SGF: Från högflödesstomi till tarmsvikt - Vad alla behöver kunna

Nu kan du se filmen från SGF´s webbinarium: Från högflödesstomi till tarmsvikt - Vad alla behöver kunna

Webbinariet fokuserade på behandlingsstrategier och hantering av tarmsvikt. Det presenterades sponsorer och introduktioner till företagen som stöttar utbildningen. Experter diskuterade behandlingsalternativ, inklusive dietrådgivning och läkemedelsanvändning, och betonade vikten av samarbete inom vården för att förbättra patientutfallen. Vikten av adekvat nutrition och specialiserade kosttillskott och vätskeersättningar för att hantera tarmsviktens symtom belystes också.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Moderator: Mattias Soop (Med dr)

Föreläsare: Jan Brun (Dr, Göteborg) och Anna Giselsson Bjerklund (Dietist, Göteborg)

Huvudsponsorer

Fullständig utskift:

[00:00:00] Jesper Lundblad: Hej och varmt välkomna till dagens SGF-webinar Innan vi startar i gång så vill vi passa på att tacka våra huvudsponsorer som är med och möjliggör detta mötet. Så stort tack till Pfizer, Abbvi, Takeda och Tillots för er medverkan. Innan vi lämnar över till våra föreläsare så kommer det här en kort hälsning från våra sponsorer.

[00:00:44] Hej, jag heter Sofia Bejte och jobbar på Takeda. Vidare utbildningar, framför allt inom IBD, är något som ligger oss varmt om hjärtat. Vi anordnar både fysiska men även webbaserade utbildningar och om du vill veta mer om dem, gå in på vår webbportal GastroKoll.

[00:01:14] There still is high unmet need in IBD illnesses. The road to durable clinical and endoscopic remission is long and complicated and only part of the patients reach it. At AbbVie we are proud of the recent developments of our IBD portfolio. With RINVOC first in ulcerative colitis and Crohn's disease and now lately with SkyRisi first in Crohn's disease and ulcerative colitis Receiving marketing authorization in July this year.

[00:01:47] We hope that more treatment options lead to better outcomes for more IBD patients.

[00:01:58] Jesper Lundblad: Vi vill också passa på att uppmärksamma att delar av föreläsarevårdena för dagens möte har skänkts till Mågtalmfonden. Vi vill även påminna er som tittar att ni också har möjlighet att skänka ett bidrag. Antingen genom att scanna QR-koden som visas här. Eller genom att swisha till 123 947 55. Det var allt från oss.

[00:02:20] Nu lämnar jag över ordet till moderator för dagens möte, Mattias Op.

[00:02:26] Mattias Soop: Tack så mycket Jesper. Det är väldigt kul att välkomna alla till det här webbinariet om våra pälk som handlar om tarmsvikt och olika grader av tarmsvikt. Den lindrigare formen tarminsufficiens som brukar manifestera sig som högklödesstomier ofta.

[00:02:46] Vi två talare idag, två eminenta experter på området, tämligen unika i Sverige. Det är Anna Bjärklund, dietist från Sahlgrenska universitetssjukhuset med mångårig ganska unik erfarenhet inom tarmsvikt. Men också arbetar mycket på koleretalsidan med koleretalkirurgi. Och sen är det gastroenterolog kollega Jan Brun som är enhetschef för tarmsviktcentrum vid Sahlgrenska.

[00:03:18] Tarnsviktcentrum är en av de två NHV-enheter som... Har startat i år i Sverige. Jag vet att ni i Göteborg har varit igång länge med tarmsviktvård och ni har även formaliserat detta för drygt fem år sedan i form av tarmsviktcentrum. Ni har en hemligen unik erfarenhet av tarmsvikt i Sverige. Det viktiga med det här symposet är att belysa fältet och gå igenom vad alla bör veta.

[00:03:48] Vi kommer att behöva arbeta med kollegor runt i landet när det gäller tarmsviktspatienter. Vi tror att det finns runt 500 vuxna som lever med tarmsvikt och vi kommer att vara helt beroende av samarbete där i framtiden för att ta hand om dessa på ett standardiserat sätt. Vi kommer att ha en diskussion på slutet så vi kommer inte att ha frågor efter de två frågorna Föreläsningarna så att säga utan vi kommer ha en diskussion på slutet kanske kring 15-20 minuter.

[00:04:23] Så det finns bra om tid där så ställ absolut frågor via slido så tar vi upp dem på slutet och diskuterar med Anna och Jan. Då tror jag vi kör igång med Annas diskussion Först välkommen Anna. Tack.

[00:04:51] Anna Giselsson Bjerklund: Sådär. Ser ni det nu?

[00:04:56] Ja, jag tänkte att jag skulle prata lite först om begreppet tarmsvikt och tarminsufficiens och sen så gå in lite på det som är mitt huvudområde, mycket om nutritionen och nutritionens delar vid tarmsvikt. Sen ska vi titta på ett gemensamt patientfall och avsluta med lite take home message.

[00:05:26] 2015 kan man säga så kom den nya rekommendationen från vår europeiska organisation Espen kring hur vi ska definiera tarmsvikt och tarminsufficiens. Det har funnits lite olika sätt att göra detta tidigare men här rekommenderar man att tarmsvikt är just när... Ja. Tarmens absorption av makronutrienter, vatten, vätska och elektrolyter är så dålig att man behöver intravenös behandling för att upprätthålla hälsa och tillväxt.

[00:06:00] Medan de som har en nedsatt absorption men där man klarar sig på andra åtgärder och behandlingar men som inte kräver intravenös supplementering kan definieras som tarminsufficiens. Jag tror att ganska många håller med mig om att du ofta pratar om patienter med tarmsvikt och då kanske vi menar patienter Patienter som tillhör båda de här grupperna för att det är en väldigt heterogen grupp där det kan skilja väldigt mycket mellan patienter Vilken tarmlängd som finns, vilken grad av malabsorption det är och vilken behandling och så.

[00:06:42] Men genom de här definitionerna så blir det lite tydligare vilken grupp vi menar. Men de här grupperna är ju väldigt tätt sammanlänkade och en del patienter kan också röra sig mellan de här stadierna lite. Och jag tänkte att vi skulle titta lite mer på det. Och jag har försökt illustrera en bild som visar lite hur graden av malabsorption ligger gentemot och vilket kompensatoriskt stöd som det behöver ge de här patienterna.

[00:07:18] Och till en början när vi har lätt malabsorption så kanske vi inte behöver ge så jättemycket stöd men i takt med att vi får mer och mer malabsorption så Ger vi också mer stöd och under en lång tid till många patienter så kan det handla om oralt och enteralt stöd i form av olika läkemedel kostbehandling och olika typer av supplementeringar som ges oralt.

[00:07:45] Och här kan vi bygga på det här successivt och många patienter kan klara sig på det. Men någonstans så kommer vi till en gräns där det här inte räcker till utan malabsorptionen är så svår så att vi behöver intravenös behandling. Så fram till den punkten så är det här då tandinsufficiens men när vi sätter in intravenös behandling så blir det tandutsvikt i definitionen.

[00:08:14] Och även om vi sätter in intravenös behandling så har vi ganska mycket av en bas kvar i behandlingen är det enterala och det orala och läkemedel En del patienter behöver bara lite parenteralt och en del behöver väldigt mycket. Behöver man en väldigt stor mängd parenteral behandling varje dygn så minskar betydelsen av det orala och enterala Men det finns oftast med bägge delarna.

[00:08:42] Som dietist jobbar jag med både det orala och det parenterala. Det finns en grupp av patienter som ligger ganska nära det här sträcket. Både att de inte har intraminöst men kanske ligger väldigt nära gränsen att behöva det. Vi har de som har lite intraminöst stöd men som kanske kan så småningom klara sig utan.

[00:09:11] I den här gruppen kan vi göra väldigt stora insatser Men var den här gränsen går kan ju bero lite på olika saker. Den kan ibland hamna lite tidigare och ibland lite senare Dels beroende på vad vi har för verktygslådor att jobba med och dels också hur patienten svarar på den behandlingen och vilken förmåga de har att ta till sig den här behandlingen.

[00:09:40] Men målet får ju hela tiden vara att försöka ge så optimal vård och rehabilitering som möjligt för att så få som möjligt ska behöva det intravenösa så vi får försöka flytta fram den här gränsen så mycket som möjligt.

[00:09:57] Men vad ska vi då ge för behandling oralt och entralt? Ja det beror ju lite på hur karmens anatomi ser ut. Så den tycker jag är väldigt viktig oavsett om man är dietist eller någon annan profession och ska jobba med bland annat kostbehandling och vätskebehandling att veta hur tarmens anatomi är för att det skiljer sig åt beroende på vilka tarmavsnitt som är borta och vilka som finns kvar, vilken behandling som passar.

[00:10:26] Och det här är ju de här tre typiska anatomiska varianterna för kort tarm. Kort tarm är fortfarande den vanligaste orsaken till både tarminsufficiens och tarmsvikt där den helt klart dominerande varianten är ju den här högflödesdomin som är typ ettan då. Men vi har ju också de med kolon i kontinuitet med olika grad av tunntarmslängd kvar.

[00:11:00] När vi då kommer till nutritionen så upplever jag att det finns tre stora delar i nutritionsbehandlingen vid tarmsvikt. Den första delen handlar om salt och vätskebalans. Det är så viktigt för patientens allmäntillstånd att de känner sig pigga, har energi i kroppen och orkar må bra när de har en balans.

[00:11:27] Men det är en väldigt stor utmaning för många av de här att hålla sin salt-vätskebalans. Vi vill ju undvika att de dabbas av återkommande dehydreringsepisoder och i förlängningen också nedsatt njufunktion Så strategin här blir oftast att försöka på olika sätt farmakologiskt minska förlusterna men också via kost och vätskeintag försöka minimera förlusterna.

[00:11:55] Dels att behandla med oral vätsketerapi, alltså vätskeersättning som patienterna kan dricka själva. Och räcker inte det så får vi gå in med parenteral vätska. Nästa stora del när det gäller nutritionen är våra makronutrienter, alltså energigivande näringsämnen som fett kohlydrater och protein. Den stora risken med en obehandlad tarminsufficiens eller tarmsvikt är att vi drabbas av undernäring och vi förlorar mycket muskelmassa.

[00:12:33] Här finns ju också symptom som diari och den ovanliga formen delaktatacido som också kan vara med sammansättningen av makronutrienter i kosten att göra. Det vi i första hand gör med kosten är att uppmana till hyperfagi som är att överäta mat. Det vill säga att de ska äta kanske 200% av ett normalt intag för att kompensera för den malabsorption som finns.

[00:13:05] Här behöver vi ha mycket rådgivning och stöttning för att få patienterna att klara av det och hitta strategier för detta. Vi använder oss också av olika typer av näringstillskott såklart för att öka energinäringstättheten i kosten och har de symptom som diarré som beror på kanske på råd Nedsatt tolerans av fett och galsalt smalabsorption så kan vi behöva förändra kostens sammansättning genom specialkost.

[00:13:36] Det gäller också de få ganska ovanliga men dock förekommande fallen av delaktatacidos som beror på att tunntarmen är så kort att man har svårt att absorbera alla kolhydrater utan de kommer ner i tjocktarmen istället. Det tror jag att Jan ska nämna lite mer om sen. Räcker inte detta för att hålla patienter viktstabila och i en god nutritionsstatus så är det parenteral nutrition vi får ta till.

[00:14:04] Och sen den tredje delen i nutritionen det är ju att hålla koll på våra mikronutrienter Se till att vitaminer och mineraler och spårämnen finns i tillräcklig mängd. Och försöka förhindra att patienten drabbas av obestsymptom. Och en av komplikationerna kan ju då vara till exempel benskörhet. Och det gör vi ju med att supplementera med hög dos per oralt eller via injektion eller även IV-supplementering.

[00:14:37] Och ha regelbundet provtagning i detta.

[00:14:43] Då ska vi gå vidare till ett patientfall. Och det här är en kvinna som vi har haft på mottagningen, både jag och Jan. Och det här är en kvinna som på 80-talet drabbades av ovarialkanser Och sen... 2020 så behövde hon opereras för en vesikovaginalfistel som var en planerad operation. Men det uppstod en hel del komplikationer och hon låg sex månader på sjukhus.

[00:15:16] Det slutade med att hon fick en lopilistomi som låg på ungefär nivån 140 cm från trejdsligament. Hon skrevs ut med dropp i hemmet och en remiss till vår tarmskyddsmottagning.

[00:15:37] Några veckor senare så kom hon och hennes man till oss. De var pensionärer och hade husbil och gillade att kuska runt med den och upptäcka mer av världen och även hälsa på sin släkt och barnbarn och sådär. När de kom fram... ...till oss så hade de ju två huvudfrågor egentligen. Hur länge ska jag ha det så här?

[00:16:04] Och hur länge behöver jag ha det här droppet?

[00:16:10] Och man kan väl säga om man tittar på den här bilden att hon låg ju här någonstans Hon hade dropp men hon vill ju såklart se en framtid där hon inte behöver det här droppet. Och vår uppgift blev ju att försöka och göra det vi kunde för att få över henne helt enkelt på andra sidan av det här sträcket.

[00:16:32] Och när hon kom till oss så hade hon dropp i form av natriumklorid, 1000 ml per dygn. Och till det droppet hade hon addexmagnesium som tillsatts 20 ml vartannat dygn för att hålla sina magnesiumnivåer. Hon stod på lite läkemedel med ganska hög dos dimor, 15 tabletter per dag. Hon hade kordin tre gånger per dag, kestran gånger en.

[00:17:01] Det är kalk och D-vitamin och kalium. Vid sin stomi så hade hon ett flöde på mellan 1500 och 2000 ml per dygn. Hon vägde 62 kilo. Under den här tiden på sjukhus så hade hon gått ner ungefär 20 kilo i vikt och hade nu ett BMI på 23. Men hon var ganska så nöjd med sin nya vikt och hon hade varit ganska överviktig innan.

[00:17:28] Men det var en kraftig viktnedgång Men nu så låg hon här. Vi har som rutin ett nya patienter för skriven matdagbok. Hon lämnade in en sån och den visade att hon hade väldigt god aptit Hon åt och tyckte det var gott och hade inga ätsvårigheter. När det gäller hennes vätskeintag så hade hon fått råd att försöka dricka oralyt På sitt hemsjukhus.

[00:17:58] Hon medgav ganska direkt att det här var lite svårt. Hon fick i bästa fall 200-400 ml per dag, fast hon var ordinerad till 1000 ml. Övrigt så drack hon ungefär en och en halv liter i annan vätska. Det jag som dietist gjorde var att vi tittade en hel del på maten. Först främst uppmanade jag henne till hyperfagi.

[00:18:30] Det brukar innebära att vi behöver ha en väldigt frekvent måltidsordning, äta många gånger per dag, hitta energi och näringstäta livsmedel och lägga till näringstillskott. Det finns olika varianter och det är inte alltid de vanliga klassiska näringsdryckerna som vi använder i övrigt väldigt mycket i vården.

[00:18:53] Fungera för de här utan i det här fallet använde vi näringsbuddlingar. Sen gick vi också väldigt mycket igenom vilka livsmedel som kan vara stoppande och kontra vilka som är lösande för att optimera den delen. Hon behövde också tänka lite på svårsmälta livsmedel för hon hade börjat uppleva lite subjuriusbesvär.

[00:19:15] När det gällde drycken så förstod vi att det här var svårt för henne men vi uppmanade ändå henne att verkligen fortsätta och träna sig i att dricka oral vätskekättning för vi såg att det här var en av nycklarna för henne för att verkligen kunna kanske bli av med sitt dropp. Hon hade ju oralyt men sen så fick hon också av oss ett recept för att blanda vätskekättning själv.

[00:19:44] Vi pratade om olika smaksättningar och temperaturer och så. De får också råd att minimera hyperosmolära drycker, det vill säga vanliga drycker som ljus och saft och sådana saker som ökar sekretionen av tarmsaft. Och sen får de också uppmaning att sprida ut vätskeintaget över dygnet. När det gäller vätskeersättning så försöker vi sträva efter olika vätskeersättningar som ger ungefär 90 millimol natrium per liter.

[00:20:16] Och det betyder också att den här vanliga resorbs eller liknande som finns köpareceptfritt inte riktigt duger i de här situationerna som fullvärdersättning utan det behöver vara lite mer salt i de här blandningarna. Hon kämpade på med detta på olika sätt. Efter två år så... Gjorde vi ett lite större bedömning av henne igen.

[00:20:44] Hon lämnade in en ny matdagbok och vi tittade lite på hur mycket hon fick i sig. Och vi gjorde inte någon exakt mätning av hennes absorption via någon balansmätning eller så. Men vi beräknade ändå att hennes absorption i tarmen var ungefär 50 procent. Och det som hade hänt var att hon hade lyckats bli droppfri.

[00:21:10] Hon hade fått lite justeringar på sina läkemedel. D-moren var detsamma men vi hade lagt in kodin och metasol. Kalk och D-vitamin fanns fortfarande kvar. Kalium, hon hade fått detremin som är D-vitamindroppar i större mängd. Magnesium, B12 och fiberhusk. Hennes domiflöden hade minskat lite grann men till viss del fanns det kvar en del där.

[00:21:38] 1 000 till 1 500. Det intralogiskt på nu. Och hon hade verkligen kunnat anamma det här med hyperfagi och använda näringstillskott och hennes dagliga intag låg en bit över 3000 kalorier. När det gäller vätskeersättningen så hade hon efter ett tag faktiskt lyckats lära sig att tycka om det här. Det ser vi hos ganska många patienter att med tiden så kan många klara av att börja tycka att det här smakar riktigt gott och dricka det utan problem.

[00:22:10] Men det var också en väldigt stor motivation för henne att försöka jobba med detta för att bli droppfri. För att hon kunde inte åka ut med deras husbil och så så länge hon hade droppet. Byggtmässigt så hade hon inte riktigt hållit sig stabil men jag ska återkomma lite till det. Jag ska bara visa lite hur det här vägen till droppfrihet var.

[00:22:33] Alltså sex månader efter att hon kom till oss så kunde vi gå ner till ungefär fyra dagar i veckan med hennes vätskedropp. Efter ett år var vi nere på två dagar per vecka. Sen gick det lite segt för henne och hon drabbades av lite infektioner och lite olika bakslag som gjorde att vi testade att få ta bort droppen helt.

[00:22:53] Så gick det ett tag och så gick det inte riktigt och så fick vi hålla på lite så. Men sen efter två år så var hon droppfri. Vi använde ganska mycket urinmätningar och också mycket kliniska symptom för att utvärdera hur det här funkade och om vi kunde sänka eller så. När det gäller hennes viktkurva så gick hon ju som sagt ner väldigt mycket till en början.

[00:23:19] Men sen planade hon ut och hon hade en målvikt att hon ville ligga runt 58 kilo. Det var hennes trivselvikt. Sen att hon dalade lite till... Men det var inte alldeles något alternativ att sätta henne på parental nutrition utan det var så viktigt för henne att vara droppfri och än så länge så låg hon ändå på en ganska okej nivå.

[00:23:43] Men det var lite svårt att få henne stabil. Men så här i alla fall såg hennes resa ut hos oss.

[00:23:55] Jag avrundar min del här med mina små take-home-message. Och det första är håll koll på anatomin. Vilka delar är borta? Hur påverkas nedbrytning, absorption och upptag av detta? Vad kommer de tåla Vad kommer de inte tåla? Vad kommer absorberas? Vad kommer inte absorberas? Och nutritionsmässigt så är det just undernäring, brist på mikronutrienter och dehydrering som är de stora problemen för de flesta.

[00:24:25] Och patienterna med tarminsufficiens, om man möter dem på andra kliniker, andra avdelningar och så, så är det bra att tänka att de har oftast väldigt små marginaler Det krävs väldigt mycket att de följer exakt sina rutiner för att få det att funka. Och vid tillfälliga försämringar så kan de verkligen behöva parenteralt stöd och åka slag för att klara sig.

[00:24:53] Och det här med intestinal rehabilitering som det här mycket handlar om, det kräver teamarbete och det kan till en del leda till droppfrihet vilket är ett fantastiskt resultat för dem som hamnar där. Tack!

[00:25:15] Mattias Soop: Tack så jättemycket Anna för en fantastisk föreläsning med väldigt pragmatiska tips och information om hur man ska hantera den här svåra gruppen.

[00:25:24] Det är ju väldigt vanlig remissorsak, högblödesdomi, tarminsufficiens i princip och liknande fall. Det är ju en väldigt vanlig problem tycker vi som vi får. Vi går vidare nu till Jan som ska prata antar jag kanske om nästa steg när vi behöver sätta in parenteralt stöd och vi har

[00:25:45] Jesper Lundblad: en tarmsviktssituation.

[00:25:46] Jan.

[00:25:57] Tack för ordet Jag

[00:26:01] Jan Brun: hoppas att det ser okej ut bildspelet.

[00:26:05] Mattias Soop: Ja det ser bra ut.

[00:26:06] Jan Brun: Tack för inbjudan. Jag tänker... Lägga upp det hela genom att koppla på Annas föreläsning här där anatomin är viktig, veta vilka delar som finns respektive saknas, titta på fysiologiska skeenden, illustrera med ett annat patientfall på mottagning, titta på den verktygslåda som vi har för att minska förlusterna och sedan titta på några konsekvenser av kort tarmsituation.

[00:26:56] Den här bilden illustrerar att olika makro och mikronutrienter tas upp på olika platser i tunntarmarna och kolorna. Det är alltså viktigt att veta vad det är som saknas för att jag ska kunna styra behandlingen utefter det. Den här bilden är bra att ha i huvudet när vi tittar på de olika typerna av tarmsvikt.

[00:27:28] Men när är det då risk för tarmsvikt?

[00:27:32] Jesper Lundblad: Ursäkta att jag avbryter dig, men jag tror att du lyckas inte byta bild på presentationen.

[00:27:51] Nu byts det. Nu byts det, ja.

[00:27:54] Jan Brun: Varsågod. När är det då risk och när ska man då vara på alerten? Jo arbiträrt om man har mindre än 100 cm frisk tunntarm med tjocktarm eller strax omkring 150-200 cm tunntarm utan tjocktarm. Men detta är också kopplat till vilken kvalitet som tunntarmen har, om det finns någon annan konkumitant sjukdom.

[00:28:27] Och som sagt om ett tunntarmssegment är kopplat till tjocktarm så kan en halvtjocktarm uppväga effekten av ungefär 50 cm tjocktarm Tunn tarm. Kolon kan steppa in om det behövs och göra mycket större arbete än till vardags. Det finns en hel del studier på hur långa tarmar vi har och i gemene man besitter ungefär 480 cm tunn tarm med en väldigt stor variation och det är naturligtvis då väsentligt hur lång tarm hade patienten för operationen för saknas det tre fjärde av den ursprungliga tunn tarmen så är man nere på en kritisk nivå.

[00:29:23] Man kan Mäta tarmlängd med olika metoder där ultraljud och barium är de sämsta med en låg korrelationskoefficient medan de modaliteter där man kan få en tredimensionell bild är mer tillförlitliga där MR har den högsta överensstämmelsen med obduktionsresultat och interoperativa mätningar Det här är ofta en uppgift som är svår att hitta i journalerna för det är inte alla som har mätt upp vad man har skruvit bort eller vad som finns kvar.

[00:30:09] För att koppla på det här som Anna pratade om, vattendelar mellan transvitamin-sufficien. Det har Jeppeson i Köpenhamn med kollegor gjort en studie där man faktiskt kan mäta var gränsen går när det gäller energi och vatten. Och tar en patient upp 80% eller mer av sin basalmetabolism så klarar patienten sig när det gäller energi och får patienten möjlighet att ta upp 1,5 kg wet weight vätska per dygn så är det också tillräckligt.

[00:30:50] Tyvärr har man inte möjlighet att utföra de mätningarna. Det är större omfattning. Det sker naturligtvis en enorm utveckling just postoperativt men jag koncentrerar mig på den kroniska fasen som också Anna har belyst. Där sker det under en lång tid, upp till två år, en funktionell och strukturell omvandling av både tunn och tjockt arm där man ser i tunntarmen en ökad absolutiv förmåga på grund av villushypertrofi och krypfördjupning.

[00:31:29] Man får en för långsamma transit och tarmsviktsement dilateras. Delvis är det här förändringar som vi eftersträvar med hjälp av behandling också. Kan patienten äta så accelereras de här förändringarna över tid. Men kolon, tjocktarmen vill ju inte vara sämre så att även tjocktarmen adapteras över tid med epitel, proliferation, fördjupade kryptor, uppreglering av GLP-1 och GLP-2 som är signalsubstanser som är väldigt viktiga för proliferation och trådfiskutveckling av tarm samt motorikhemning som vi ska prata lite mer strax om när det är form av läkemedel.

[00:32:28] Det sker också en förändring av kolonmikrobiotan så att det blir ett större inslag av fermentering och upptag av korta fettsyror som kan innebära en väsentlig inkomstkälla för kalorier

[00:32:51] Det finns en väldigt effektiv broms på mag-tarm-kanalen som kallas för iliumbromsen. Den är beroende av att det utsöndras GLP-1 och GLP-2 från så kallade L-celler som finns i distala iliumproximala kolon. Har patienten kvar delar av de tarmsegmenten så får man en fortsatt effekt proximalt men hos patienterna med den här typ 1 kort tarmen så ser man inga sådana effekter alls på de proximala tarmsegmenten.

[00:33:41] Så att jejunum är väldigt sårbar inte minst för att jejunum har en sämre förmåga till adaption över tid. Den här bilden hade Anna också med och jag vill nämna här att efter två år så kan man med väldigt hög sannolikhet säga vem som kommer att klara sig med eller utan parentalt stöd. Och då ser vi på den under raden då har vi ett ungefärligt mått på hur långt tunntarm är kritisk då.

[00:34:22] Ligger man under den här längden så har man väldigt liten chans att komma av parenterad nutrition och vice versa.

[00:34:36] Så till vår patient på mottagningen som drabbades av ett volvulus för mer än 20 år sedan på grund av en stor linfangiomsysta i buken. Det ledde till som det ofta gör upprepar i resektioner där han till slut hade en mycket kort stomi som senare blev nedlagd och dessbettre så hade han då en komplett kolon att tillgå.

[00:35:06] Men han i Han tillhör då den här typ 3 och han blev i alla fall då beroende av parentals stöd kontinuerligt och om man tittar hur det såg ut 2022 så hade han fortsatt då 1477 små fyra dagar per vecka med tillsats av kalium och natrium. Och ser det var några tillsatser för övrigt så hade han behandling med kron och kalk och ralyt och sertralin.

[00:35:44] Han hade drabbats i viss mån av komplikationer till sin parental nutrition i form av två katheterrelaterade infektioner Han av en med svamp vilket är mycket allvarligt men han hade ändå en isolerad händelse. Sedan hade han också drabbats av en trombos i ett djupt kärl i thorax. Vid ett tillfälle hade han föräldraledeprogram men det bedömdes inte vara beroende på parental nutrition.

[00:36:23] För att knyta an till behandling så är detta verktygslådan som vi har till våra patienter.

[00:36:38] Huvudsakliga målet är att minska flödena för att på så sätt minska förluster av makro och mikronutgenter. Alla läkemedel här kan rekommenderas och provas och det är svårt att säga vilken ordning man ska använda det. Men de här fiberpreparaten som binder vatten kan prova. Det fungerar ibland. Fördelen med visiblin här om man nu kan få tag på det på apoteket är att det kan ge extra energi eftersom det är lösliga fiber.

[00:37:14] Inolering Chloraxol är... Det ger ingen extra energi. Nackdelen med visibilin är att man kan få flatulensgasbildning. Cholestyramin eller cholecybelam, gallshalsbindare, förutsätter att man har ett kolonsegment. Nackdelen med det är att det kan öka fettmallabsorptionen. D-mor är mycket väl använt och med tanke på att patienterna har ett mycket dåligt upptag kan vi sträcka oss upp till 15 tabletter per dag.

[00:37:55] Nackdelen med denna medicin är att man ökar risken för bakteriell överväxt i tuntarmen, som jag förkortat SIBO. Trion kan man prova. Det är inte ovanligt med exokrinpankrasinsubsidier Det inte ovanligt med exokrinpankrasinsubsidier Men man kan även prova detta vid en kort, tunn tarmslinga för att öka möjligheten och förmågan hos tarmen att absorbera makronutrienter.

[00:38:30] Kodinfosfat tycker jag är lite undervärderat och man är nog lite överdrivet rädd att det ska leda till förfall och missbruk Jag tycker det kan vara bra i besvärliga fall. Det förlänger ju transigtiden mot elitetshämmande men också Liket med alla andra läkemedel som fördröjer transit-tiden så finns det en ökad risk för bakteriella överväxt som leder till försämrad absorption.

[00:39:01] PPI tycker jag har en bra plats inledningsvis men man kan överväga att sätta ut den senare i förloppet och det kan också bidra till bakteriella överväxt. GLP-1 mediciner har vi använt då och då på besvärliga fall när vi behöver förlänga transit-tiden hos patienter som inte blir illamående och går ner i vikt av det.

[00:39:29] GLP-2 är ju en trofisk medicin som gör att tunntarmens absorptiva effekt ökar markant. Detta är visat i STEP-studierna från Köpenhamn där man såg att detta oftast en signifikant effekt efter 24 veckor. Dock väldigt dyrt och omöjligt ibland att skriva ut. Octreotid använder Mattias ibland på fistulerande sjukdom, kan provas men ofta utan stor effekt.

[00:40:22] Och sen så några tips här. Vad ska man se upp med när det gäller de här patienterna som har parenteral nutrition? Det är ju till exempel parenteralt PN-associerad leversjukdom som nu heter Intestinal Failure Associated Liver Disease. Det scenariet är en patient som har ganska omfattande parenteralt stöd men som kanske äter själv.

[00:40:51] Ultrakort tarm är en riskfaktor och brist på kontinuitet i tjockt tarm. Inflammatoriskt påslag och uppreppade CVK-infektioner är också riskfaktorer. Bakteriell överväxt är lika så. Detta är ju en allvarlig åkomma. Här behöver man se över mängden energi som ges och vilken typ av parental nutrition som man ger.

[00:41:29] Det finns också en annan aspekt på kost och tarmsvikt. Det är att de patienterna som har tunn tarm i kontinuitet med tjock tarm och kan drabbas av njursten. Bestående av oxalat eftersom mekanismen är som följer att fett går ut i tjock tarm och binder tarmen Kalk som normalt sett ska binda oxalat och då finns det för mycket oxalat i överskott som tas upp av tjocktammen och riskerar att bindas till kalsium i njurarna istället och orsakar njursten där.

[00:42:11] Här behöver man då naturligtvis reducera oxalat som finns i rabarborre, betor och stjärnfrukt och man behöver också reducera fettinnehållet. Man kan behöva stötta med kaliumcitrat för att uppväga acidos och ge extra kalsium för att binda oxalatet. Och delaktas idag pratade Anna också om det ytterligare en potentiellt väldigt besvärlig kommunikation som kan drabba den här patientkategorin SPS med kolon i kontinuitet.

[00:42:55] Det är alltså kolhydrater som kommer ut i tjocktarmen där de fermenteras och det sker ett skifte av mikrobiota i kolon som har en hög kapacitet att bilda D- och L-laktat. Och de här bakterierna bildar också organiska syror som sänker pH i tjocktarmen. Och då kan det då ytterligare öka förutsättningarna för delaktatproduktion och...

[00:43:33] Det är en ytterst besvärlig tillstånd som yttrar sig ifrån av neurologiska besvär, ataxi långsamma tal, nedsatt vakenhet, koma. Här behöver man korrigera acidos med natriumbikarbonat, man behöver behandla med antibiotika lokalt och man behöver minska inflödet av snabba koldidrater till kolon. Här behöver man komplexa koldidrater i första hand.

[00:44:19] Bakteriella överväxt har vi varit inne på. Här är några förutsättningar för att det inte ska bli bakteriella överväxt och det är att man har en intakt barriär med saltsyra och ett skäl då att Var försiktig med ppi om man inte har någon bra indikation för det. Gallflödet är också en garant för att minska förekommelsen av bakterier i tarmen.

[00:44:50] Du ska ha en bra motorik i tarmen. Det är något som ibland motsverkar själva med våra mediciner. Men motoriken har ju en städande funktion för tunntarmen så att den ska bli förhållandevis ren från bakterier. Men då tappar man absorption istället så man får väga före mot. En frisk mucosa är också ett bra skydd mot bakterielövväxt.

[00:45:20] En illysikalvalv är också ett bra skydd men man minskar risken för retrograder Det ett Inversion av bakterier från tjocktand och sen då att man har en bra en normal konfigurerad flora av bakterier också. Nu klockar mycket Mattias

[00:45:50] Ja Hur mycket har du kvar

[00:45:53] Mattias Soop: Jan?

[00:45:57] Det här är viktigt, ta det Vi

[00:45:59] Jan Brun: tar detta också En käpphäst naturligtvis är den kateter relaterade infektionen och Det är otroligt viktigt naturligtvis för att bibehålla kärlens patens i öppenhet och minska risken för svåra infektioner. Och för att kateterna ska hålla så länge som möjligt, man ska inte tvingas byta ofta så använder vi ett antal tips här för att de ska vara så länge som möjligt att man har tunnelerade kateter.

[00:46:41] Man ska ha en lumenkateter, de har en mycket längre förmåga att hålla sig öppna än fler lumen och mindre infektionsrisk. Picklan kan man använda ibland men inte för länge. Det är ett lämpligt sajt för att applicera de här kateterna på höger sida i glasinterna eller subklavier, gärna höger sida på grund av minskad trombos- och infektionsrisk.

[00:47:15] Det ska vara ett proffsigt team som lägger in de här kateterna och det ska vara ultraljudslätt och det ska vara en mottagning som tycker det är spännande och kul och vill göra ett bra jobb. Och det är bra för att de känner patienten också. Sen är aseptiken A och O för att det här ska hålla i längden och personalen som är inblandad i detta måste vara extremt duktiga och noga men det bästa är att patienten själv lär sig att sköta detta för då blir det bra hela vägen Har man haft infektion så ska man försöka att bevara infarten och det finns ett PM på vår hemsida där man kan få vägledning och se vilka fall får vi faktiskt ta bort infarten och vilka fall kan vi rädda den.

[00:48:11] Och har man haft otur men ändå lyckats rädda infarten så kan man ha en sekundär prophylax med taurlock som är ett antimikrobiellt medicinskt tekniskt produkt

[00:48:33] Saker som inte fungerar är så kallade inline filter som är ett filter för när man infunderar PN. Det finns ingen anledning att byta CVK utan speciell anledning Antibiotika på flax, nej Heparin gör ingen skillnad.

[00:48:57] Bränsleanvändare som inte är lämpliga att sköta om CVK. Och avslutningsvis, vår vän 32-åringen fick till slut prova GLP2. Och här kan ni se hur han reducerade sitt PN-behov. Och på åtta månader gick från sex liter per vecka till ingenting. Och tretton månader senare så blev han också av med sin centrala benklaritet.

[00:49:36] 23 år efter det att han fick den för första gången

[00:49:45] Jesper Lundblad: Tack så hemskt mycket John.

[00:49:47] Mattias Soop: Väldigt bra översikt över ämnet och vi kan ju också påminna om eller upplysa om att det finns en nationell arbetsgrupp inom tarmsvikt som håller på att utarbeta ett nationellt kunskapsstöd kring tarmsvikt. Där mycket av det här kommer att finnas med. Det kommer väl om ett år ungefär det kunskapsstödet tror jag.

[00:50:12] Vi har fått ganska mycket frågor. Jag gör så att jag ställer frågan till en av er så kan väl ni bägge två kommentera om ni vill. Men första frågan känns mest adekvat för Anna. Vi får ofta remisser från patienter där man frågar framförallt om läkemedel. Vi har hög flödestomi, kanske proximalstomi, högt flöde.

[00:50:35] Och det första man frågar är vilka mediciner ska man sätta in. Ska man sätta in oktriotid, sandostatin och liknande. Men jag tror man ofta glömmer dryck och diet. Vilken intervention tror du har störst effekt? Dryck diet känns som något man ska titta på först av allt, eller?

[00:50:57] Anna Giselsson Bjerklund: Ja, jag tycker att då ska man titta på patientens intag av dryck.

[00:51:02] Det är lätt hänt att de här patienterna hamnar i en negativ spiral, att de känner sig törstiga och därför dricker de mer för att kompensera för det. Det är väldigt svårt att stå emot det och de tänker att de behöver mycket energi och dricker lite söta drycker och så vidare. Så att se över vätskeintaget och ge råd om vilka typer av vätskor som är mest lämpliga och introducera vätskeersättning om man inte har gjort det och så får man se lite hur långt man kommer med det.

[00:51:33] Mattias Soop: Jättebra, precis. Det känns som att det är steg ett nästan att göra det innan man börjar med allt för mycket läkemedel. Sen är det också

[00:51:41] Anna Giselsson Bjerklund: jätteviktigt Att man låter patienten äta vanlig mat, att man inte håller dem fastande eller lägger dem på någon flytande kost. Fast mat ger fastare konsistens i tarmen också för långsammare.

[00:51:54] Så att låt dem äta Fast mat.

[00:51:58] Mattias Soop: Och är det så också att näringstillskott till exempel Ensure liknande kan öka flödena Det innehåller ganska mycket socker eller?

[00:52:07] Anna Giselsson Bjerklund: Ja, alla nästan näringsstrykter som finns på marknaden är ganska högosmolära och bidrar för många av patienterna till ett ökat flöde. Så det är också en sak man behöver se över att kanske välja ett annat icke vätskebaserat näringstillskott.

[00:52:23] Och i vissa fall kanske man får pausa det helt och hållet tills man kommer att få bukt på flödena.

[00:52:30] Mattias Soop: Ja. Sen har vi fått en fråga just kring vätskorna där. Vilken vätskekarens kan man använda om man tittar på vanlig dryck? Vi brukar ju ha en viss tak för vanliga drycker. Vad brukar ni ha för tak där och vad kan man ha för tak?

[00:52:46] Vad är rimligt?

[00:52:47] Anna Giselsson Bjerklund: Om vi pratar en patient som är hemma och inte det akuta skedet på en avdelning utan det är lite mer i hemmet så brukar vi säga att hälften av det de dricker ska vara vätskeersättning och lika mycket till får de dricka av övriga drycker. Så får de i sig en liter vätskeersättning så får de hålla sig till ungefär en liter max övriga drycker.

[00:53:08] Så vi vet att det är väldigt svårt att hålla en strikt restriktion under en lång tid men att basintaget ska vara vätskeersättning.

[00:53:20] Mattias Soop: Och relaterat till det, hur ska man räkna saker som är lite halvflytande till exempel glass och yoghurt och liknande? Räknar man in det i dryckvolymen eller?

[00:53:32] Anna Giselsson Bjerklund: Nej det brukar jag inte göra.

[00:53:35] Däremot så de sakerna du nämner där som till exempel glass är ju väldigt... Mycket socker i och blöta sockerrika livsmedel som glass till exempel eller fruktkrämer brukar också öka flödet mycket så att de bör vara restriktiva med just det men yoghurt brukar inte vara en produkt som vi begränsar på något sätt.

[00:53:58] Mattias Soop: Och sen vi kan ställa nästa tio an även om ni bägge kanske kan kommentera möjligen och det har att göra med bulkmedel där. Det känns kanske lite paradoxalt att ge bulkmedel till korttarmpatienter och jag vet att i England gör man inte det så ofta. Hur tänker man där? För man vill ju helst ha kvar vätskan i tarmen så man vill att vätskan ska in i kroppen så att säga från tarmen.

[00:54:26] Jan, vad är tanken där? Hur funkar inolaxol och fiberhusk så vidare i den här situationen?

[00:54:35] Jan Brun: Tanken är ju att de ska minska förlusterna, att det ska väga upp. Visserligen så förlorar man ju vätska med fibret om det binder det, men man får en långsammare passage och man får en möjlighet att absorbera.

[00:54:52] Mattias Soop: Okej så det är för långsammare passage man vill åt där.

[00:54:57] Och om vi fortsätter på temat kring läkemedel och tillskott. Jag märkte att din patient Anna-Bär stod på kvestran från början, trots att hon hade en geostomi på 140 centimeter egentligen. Och det är väl så att kvestran funkar inte om man inte har kolon, eller hur?

[00:55:20] Anna Giselsson Bjerklund: Ja precis och den sattes ju ut av våra läkare här.

[00:55:24] Jag kommer inte ihåg om det var Jan eller någon annan men den satte vi ut. Det var nog en desperat åtgärd från hemsjukhuset att vi prövade med lite allt möjligt men vi fick rensa lite där för det är ju som du säger.

[00:55:36] Jan Brun: Man kan ju tillägga när det gäller läkemedel så strävar vi efter i största möjliga utsträckning att de ska vara i beredningar som är så lätta att absorbera som möjligt.

[00:55:47] Det vill säga munsönderfallande, lösliga, subkutana, plåst och vad det nu kan vara så att vi letar efter det i första hand.

[00:55:58] Mattias Soop: Vi fick en fråga kring just det specifikt kring loperamider. Hur ofta använder ni? Annat än den vanliga beredningsformen och finns det några praktiska problem med att ge munsammanfallande loperamid?

[00:56:13] Jan Brun: Det är väldigt sällan faktiskt och det är väl delvis priset att det är väldigt mycket dyrare med de munsammanfallande. Sen så har man ett kort tarmsegment så en typ 1 som vi såg på bilden förut med en gejunestomi så funkar loperamid sällan väldigt bra på det.

[00:56:42] Mattias Soop: Brukar ni öppna kapslar eller krossa dem på något sätt?

[00:56:46] Gör ni sådana försök?

[00:56:48] Jan Brun: Det händer ja. Jag vet inte hur pass mycket bättre det är faktiskt.

[00:56:58] Mattias Soop: Jag såg att det är en dos där... 30 mg maxdos. Det är lite lägre än vissa andra centra Vi brukar säga upp till 48 mg. Finns det någon nackdel att gå upp ännu högre? Absorberas det till en viss grad? Är det farligt eller kan man göra det?

[00:57:18] Jan Brun: Man kan ju tänka sig som vi hade ett fall med förlångsamma magsextömning. En patient som fick stora mängder kaliumtabletter och de landade i ventriken och stannade där tills de allihopa sköddes ut på samma tillfälle Patienten fick ett hjärtstopp. Så man kan tänka sig att kan få olycksamma höga koncentrationer på ett osynkroniserat sätt om man ger väldigt stora doser.

[00:57:46] Och glopamid kan ju hos patienter med QT-förändringar orsaka arytmi. Så att det är så. I så fall är det bra att sprida ut de många doseringstillfällen

[00:58:00] Mattias Soop: Och

[00:58:01] Anna Giselsson Bjerklund: just det kan jag tycka det jobbar vi ganska mycket med när det gäller dimoren, att se över hur verkligen patienter tar dem så att de tar dem på så optimalt sätt som möjligt inte bara kanske höja doserna utan se att det sprids ut och det tas en stund innan måltid och att det verkligen har fått in den rutinen för det kan också göra att det är ett bättre effekt.

[00:58:23] Mattias Soop: Ja, jag förstår. Och en annan sak som jag var lite överraskad över det var kreon där. Använder ni kreon även när man inte har någon känd pankrasinsufficiens utan man har det som ett tillägg?

[00:58:36] Jan Brun: Det kan man prova, absolut. Det är en ofarlig medicin. Och om man då öppnar kapslarna och lägger det på maten så kan man åtminstone teoretiskt sett tänka sig att man får en snabbare och mer effektiv sönderdelning av komponenterna och att det underlättar för absorptionen.

[00:58:56] Men Jag vet inte hur effektivt är. Jag hade tyvärr en patient som verkar ha fått en väldigt diarré av krona också så man kan ha det i bakhuvudet.

[00:59:09] Mattias Soop: Okej En fråga till som vi hinner som är väldigt viktig och vanlig framförallt till Anna, det är magnesium. Det är väldigt vanligt tycker jag att det är det primära problemet ofta.

[00:59:21] Det är det som är tidigast uppenbart att det blir problem och det är magnesiumnivåerna, väldigt svårt att ibland få bukt med dem. Hur behandlar ni magnesium, om man säger det hos en patient med ganska kort parm säg två meter, till en stomi Oralt, vilka preparat finns och när ska man gå över på intravenöst

[00:59:43] Anna Giselsson Bjerklund: Ja alltså i första hand försöker vi ju om de inte har intervjunös behandling när detta behov uppstår så får vi försöka ge då oralt men det kan ju också späda på flödena så det här kan ju vara lite vanskligt och ibland kan det vara det som gör att de faktiskt behöver kanske ett par dropp i veckan med magnesiumtillsats, något matronklorid med magnesiumtillsats för att de inte tål det perorala.

[01:00:12] Doserna exakt där har jag inte i huvudet nu men ett antal tabletter per dag kan de behöva men de klarar oftast inte för stora mängder utan då behövs det intervjunöst.

[01:00:25] Mattias Soop: Ja jättebra. Nu börjar tiden tyvärr ta slut och vi har faktiskt många frågor till men då får vi vänta till något annat tillfälle. Tack så hemskt mycket Anna och Jan för det här.

[01:00:38] Jättefint. Tack. Textning.nu

[01:00:43] Jesper Lundblad: Ja, stort tack verkligen Jan, Anna och till dig också Mattias för fina presentationer och bra diskussion. Innan vi avslutar så vill vi återigen bara passa på att tacka huvudsponsorerna för detta mötet, Pfizer, AbbVie, Takeda och Tillots för deras medverkan som möjliggör den här möteserien.

[01:01:03] Vi vill också passa på att uppmärksamma att detta webbinarium även kommer att finnas tillgängligt i efterhand på On Demand, både på SGFs hemsida och på medvents.se. Så tipsa gärna era kollegor som kanske missade det nu. Det var allt för denna gången Tack så mycket för att ni har tittat.