Höjdpunkter från SILF:s höstutbildningar om tuberkulos

Nu kan du se detta webbinarie i efterhand: Höjdpunkter från SILF:s höstutbildningar om tuberkulos

Webbinariet sammanfattar aktuella riktlinjer och praxis för hantering av tuberkulos med fokus på vårdhygien, diagnostik och behandling. Det betonar vikten av tidig identifiering av potentiellt smittsamma patienter, särskilt med aktiv lungtuberkulos, och användning av skyddsåtgärder som andningsskydd av FFP3-standard och undertrycksventilerade rum. Diagnostik omfattar moderna tester som PCR och kvantiferon för att upptäcka infektioner, samt behandling som inkluderar flera läkemedel för att förebygga resistens. Behandlingstider varierar beroende på tuberkulosens form och svårighetsgrad. Särskild uppmärksamhet ges till immunsupprimerade patienter och vårdpersonalens skydd. Webbinariet lyfter även utmaningar som resistens, återfall och nya behandlingsalternativ som kortare behandlingsregimer med högre läkemedelsdoser.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Programansvariga: Vårdprogramgruppen för tuberkulos, Svenska Infektionsläkarföreningen

Föreläsare: Judith Bruchfeld, docent, överläkare, Katarina Niward, adjungerad universitetslektor, överläkare

Moderator: Elisabeth Lindquist, specialistläkare

Tack till:

Fullständig utskrift:

[00:00:00] Elisabeth Lindquist: Hej och välkomna till dagens SILF-webbinarium. Idag så kommer det att handla om tuberkulos och det kommer att bli en sammanfattning av SILS höstutbildning om tuberkulos som hölls för ett år sedan. Det var ju vårdprogramsgruppen för tuberkulos som höll utbildningen. Idag har vi med oss två föreläsare från kursen, Katarina Nirvad och Judith Brokveldt.

[00:00:35] Judith Brokveldt är ju docent på Karolinska institutet och överläkare på infektionskliniken Karolinska universitetssjukhuset. Och Katarina Nirvad är adjungerad universitetslektor i Linköpings universitet och överläkare på infektionskliniken i region Östergötland. Så då lämnar jag över ordet till Judith.

[00:01:01] Judith Bruchfeld: Tack så mycket. Vi kommer att gå igenom de aspekter som ni ser här, vårdhygieniska aspekter, det vi numera kallar för tuberkulosinfektion för detta latent TBC och aktiv behandling alltså behandling av aktiv TBC. Och vi kommer att ha några mentimeterinsatser plus några chattfrågor också. Och sen efter hela presentationen så kommer vi att vara tillgängliga för era frågor.

[00:01:39] Så då kan vi ta nästa bild och det är då tuberkulos och vårdhygien Ja och det här finns då i vårdprogrammet men vi lyfter fram det då det är viktigt framförallt att förebygga smittspridning av tuberkulos både i vården men även för övrigt förstås. Och vad gäller själva preventionen i vården så är det då viktigt att tidigt identifiera potentiellt smittsamma personer och vid misstanke vidta preventiva åtgärder mot luftburen smitta.

[00:02:23] Och där är det ju väldigt formatiskt så att patienter med TBC i lungorna av aktiv form är potentiellt smittsamma. Generellt så föreligger inte någon smittrisk vid extrapulmonell TBC utan lungengagemang eller vid TBC-infektion. Och vad gäller då gradering av smittsamhet, det här är en sanning med modifikation när jag kommer till det.

[00:02:49] Men patienter som är mikroskopipositiva i luftvägsprover är de mest smittsamma Men även övriga patienter med misstänkt eller konstaterad lung-TBC ska hanteras och potentiellt smittsamma. Det är särskilt viktigt i vården, inte minst på våra egna kliniker där vi också vårdar andra patienter som är till exempel immunsupprimerade.

[00:03:14] Och vad gäller då luftburen smitta så ska patienter med misstänkt eller verifierat smittsam TBC i första hand vårdas på rum med kontrollerad undertrycksventilation av personal som använder ett väl tillpassat andningsskydd, alltså av FFP3-kvalitet. Tack för att du Och sen vet vi också, jag kommer gå in lite mer i detalj på det, att adekvat behandling minskar snabbt smittsamheten och för flertalet patienter med känsligt TBC kan man avbryta smittpreventiva åtgärder efter två veckor.

[00:03:48] De allra flesta skrivs ju hem då. Ja, och hur smittar tuberkulos? Det är alltså ett klassiskt exempel på luftburen smitta. Det var lite kämpigt, tyckte vi, inom tuberkulosvården när covid-19 kom, som ju visade sig vara luftburet också. Och då var det plötsligt väldigt nytt men det här har vi hållit på med i många år.

[00:04:11] Och det är alltså den sjuke som då hostar upp små droppkärnor, mindre eller upp till fem mikrometer som då kan sväva i luften Man brukar säga på engelska indefinitely, de är så lätta så att de svävar omkring och rör sig väldigt enkelt med hjälp av mycket små variationer i luftströmmar. Och det är framförallt vid hosta men även nysning sång pratar är inte lika.

[00:04:41] framförallt hosta även nysning sång Och ju närmare man är desto större risk men i ett rum utan någon bra ventilation så sprider sig dropparna snabbt ut i rummet.

[00:05:02] Andningsskydd är ju vi väl vana vid och där är det viktigt just med FFP3 som filtrerar 99% av de här små partiklarna. De skyddar ju mot tuberkulos men även SARS-CoV-2, mästningsvirus, vatcov-syrus. Det är viktigt egentligen om man ska göra på rätt sätt att man verkligen provar ut ett sånt här skydd. Och det ska göras enligt konstens alla regler egentligen med läckagetestning.

[00:05:38] Det är också viktigt att veta att har man skägg så fungerar inte de här skydden. Så det brukar vi föreläsa om ofta men det

[00:05:51] Katarina Niward: går inte att passa tätt med skägg.

[00:05:57] Sen har

[00:05:59] Judith Bruchfeld: vi då antal luftväxlingar per timme I ett vanligt vårdrum så ligger luftväxlingen kanske på 2-3 per timme. Men det vi menar då med ett rum som är avsett för luftburen smitta i moderna byggnader så ska det då vara 12 luftväxlingar per timme. Och ni ser i den här bilden att ju fler luftväxlingar desto snabbare renas rummet på de här små partiklarna.

[00:06:31] Och det kan vara bra att veta då att i röntgenrum, alltså rum där man utför röntgenundersökningar, operationssalar, där ligger luftväxlingen på 15-20 per timme Så det är väldigt ren luft just i

[00:06:44] Katarina Niward: sådana lokaler.

[00:06:51] Vad säger vårdprogrammet om

[00:06:53] Judith Bruchfeld: smittsamhet? Det här är när man lägger in någon på vårdavdelning. Om ni har en misstanke på lungtuberkulos så ska patienten betraktas som smittsam till dess mikroskopi och PCR från tre luftvägsprover utfallit negativa. Men om man har en kvarstående misstanke på tuberkulos så bör patienten fortsatt betraktas som potentiellt smittsam till dess att misstanken kunnat avskrivas så att man inte kan avisolera patienten.

[00:07:25] Men däremot då om man har en låg klinisk misstanke på tuberkulos och en annan alternativ förklaring som är mer sannolik då kan de här tre mikroskopinegativa jag skulle ändå vilja också säga PCR-negativa luftväxtprover vara tillräckliga för att bryta isolering. Vi får ju i princip PCR momentant lika snabbt som mikroskopi och det man kan då göra för att skynda på den här provtagningen det är att man tar det som kallas för spot morning spot.

[00:08:00] Man tar en minst ett prov ska vara ett så kallat morgonprov på fastnande mage, det första slemmet man får upp men sen kan man ta ett dagen innan och sen ett några timmar senare dagen efter

[00:08:14] Katarina Niward: så har ni tre prov. På kort tid.

[00:08:20] Sen

[00:08:21] Judith Bruchfeld: finns det då ett antal olika sanningar med modifikation där man då ser att mikroskopipositiva patienter är de mest smittsamma och som ni ser här så krävs det många mycobakterier per milliliter för att man ska kunna se dem vid mikroskopi som inte är särskilt känslig metod. Nästa bild ska jag då visa de här modifikationerna och det här är en bild som illustrerar vad en forskare vid namn Riley gjorde.

[00:09:03] Han gjorde försök med marsvin. Marsvin är väldigt känsliga för tuberkulos och det var ju det som vi tidigare odlade tuberkulos i, marsvin. Och där kopplade han luften från smittsamma patienter med tuberkulos i lungorna till marsvinen och så såg man hur många marsvin blev smittade och där kunde man då se att det var väldigt varierande hur hög smittsamheten var även om patienterna var mikroskopipositiva allesammans.

[00:09:37] Så tre av 77 patienter stod för cirka 70% av smitta till marsvinen och det är ju det vi kallar för superspreaders. Om man hostar i nästjuk alltså så kallad hostetikett så är det bra, det är också visat i moderna studier enligt Riley's metod i Sydafrika att även faktiskt vanligt munskydd på patienten minskar smittsamheten med ungefär 50%.

[00:10:04] Men vi brukar rekommendera hostetikett och sen såg man både i Riders försök på 50-60-talen men även i moderna studier att behandling minskar smittsamheten snabbt, faktiskt inom några dygn redan. Ja och

[00:10:22] Katarina Niward: just

[00:10:24] Judith Bruchfeld: den här variationen i smittsamhet där ser man att det finns en varierande grad av smitta om man tittar på olika smittspårningar av närkontakter till högsmittsamma patienter men grad av mikroskopipositivitet korrelerar till smittrisk så de höggradigt mikroskopipositiva är de mest smittsamma.

[00:10:50] Ordningssättet finns negativ TBC. Det kan vara smittsamt också, det är viktigt att komma ihåg det. Alltså odlingspositiva TBC-fall men mikroskopinegativa. Och sen vet man också att ålder har betydelse hos index, kan ha att göra med att man har mer kraft att hosta. Och barn generellt innan adolescensen då är mindre smittsamma Och tunnflytande sputa anses också vara mer smittsamt.

[00:11:19] Och sen finns det just det här som vi kallar för superspreaders där man vet att vissa har en förmåga att smitta många. Och det finns ett till exempel fall dels i en skolsal men vi har också ett fall som inte är jättegammalt från Sverige där det var en bronkoskopi som utfördes med en patient som visade sig ha tuberkulos och i nästa bronkoskopi så blev den patienten som bronkoskoperades smittad, inte av bronkoskopet faktiskt utan av själva luften i rummet och även personal besmittad.

[00:11:57] Sen finns det en publikation av Låman och medarbetare där man faktiskt tittat på PCR-positivitet, alltså inte bara det här dikotoma, mikroskopipositivt eller negativt och där kunde man se att PCR-positiva utgjorde en mellangrupp vad gäller smittsamhet. Det här är en gammal publikation men det är det som är så härligt med tuberkulos att de håller sig, de här äldre publikationerna och där kunde man se då som ni ser här de röda staplarna, det är alltså nära kontakter både till mikroskopipositiv och mikroskopinegativa indexfall och ni ser att i snitt så var det ungefär 35 procents risk vid mikroskopipositiv att insjukna eller att bli smittad menar jag.

[00:12:49] Har man en mer tillfällig kontakt så är risken mycket mindre men inte noll, inte ens när man är mikroskopinegativ. Och ja, det vi brukar då göra eller det vi rekommenderar i vårdprogrammet att vi behandlar då Vi brukar lägga in mikroskopipositiva fall som regel och där säger vi att 14 dagars behandling kan anses vara tillräckligt för att bryta smittsamhet och förutsätta att patienten är kliniskt bättre och vi vet att det är en känslig stamm.

[00:13:30] Vi ska inte ta sputenprover här för att se att man har konverterat i mikroskopi Det är meningslöst för att man kan vara mikroskopipositiv och hosta upp döda bakterier under lång tid. Även PCR-positivitet kan kvarstå under ännu längre tid. Och sen har vi i vårdprogrammet lättat upp lite reglerna kring multiresistent tuberkulos så att grundläget där är att vi fortfarande betraktar patienten som smittsam tills dess att sprutomodlingskonvention uppnås, alltså till negativ sprutomodling och då ska det vara två negativa sprutomodlingar med en veckas mellanrum.

[00:14:15] Men hos fall med lindrig sjukdom, inte så utbredda lunginfiltrat så kan... Vi accepterar då att isoleringen kortas till en representativ odling som efter fyra veckors odlingstid fortsätter negativ. Det vill säga vi väntar inte ut de här sju veckorna. Och det gäller då förutsatt att vi vet att den behandling vi ger är korrekt enligt resistensmönster.

[00:14:43] Om vi ser att patienten har ett gott upptag. Vi försöker ju då koncentrationsbestämma det vi kan även vid MDR-TBC. Patienten är följsam vad gäller behandling och om vi ser ett kliniskt och labbmässigt gott svar. Radiologiskt kan det ju ibland ta lite tid. Och efter samråd med MDR-TBC-gruppen där vi ju i princip diskuterar alla MDR-fall där.

[00:15:15] Och sammankallande är ju Jerke Jonsson på Folkhälsomyndigheten. Men jag vill bara också säga att så här gör vi i Sverige. I internationellt och i endemiskt område så är det ju ytterst ovanligt att man lägger in högsnittsamma patienter. Och det är sannolikt helt okej att göra så. Men vi är försiktiga här.

[00:15:43] Ja, och sen tänkte jag bara ge några både historiska men även ett aktuellt exempel på smittspårningar för att illustrera det här som vi kallar för Stone in the Pond-principle Ni vet när man släpper ner en sten och så bildas det ringar runt. Och där gäller ju den här sanningen då att ju närmare kontakt desto större risk är det att smittas.

[00:16:06] Och det här var... En smittspridning som en del av er säkert kommer ihåg från 2005 i Bromma på en förskola i ett icke-endemiskt område kan vi säga. Det fanns inga riskfaktorer för tuberkulos i det området och på förskolan gick barn som inte var BCG-vaccinerade. Och där var det en i personalen som hade smittsam lungtuberkulos och hade hostat under lång tid, sex månader men hade den här typen av tuberkulos som man kan ha.

[00:16:42] Högsmittsam men inte så påverkad. Och just den... Personalen sov med de minsta barnen, ett till tvååringar i ett rum utan ventilation varje dag i en till två timmar. Och där kan ni se att den här småbarnsgruppen där var 80 procent smittade. Gick man ut sen till den övriga barngruppen så var ungefär hälften smittade.

[00:17:08] Och ännu längre ut, det vill säga andra barn som kom till förskolan för att kanske hämta småsyskon, 10 procent smittade där. Och sen kan vi då fortsätta med personalen Där såg man också att den fasta personalen som ju då hade träffat index regelbundet och även suttit i lite mindre personalrum på möten och så där var många smittade 60%, tillfällig personal i mindre utsträckning och allra längst ut föräldrar.

[00:17:48] Och sen var det en personal som hade lite otur som inte alls jobbade där men där man hade träffats på ett större möte i ett kanske inte ett jättestort rum som ändå fick aktiv tuberkulos. Vänta om det är någon animering här kanske. Nej, det var det inte. Men den personalen blev sjuk och fick tyvärr en ögonpåverkan av etanbutol.

[00:18:24] Det här var en isoniasidresistensstand, den här som cirkulerade i Stockholm från slutet av 90-talet till ungefär mitten av 2000-talet. Och sen var det en annan redovisning där man också ser den här väldigt tjusiga gradienten utåt. Där är det alltså det i Arkeon som har gjort den här sammanställningen där man kan då se hur många smittade i smittspårningen runt aktiva fall per typ av kontakt.

[00:18:52] Och där ser ni att familjemedlemmar är mer riskutsatta. Det gäller både att insjukna med aktiv tuberkulos vilket vi hittar i minst några procent vid varje smittspårning, men också en andel som är smittade och har TBC-infektion. Sen vill jag bara kort berätta om en pågående smittspårning på en BB-avdelning på ett akutsjukhus i Stockholm som vi har varit involverade i nu under hösten och där det visade sig att index var personal, hade hostat sedan i april 2024 och arbetade dels på en BB-avdelning men också på ett äldreboendearbetarextra.

[00:19:40] Den här individen gick lite under raden här, tillhörde väl inte något högandemiskt land, sökte vård gånger ett antal under våren 2024 men fick diagnosen astma, pollenallergi, blev inte ett dugg bättre. Till slut var vederbörjan så dålig så att det blev en sjukskrivning i slutet av juli. Och där husläkaren då remitterade för spirometri och en CT-torax.

[00:20:11] Och den här CT-toraxen utfördes i mitten av september och var hyggraft patologisk med utbredda infiltrat och kaviteringar. Och det visade sig då vara en mikroskopipositiv lungtuberkulos, känslig stamm. Och då är frågan till er, och nu får ni använda chatten. Men hur vill ni lägga upp smittspårningen här och vilka ska prioriteras?

[00:20:34] Och vi väntar in er några minuter här

[00:20:37] Katarina Niward: nu så att ni hinner både tänka och skriva.

[00:20:54] Tack

[00:21:15] Elisabeth Lindquist: för

[00:21:23] Judith Bruchfeld: du tittade på den

[00:21:34] Det var väldigt tungt.

[00:21:39] Ja, vänta någon liten stund till.

[00:21:53] Vi kanske kan köra på då. Om det inte har kommit något ännu. Ja, och där är det så att vi hade nu ett möte i förrgår. Vi har haft regelbundna möten. Det har varit en ganska stor mediaapparat det här också. För först så var det... Ett föräldrapar till en av bebisarna som hörde av sig till media men det har hanterats enligt rutin och den enda egentligen som har blivit smittad är sambo till index.

[00:22:28] Ungefär 200 spädbarn testades. Ja, titta där kom det. Små barn från BB, de som är utförts i BB. Mycket bra. Det var ju toppen. Ja, inga spädbarn. Ja, titta vad bra. Nej, utmärkt. Immunnedsatta på boendet har vi väl inte börjat med ännu men det vi gjorde från början var att försöka identifiera närkontakterna. Det var ganska svårt att få till, att få dem till undersökning.

[00:23:02] Jag mycket motstånd och nej nej vi har bara träffats utomhus. Så för att bilda oss en uppfattning om graden av smittsamhet så att egentligen vi lyckades få tag på någon svärmor och så någon bror och det var ganska magert så vi gick ganska snabbt i nästa steg ut till personalen. Men det som vi började med på en gång förutom närkontakterna till index, det var bebisarna och där var det de som hade haft möjlig kontakt Senare ena som kallades första för att där fanns det fortfarande möjlighet att ge förebyggande behandling så det var ett 40-tal barn.

[00:23:44] Nej det var nog ett 60-tal barn som fick förebyggande behandling. Ingen av dem är konverterade i faktiskt, kvantiferon användes även om det kanske inte är jättebra på bebisar. Men ingen positiv där så den förebyggande behandlingen är avslutad. Ungefär 200 bebisar har testats sammanlagt, ingen positiv.

[00:24:07] Och vi har nu en pågående smittspåning av arbetskamrater som ju ändå har träffat index regelbundet. Och i 30 hittills negativa, 100 är kallade både från BB-avdelningen och från äldreboendet En som utfördes byråmetin är kallad. Ännu inte dykt upp. De som var immunsupprimerade bland arbetskamraterna kallades också initialt Och även de förstås med symptom.

[00:24:38] Vi var på BB-avdelningen och informerade. Men det här blir en större apparat men det går att hantera med rätt rutiner. Ja och sen lite grann kring mikrobiologisk diagnostik Väldigt kortfattat så gör vi ju, eller inte vi men på labb så är det ju då mikroskopi och det är en koncentrerad mikroskopi så det är inte direkt mikroskopi.

[00:25:06] Det är viktigt att veta för det är mycket mindre känsligt. Även med koncentration så är mikroskopin ungefär 50% positiv jämfört med odling. Och numera som ni vet så görs det ju en molekylär resistensbestämning som vi får inom några dygn vilket ju är en mycket bra förbättring. Och sen får vi ju också PCR, lite olika metoder beroende på var man befinner sig.

[00:25:34] Väldigt många har det i en expert-PCR tillgänglig. Och där är känsligheten hög i luftvägsisolat jämfört med odling lägre, kring 50% i PCR Isolat annat än luftvägar och det som vi också då kan få är molekylär resistens. Om det skulle visa sig vara någon typ av resistens så går ju stammen vidare till fenotypisk resistensbestämning och helgenomsekvensering och där får vi också ju svar på om det är identiska isolat med någon annan isolat i databasen eller om det är unika isolat.

[00:26:20] Katarina Niward: Och

[00:26:20] Judith Bruchfeld: ja, sen är det som vanligt väldigt, alltså vad gäller just tuberkulosdiagnostik ju mer material man får till av desto bättre. Så att ju mer sputum ju mer även bronksekret eller andra sekret som man kan få, även biopsier desto bättre känslighet i alla våra olika metoder Mikroskopi är just den här koncentrationsdelen som är viktig och direkt mikroskopi är som ni ser väldigt okänsligt så att det görs ju inte på våra labb.

[00:26:57] Och det har också diskuterats väldigt mycket kring det här med representativa material där det då visat att för TBC så finns det inget stöd för att den här kvoten utofiler epitelceller motsvarar ett representativt prov. Och mängden sputum är viktigt och vi gör mycket på Karolinska nu och jag tror att det görs på många andra ställen också om patienterna har svårt att hosta upp så gör vi inducerade sputum innan vi går vidare till bronkoskopi för att undvika invasiva undersökningar i möjligaste mån.

[00:27:35] Ja och nu kommer vi då till det som... Ja, den här nomenklaturen är jättespännande. Tuberkulosinfektion Ni får gärna i chatten ge förslag på någonting annat än latent tuberkulos som ändå är okej med det svenska språket. Men jag kommer kort att berätta om det och vi kan gå vidare då till nästa bild och det här är en jättefin bild lite komplicerad men det som är viktigt i den här bilden det är att tuberkulosbakterien som är en intracellulär patogen i första hand inducerar ett cellmedierat immunsvar med antigenpresentation via makrofager och sedan utsöndras då en mängd olika cytokiner som aktiverar T-celler som i sig utsöndrar cytokiner och aktiverar ytterligare makrofager och i den bästa av världar så klarar individen att kontrollera den här tuberkulosinfektionen och ännu bättre kanske till och med göra sig av med bakterierna.

[00:28:44] Men hos en del så går man vidare till det vi kallar för en primär tuberkulos det vill säga man går direkt in i en aktiv manifestation av sjukdomen. Och andra lyckas kontrollera infektionen under en period men kan aktivera det vi kallar då för postprimär tuberkulos där det vanligaste är att man aktiverar vid immunkompetens inom de närmaste två åren.

[00:29:16] Ja och sen går vi vidare till då det som vi kallar för TBC-infektion eller egentligen det som... Vi har alltså inga metoder för att verkligen kunna säga vem är smittad med viabla bakterier eller inte. Vi forskar själva på detta och det är många andra som gör för att kunna rikta vår förebyggande behandling mer korrekt till de som verkligen behöver det.

[00:29:43] Men det vi har är immunreaktiva tester av olika slag och jag går kortfattat igenom dem här. Dels har vi det vi kallar för PPD eller tuberkulintestet och det är det som ni ser högst upp i bilden där vi då ingesserar en liten mängd tuberkulin hos gamla upptäckt. Eller metod och där kan ni se då att ja visst det som kan vara fördelen där är att man ju faktiskt mäter en svullnad som orsakas av en mängd olika cytokiner inte bara interferongamma.

[00:30:24] Nackdelen är att det finns en mängd olika antigener mer än hundra och där de kan delas då av andra mycobakterier inklusive BCG alltså vaccinstammen så det kan bli ett mer ospecifikt svar. Det som då tillkom på 2000-talet det var... De så kallade IGRA-testerna där vi har kvantifron plus och vi har T-spot TB.

[00:30:51] Och det är alltså en ganska egentligen enkel test. Kvantifron är en ELISA-test där man mäter den totala gamma-interferonproduktionen efter inkubation Mot för specifika tuberkulosaantigen ESAT6 och CFP10 som inte finns i mykoparkten Bovis till exempel eller BCG. Så det blir en mer specifik reaktion vilket är bra.

[00:31:19] Det som man också har hjälp av här är att man har både en positiv och en negativ kontroll. I den negativa kontrollen så ska det alltså inte vara någon reaktivitet alls Ibland kan det vara en bakgrundsreaktivitet som stör och då blir testet inte möjligt att utvärdera. I den positiva kontrollen så stimulerar man med PHA.

[00:31:41] Det ska man kunna reagera mot kraftfullt om man är immunkompetent. Är man immunsupprimerad så kan det vara så att man inte reagerar alls Det vill säga att man har inget funktionellt immunsvar och då blir den positiva kontrollen negativ. Det vill säga att ni får samma svar där. Det är ett indeterminant svar.

[00:32:02] Men det här är ändå en hjälp därför att ni kan säga är patienten anärig eller inte kan vi lita på testresultatet vid PPD ingenting 0 mm då vet ni inte om det är anergi eller någonting annat som är problem eller att man inte är smittad helt enkelt. Så ELIS-botten då T-spot TB den är lite känsligare därför att man koncentrerar lymphocyterna innan man stimulerar så att det brukar vi ibland använda just eller vi rekommenderar det i vårdprogrammet också just när man kanske inte är så immunkompetent för att ändå försöka få till ett svar men det är bra att veta då att ju mer immunsupprimerad individen är desto svårare blir det att lita på de här testerna.

[00:32:50] Ja och en annan sak som nu diskuteras väldigt mycket det är alltså inte så att det är dikotomt antingen har man en så kallad TBC-infektion eller så har man aktiv sjukdom utan det är en glidande skala som ni ser i den översta raden där. Där man kan ha det som kallas för incipient TB alltså minimal tuberkulos, subklinisk, inga symptom, subklinisk kanske med väldigt lite symptom, lite härklande lite hosta men för övrigt toppen.

[00:33:22] Men det som är lite då problematiskt är att man vid de här subkliniska formerna kan utsöndra bakterier och kan då vara potentiellt smittsam. Och sen har vi förstås de. olika graderna av aktiv TBC från väldigt. En lindrig kanske en lymphkörtel-tuberkulos till livshotande sjukdom. Men allt detta diskuteras nu och där man också diskuterar väldigt mycket kring vilka tester skulle kunna säga var man befinner sig på den här skalan.

[00:33:57] Och hur länge ska man behöva behandla? Man kanske inte behöver behandla i sex månader på de här lite lindrigare formerna.

[00:34:10] Ja och nu vi försöker sluta säga latent tuberkulos det är jättesvårt faktiskt att sluta med det kan jag själv intyga. Inte minst när man sitter och dikterar. Men det är alltså, definitionen är ett tillstånd av påvisbart immunsvar. Mot stimulering av antigen från mycobacterium tuberculosis utan tecken till aktivitet eller replikation och man kan väl säga att de tester vi har inte riktigt egentligen kan svara på frågan.

[00:34:43] Men man har internationellt vi har ändrat från 2020 från latent TB till TB infection därför att man inte riktigt vet vad står de här immunsvaren för. Och så det är det vi försöker använda nu. Och här lite kort bara kring riskfaktorer för utveckling av aktiv TBC. Det är då kopplade till immunförsvaret och den cellmedierade immuniteten.

[00:35:12] Och där ser ni att AIDS är fortfarande den mest kraftfulla riskfaktorn för aktivering. Men sen i fallande skala olika former av immunsuppression, steroider, behandling med TNF-hämmare, organtransplantation är en större risk. Hematologisk malignitet glöms ofta bort tycker jag. Inte alltid man testar. Inför behandling av leukemi och lymfom.

[00:35:43] En grupp som vi diskuterar mycket just nu inom den nationella arbetsgruppen för tuberkulos där vi ska försöka åstadkomma en mer jämlik vård för tuberkulos av olika slag i Sverige det är just den här gruppen kronisk njursvikt och hemodialys där vi faktiskt har en ökad risk för aktivering. Graviditet känner ni till, det skriver vi för i hela Sverige.

[00:36:09] Graviditet och postpartum. Lite kortfattat bara, immunsuppression inklusive organtransplantation, där vet vi att det finns en ökad risk för TBC-aktivering vid TNF-alfa-blockad och andra biologiska terapier. Kortison, det har sagts tidigare, motsvarar en prednisolondos på mer än 15 mg eller mer än en månad.

[00:36:36] Alternativt högdospulsbehandlingar, det är inte riktigt sant. Ni kan titta på den publikation som finns längst ner. På bilden där vare sig predisolondos eller behandlingslängd kunde predisera TBC-aktivering vilket ju var lite jobbigt men ja så att det är inte helt, det kan ske också vid kortare behandlingar.

[00:37:00] Sen förstås alla dessa T-cellsinriktade cytostatika som vi har mot hematologiska maligniteter, immunsuppression i samband med organtransplantation, däremot maptera, metotrexat och lågdos i muriel ger ingen ökad risk. Och det vi också vet är att just vid immunsuppression så sker aktiveringen tidigare inom sex månader, större andel också extra pulmonell eller disseminerad TBC som kan vara svår att, diagnostisera och vid transplantation så innebär TBC-aktivering både en ökad risk för rejektion och faktiskt också en hög mortalitet så det vill man verkligen undvika.

[00:37:45] Och det vi gör då är att vi screenar med två olika tester som regel, både tuberkulintest och kvantifron Vi gör en lungröntgen och vi går igenom anamnesen ordentligt Så kommer man från ett land där tuberkulos är vanligt, då brukar vi ge förebyggande behandling. Eller det rekommenderar vi i vårdprogrammet bara på basen av epidemiologi, även om allt annat är negativt.

[00:38:15] Vid lungröntgenfynd då måste man förstås alltid utesluta aktiv TBC och sen rekommenderar vi att man påbörjar latent TBC-behandling eller som ni ser TBC-infektionsbehandling vanligen när den har pågått i en månad och fungerar bra. Då kan man sätta igång med sin immunsuppressiva behandling och vid organtransplantation om det gäller lever då kan man ge TBC-behandling förebyggande redan från start så att säga om det till exempel är en isolerad tumör annars så ger man behandlingen efter levertransplantationen cirka en vecka efter transplantation när levervärdena har rättat till sig.

[00:39:03] Övriga kandidater kan stå kvar på transplantationslistan och ges behandling innan transplantation. Och lite bara kort kring PD-1-hämmare. Det här är ingenting som görs regelmässigt av onkologerna men det är viktigt att veta att de här checkpoint-hämmarna ger en ökad risk att aktivera en TBC-smitta.

[00:39:33] Och vi håller på att diskutera med våra onkologer nu men vi inte kommit så långt i diskussionerna och även jakhämmarna är reumatologernas preparat där är risken att aktivera en TBC-smitta likvärdig med TNF-alfa-blockad. Och sen finns det en liten special monoklonal antikropp Eustekinumab som blockerar IL-12 och IL-23-signalering, ges ofta visoriasis Är utbredd i psoriasis.

[00:40:03] Där vet man att man kan ha, om man har en brist eller en receptodefekt eller någonting annat i den här EL12-EL23-signaleringen så är det kopplat till disseminerade former av miljö, mycobakterios och även BCG-infektioner.

[00:40:23] Här är bara från vårdprogrammet vad vi ger. Vi normalt sett så ger vi kortare behandlingar, rimaktan, singelbehandling vanligen och där som ni ser så går vi också upp i dos. Tina kommer att prata mer om det om en stund. Vi skulle gärna vilja ge, ni ser det finns rifapentin och INH-filtrat En gång per vecka i tolv veckor.

[00:40:55] Alternativt dagligen i en månad. Det här ger vi när vi har rifapentin inne. Vi kan faktiskt få tag på det i Sverige men det är inte licenserat av Europeiska läkemedelsverket. Däremot finns det i USA och i andra delar av världen. Men det är oerhört gersvint faktiskt att ge detta. Mycket mindre biverkningar, bättre följsamhet Så jag hoppas på sikt att vi kommer kunna använda det här mer.

[00:41:23] Vi har en stående beställning på rifapentin på Karolinska för att kunna ha det hemma i behov. Levofloxacin det är nu studerat och kan ges om det finns till exempel resistensproblematik Till när kontakt är tillämlig är det till BC om känslighet föreligger. Det ger man till dagligen

[00:41:44] Katarina Niward: i sex månader.

[00:41:49] Och då kanske jag var klar. Och då

[00:41:52] Judith Bruchfeld: skulle jag säga att Tina har en mycket slöjad röst Hon är under behandling för en influensa A. Så att ni vet om det. Hon är tapper här. Ja, tack

[00:42:03] Katarina Niward: så mycket. Vi får se hur länge den håller. Ja, lite highlights om tuberkulosbehandling. Och för att förstå nuläget och framtiden så är det lite bra att blicka lite bakåt.

[00:42:17] Läkemedelsbehandling för känslig TBC började på 40-talet med streptomycin. Där studier snabbt visade uppkomst av resistensutveckling vid monoterapi. Och på 70-talet... Har vi landat i en regim bestående av isonet, rifampicin etanbetål aminoglykosid. Men behandlingstiden var 9-12 månader. Sen kom tillägget av pyrazinamid tidigt 80-tal som gjorde att vi kunde minska behandlingstiden till 6 månader.

[00:42:45] Och det är ju så vi har haft det sedan dess då. Efter att rifampicin kom på 60-talet så dröjde det ända fram till 2010 innan nya läkemedelsgrupper kom för tuberkulos. Där har vi bedakulin, delamanid och pretomanid. Och de har ju då bildat grund för fantastiskt nya korta regimer för multiresistent tuberkulos Ner till behandlingslängde som är för känsligt TBC.

[00:43:14] Alltså vi pratar 6 månader. Så det är jättebra med goda resultat då. Eftersom Det vi gärna vill ha ut av ett tuberkulosläkemedel är att det har hög förmåga att skydda mot resistens, bra baktericideffekt och steriliserande förmåga för att förhindra återfall. Och samtidigt vill vi att det ska ha låg toxicitet.

[00:43:38] Så rifampicin är ett preparat som klickar in i varje önskvärd box här. Och i tillägg till detta så var det så att kostnaden för rifampicin var en faktor som påverkade vilken dos man ursprungligen valde i guidelines. Och det har gjort att forskarsamhället de senaste decennierna har engagerat sig mycket i att försöka hitta optimal dos av rifampicin.

[00:44:03] Med hopp om att också kunna möjliggöra kortare behandling för känslig tuberkulos. Och ett flertal studier under 2000-talet har undersökt högre doser av rifampicin mer än traditionellt 10 mg per kilo. Och framförallt är det de här high-rif-studierna som tydligt har visat en bättre bakterieavdödning ju högre dos som ges med samtidigt bevarad säkerhet.

[00:44:37] Och doser upp till 40 mg per kilo har tolererats. Över det ser man för mycket GI-beverkningar framförallt.

[00:44:48] Och det är vanligt... Med lägre än förväntad läkemedelsexponering av första linjens TBC-läkemedel när man ger dem i standarddoser. Och här är lite siffror från en av flera översiktsartiklar. Och som ni ser särskilt rifampicin sticker ut. Det har en mycket varierande farmakokinetik. Ganska utmanande sån faktiskt.

[00:45:14] Och suboptimala nivåer är vanligt. Och det såg vi även i en prospektiv observationsstudie som vi gjorde själva i Stockholm och Östergötland. Där 42% av patienterna låg under referens för rifampicin när vi tog konstellationer två veckor efter behandlingsstart. Så, rationalen till vår doseringstabell i vårdprogrammet är att vi vet att det finns en dosberoende effekt av rifampicin.

[00:45:45] Vi vet att det är vanligt med låg läkemedelsexponering även i vår egen sätting och att högre doser är väl tolererade. BO har nyligen genomfört en granskning av doseringen av första linjens läkemedel där de då skriver att högre doser än 10 mg per kilo som då är traditionell dos kan vara associerat med lägre grad av terapisvikt dödrelaps med en osäkerhet vid osäkert vetenskapligt underlag.

[00:46:13] Och vi obehöver mycket underlag för att ändra. Men de har inte tagit med mycket biologiskt behandlingsmått i den här metaanalysen. Så att det här med att det avdelar bakterier Vakterierna är bättre vid högre doser. Det är liksom inte medtaget. Däremot konstaterar de att det finns tillräckligt underlag för att säga att säkerheten är god ända upp till 20 mg per kilo.

[00:46:37] Tillräckligt många patienter som har fått den dosen. Så vad de gjorde var att de i det här läget i väntan på fler studier tog bort taket, max taket på 600 mg. Och allt sammantaget då så har vi i vårdprogrammen valt att rekommendera lite högre. Vi får ampicindoser per viktband än vad WHO gör. Och vi går upp till max 1200 mg då.

[00:47:07] Ja, TBC, behandling vid njus det kan ju vara utmanande. Ibland har vi ju sådana situationer. Ritmampicin är trevligt i det avseendet, för det behöver ingen dosjustering. Isoniacid behöver i grunden ingen dosjustering heller, men har man en långsam acetylerare med allvarlig njufunktionsnedsättning, då kan man behöva tänka på att reducera dosen något.

[00:47:32] Men här vill jag slå ett slag för terapeutisk läkemedelsmonitoring, som jag kommer att berätta lite mer om, som kan hjälpa till också och vara viktig. Pyrazinamid och etambutol är ju de preparat som man verkligen får se över i samband med behandling och njusvikt, där man också kan överväga andra alternativ till etambutol till exempel, som kan vara lite känsligt med optikusnevrin.

[00:48:01] Tdm är också ett bra verktyg här. Vid allvarlig levesjukdom så får man ju också tänka till. Då kan man ju säga grunden levesjukdom utan cirros. Då förväntas man ha normal levesjukdom med cirros. Då är det ju levesjukdomen som är styrande för behandlingsupplägget och där rekommenderar vi att titta på Chalpeau-score som används som en prediktor för tolerans av TPC-läkemedel även i WHO-rekommendation.

[00:48:34] Och här ser ni den tabellen med alternativa läkemedel man också kan använda som fungerar Det de gröna fälten och de röda fälten Där rekommenderar vi inte att använda dem. Så pyrazinamed är ju till exempel uteslutet.

[00:48:55] Hur länge behandlar vi då? Ja, i grunden är det ju sex månader fortfarande. Att man slutar vid sex månader, det bygger ju på att man då har haft ett adekvat svar och en avbrottsfri behandling. Vi kan ibland behöva förlänga den och där rekommenderar vi att göra det till nio månader om man har både kravitet på lungröntgen och positiv sputumodling vid två månader.

[00:49:24] Ibland gör vi det även vid skeletttuberkulos, om det är långsamt svar eller mycket abkesser och så. Man får vara lite extra vaksam om man har lungtuberkulos som då inte har kravitet men ett positivt En positiv sputomålning vid två månader. Om det då i övrigt ser bra ut så att man kan avsluta vid sex månader om man trots allt ska förlänga Det blir individuell bedömning.

[00:49:51] Samma sak blir det om du har en kravitet kvar vid sex månader. CNS-tuberkulos kommer Judith prata mer om senare men då förlänger vi behandlingen till tolv månader. Ja ni hörde att det fanns kortare behandling som liknar tjänst till TBC för multiresistent tuberkulos. Hur går det då med tjänst till tuberkulos?

[00:50:14] Vi vill ju gärna sänka, minska den behandlingen från sex långa månader. Ja och det är ju det man har tittat på de senaste tio åren väldigt mycket och fram till nyligen så var det framförallt de här kinolombaserade randomiserade studierna som försökt korta behandlingen av känslig tuberkulos men tyvärr inte lyckats.

[00:50:41] Men en polad analys av de här studierna visade ändå att fyra av fem blev botade och det var de som inte hade en avancerad tuberkulos som blev botade med den kortare behandlingen och de hade också god följsamhet så det ingav lite hopp om att det ändå skulle kunna gå. Och faktiskt... Senaste två åren så har två studier lyckats korta behandlingen för tjänst i TBC ned till fyra månader.

[00:51:19] En för vuxen och en för barn. Båda dessa är inkluderade i WHOs uppdaterade riktlinjer för behandling av tjänst i tuberkulos. Det är särskilt den för barn som har en stark rekommendation. Det är en vanlig standardbehandling som bara kortas fyra månader om du har en non-severed TB hos barn. Men vi pratar framförallt om vuxna här.

[00:51:46] Jag tänkte bara kort nämna den här godkända fyra månadersregimen som innehåller då rifapentin i högre dos än standard. 1200 milligram gånger en i fyra månader. Den måste ju intas med mat då till skillnad från vad vi är vana vid. Och som det Judith var inne på så är den ju svår att få tag i fortfarande.

[00:52:12] regimen bygger också på vanlig standarddos av isoneacid i fyra månader tillsammans med pyridoxin. Och moxifloxacin i fyra månader där till standarddos av pyrazinamid i två månader. Vi har i vårdprogramgruppen...

[00:52:39] Tyckt till om den här regimen att den fortfarande är svår att använda framförallt på grund av tillgång till rifapentin men kanske också en liten aspekt att den innehåller kinolon hela vägen som inte är i första hand utan vanlig standardbehandling rekommenderar vi. Så vill man ändå använda den här regimen så måste man verkligen tänka till på vilka som är giltiga för den och det finns i WHO guidelines från 2022 och jag tänker att jag sparar min röst lite och ger

[00:53:13] er några sekunder att titta på den själva.

[00:53:30] Ja, sen... Kommer vi till

[00:53:33] monitorering under TBC-behandling och syftet med det är att säkra följsamhet, övervaka biverkningar och utvärdera behandlingseffekt. Och här är ju ett förslag som finns med i vårdprogrammet hur man kan göra. Det finns inte mycket vetenskapligt underlag eller enligt är riktlinjer för hur man ska göra det här.

[00:53:55] Men lungröntgen och sputum vid två månader har ju ändå betydelse för behandlingslängd enligt studier så det är ju bra. Och även om DOT är debatterat så är det ju dokumenterat värde vad gäller terapisvikt och resistensutveckling. Den blir ju i många fall för oss en modifierad DOT vi har då sett men ändå att man har någon form av sådan surveillance.

[00:54:25] att man har sådan Vid behandlingsstart så har vi lagt med ett förslag på provpaket men det kan såklart modifieras efter lokala rutiner. Kontroll av vikt vill jag slå ett slag för eftersom den kan ändras fort under behandlingen och doser kan då behöva justeras så att man inte hamnar för lågt. Och man får vara frikostig med läkemedelskonstationer framförallt vid riskfaktorer för suboptimala läkemedelsnivåer.

[00:55:00] Ja, ett par frågor att fundera på då. Hur lång behandlingstid rekommenderas för patient med känslig lungtuberkulos med liten kravitet vid baseline och positiv sputomålning vid två månaderskontrollen? Nu får ni skriva i chatten vad ni tycker. för ni har tittat Och långsamt svar. Så här skulle jag nog ändå gå för nio månaders behandling.

[00:55:24] Jag skulle ju i läget med den positiva sputomålningen göra en terpeftisk läkemedelsmonitorering också. Och se över förstås följsamhet och så. Och se att övriga kliniska parametrar går åt rätt

[00:55:40] håll så att säga. Vill du kommentera något Judith? Nu är du mjutan.

[00:55:49] Judith Bruchfeld: Nu, chatten håller med skulle jag bara säga.

[00:55:52] Ja

[00:55:52] Katarina Niward: vad bra. Trevligt. Då kommer en andra fråga då. Om ingen misstanke finns om resistensutveckling. Är patienten smittsam efter två månaders behandling på grund av odlingspositivitet i sputom? Det får ni också skriva i chatten. Om man inte tänker att man har någon... Risk för att det har blivit en resistent tuberkulos på något sätt och andra tecken på att patienten inte svarar kliniskt gått för elhåll eller progress på röntgen och så utan allt ser bra ut och det är egentligen ett långsamt svar så skulle jag säga ett sannolikt nej i det här fallet.

[00:56:31] Eller hur Judith?

[00:56:34] Judith Bruchfeld: Absolut och det är ju en enorm skillnad på att vara smittsam Gissar det jag eller någon som skriver här alltså en odling där har man verkligen gullat bakterierna på olika sätt och det korrelerar inte alls till smittsamheten och det är väl visat i alla möjliga studier just där man har tittat på individer som kanske inte ens läggs in med mikroskopipositiv lungtuberkulos fortfarande är odlingspositiva över tid men där inga fler blir smittade den här smittsamheten avtar oerhört snabbt med effektiv behandling

[00:57:15] Katarina Niward: Ja, terapisvikt som vi var inne på lite kan ju bero på många saker och det första man behöver tänka på är ju följsamhet, det är A och O och att man kanske behöver intensifiera dot Sen är ju det här med terapeutisk läkemedelsmonitoring också ett verktyg att se att inte det ligger lågt hos patienten Att det kan vara därför som man sviktar.

[00:57:49] Sen får man ju naturligtvis tänka att det i undantagsfall kan bli en resistensutveckling. Så att man kanske i det läget behöver ta en ny odling. Och ibland ser vi ju paradoxala reaktioner och det är ju väldigt lurigt. Eftersom det kan te sig lite grann som en progress i TB också. En odelsamsjuklighet kan ju ibland faktiskt också dölja sig.

[00:58:15] Där man både har till exempel malignitet och tuberkulos. Och sen att komma ihåg att never add a single drug to a failing regimen. Just innan man vet att det inte är en resistent tuberkulos som har utvecklats. Så att man då inte bara lägger på ett preparat utan minst två. För att inte riskera ytterligare Ytterligare resistens.

[00:58:36] Återfall är ju ovanligt men det sker oftast ett halvt till ett år efter avslutad behandling. Det är bra att man tänker på att skilja på äkta återfall och reinfektion Det är ju egentligen ännu svårare i högernemiska länder. I vårt land är det ju ganska enkelt för vi får ju genetisk typning. I högernemisk miljö så rör det sig om 2-7% i studier.

[00:59:03] I en systematisk granskning av 42 studier i lågernemisk miljö låg det på 3,4%. I Sverige kanske runt 1-2% om man tittar via Folkhälsomyndigheten de sista 20 åren. Och behandlingen vi använder vid återfall är i normalfall ett standardbehandling. Eftersom det i allra flesta fall är en känslig tuberkulos igen.

[00:59:28] Ja, vi har ju nämnt lite där med terapeutisk läkemedelsmonitorering och det har vi lite fokus på i vårdprogrammet. Och det är ju till för att kunna individualisera och optimera behandlingen för just bästa balans mellan effekt och biverkningar. Där effekt till exempel, och det kan vara det här med rifampicin som vi vet gärna ligger lågt och man kan vilja optimera den.

[00:59:52] Toxicitet, ett klassiskt exempel är ju linnesolid vid behandling av multiresistent tuberkulos Och vi i praktiken så gör vi ju så att vi tar en... Konsultationsbestämning efter en till två veckors behandling om riskfaktorer finns för subterapeutiska läkemedelsnivåer och om man gör dosjustering så följer man upp med ett nytt prov en till två veckor efter ändringen sen kan man ju vara hjälpt av TDM också senare under behandlingen och då gör man ju på samma sätt om man behöver dosjustera så tar man uppföljande kontrollprov och TDM rekommenderas faktiskt nu i någon form i de allra flesta TB-guidelines inklusive IVAO 2022 men det är ju inte studerat kostnadseffektivitet kring detta i någon stor utsträckning så i vårt program så är det ju framförallt vid riskfaktorer vi tycker att man I alla fall bara göra det.

[01:01:10] Och rent praktiskt så tar vi två och helst fyra timmars prov efter intag av TBC-läkemedel. Och är det risk för att det är fördröjd absorption eller en svår tuberkulossjukdom. Då tycker vi att man ska ta full kurva två, fyra och sex timmar efter dosintag. Det här går att analysera hos oss i Linköping på Cleanfarm.

[01:01:34] Det går också att analysera på Karolinska universitetslaboratoriet. Och där kan man också få svar på levofloxacin och linosolid om man använder de läkemedelna. Och hur ska man då styra sin dosering efter de här värdena Det kan man få hjälp av i en

[01:01:54] tabell som finns i

[01:01:56] vårdprogrammet. Nu lämnar jag över till Elisabeth

[01:02:04] Judith Bruchfeld: Ja, välkomna tillbaks allesammans och då kommer det att bli mentimeter-session här.

[01:02:13] Hoppas ni har kunnat koppla in er och jag börjar med ett fall som vi ska diskutera kring och det är en 33-årig doktorand ursprungligen från Kenya, har bott i Sverige ett års tid och bor i en studentkorridor i eget rum men med delat kök. Hej då! Denna person var aktuell i smittspårning i slutet av juli 2022 då en korridorkamrat insjuknat i mikroskopipositiv lungtuberkulos med helt känslig stam var då symptomfri och sen var det då lite svårt att få till ett kvantiferon Det togs två gånger men det var indeterminant på grund av hög bakgrundsreaktivitet i negativa kontrollen.

[01:03:04] Däremot så var t-spot tb positivt och lungröntgen som då gjordes direkt visade en misstänkt hilesförstoring bilateralt. Patienten kallades till läkarbesöker men vi hade ont om tider då och det blev en fördröjning. Det här fallet var alltså på Karolinska från början. Det här fallet alltså Och under tiden så kommer patienten istället in i slutet av september samma år till ett annat akutsjukhus på grund av feber och frossa.

[01:03:37] Sen tre veckor allt mer ont i huvudet, ljus och ljudsjuk, vad hade GCS 15 så var liksom helt ok medvetande grad. Sänka som ni ser här måttligt förhöjt 32, CRP lägre 18, man gör en LP som visar pleocytos, 244 varav 213 mono, förhöjt laktat Likaså albumin i likvård, glukoskvoten var lättsänkt och CT-skalle var U-A.

[01:04:08] Sen gjorde man nu här en CT-torak som visade bilateral lymphadenopati i hylus och paraortalt. En ganska stor körtel men ingenting i parenkymet. Här var man då inte riktigt inne på tuberkulos först som ni ser här. Man tog lite allt möjligt olika patogener, virala och bakteriella och det var ju då lite det här problemet att man inte hade anamnesen klart för sig.

[01:04:39] Med smittspårning där på sommaren men det här klarnade då upp när patienten föddes över till infektionskliniken på det här akutsjukhuset och då hittade man det här med tuberkulosexponeringen och tog kontakt med oss på NKS kan detta vara TBC och då är frågan åtgärd. Och nu kommer ni få en fråga som ni ska svara på det vill säga ett alternativ är då att det inte rör sig om tuberkulos man gör en ny LP jag kan säga att det var gjort en LP som var med väldigt lite lik kvar och man gör inte ny LP utan inleder direkt behandling

[01:05:29] Katarina Niward: för senast tuberkulos

[01:05:36] Och jag vill vänta lite här då, för att ni är ju fler än två, tror

[01:05:44] Judith Bruchfeld: jag. Jag vaktar.

[01:05:57] Ni trillar in lite här, alla är överens,

[01:06:00] Katarina Niward: uppenbarligen.

[01:06:09] Ni sitter väl

[01:06:11] Judith Bruchfeld: antagligen tillsammans men vi fick reda på att ni var ett femtiotal enheter som var inloggade i alla fall.

[01:06:18] Katarina Niward: Så

[01:06:18] Judith Bruchfeld: jag antar

[01:06:19] Katarina Niward: att ni är lite fler.

[01:06:25] Ja jag vet inte om vi ska ge oss där. Elisabeth, vad säger du?

[01:06:30] Elisabeth Lindquist: Ja, det blir bra. Jag klickar vidare här.

[01:06:32] Judith Bruchfeld: Ja, och det var precis det som ni angav då. Vi önskade då att det skulle göras en ny LP, men det gjordes inte. Och det var alltså en liten mängd likvård kvar där man försökte göra, eller det gjordes TBC-diagnostik men där PCR då var negativt och även odling för mycobacterium-tuberkulosiskomplexet om jag inte minns fel.

[01:06:58] Men där är det ju, i vårdprogrammet rekommenderar vi ju minst fem milliliter likvård för att öka optimera känsligheten. Patienten börjar nu kräkas profust och... Man har uppfattat att patienten också började bli lite sämre så man sätter in behandling innan transport och det är ju viktigt här. Tiden dödar vid TBC meningit så det är viktigt att komma igång snabbt så fort man har säkrat all diagnostik vid misstanke om tuberkulos.

[01:07:32] Det behöver inte vara verifierat och vad väljer ni nu att ge och då kommer nästa fråga och här är det då det här med vikten 82 kilo var ganska ändå stor person och här har ni olika alternativ som är snarlika men ni ser att allting är intravenöst och sen är det lite olika doser framförallt på rimactan eller rifadin som den heter när den är för IV-bruk Och så får ni försöka komma ihåg vad som finns IV och

[01:08:07] Katarina Niward: inte.

[01:08:11] Ja, och det är bara att sätta igång och ange vad ni tycker

[01:08:21] Judith Bruchfeld: att ni vill ge här.

[01:09:19] Ja, vi

[01:09:24] kanske ska gå vidare. Ja jag kan diskutera utifrån svaren här. Det är lite olika varianter men det rätta svaret är rimaktan med den högsta dosen alltså 1600 milligram IV om ni nu tänker er att det är en 82 kilo stor person så är det om man ger IV, vilket vi rekommenderar i vårt program att just vid svåra former av TBC där CNS-tuberkulos är en allvarlig form och där man vill veta att man ligger bra i koncentration och där är det 20 milligram per kilo IV som vi rekommenderar och även internationella auktoriteter rekommenderar även om Det sista ordet inte är sagt men allt går mot den dosen Om ni ger per oral så är det 35 mg per kilo.

[01:10:22] Och man tolererar alltså rifampicin väldigt bra ända upp till 40 mg per kilo per oss. Så att det är bra att veta att man inte behöver bli nervös när man ser att man får en hög rifkoncentration när man gör TDM. Utan då ska man bara vara glad över det. Övriga doser är standard då. INH 300 mg, maxdos 2000 mg, pyrazinamid, levofloxacin, minst 1000 mg IV.

[01:10:54] Även där går det mot högre doser. Rimactan går över dåligt till CNS, levofloxacin går över lite bättre, INH och pyrazinamid går över jättefint. Pyrazinamid kan man då bara ge per oss. Och sen ska man alltid ge betapredd. elever personer Då kan vi fortsätta och där är det just då behandling av CNS-tuberkulose lite ologiskt så skriver vi om det i vårdprogrammet för bakteriella CNS-infektioner och jag ansvarar för det kapitlet där tillsammans nu med John Valik.

[01:11:31] Där är standardbehandlingen då förlängt i 12 månader, Tina nämnde det, det är expertopinion, internationellt så ges kortare regimer, esteroider ges alltid under tre veckor och IV helst och sen kan man trappa ner doseringen långsamt. Man får komma ihåg här att... Är det så att man har rifampicin i behandlingsregimen så reducerar man exponeringen för steroiderna med ungefär 50%.

[01:12:09] Så glöm inte det att steroiddosen är inte så hög som man kan tro när man har fått igång enzyminduktionen i leverna av

[01:12:18] Katarina Niward: rifampicin.

[01:12:23] Judith Bruchfeld: Ja och det här är då från vårdprogrammet Bactelamenergite. Vi håller på att uppdatera det. Det kommer nog inte bli jättestor skillnad. Det är rifampicindosen framförallt som är den som är högre. Barndoserna kommer justeras Generellt kan man säga just vid TBC-behandling hos barn så går man upp i dos. De har en snabbare metabolism generellt Men ni ser att alla doser faktiskt vad gäller etanbutol och pyrazinamid där lägger man sig på den högre skalan av referensområdet därför att man vill komma upp i dos.

[01:13:05] Som fjärde preparat, det är alltid INH, rifampicin pyrazinamid, fjärde preparat, levofloxacin, etanbutol kan man lägga till möjligen som resistensskydd. Ja, det kommer stå i vårdprogrammet. Och sen kom ihåg om ni ger moxifloxacin att rifampicin inducerar en minskning av moxifloxacin upp till 30%. Det gäller inte levo.

[01:13:33] Så levofloxacin faktiskt nu är den kinolon som studeras i alla nya regimer för resistent tuberkulos. Moxi är jättebra vid njursvikt. Så den har sin plats. Ja, indikationer för steroidbehandling, där är då absolut indikation DR men inget evidensgrad av perikardit lite omdiskuterat. Vi skriver om det i vårdprogrammet, det finns en kockrejnerview som inte är helt entydig men vi rekommenderar ändå steroider i perikardit för att minska risken för en konstriktiv perikardit och sen vi ändå branker sjukdom hos barn.

[01:14:15] Sen är det som alltid så att vi kan ha paradoxala reaktioner inte bara vid HIV utan även hos immunkompetenta individer och det ser vi ibland att patienterna kan ha en väldigt långdagen feber, infiltrat kan öka, man ska förstås kolla att patienten tar sina läkemedel och att koncentrationen är bra men ibland kan man behöva ge steroider vid den här typen av iris som vi ser.

[01:14:45] Tack till elever personer hjälpte Och står patienten på steroider av annat skäl, systemsjukdom, har en underhållsdos, glöm inte att dubbla steroiddosen när ni ger rifampicin För att vi har själva lyckats inducera Addison vid några tillfällen hos patienten på grund av att steroiddosen då

[01:15:08] Katarina Niward: minskar i praktiken.

[01:15:13] Judith Bruchfeld: Ja och då har vi några minuter kvar för frågor. Det blev lite mindre än vad vi hade tänkt men vi är tillgängliga här för frågor i chatten.

[01:15:27] Elisabeth Lindquist: Ja vi hade ju också en slide här som jag lyckades klicka upp i där vi också skulle tacka de andra som...

[01:15:34] Judith Bruchfeld: Ja det var avslutningsvis, det är hela vårdprogramsgruppen.

[01:15:38] Ja jag ska försöka se mer. Så kan ni skriva i chatten så länge.

[01:15:42] Elisabeth Lindquist: Ja precis, nu har jag fått se... Tack så

[01:15:49] Jag passar på att fråga lite här under tiden då.

[01:15:57] Då har jag en första fråga till er. Det verkar som att det är lite svårt att veta om man har fått bra och representativa sputenprover. Det finns ju ingen bra metod, mycket biologiskt, för att veta om provet är bra eller inte. Har ni någon kommentar till det och kanske något tips till kliniker hur man kan jobba så att man ska få bra sputenprover?

[01:16:23] Judith Bruchfeld: Ja det som är visat är ju att även det som skulle kunna vara saliv ändå kan... Vara av värde. Vi har ju väldigt stor hjälp av våra sköterskor, sjuksköterskor som är TBC-inriktade Fysioterapeuter förstås kan hjälpa till med den här hufftekniken alltså att man huffar upp slem och det bildas ju alltid slem över natt så att man kan försöka få till Slämbildning eller slämproduktion med hjälp av det.

[01:17:01] Men annars tycker jag om patienten har svårt att producera sputum så är inducerat sputum, det som vi rekommenderar i vårdprogrammet det är känsligare och mindre jobbigt för patienten än den här gamla ventrikelsköljningen. Och det finns en bra översiktsartikel eller en metaanalys som Johanna Kulin gjorde och där jag är med också som finns publicerad i Läkartidningen.

[01:17:26] Så att man innan man går vidare till bronkoskopi faktiskt har uttömt möjligheterna vad gäller sputumdiagnostik om det är lugnt tuberkulos.

[01:17:40] Elisabeth Lindquist: Ja, tack för det. Sen har jag en annan fråga till er. Tuberkulos är ju lite speciellt vid tuberkulos jämfört med andra infektionssjukdomar att odlingen är känsligare än PCR-drymmen.

[01:17:57] Och då undrar jag om ni har någon uppfattning om varför det är så här? Finns det någon? Ja, det är en bra förklaring.

[01:18:07] Judith Bruchfeld: Vilken bra fråga. Tuberkulos, alltså det är ju fortfarande så att PCR, man kan säga så här, GeneXpert Plus, där har det faktiskt varit så i vissa studier att den har varit känsligare än odling.

[01:18:23] Men då är frågan om, är det falskt positivt är det verkligen så att det är viabla bakterier eller inte Det har diskuterats väldigt mycket. Men tuberkulosbakterien... Det kan vara så att man just i den delen av provet som man testar med PCR, att just där finns inte DNA. Så har jag förstått det hela.

[01:18:48] Medan när man odlar så kör man ju liksom alltihopa i en slags sörja. Så det är den förklaring jag har fått från labb. Jag hoppas det inte sitter några väldigt insatta personer här. Men till exempel när vi har mikroskopipositivitet och så gör man en PCR och så är den negativ Då brukar vi ju tolka det som att det är en non-tuberkulös mycobakterie, NTM.

[01:19:17] Men i några enstaka fall har jag i alla fall varit med om att det är tuberkulos fast den var PCR-negativ. Och då har labb-kollegorna förklarat det med att just där fanns inte DNA.

[01:19:30] Katarina Niward: Det låter lite enkelt kanske, men...

[01:19:36] Tack för det. Jag undrar också

[01:19:39] Elisabeth Lindquist: om det är immunsuppression och ställningstagande till latent tuberkulos eller tuberkulosinfektion. Räcker det då att man tar ett kvantiförråd eller ska man också sätta PPD?

[01:19:55] Judith Bruchfeld: Vid immunsuppression? Ja, vi kombinerar ju och det är ju för att maximera känsligheten just inför immunsuppression därför att där är det lite mer hängslen och livrem som gäller.

[01:20:08] För konsekvenserna det är alltid så att ju allvarligare konsekvenserna är desto mer försöker vi utesluta en smitta och det som jag visade de här cytokinerna i huden det blir ändå liksom ett bredare cellmedierat immunsvar och förstås då andra antigener som man stimulerar med vilket kan resultera att det blir ospecifikt.

[01:20:35] Men är det en korsreaktivitet Hos en BCG-vaccinerad individ till exempel, då brukar man säga att är man vaccinerad Och yngre än två år, då kan man bortse från reaktivitet i vuxen ålder Är man revaccinerad gånger en eller flera i vuxen ålder eller vaccinerad i vuxen ålder, då kan det bli svårt med PPD.

[01:20:58] Men blir det någon sån här i vår BCG-vaccinerad bakgrunds lite störande så brukar den reaktiviteten ligga mellan 6 och 9 mm. Så man säger att 10 mm är positivt om du är BCG-vaccinerad. Men överallt detta så har epidemiologin mycket stor betydelse så att vi går väldigt mycket på epidemiologisk risk även vid negativa tester.

[01:21:27] Hos immunsupprimerade individer och det är därför vi också skulle vilja att man faktiskt testar innan man har börjat med all möjlig immunsuppression, alltså vid diagnos av systemsjukdom så testar man. För då har man störst möjlighet att få vettiga svar. Men det här är ett område med stor osäkerhet subjektiva bedömningar men hellre fälla än fria här, är den allmänna rekommendationen.

[01:22:01] Elisabeth Lindquist: Ja tack. Ja, men om man är immunsupprimerad och framförallt med biologiska läkemedel så ska man ju ha behandling då man har en tuberkulosinfektion. Och om allt går som det ska så ska man ju börja med det en månad innan. Och i de flesta fall så fungerar det så också att man får veta det. Men ibland så kan man ju faktiskt hamna i en situation...

[01:22:25] Där man som infektionsläkare får den här frågan på någon som redan har börjat en emusepressiv behandling och som visar sig ha en tuberkulosinfektion eller en latent tuberkulos. Hur hanterar du en sån situation?

[01:22:41] Judith Bruchfeld: Ja det beror helt på. Man skulle ju gärna vilja träffa patienten förstås. Försäkra sig om att det inte finns någon som helst risk för aktivering.

[01:22:56] Kanske förnya radiologi skulle jag nog vilja göra. Kanske ta blodprover också för att se att det inte är någon sänka som har bett sticka iväg. Det borde ju inte vara så när man står på biologisk behandling eller någonting annat. Gör en väldigt noggrann undersökning och utredning för att utesluta aktiv TBC.

[01:23:17] Om jag känner mig säker på att det inte är något då får man ju ge behandling förebyggande så att säga. Och det går ju, alltså den här en månad som vi brukar säga, det är ju mest för att se att man tål vår behandling men man kan ju köra igång parallellt också och man är helt säker på att det inte finns någon aktiv form.

[01:23:43] Elisabeth Lindquist: Jättebra svar, tack så mycket. Och tack så jättemycket för den här presentationen som ni har gett oss idag. Jättebra.

[01:23:52] Judith Bruchfeld: Mm, varsågod. Och det verkar inte vara någon fråga i chatten, inte som jag ser det i alla fall.

[01:23:59] Katarina Niward: Nej, det

[01:24:00] Judith Bruchfeld: var kristallklart uppenbarligen, det var ju skönt. Ja, nej men vi tackar så jättemycket för tillfället att få delge i en större grupp.

[01:24:11] Katarina Niward: Tack

[01:24:12] Judith Bruchfeld: så mycket här uppdateringarna och stay tuned som de säger för att under våren kommer vi att uppdatera vårdprogrammet också som ni vet.