på intermedicin Karolinska i Stockholm. Och med mig har jag Parisa Golshani-Mölin som är kolorektalkirurg på DS och också forskar kring kolorektalkancer. Ni kommer kunna ställa frågor löpandes under det här webbinariet men vi kommer ta dem i slutet så vi har avsatt 5-10 minuter till det.

[00:00:33] Så det är bara att ni skriver in det så försöker vi tala i slutet och ja då är det bara att börja Parisa.

[00:00:40] Parisa Golshani Mörlin: Ja men tack Nima. Hej och god kväll allihopa. Som Nima sa så heter jag Parisegårdstjänst i Berlin och jag tänkte tillgängla närmaste timman till att prata just perenalkronssjukdom Det man kan göra och det jag kommer göra det är att prata lite om hur vi definierar det i Sverige och jag har kollat lite på de nationella riktlinjerna enligt Svenska gastroenterologernas förening.

[00:01:09] Då brukar man dela in det i icke-destruktiv och destruktiv sjukdom och kommer visa lite bilder och flowchart på det. Mitt största fokus kommer att vara på analfisslar och det är av anledningen att det är det mest vi handlägger tillsammans eller var för sig. Sen kommer jag väldigt kort prata om hemoroider ulcerationer fissurer och strukturer i slutet.

[00:01:36] Det kommer att vara maffigt, det kommer att vara mycket och sen avslutar vi med lite enkla slides kring det. Den här flowcharten har jag fått ifrån nationella riktlinjerna för just perinalkronssjukdom. Ni behöver inte kunna det i detalj på det sättet eller kolla på det. Men de har en väldigt fin flowchart där de beskriver icke-destruktiva, alltså då pratar man om hudflikar och hemoroider och i hudflikar elefantöron och ödematösa förändringar.

[00:02:13] Och det som är väldigt viktigt i de här fallen det är oftast om det finns aktiv proktit eller inte jag vill bara visa det här just för hur indelningen brukar se ut enligt våra riktlinjer här sen pratar vi om destruktiva förändringar och då är det främst stenoser, fissurer, ulcerationer abscesser och fisslar Och som jag har nämnt så är det just fisslar som vi kommer lägga lite mer fokus på.

[00:02:44] Och som ni ser på de destruktiva och fistelflödet här så är det väldigt mycket mer man kan göra eller inte göra. Jag vet inte om ni vet om det. Jag hoppas att ni gör det. Nationella riktlinjerna. Jag har kikat väldigt mycket på dem Jag tycker att de är bra och det har jag gjort från innan också. Och de punkter de tar upp som man också tar upp när man lyssnar på föreläsningar eller...

[00:03:12] Är iväg på olika seminarier så är det just att de här patienterna är avancerade. Och därför bör de bedömas multidisciplinärt. Alltså radiolog, gastroenterolog och kolorektalkirurg Behandlingen för dessa patienter ska vara att vara symptomlindrande man ska undvika stora ingrepp man ska tänka på kontinensen och hörnstenarna för behandling är ceton, antibiotika immunmodulerande och antitnf-behandling och någonting som har blivit vanligare vid –att vi pratar om, även fast det alltid har varit viktigt– –är individanpassad medicin.

[00:03:53] Vi kan inte säga att vi alltid ska göra på ett visst sätt– –för att patienterna skiljer sig åt, i deras sjukdomsbild och i deras önskemål. För att få en förståelse tänker jag bara nämna lite skillnader. Idiopatiska eller spontana fisslar är mycket vanligare. Som vi träffar. Medan i kron så är ju risken att drabbas av det en av tre under hela sin livsstil.

[00:04:25] Idiopatiska fisslar eller spontana. De brukar vara lite äldre Man brukar säga att de är runt 30-60 år. Och i kronfisslar så brukar det vara yngre. Spontana är det vanligare i män. Och annars i kron så är det mer lika. Och spontana fisslar brukar oftast inte vara lika komplexa och där har vi en större chans för en slutbehandling även fast chansen att få till en slutbehandling är lägre än vad man kanske egentligen tror.

[00:05:00] Men språnfisslar är mer komplexa, risken för residiv är högre och fortfokus återigen bör vara på symptomlindring. Och jag tyckte att det här var lite intressant så jag tänkte att jag ska ta med det bara för att man ska få en förståelse för att även fast man tror att det är samma sjukdom så kan det faktiskt vara så att det uppstår av olika orsaker och att det också därför är anledningen till varför medicinska behandlingen är så viktig.

[00:05:33] Som ni alla vet eftersom man kan ju fissla på andra ställen än perianalt så är det en falsk förbindelse Som är antingen total eller delvis epitelbeklädd brukar vara granulationsvärvnad och det förbinder en yttre och en inre mynning. Och de här spontana, då är den här kryptoglandulära teorin den vanligaste teorin idag.

[00:05:58] Eller mest etablerade kanske man ska säga. Och jag vet inte om ni ser min pil. Men ser ni det här rödmarkerade? Så där ser det ut vid Linnéadentata. Det är när vårat... Skivepitel och köttelepitel byts ut. Och där finns det som öppningar som lubrikerar avföringen. Det är samma glans som till exempel finns i en hund som gör så att hundar till exempel går att lukta på varandra i rumpan.

[00:06:28] Och där säger man att det antingen blir tilltäppt av någon anledning eller bakterier finner sig in- Och det leder till abscessformer. Den här bilden ovanför som kommer från en föreläsning från St. Marks och Fylltosser visar till exempel hur det blir att det blir en tilltäppning, det blir som en abscessbildning eller vätskesamling och sen hur det kan bli fistelbildning åt olika håll.

[00:06:56] Det är inte alltid abscess blir fistel men det är en teori till varför det blir det. Men i kronpatienterna så är det mer avancerat än så. De har ju sin genetiska orsak till varför de har fått det- Sen har de mikrobiomet som man tror också kan spela någon roll. Och så de immunologiska faktorerna med bland annat sårläkningen.

[00:07:19] De är lite mer avancerade Precis som de kan ha fissur och ulcerationer på andra ställen kan de ha det här. Och en teori är att de här kan leda till just fisslar. Den andra bilden är från nätter. Kanske jag ska nämna att jag har copy-pastat in. Så... Om vi tittar lite på de här fisslarna och Crohns sjukdom så brukar man säga att det är en låg procent av alla abscesser som vi träffar som faktiskt blir diagnoserade med Crohns sjukdom.

[00:07:51] Här var det någon studie från England där man beskrev att det var cirka 3% som blev diagnoserade med det inom 12 månader Och cirka 10% av patienterna har faktiskt perianalsjukdom som manifesterande sjukdom och vissa krampatienter som ni också troligen är medvetna om har bara det som sin sjukdom alltså den perianala sjukdomen.

[00:08:19] Det här kanske inte är jätteintressant för er men jag tänkte ändå att det är intressant att ta upp för att det kanske får en att få en större förståelse kring fisslar och det är klassifikation. Den mest använda klassifikationen är Parks Classification. Den är väldigt trubbig men... Tittar man i studier så är det den som är mest använd, även fast det kanske kan diskuteras om det finns bättre.

[00:08:46] Och om ni ser här så kan man ju se beroende på hur de går mellan den interna och externa svingten och levatorplattan så kallas de lite olika saker. Till exempel den här går ju inte ens in, kallas superficial. Sen går den här emellan och då kallas den inte svingterisk. Och höga fisslar som oftast kan vara mer komplexa och svåra att hantera har andra namn och också kallas då olika typer av parks.

[00:09:14] Anatomisk kännedom är A och O, speciellt för oss kirurger men också för er att veta att Vad är det vi egentligen har att hantera i den här patienten? Idag gör de flesta MR över området för kartläggning. Det finns och det görs självklart ultraljud. Det finns de som är väldigt duktiga på det och då blir det motsvarande MR.

[00:09:39] Men i det materialet jag har kikat på och utgår ifrån och som jag i alla fall upplever är viktig så är det mer komplext Är MR bättre? Och eftersom det är viktigt hur vi gör i Sverige så har jag med deras definition av vad en simpel och en komplex fistel är. Så en simpel brukar man säga antingen att den inte involverar svinktermuskulaturen alls Eller går inte svinterisk som man ser här på första bilden.

[00:10:15] Och alla andra fistlar i stort sett är Det klassifierar man som komplexa. Även anovaginala och rektovaginala fisslar och ventrala alltså de som går på framsidan görs och det kommer jag nämna lite senare varför det görs kanske. Den här klippte jag in för att det är lite kul att vi ändå har hittat definitioner för det men om man kollar i ECHO guidelines så är det ju faktiskt så att i klinisk praktik använder största experterna en klassifikation men det finns ingen konsensus Så det är lite intressant att det kanske ändå är lite svårt att definiera dem.

[00:10:57] Här brukar ändå säga att har vi bara en fistelgång som inte går alldeles för högt så kan vi faktiskt kalla det simpel. Medan alla andra brukar vi ändå falla under komplex och nästan alla kronpatienter faller alltid in i komplex. Förhandling. Den här bilden har jag lånat från föreläsningen från St.

[00:11:21] Marks. Jag vill ha med den för att ni ska se hur en ceton ser ut. Här ser vi den yttre mynningen. Det här är ettibond. Det är en icke-absorberbar multifilamenttråd Många ställen använder Vesseloop, men St. Marks använder den här tråden. De tycker att den är lite snällare och det är faktiskt vad vi använder här också.

[00:11:50] Men Vesseloop är det många ställen som använder. Jag kommer visa bild på hur den ser ut också. Så det man brukar säga hänligt nationella riktlinjerna är att asymptomatiska fisslar, behandla inte dem, låt dem vara. Börjar vi fundera på att vi ska behandla dem av olika anledningar, gör en kartläggning innan.

[00:12:14] Och asymptomatisk sjukdom per genalt men där vi har en annan aktiv inflammation som till exempel i terminala ileum, där det övervägs att påbörjas antitnf-behandling, då ska man överväga att faktiskt sätta en ceton i. Orsaken till det är att antitinesbehandling kan ge hudläkning väldigt bra, men att det kanske inte alltid ger fisterläkning och då kan det också bli en orsak till abscedering.

[00:12:48] Om vi går vidare och pratar om symptomatiska fisslar och hur vi ska förhålla oss lite till det. Jag har utgått återigen ifrån de nationella riktlinjerna. Så är det så att har vi en symptomgivande fistel så bör vi antibiotikabehandla den i väntan på att vi faktiskt gör någonting. Till exempel sätter en ceton i den.

[00:13:11] Och då brukar man rekommendera ciprofloxacin och eller flagyl. Det ger en symptomförbättring som brukar också försvinna om man inte åtgärder när man sätter ut det. Så det är en bra behandling inför ett ingrepp. Sen är det lite svårt att studera. Oftast får man inte till så stora populationer Men det man ändå säger i litteraturen är att kombinationen av cetan och immunmodulerande behandling är bättre än separat.

[00:13:43] Jag tror jag till och med har någon liten klipp någonstans från någon studie som kommer lite senare. Och enligt SGF så rekommenderar man alltså teopin som första gångs behandling vid bara perianalsjukdom ska det sägas. Eller alltså vid residiv då men där det gått mer än två år sedan tidigare sjukdom.

[00:14:06] Eco-guidelines säger liknande Jag har klippt in den här som ni kanske har hunnit kika på. Och funkar det inte eller du får recurrence så kan du prova med medicinska handlingar nedan.

[00:14:23] Och om vi fortsätter då, ja men om vi har en patient som har en svår proptit eller komplexa fisslar med aktiv inflammation eller residerande sjukdom, då kanske vi ska redan i början börja med anti-TNF-behandling, lite som Echo Guidelines säger. Och det som var lite intressant som jag läste mig till i just de här riktlinjerna från innan också det är ju att ibland kan det faktiskt vara så att om man gör en resektion av ett tunntarmsparti eller koronparti som är inflammerat oftast gör vi ju kolektomierna men då kan det faktiskt vara gynnsamt för den anorektala fistersjukdomen vilket är lite intressant.

[00:15:09] Tittar man på den här rekommendationen We recommend infliximab for the induction and maintenance så ser man att det är en strong recommendation men low quality of evidence. Samma gäller adalumimab som kommer på nästa sida men där är det weak recommendation and very low quality of evidence och det beror ju mycket på att det inte så stora populationer i de här studierna.

[00:15:38] Så att infliximab är bäst studerat Man kan se att symptomen kan avsevärt bli mycket bättre efter redan två veckor. Som tidigare nämnt så rekommenderas det inte som singelbehandling. Och det var jag inne på lite varför. Men det verkar minska behovet av underhållsbehandlingen. Och som jag nämnde så rekommenderas även Adalunimab.

[00:16:06] Och vid bra respons, ja då fortsätter handläggningen tillsammans med patienten. Här är en bild, de här bilderna har jag också fått ifrån en Sant Marks föreläsning, det är samma föreläsning Och det jag vill demonstrera med det här, det här är inte samma patient, den här bilden hade jag från innan också på en tidigare slide, men det jag vill förtydliga med den här bilden det är att en sak vi kan göra på patienter som har flertalet fissa det är att vi försöker kombinera öppningarna, i alla fall de yttre öppningarna, så har vi till exempel Två öppningar väldigt nära varandra och kan ju faktiskt skära upp mellan dem och ligga cetonen för att sen bara få en öppning kvar.

[00:16:50] Så förhoppningen till exempel på den här på vänster sida det är att sen kanske man kan bara ha den gula tråden kvar och att det är samma minne. Nu vet jag inte exakt hur den här bilden ser ut, alltså hur högt fisten går men bara utifrån sett. Sen är det ju som sagt fall till fall. Och någonstans brukar man säga att okej nu har vi gett patienten behandling, det verkar vara lugnt och så följer vi upp det efter två månader cirkus.

[00:17:21] Och då brukar vi ta... Beslut då, vad ska vi göra nu? Och då kommer ju de svåra frågorna, vad gör vi nu? Och det är det som är jättesvårt. Ska vi gå vidare med kirurgi Ska vi fortsätta vara konservativt behandlare? Och då måste vi informera patienten om alternativen och återigen så blir det ju patienten i fokus och vad den har för sjukdom.

[00:17:52] Och här är det eco-guidelines igen, bara lite om maintainance-terapi. Att man kan kombinera det, ha det här drenaget så fortsätter de med sin medicinska behandling.

[00:18:06] För att om du nu har en patient som är nöjd. Och det funkar. Då kan man leva med en ceton. Det är helt okej Det funkar bra för de flesta patienter. Men har en patient som verkligen vill uppnå fisterläkning, då är det svårare att ta hand om det här helt enkelt. Det krävs oftast mer avancerad kirurgi och många gånger avlastande stomi Och det här står i våra riktlinjer att i Sant Marx-materialet så var det 40% av de patienter som hade komplex fistersjukdom krävde abdominär kirurgi under handläggningstiden och läkningsförloppet.

[00:18:49] Hur länge det här var och vilka av dem som kanske fick residiv det utgår inte. Men det är intressant att förstå hur svårt det kan vara att få de här att läka. Och... Och det är lite det Echo Guidelines här går in på, att stomi vi får inte det att läka, det kanske är dags då, eller protektomi, men jag pratar lite mer om det alldeles strax.

[00:19:21] Och lite resultat, enligt litteraturen läker 25-80% vilket är ett väldigt stort spann, jag vet inte riktigt vad det betyder och vad läkning innebär finns det inte heller någon konsensus kring, så det är ju väldigt svårt att säga hur det betyder Hur bra det blir för de här patienterna och den kliniska erfarenheten som de flesta pratar om är att det är faktiskt färre som läker och oftast är just kombinationsbehandlingarna som är bäst och det är den här lilla artikeln här bland annat den är också från England som tyder på det.

[00:20:05] Nu har jag pratat lite stort om fisslarna idag och då tänkte jag även fast ni kanske inte gör det bara hur vi gör när vi opererar de här patienterna. Det finns det Det brukar sägas att om det finns massa operationstekniker så finns det egentligen ingen bra teknik. Och lite så är det. Men det här är i alla fall det vi brukar ha i vårt arsenal.

[00:20:31] Det är inte att alla har alla men att det här är de flesta typer som finns och olika sjukhus har olika alternativ av dessa. Men i stora grupper så är det klivning, att man på något sätt fyller fistelgången gör en excision av fistelgången immun- och patologiskt behandlar den. Alltså då är det ofta stamceller man pratar om.

[00:20:54] Eller gör någon typ av excision av fistelgångens inre minning. Jag tänkte att jag går in på några av de här som är de vanliga. Inte så mycket i detalj men bara lite så att man får en känsla för vad vi pratar om. Och fistelektomi, det som är det när vi bara skär upp den och det kan man överväga om man har en okomplicerad låg analfistel.

[00:21:17] Man får komma ihåg det är att kronpatienter har ju sin svår läkning som är lite emot dem och det får man också ha med i sitt övervägande. Är det flera då kanske inte det heller aktuellt är fast de är ytliga. Och som nästa punkt säger, upprepad analkirurgi äventyrar patientens kontinent. Sen tänkte jag bara nämna något som var vanligare förr skärande ceton Vi använder inte, i alla fall inte jag, det känns mer som en smärtsam plågsam konflikt Det finns elektromir där man bara låter tråden, man knyter den hårdare för varje gång man tar patienten till operation tills den skär igenom.

[00:22:04] Och det känns som att det, ja, jag ska inte säga det men jag tycker det är lite värdelöst. Och Echo Guidelines säger lite detsamma

[00:22:18] Sen finns det någonting som heter Plugg. Det var jättepopulärt under en period och det kom studier som visade att det var så himla bra. Men sen var det ju inte så bra då när man gjorde mer oberoende studier. Och... I dag har senare studier visat att det är liksom ingen skillnad nästan i borttagning.

[00:22:40] Alltså när du tar bort en ceton och låter hur kroppen själv hanterar det med att du har en plugg. Vilket är väldigt intressant och nästan säger att den är värdelös Sen finns det de som verkligen tror på det här. Så det finns säkert studier som säger annat. Om jag ska försöka, det här är hur pluggen ser ut.

[00:23:02] Det här är den yttre mynningen. Man gör öppningen lite större, hittar den inre mynningen, trär igenom den så att den här knappdelen blir på insidan och sen så syr man över den. Lite olika tekniker men det är i stora drag hur man gör. Echo Guidelines rekommenderar inte den.

[00:23:28] Sen finns det två lite mer high-tekniker, Filac och Vaft. De används väldigt mycket på St. Marks och det finns vissa ställen i Sverige som kanske använder det. Vi har funderat lite på Filac men ingenting som vi har nu i alla fall. De här siffrorna som jag presenterar nu är från St. Marks så jag skulle nog ta dem en liten...

[00:23:53] En nypa salt för att ja allting är så himla bra när man börjar med det och sen så när det blir lite mer oberoende studier så blir det lite andra siffror. Men Phylac är alltså fistula laser closure. Och då använder man laser helt enkelt för att stänga det här fistelgången. Och man säger att första gången så får man upp till 69 procents läkning.

[00:24:14] Och så kan man göra om det här och då kan man få upp till 92 procents läkning. Sen är det här dyrt du behöver extra instrument, du behöver lärare i tekniken och så vidare. Så det är ju inte någonting som kanske är jätteutbrett. Vaft, video assisted... Anal Fissure Treatment. Och här pratar de om att nio av elva läkare...

[00:24:35] Ja, jag vet inte. Det ser lite ut som ett cystoskop där man går in i fistelgången och så bränner man vägen ut. Sen kan man sätta suturer på inre mynningen och göra en större öppning. Och där gör alla lite olika. Och sen Lift och Flap Det är... Två operationsmetoder som har funnits en längre tid och det kan man också se på siffrorna att det har gjorts mycket mer studier på dem och om vi pratar om advancement flap ska jag försöka förklara den man går in igenom den Så yttre mynningen med en knappsond, det här är en knappsond nu, nu ser vi inte den resterande delen, så hittar man vart mynningen är och så gör man en tunga eller en fläp.

[00:25:25] Stänger den inre mynningen, du ska ha behandlat den här och fått så lite granulationsvärme och sånt som möjligt innan du kan göra det här. Du syr över den och sen så drar du ner den här tungan så att hålet inte hamnar på samma ställe. Och så syr över det. Det är det här man ser. Oftast brukar man lämna en större öppning då.

[00:25:49] Och här ser man att läkningen ligger någonstans mellan hälften till 75%. Risken för recidiv finns ju såklart och även påverkan på kontinensen. Sen finns det någonting som heter lift som också används där man legerar en del av fistelgången och då ska man hitta den då och det är mellan interna och externa muskulaturen där man försöker identifiera den och som den här bilden demonstrerar så sätter man suturer och delar den och gör en större yttre mynning och sen låter det här försöka självläka.

[00:26:29] Här är det väldigt viktigt med hur det ser ut och jag kommer visa det på nästa bild. I det intersvinteriska området har vi apkess där, har vi R-bildning där och så vidare så kan det faktiskt vara svårare att få läkare. Och när vi tänker operation så måste vi också tänka på observandumet. Kvinnor till exempel har kortare analkanal och det måste vi ta i berättning.

[00:26:57] Det betyder också att de kan få lättare påverkan på kontinensen. Sen är det faktiskt så att ventral, som jag nämnde tidigare, varför det skulle kunna vara ett problem. Jo, det är just för att puborektalis går som en sling. Och där är det svårt att avgöra hur... Hur många centimeter vi har i analkanalen och att det är försvagat där.

[00:27:21] Och återigen vad vill patienten? Är patienten beredd att bli inkontinent för att vi ska göra allt för att få någon läkare? Eller är den nöjd? Allt sånt spelar ju såklart en roll och är ett observantum inför vår operationsplanering.

[00:27:38] Och innan vi börjar avrunda just fisslarna då, rektorvaginala fisslar är någonting som är Det är inte lika många patienter som blir drabbade av det, tack och lov, men det är en svår patientkategori att handlägga. Den vanligaste orsaken till det här är faktiskt förlossningsskador och sen är det kron, det är faktiskt i ordning.

[00:28:03] Och sen strålningar, tidigare kirurgi, divertikulit och perforationer på grund av det. Så erfarenheten kring det här är ganska liten faktiskt. Och bästa metoden för att försöka göra åtgärder här, det är lite mer radikal kirurgi Till exempel lägga upp avlastande stomi medan du försöker åtgärda fisten och sen försöker lägga ner stomin.

[00:28:31] Så det blir mer radikal kirurgi på de här patienterna.

[00:28:40] Och för att nämna just protektomierna och hur svåra de faktiskt kan vara. Så för det första hamnar vi i det här när alla de lokala ingreppen och problematiken är större än att ge patienten lidande. I en äldre studie så kunde man se att cirka... Två tredjedelar av de här patienterna som blir opererade har protektomiläker.

[00:29:06] Så en tredjedel läker liksom inte ens. Och de har mediantid på cirka tio månader i sin läkning. Så då behöver de komma till till exempel kirurgmottagningar för omläggningar. Och det här är ett väldigt lidande för dessa patienter De kan ha stor smärtproblematik. Det kan vätska, vara illaluktande vätska Det är stora sårvålor som behöver...

[00:29:28] Plastikkirurgisk åtgärd i vidare och då har de ju också sin sårläkning emot dem och det man inte heller får glömma det är ju att vi gör en dissektion i lilla bäckenet, vilket påverkar nerverna i bäckenet, vilket kan påverka allt ifrån potensen till fertiliteten till smärtor till urinproblematik och så vidare så att det Man vill helst inte komma till den här punkten där man behöver göra det här.

[00:29:59] Nu är jag lite klar med fysklar och tänkte bara prata om andra punkterna som jag nämnde tidigare. Och... Och abcess, vilket är lite hand i hand med fisslar. Om vi tittar på den här bilden så ser vi att man kan ha lite fisslar på olika ställen. Men har vi en patient med abcess, vare sig den har Crohn's eller inte, viktigt med dränering.

[00:30:27] Man brukar vara väldigt smärtkänslig i området, så därför gör vi det alltid på operation. Och har vi en patient som är allmänt påverkad så ska de ha antibiotikabehandling Man kan tycka lite olika om min nästa punkt. Det är vad jag tycker och jag har märkt genom diskussioner genom åren att här tycker folk olika.

[00:30:49] Men har jag en patient som kommer med till exempel första gångs abccess så sätter inte jag någon ceton.

[00:31:01] Vi upprepade abccesser Eller vid en tydlig fistelgång, då kan man kanske göra en annan bedömning och då bör också en konvektalkirurg göra den bedömningen. För de här apcesserna dräneras oftast nattetid av kanske yngsta kollegan, för det är ju bara en apcess och det är ju bara att skära upp den, tänker man.

[00:31:24] Sen börjar det också nämnas att högre fisslar har en högre tendens till att faktiskt vara, förlåt mig, högre abcesser har en högre tendens till att bilda fisslar eller om nu fisten bildar abcessen kan man ju diskutera så att man vet om det. Och har en patient abscess så ska man inte börja anti-TNF-behandlingen innan man har behandlat abscessen.

[00:31:51] Men det tror jag ni redan vet och de diskussionerna har vi ju oftast redan med varandra.

[00:32:00] Nu lämnar vi det där lite grann och så kommer jag till mina sista slide där jag går igenom det andra som vi pratade om. Och då börjar vi med hemoroider Ska vi se om jag kan ta bort den här så jag kan se den själv. Här har jag Golliger-klassifikation och det är lite hur man klassifierar hemoroider och det är precis likadant som alla andra patienter Det har ingen betydelse att det är en kronpatient.

[00:32:25] Och man pratar om att var tredje kronpatient har hudflikar nu om hudflikar faller in om hemoroider eller bara en hudflik. Men det som är intressant är att det är något ovanligare än normalpopulationen. Jag tycker även att det är lite intressant. Och det graderas som jag nämnde som alla andra patienter I vilket fall så brukar inte det här vara en stor problemgrupp som vi träffar.

[00:32:53] Jag har personligen kanske träffat någon gång någon patient som har haft hemoroid och kron. Men det har inte varit något återkommande i alla fall. Och vi brukar ha en restriktiv hållning generellt men på en patient med kron så skulle... Alla vill ha en mer restriktiv hållning. Och vid aktiv inflammation så är det absolut kontraindicerat.

[00:33:21] Hudflika då? Vi pratade ju om det i början av föreläsningen. De kan vara Bara på grund av återkommande fisslar eller fissurer. Oftast kan man se lite ödem runt omkring de här. Det kan också vara ett tecken på underliggande sjukdomar så att du kan ha en aktiv kron på gång. Och man brukar dela in det i två grupper.

[00:33:45] Alltså de normalfärgade ser lite ut som elefantöron och de brukar inte ge så mycket symptom, kan ge lite hygieniska bekymmer. Vi stöter inte på dem speciellt ofta Jag har aldrig träffat en patient med kron som har sökt på grund av hudflikar. Ni kanske träffar dem och då inte ens remitterar till oss.

[00:34:06] Det kan jag inte svara på. Har vi mer stora, ödematösa, missfärgade? Jo, det kan ju faktiskt vara en tydan på att de faktiskt har en aktiv inflammation och den kan faktiskt också bli värre när de har ett skov. Som tidigare nämnt kirurgiskt behandling är kontraindicerad.

[00:34:28] Ulcerationer av fissurer. Den stora skillnaden är att det brukar vara en substansdefekt antingen av slemhinnan eller av huden. Ulcerationer brukar vara mer breda djupare. Fissurer brukar vara smalare och man kan ofta se en blottlig svinter. Om vi tittar på vanliga patienter eller vanliga kanske jag inte ska säga, de som inte har kron så brukar fissurerna oftast ligga klockan tolv eller klockan sex.

[00:34:59] Och det beror på att cirkulationen kommer ifrån sidorna så att teorin är att där det är mindre cirkulerat är det högre risk för att få fissurer. Så är det inte riktigt i kronpatienter och det beror ju snarare på deras grundsjukdom. De kan vara multipla och de kan ligga vid andra områden Och en annan sak är ju att våra analfissurer som söker brukar ha en ökad tonus i svintern men det brukar inte de med kron ha vilket är lite intressant det är med och har vi obehagande fissurer och det här är främst i kronpatienter så kan de faktiskt bilda fisslare av tjässer och det ser man enligt litteraturen så är det upp till en fjärdedel som faktiskt kan utveckla det Behandling då?

[00:35:49] Jo, smärtlindande salva är bra. Vi ökar tonus och brukar ge våra andra nollfusurer glycerin och nitrit. Jag brukar själv personligen ofta skriva diltiasem för det har en tendens att ge mindre huvudvärk. Funkar inte det om man har testat det i omgångar så kan man testa med botulinumtoxin för att få det att slappna av och se om det hjälper till med läkningen.

[00:36:14] Och man nämner att vid reflektära kan man testa med högdosteroid, topikalt. Jag har personligen aldrig skrivit ut det som recept till någon patient. Och de här observationerna kan ju faktiskt variera väldigt mycket i sina symptom. Och har man svårare symptom så kanske man bör räkna det som att det faktiskt är en aktiv krono behandlade därifrån.

[00:36:43] Strukturer då, det här är ju ni lite bekanta med ändå eftersom man kan ha det lite på andra ställen. Man kan ha långa korta strukturer. Man delar in det inflammatoriska och det fibrotiska. Inflammatoriska som ni är väl medvetna om kan man kanske medicinskt behandla. Fibrotiska är svåra att behandla medicinskt utan det kräver någon annan typ av åtgärd.

[00:37:06] Och... Och som jag precis nämnde så kan systemisk behandling vara bra vid inflammatorisk struktur och ge god effekt. Så det kan man ju tänka på. Sen kan man ju testa med dilatation. Oftast börjar man med man gör det i narkos och sen därefter får patienten göra det i hemmet Man kan må få med sig någon typ av självdilatator ifrån oss då.

[00:37:34] Det här med struktur är faktiskt den största riskfaktorn för stomi.

[00:37:45] Det var det jag ville dela med mig efter att ha pratat med Nima. Tänkte att jag skulle prata om just perianalsjukdom och Crohns sjukdom tillsammans. Ja, tack

[00:38:05] Nima Borudjerdi,: Ja, stort tack. Jättebra genomgång. Under tiden vi väntar på lite frågor tänkte jag ställa någon fråga jag själv hade. Jag undrar lite, hur ser samarbetet ut på er klinik när det gäller de här MDT-konferenserna? För jag vet att hos oss så har vi dem, men vi har ingen fistelkirurgi så vi remitterar alltid till en annan enhet.

[00:38:26] Och då försvinner vi lite ur diskussionen.

[00:38:30] Parisa Golshani Mörlin: Ja, precis. Vi har ju MBT varannan vecka och då brukar det oftast handla om annan typ av kombinerad behandling alltså av abdominella orsaker. Vi på kirurgen har fistelrond varannan vecka också. Där är radiologen med, men gastroenterologerna är idag inte med. Vi jobbar på att få till det just eftersom vi har ett ganska stort uppdrag på Danderyds sjukhus med just de här fistelpatienterna.

[00:39:00] Så det finns ett stort intresse men vi har inte riktigt kommit dit att vi har de här fistelronderna tillsammans med gastroenterologerna utan det blir individbedömning med remisser och så vidare vilket inte alltid är optimalt. Men vi jobbar för att få igenom det och få ihop det.

[00:39:20] Nima Borudjerdi,: Okej och det här med TNF-hemmare och så och liksom läkningen, hur gör ni, för jag vet att patienter gör remittering till andra enheter, där brukar till exempel om de står på TNF-hemmare brukar den kirurgen rekommendera att de står kvar på det, men det brukar mer...

[00:39:39] Komma fram till mig via patienten Vi brukar liksom inte diskutera något remittent till kollektalkirurg.

[00:39:45] Parisa Golshani Mörlin: Hur brukar

[00:39:46] Nima Borudjerdi,: ni göra där?

[00:39:48] Parisa Golshani Mörlin: Nej, det är ju lite lidande det där faktiskt. Vi brukar inte ta så mycket ställning kring det. Vi brukar inte tycka att man ska avsluta det så då brukar inte vi ha någon aktiv roll i det.

[00:39:59] Så det är ju faktiskt... De bör ju stå kvar på det. Ett patientfall vi hade för inte så länge sedan då var det ju någon som hade cetoner och antitnf-behandling, fick biverkningar så då avslutade man det utan att vi blev informerade och det brukar man ju inte göra men det är där man tänker att information mellan och att man jobbar tillsammans blir så mycket viktigare.

[00:40:23] Och då fick han, och just det, innan hade man tagit bort cetonerna eftersom han var Ja men problemfri. Och då fick han ju nya abscesser när man satt ut antitnf-behandlingen och dök upp på akuten och hade väldigt mycket problem med det här innan vi fick tillbaka honom på vår programdag och satte in ceton C-tonner igen.

[00:40:46] Så det är ju värt att tänka på också om man nu behöver sätta ut och patienterna har haft fissla tidigare och inte har C-tonner att det kan faktiskt bli problem med det. Sen en annan sak som jag nämnde i början är att det finns patienter som också har manifestation eller att de också har fissla Fistersjukdom att det är upp till en tredjedel nu vet jag inte hur ni gör men jag tänker att det är viktigt att man tittar i rumpan på de här patienterna också och ser om de har någon fisteröppning då kanske man redan där ska remittera dem till kirurgen för bedömning

[00:41:18] Nima Borudjerdi,: Mm.

[00:41:20] Och brukar ni ha någon åsikt för jag har varit med om att folk till exempel har haft en komplicerad fistelproblematik den är åtgärdad och de har ingen aktivitet i sin sjukdom men man vågar inte plocka bort TNF-hämmarna liksom. Har ni någon erfarenhet av det? Brukar er rekommendation vara att man står kvar på det eller finns det liksom för lite evidens för att ens uttala sig om något i ett sådant läge?

[00:41:45] Parisa Golshani Mörlin: Ja, alltså det är jättesvårt att uttala sig om det är jättesvårt. Jag skulle ha tagit det beslutet tillsammans med gastroenterologen och patienten. Och det finns ju alldeles, som du säger, för lite evidens kring det. Och liksom bara okej men om patienten mår bra på behandlingen då kanske den ska fortsätta med den.

[00:42:06] Men om man vill testa så ska det väl vara... Under de förutsättningar att du kan faktiskt få tillbaka dina problem. Och vi kan inte ens ge dig en... Ja, procentuell eller någon typ av siffra på hur hög risken är. Men den risken finns. Sen är det ju väldigt svårt att ibland måste man ju som läkare ge rekommendation till patienterna.

[00:42:31] Och det är väl där det svåra är. Att om patienten säger, men jag gör som du säger. Då får man ju faktiskt kanske ta patientens sjukdom, hela sjukdomsbild i beräkning när man tar det beslutet.

[00:42:45] Nima Borudjerdi,: Mm, jättebra. Vi har fått in några frågor här och den första är då har du någon erfarenhet av medicinsk behandling med till exempel TNF-hemmade av recidiverande fistlovspatienter där man ej kunnat påvisa någon Crohn's?

[00:43:00] Parisa Golshani Mörlin: Nej, jag har faktiskt inte varit med om att vi skulle ha gett det, eller att gastroskaller kanske har hjälpt till att ge det till någon patient som har reserverande fisslar utan att man har kunnat påvisa det. Så nej jag har faktiskt inte varit med om att vi har gjort det. Det kan vara så att någon av de som lyssnar har varit med om det, då får ni gärna skriva det, för det var väldigt intressant att se.

[00:43:24] Nima Borudjerdi,: Ja och sen en till fråga här. Vid aktiv kron men icke-symptomgivande perinalfistel kan man börja direkt med antitnf i väntan på kirurgbedömning eller borde en kirurgbedömning göras innan

[00:43:41] Parisa Golshani Mörlin: Egentligen, det är jättesvårt för jag har också hört diskussioner av väldigt erfarna proktologer och det är jättesvårt. Har patienten någonsin haft bekymmer så skulle jag nog remitterat den till kirurgen. Till och med om det kanske har varit lugnt de senaste åren så skulle jag låta kirurgen bedöma. Och är det så att patienten aldrig någonsin haft bekymmer?

[00:44:09] Ja, då skulle jag ha förvarnat den att den kan få problem med det. Och att antingen så remitterar jag så får kirurgen bedöma det och kanske lägger en tråd. Eller att vi testar så att patienten är med på bekymret Banan och om patienten själv tycker att vi testar då skulle jag kanske göra det som gastroenterolog och är det så att den känns osäker eller är det orolig eller den får absolut inte vara med om det, då skulle jag nog ha permitterat den till kirurgen.

[00:44:36] Nima Borudjerdi,: Mm. Och när det gäller remittering då och det här med kartläggning innan för något jag har lärt mig på våra MDT-konferenser är ju liksom att en röntgen är inte en röntgen utan det beror på vilken enhet som har gjort det, vilka liksom sekvenser och sånt där. Tror du det är bättre att man har en ML i lilla bäcken liksom utförd innan man ens remitterar någon där man tror det finns en komplex fisterproblematik eller vill ni göra den bedömningen själva till exempel med ultraljud och så eller liksom vad önskas Oftast.

[00:45:07] Parisa Golshani Mörlin: Alltså det optimala är ju att en MR är gjord men det vi brukar göra när vi får en remiss där det står att en patient har en fistel det är att vi tittar på den på mottagningen, vi konstaterar att vi ser en yttre mynning, ser vi en inre mynning jättebra och så beställer vi en MR. Och vi gör ju många MR-rektum på de här patienterna så att vi har en gedigen erfarenhet radiologiskt kring att bedöma de här.

[00:45:33] Och vi har faktiskt en kollega här som jobbar väldigt hårt för att kanske skapa som en mall som fylls i. Och sen så har vi fistelrondorna där vi tittar på de här patienterna och ändamål Våra proktologer är med och bedömer och vi tillsammans beslutar vad vi ska göra med den här patienten. Och om vi kan erbjuda slutbehandling vad skulle den slutbehandlingen kunna vara?

[00:45:56] Så det här med MR, det behöver vi. Jag vet att vissa föredrar ultraljud men jag tillhör kanske den yngre generationen som är mer för MR och Också för att jag kan alltid gå tillbaka till MR-bilderna, jag kan titta på dem strax innan ingreppet, jag kan jämföra dem i ett senare skede så att MR är bra. Sen om den som remitterar gör det...

[00:46:25] Det skulle vara jättebra men så är ju inte rutinen idag att du kan remittera en patient med en MR. Men till exempel om jag får en remiss från gastroenterologen och den har gjort en MR för att den har fisslat jättebra då sätter jag upp den direkt på min konferens och kan träffa patienten också efteråt och då kan jag ju berätta planen och lägga upp planen såklart med patienten.

[00:46:46] Nima Borudjerdi,: Okej Jättebra. Jag tror inte vi har något fler frågor. Så vi avslutar nog här. Jag skulle vilja säga tack igen för att du kunde ställa upp. Jag tyckte det var jättebra genomgång. Och det här webbinariet kommer också att sparas on demand på vår hemsida så att man kan kolla lite när man kan. Ja. Så tack så mycket.

[00:47:12] Parisa Golshani Mörlin: Tack. Tack för att ni har lyssnat.