SSOF Intraoperativ strålterapi vid bröstcancer 2024

Nu kan du se filmen från SSOF´s webbinarium: Intraoperativ strålterapi vid bröstcancer 2024

Sammanfattningen av Svensk Strålonkologisk Förenings webbinarium fokuserar på interoperativ strålbehandling för bröstcancer. Sara Alkner ledde sessionen där Bengt Johansson från Örebro universitetssjukhus diskuterade brachyterapi och dess evolution, medan Hilde Krogstad från Sankt Olavs hospital delade erfarenheter av operativa tekniker. Vikten av att minska biverkningar och förbättra patienternas livskvalitet diskuterades. Studier visade framgångar och utmaningar med dessa tekniker, med perspektiv på framtida klinisk användning.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Moderator: Sara Alkner, docent och överläkare, Lund

Föreläsare: Bengt Johansson, Onkolog vid Örebro Universitetssjukhus, Hilde Krogstad, Överläkare, Anne Beate Langeland Marthinsen, Medicinsk fysiker, från St. Olavs Hospital i Trondheim

Agenda

• Intraoperativ brachyterapi (IOBT) med ny applikatorprototyp - pågående studier vid Örebro Universitetssjukhus, Bengt Johansson, Onkolog vid Örebro Universitetssjukhus

• Erfarenheter av IORT vid bröstcancer, från både klinisk och teknisk synpunkt, Hilde Krogstad, Överläkare, och Anne Beate Langeland Marthinsen, Medicinsk fysiker, från St. Olavs Hospital i Trondheim

• Frågor & Svar

Fullständig utskift:

[00:00:00] Sara Alkner: Hejsan och varmt välkomna till dagens webbinarium arrangerat av Svensk Strålonkologisk Förening om interoperativ strålbehandling vid bröstcancer Mitt namn är Sara Halkner. Jag arbetar som strålonkolog och docent i Lund och jag kommer moderera den här sessionen. Med oss idag så har vi Bengt Johansson, överläkare i onkologi vid Örebro universitetssjukhus som kommer tala om interoperativ brachyterapi med ny applikatorprototyp, pågående studier vid Örebro universitetssjukhus.

[00:00:46] Och Hilde Krogstad, överläkare vid Sankt Olavs hospital i Trondheim som kommer tala om sina erfarenheter av interoperativ strålbehandling vid bröstcancer från både klinisk och teknisk synpunkt. Vi vill gärna ha mycket frågor till våra föreläsare Ni kan skriva dem kontinuerligt i chatten under föreläsningarna så ser jag dem och sen har vi en gemensam fråga och diskussionsstund mot slutet.

[00:01:12] Och innan vi börjar så vill jag även lämna över till Karolina Wernmark från Svensk Strålonkologisk Förening att säga några ord.

[00:01:20] Karolina Vernmark: Hej på er! Nu är vårt arbete i Svensk Strålonkologisk föreningsstyrelse i full gång här efter sommaren och det vi håller på att arbeta mycket med nu det är ju programmet inför nationella strålmötet som är 20-21 mars i Sundsvall.

[00:01:35] Är det så att ni har idéer om vad ni vill att vi ska ta upp eller så så får ni jättegärna höra av er till någon av oss i styrelsen. Och sen har jag också ett meddelande från nationella arbetsgruppen i strålbehandling kring den här benchmarking-enkäten som flera av er har varit snälla nog att hjälpa oss att fylla i.

[00:01:54] Och den rapporten är på väg så det kommer ni alldeles strax att se och jag kan lova att det blir en intressant läsning. Men nu tillbaks till Sara.

[00:02:03] Sara Alkner: Tack så mycket Carolina. Bara en liten påminnelse om att alla de här webbinarierna går att se i efterhand via Svensk Strål Onkologisk Föreningshemsida. Men nu lämnar jag över till dig Bengt.

[00:02:18] Bengt Johansson: Okej tack så mycket för att få vara med i det här sammanhanget Jag tänkte då prata lite om det som heter partiell brottsbestråning som jag faktiskt har sysslat med sedan 1990-talet. Många gånger har jag haft med mig den här bilden som en liten rolig sak. Ni ser att det här är en bil och ett hus Det är en husbil, eller hur?

[00:02:46] Och lite av det jag... Jag tänker prata om det att ibland kan man tänka lite annorlunda om saker. Det kan se konstigt ut och för många år sedan så skulle det vara väldigt konstigt om man har sagt att vi ska bara stråla en del av bröstet och jag ska komma in på lite hur man kan resonera omkring det.

[00:03:08] Som sagt jag har jobbat inom onkologi sedan 1980-talet, jag har sett utvecklingen i bröstcancer både kirurgiskt och onkologiskt. Och ni vet att vi har gått från stora ingrepp till allt mindre och konservativa ingrepp för att bevara funktion och vävnad. Vi har minskat lymphkörtelingreppen från större axelutrymmingar till sentinel node och det är knappt nu att vi ser några lymphödemproblem.

[00:03:40] Men vi har också inom radioterapi förbättrat våra metoder. Vi har blivit mer selektiva, vi har haft biverkningar i fokus Och det kanske är så många av er som är relativt unga som inte kanske kommer ihåg det att på 1990-talet upptäcktes det faktiskt att bröstcancerbeståndet var förenat med ökad hjärttoxicitet och hjärtdödlighet vilket lite vinsten kompenserades eller motkompenserades av att folk dog i hjärtsjukdom.

[00:04:21] Det har gjort att vi har blivit mer noggranna med hjärt och lungdoser nu och vi har fått metoder för det. Vi ser en utveckling i generellt att vi har en äldre befolkning men vi har också senare år upptäckt allt mer tidig bröstcancer och sådana som är i den så kallade lågriskgruppen. Då är frågan hur ska vi hantera dem?

[00:04:51] De strategier som vi kan ha inom sjukvården är Till exempel att det helt avstår från behandling och på 80-90-talet gjordes det en studie av Irma Fredrik som tittade på detta och man såg då att det var ungefär en tredjedel som avstod för att man tyckte det var jobbigt med tid och resor och så vidare.

[00:05:14] En del patienter vill välja mastektomi för att de vill undvika möjligst dålig behandling Men sen har vi också bedrivit studier där vi försöker att identifiera en grupp där vi helt kan avstrå från postoperativ stålbehandling och den här studien som vi gjorde i stora delar av Sverige och Finland Tittade just på det här, en så kallad kohortstudie med låg risk bröstcancer och man kunde efter fem års uppföljning se att man kunde hitta en kohort med väldigt låg lokalresidiv frekvens, endast 1,2%.

[00:06:02] På 90-talet så, jag kan säga det att jag har själv sysslat väldigt mycket med brachyterapi i min bana. Och då kom det rapporter på det som man kallar accelererad partiell bröstbestrådning. Och filosofin bakom det var att man i många stora studier, dramatiserade studier har sett att lokala återfall, de sitter inte var som helst utan de sitter i, Den stora majoriteten nära operationssektorn.

[00:06:31] Det är ganska logiskt. Och man kan faktiskt räkna på det och se att återfall i andra sektorer av brottet är ungefär lika hög som risken för att få ett kontralaterat brottcancer eller en kontralaterat brottcancer Och då väcktes idén med att bara stråla det område som är i risk och då skulle det möjliggöra att förkorta strålbehandling från det som var på den tiden fem veckor, nu är vi på tre veckor och vi vet ju också nu att vi har en snabbare fraktionering och då kunde man med fokuserad strålbehandling korta ner det till fem dygn och nu börjar vi prata ett enda dygn.

[00:07:15] Det andra med partiell bröstbestånd är att vi skulle kunna minska strålexponeringen av hjärta, lungor och hud. Det där tittar vi på i en fantonstudie ifrån oss. Det finns också en del rapporter som säger att det skulle vara effektivare att strålbehandla en operationshåla direkt anslutning till kirurgi.

[00:07:42] Man kan nog logiskt säga att antalet levande celler som möjligen är kvar borde rimligen vara som lägs direkt efter själva operationen. Vi bedrev en liten fas 2-studie i Örebro på 50 patienter där vi gav partiell bestående med interstitiell teknik och ni ser hur det går till här och vi publicerade det.

[00:08:09] Jag hade då fem års uppföljning, men sedan i min avhandling så tittade vi på även tio års resultat. Man kunde se då att man hade ungefär en lokal recidivfrekvens på en procent per år. Och det var ett mått som de flesta tyckte var acceptabla. Det har också bedrivits stora fas 3-studier. Det här är då den Så kallade Jack Estro-studien i partiell bröstbestrålning där man nyligen förra året publicerade tioårsresultat där randomiserade man mellan partiell bröstbestrålning med brachyterapi interstitiellt mot helbröstbestrålning.

[00:08:57] Och man såg då en... Ganska liten skillnad mellan de här grupperna på ett par procent och den totala överlevnaden var ju helt likartad i bägge armarna. Man har gjort sammanställning på randomiserade studier partiell bröstbestrålning, både med brachyterapi och med externt stålbehandling med VMAT-teknik.

[00:09:31] Och man får ungefär likartade resultat Det har gjorts även metaanalys och man kan konkludera att partiell brottsbeståndning ger en något eller marginellt ökad risk för lokals residiv. Men oftast ser man att partiell brottsbeståndning kan ges med... Mindre biverkningar och förstås ofta också mycket kortare behandlingstid för patienten.

[00:10:03] Det som hände i Ungefär 2010-2011 var det man startade den så kallade Tagit A-studien som presenterades av Vaidea. Han pratade på ett kirurgmöte, jag tror att det var i Visby. Då var det en slags hallelujah-stämning bland kirurgerna. Det var många i Sverige som sa att det här måste vi starta. Och våra bröstkirurger var också influerade av det här och vi åkte då ner till Härle vid Köpenhamn i december 2011 och tittade på den här metoden.

[00:10:48] Man använde ju då den så kallade Carl Zeiss-maskinen, som är en kontaktröntgenmaskin där man sänker ner den här lilla kulan. Och jag vet att man från BondHej kommer att prata mer om det, jag ska inte beröra det. Man gav 20 grejer i en fraktion Det kom tidiga resultat på detta där man såg precis som jag sa nyss en marginellt ökad risk för lokalresidiv med väldigt liten sådan.

[00:11:20] Men man såg faktiskt att så kallad icke bröstcancerrelaterad mortalitet var lägre i armen som fick partiell bröstutstrålning. Det skulle man möjligen kunna förklara med mindre jätteverkan Ehm... Studien var ganska kritiserad för att det fanns en del saker som man inte hade redovisat till exempel vad gjorde man med den gruppen som fick kompletterande extern strålbehandling.

[00:11:53] Men det kom 2020 långtidsresultat och då var alltså miljöuppföljningen åtta år. Då kan man säga att de här De här resultaten de står sig. Det var en lätt ökad risk för lokal recidiv i den partiella gruppen jämfört med helbrottsbestrådning och skillnaden var alltså i absoluta tal drygt 1%. Och det här är ju faktiskt den största studien som har gjorts inom partiell brottsbestrådning När vi åkte till Köpenhamn och tittade på metoden så var vi imponerade och influerande.

[00:12:37] Men jag och min fyrhjälpare som heter Leif Karlsson, vi började snacka när vi åkte hemifrån. I Köpenhamn och sa att den här saken skulle vi kunna göra med en brachyterapimaskin. Då är det ju så att många sjukhus i Sverige har brachyterapimaskiner som inte utnyttjas till fullo. Vi gav fram en idé på att skapa en applikator.

[00:13:04] Den kallas populärt vårt sjukhus bröstkulan. Och det var många som kanske trodde att vi inte skulle lyckas med det men vi tog fram den på ungefär ett år och finurliga med den här kulan är lite likt Mercedesen och tältet att kulan den har vi gjort den är baserad på den så kallade mikrodosimetrin runt en erigiumkälla och då pratar vi maskiner som heter mikroselektron och flexitron Och den här kulan som jag nu håller i min hand, den finns i olika storlekar, 25-50 mm med 5 mm steg.

[00:13:49] Den är inte en kula utan den är snarare skulle jag säga ett äpple. Och det finurliga med den är att oavsett hur man roterar kulan så är dosen på ytan exakt densamma. Och då kallar vi det en rotationssymmetrisk applikator. Den andra vitsen med de här applikatorn är att man kan Gör en datortomografi av den och kontrollera hur man har applicerat den här i bröstet.

[00:14:22] Jag tror att det här kan ha varit en svaghet i den här stora renommiserade studien Speciellt på de som fick en sån här applikation postoperativt. För man vet att gör man det här efter två-tre veckor då är vävnaden gummiartad. Och det är svårt att få vävnaden att ligga i kontakt med kulan. Så det här startar vi med.

[00:14:45] Man ser att den här kortron ger en kortare behandlingstid än med röntgenapparater. Vi har också en högre energi på strålningen, 0,43 MeV, vilket gör att vi har en bättre vävnadspenetration. Här körde vi en pilotstudie 50 patienter 2013-2015, som vi har publicerat. Vi hade ett lokalresidiv på 50 patienter.

[00:15:20] Man ser ju då när man gör det här interoperativt det är ju att vi har inte det slutliga PAD och då kan det ju hända att patienten faktiskt har en spridning till armhålan och det gör att man har möjlighet att ge kompletterande strålbehandling Mot dröst och eventuellt rymdkörtlandåden om man så önskar.

[00:15:42] Det var 6 av 50 som fick kompletterande extern stålbehandling. Det kan man ge utan några ökade biverkningar. Indikationerna för det här är patienter Äldre än 50 år, unifokala tumörer på mammografi, mindre än 3 cm, det vill säga små T2-år och kliniskt ingen splinit i armhålan. Och det blir alltså en enda behandlingsdag, inga...

[00:16:15] Långvariga resor, kort sjukskrivning och behandlingskostnader. När ni ser kostnader då ska ni ta det med en nypa salt för att ett sjukhus kan sätta vilken kostnad som helst på behandlingar har jag sett under åren. Men det är ju helt uppenbart att det här blir Betydligt billigare än externa radioterapi och det är en enkelhet för patienten och väldigt lite bivägningar det var så att i GEC-S-gruppen så gjordes det en publikation för ganska många år sedan där man tittade på vad är integrationen för partiell brottsbestrådning och det är ungefär det här som jag säger patienter över 50 år, fortsumörer under 3 cm och Det Vi har då efter pilotstudien fortsatt med en kohortstudie.

[00:17:07] Det var ju så att den stora Vaidea-studien, tagit A-studien, den visar ju att det var bättre att ge behandling interoperativt än att ge postoperativt. Och därför så har vi i vårt kohortstudie nu enbart givit patienter interoperativ behandling Det betyder att vi inte har det slutliga piadet och då är det ungefär 18-19% av patienterna som behöver extern radioterapi Ofta på grund av lymphkörtelspridning som var oväntad eller kanske bristande marginaler eller multifokaler tumörer.

[00:17:52] I en studie som vi nyheter publicerade så såg vi alltså tre av 155 patienter Lokalresidiv, två regionala residiv. En finess med att göra datortomografi är att man kan upptäcka om man har gjort en dålig applikation av vävnaden mot applikatorn. Det vill säga att man har för mycket luftfickor. Det är ju så att vi behandlar från kulans yta och ungefär en centimeter ut i vävnaden.

[00:18:25] Och har vi då massa luft där, då kommer vi ju att huvudsakligen behandla luft. Jag tror att det är tre patienter som vi har avstått från behandling därför att applikationen har varit dålig. Det är också så att en sån här CT-undersökning är väldigt pedagogisk för kirurgerna. För att kirurgerna tror alltid att de gör bra applikationer.

[00:18:48] Men när de fick se bilderna att man kan förbättra tekniken och... Att förbättra tekniken det är att man ofta sätter en typ tobakspunktstruktur som för vävnaden mot applikatorn. Och det har förbättrat våra applikationer avsevärt. Biverkningarna av en sådan här behandling är ju väldigt låga. Vi ser aldrig någon huvudreaktion.

[00:19:14] Vi ser på lång sikt inga bröstödem. Man får en lokal fibros, oftast första året, men som till stora delar förbättras med allt längre uppföljning. En del patienter kan känna lite smärta i området av lätt karaktär. En annan intressant sak är att vi i princip aldrig ser serom. Det finns förstås enstaka sårinfektioner.

[00:19:50] Totalt sett nu så har vi behandlat 205 patienter Vi har fyra lokalresidiv i dagens läge. Den här applikatorn tog vi fram på ungefär ett års tid som ett samarbete mellan onkologi, stålfysik och medicinsk teknik. Vi gjorde en ordentlig riskanalys och utvecklingskostnaden var ändå inte mer än 300 000 kronor Vad som är ett problem, och det är ett problem som inte löst, är att vi ännu inte har fått en positiv kontakt med företag för att kommersialisera den här produkten.

[00:20:30] Och om jag skulle sticka ut hakan, kan man göra ibland, så tror jag att den är lite för smart Den är billig och den är återanvändbar. Det tycker inte industrin om. De vill skapa dyra saker som de kan tjäna mycket pengar på. Nu stack jag upp takan som sagt. Ni får ta det med en nypa salt. Men det är faktiskt så att många sjukhus i Sverige, Norge och i Norden har ledig kapacitet på sina bräckemaskiner.

[00:21:03] Ni ser alltså den här kulan hur stor den är. Ni ser den tyska maskinen som kostar jag vet inte exakt idag, men storlekton i 4-5 miljoner. Det är en viss storleksskillnad på en applikation med den maskinen och vår applikator. Jag vill slutligen bara nämna att i Danmark pågår det en studie en randomiserad studie, där man försöker jämföra ingen strålbehandling alls mot partiell bröstbestrålning med VMAT-teknik.

[00:21:40] Och såvitt jag vet så är Uppsala och Göteborg med här, men Jag såg att den här slugen är pausad från och med slutet på 2023. Det kanske är nån som vet mer om det. Det här var min sista bild. Jag tackar för ordet. Det skulle vara intressant att se för mig om det skulle finnas intresse– –att pressa industrin att ta fram en sån här applikator som vi kan använda– En multi-center-studie.

[00:22:18] Sara Alkner: Jättestort tack Bengt väldigt intressant att höra det har kommit in några frågor men jag tänker vi tar dem mot slutet en liten kommentar just med naturalstudien du har rätt den är pausad och anledningen är att man faktiskt såg lite fler residiv i den armen som fick som avstod strålbehandling vilket man håller på att analysera men man tror att det kan ha att göra med att man inte var tvingande att ge endokrinterapi så att Jag ska inte säga för mycket för det kommer sakta analyser på det men det är väl de gissningarna som finns att man kanske kan avstå strålbehandling till lågdisk grupper men inte samtidigt också avstå den endokrinaterapin.

[00:23:01] Tack så jättemycket men då lämnar vi över till dig Hilde. Tack så mycket.

[00:23:12] Hilde Krogstad: Jag ska prata lite om erfarenheter från kräftekliniken på Sankt Olav i Trondheim. Jag skulle egentligen också ha med en fysiker här idag, men hon kunde dessvärre inte spela.

[00:23:33] Så som vi har... Vi har hört standardbehandling efter brystbevarende kirurgi och extern strålbehandling mot hela brystkärteln. 15 behandlingar totalt 40 grejer. Alternativet är partiell brystbevarende strålbehandling. Lokala residuer efter brystbevarende kirurgi kommer oftast i arvområdet. Man frågar sig om det är unödvändigt att strålbehandla hela brystet som Bengt har pratat om.

[00:24:13] Man undrar om det kan ge bättre kosmetiska resultat och eventuellt mindre bivirkningar från lungor och hjärta. Om det kan ge mindre geografisk miss av en bryst mot sårhullet. Så har man tagit i bruk intraoperativ strålbehandling med Intrabim. Vi har en leverantör från Tyskland. Som är en punktskilda där man bestrålar sårhullet under energioperationen Man använder 50 kV fotoner och dosen är 20 Gray på applikator över platen som tillför 5-7 Gray i ett centimeter dyrt.

[00:25:06] Bestrålningstiden är mellan 18 och 40 minuter avhängig av applikatorstörelsen.

[00:25:15] Rätt efter att tumor i brystet fjärnas så blir en spärrisk applikator satt in i tumorkaviteten och applikatorstörelsen väljs så att fylla upp hela kaviteten och det säkrar en symmetrisk fördelning av stråledosen i

[00:25:31] vävryntet.

[00:25:37] Här ser apparaturen ut. Här har vi applicatorer i många olika störelser som tillpassas hårhullarna till den enkelta patienten.

[00:25:58] Exempel på

[00:25:59] dybdosekurva för 5 cm applikator med

[00:26:03] Sara Alkner: 20

[00:26:06] Hilde Krogstad: grader på överplata Så här ser vi att dosen faller Om vi har en mindre applikator med samma dose på överflaten så vill dosen i en centimeter avstånd bli något lägre. Absolutdosen går bratt nedåt från applikator och överflaten.

[00:26:31] Här har jag ett exempel på relativt biologisk effekt på en celllinje som visar att intrabio med lav energi 50 kV har lite större biologisk effekt sammanlignat med absolutdosen med högre energi.

[00:26:54] Mina kollegor här har tidigare gjort en studie på relativ biologisk effekt som blev publicerad i 2010. Det blev en del uppmärksamhet när den här behandlingen blev taget till bruk i Trondheim. Man såg stora fördelar med att Man kunde klara sig med en behandling under operationen i förhållande till om patienterna skulle komma till behandling i fem veckor som var vanligt den gången.

[00:27:32] Strålevärn. När man står bakom en skärmvägg så får man... Stråledosen har gått under gränsvärdena för personalen som ger den här typen

[00:27:45] behandling på operationsstuga.

[00:27:54] Intraoperativ strålbehandling vs extern

[00:27:56] strålbehandling. Iort avviker från vanlig behandling både vid volum som är bestrålt, stråledose, fraktionering, stråletype och doseratet Så det här är faktorerna som alla har inbjudning på behandlingseffekten. Och som spörsmålet om intraoperativ strålbehandling vill ge samma reduktion i sannsynlighet för att få tillbakafall som traditionell extern bestrålning.

[00:28:27] Det blev undersökt som vi har hört, i Target-studien där

[00:28:37] –data som publicerades 2020 visar att det är lite hög risk för

[00:28:45] Sara Alkner: lokalt

[00:28:49] Hilde Krogstad: tillbakafall– –men det är en liten skillnad i total överlevelse, en liten skillnad i–

[00:29:02] Brystkröftspecifik överlevelse. Så lite överraskande att mortalitet av andra orsaker där är det ju lavere mortalitet hos dem som har fått intraoperativ strålbehandling versus extern strålbehandling.

[00:29:24] Men så är det då. Studien har varit omdiskuterad

[00:29:34] Man ser ju att intraoperativ strålbehandling inte är inferior i sammanlignande med extern helbrusbestrålning. Median uppföljning på uppemot 12 år. Men omtrent 20% fick extern strålbehandling efter intraoperativ strålbehandling. Så man tänker att det kan vara ugunstigt för patienten i form av bivirkningar och kosmetisk resultat.

[00:30:04] Och då har det varit... Det varit osäkerhet över dosimetrin och om patienterna faktiskt har behov av strålterapi. I studien var stort antal som var låsta i förhållande till. Man har heller inte kartlagt komorbiditet bland patienter som är inkluderade i studien. Det är en del faktorer som man har varit lite osäker på.

[00:30:36] I Norge har man också varit skeptisk till att införa intraoperativ strålbehandling. Man menar att det bara bör ges innanför rammen av en klinisk studie.

[00:30:54] I Trondheim startade vi med intraoperativ strålbehandling i 2007 och behandlade över 550 patienter och Sankt Olav är det enaste sjukhuset i Norge som utför den här behandlingen. Det ges också i många andra lagen, totalt 38 lagen och totalt är det över 40 000 patienter behandlade med intraoperativ

[00:31:24] strålbehandling på färdighetsbasis

[00:31:34] I

[00:31:35] Trondheim var vi med och hade inkluderat många patienter i targetstudien som blev avslutad varje 2015 här och för att få ge intraoperativ strålbehandling vidare så fick vi kunniga det i Som del av en kvalitetssäkringsstudie så har vi ganska stränga inklusionskriterier. I och med att patienten är över 45 år och tumor ska vara mindre än 2 cm i störelse och det ska inte vara metastaser i axillen.

[00:32:14] Vi ska, ja, inklusionskriterier, det är lobulära kvarsinon Så är det DESIS,

[00:32:23] där DESIS-komponenten är mer än 50 procent större än den infiltrerande komponenten. Så om man påvisar lymphoknutta metastaser kan man inte ge intraoperativ strålbarning eller annan cancer. Så om man efter operation får Svar om att det är för exempel lymfeknutta metastaser så ger vi extern strålbehandling i tillägg.

[00:32:57] Tidigare gav vi det heller inte till patienter som hade HER2-positiv men det gör vi nu så länge det fyller krav

[00:33:02] till störelse och de andra inklusionskriterierna.

[00:33:10] Sara Alkner: Så

[00:33:10] Hilde Krogstad: alla patienter som

[00:33:14] Som ska värderas för intraoperativ strålbehandling ska signera ett samtyckeskriv och fylla ut ett livskvalitetsschema av inklusion efter tre och sex månader de har en klinisk kontroll efter tre och sex månader och därför årlig i tio år Så vi har inkluderat i överkant 500 patienter i den här kvalitetssäkringsstudien från 2015 och vi har fem års uppföljningsdata från de första 250 patienterna som vi har givit till sig men vi är inte färdiga med analysen förlöpigt men det är förhoppningsvis lika omgörande

[00:34:02] Och det

[00:34:03] Sara Alkner: hade jag

[00:34:03] Hilde Krogstad: tänkt

[00:34:04] Sara Alkner: att se. Stort

[00:34:05] Hilde Krogstad: tack

[00:34:05] Sara Alkner: Hilde. Jätteintressant Vi ser fram emot att få se de data. Men det har kommit in en fråga här från Carolina. Hur mycket läkartid tar denna behandling i anspråk per patient?

[00:34:17] Bengt Johansson: Okej bra fråga. Det är då så att man gör... Kirurgin på vanligt sätt och man lägger in den här applikatorn på centraloperation då förstås och man kan säga att den proceduren kanske tar en kvart extra sedan transporteras patienten med applikatorn i bröstet till vår drackavdelning och där tar behandlingen omkring 20 minuter Och man ska komma ihåg att det här är fasta dosplaner så man behöver alltså inte göra någon dosplanering utan varje storlek på kulorn har en fast dosplan så att det går väldigt snabbt att behandla.

[00:35:08] Sen kan kirurgen komma över till oss och ta ut applikatorn och sy ihopsåret på vanligt vis. Jag ska nämna det också att i samband med att man lägger in applikatorn då infiltrerar man vävnaden runt applikatorn med ett långverkande lokalbedövningsmedel. Det betyder att även om vi manipulerar lite med applikatorn på vägen till oss och när vi kopplar in patienten så känner inte patienten

[00:35:36] någonting.

[00:35:40] Det är

[00:35:41] väldigt lite extra tidsinsatser för detta.

[00:35:45] Sara Alkner: Vi har några frågor här, en från Sara Teheri. Vad har, nej nu ska vi se, USÖ, just det, Örebro då, för kapacitet att ta emot patienter årligen? Kan jag inte? Ja förlåt, vad ni har för kapacitet att ta emot patienter årligen? Men vi kan ta er båda två, vi börjar med er Bengt hur många kan ni ta emot?

[00:36:12] Bengt Johansson: Ja alltså det som är ett logistiskt problem här det är ju att allting talar för att det här ska göras interoperativt det vill säga att man ska inte göra en sån här applikation som en andra seans va att öppna hålen och så vidare och det gör ju då att primäroperationen måste också ske på samma sjukhus i Trondheim eller Örebro.

[00:36:38] Och den här frågan har vi aldrig egentligen funderat på utan vi har nu under vår studieperiod egentligen bara designat det här för Örebro patienter. Jag kan inte svara på det för vi har inte gjort några beräkningskalkyler på om vi kan ta emot patienter från andra regioner.

[00:37:08] Tekniskt skulle vi ju förstås kunna göra det, men det förutsätter som alltid att vi har anestesiresurser och operationsresurser för det här. Resursen att ge brachyterapi här är egentligen en ganska liten grej jämfört med många andra behandlingar vi gör, cervix och prostata och sånt här, för det här tar ju väldigt liten tid på en brachyavdelning.

[00:37:30] Sara Alkner: Hur är det för er, Hilde? Vad har ni för kapacitet att ta emot patienter per år? Det

[00:37:35] Hilde Krogstad: samma här också. Då måste man också ha kapacitet på operationstugan. De utföringar som det medför. Vi behandlar cirka två i veckan här.

[00:37:49] Sara Alkner: Det tar

[00:37:50] Hilde Krogstad: lite längre tid på operationstugan. Men jag kan inte minns att vi har fått hänvisning från andra sjukhus i Norge.

[00:37:58] Sara Alkner: Jag var nyfiken på det också. Jag tänker att patienter är så pålästa idag. Om det finns patienter som aktivt söker sig till era sjukhus just för att få den här behandlingen.

[00:38:07] Hilde Krogstad: Ja det har varit lite pågång.

[00:38:12] Sara Alkner: Vad säger du Bengt? Det har ni inte heller märkt av. Det

[00:38:15] Bengt Johansson: har ju inte aktivt gått ut med det här till exempel i pressen.

[00:38:21] Dels vill vi ha data på vad behandlingen står för. Jag har för mig att året runt eller något sånt där har haft en liten blänkaröte om det här för flera år sedan. Men det är uppenbart att patienterna är oerhört nöjda med att kunna bli behandlade på en dag och som dagkirurgi dessutom. Och det andra är ju att biverkningarna

[00:38:49] är ju, skulle jag säga, markant mindre

[00:38:57] Hilde sa inte så mycket

[00:38:58] om det heller men de patienter som behöver få kompletterande extern strålbehandling de har också inte några förväntade stora biverkningar av att få båda behandlingarna vilket ju är ganska fantastiskt jag tror också att det här skulle öppna ett perspektiv för att Kunna göra ny kirurgi och ny behandling vid ett lokalresidiv på ett annat ställe i bröstet.

[00:39:30] Det skulle vara möjligt. Sen vet jag inte om det är lämpligt men möjligt är det.

[00:39:37] Sara Alkner: Tack Bengt. Hilde, en fråga till dig. De som inkluderades i kvalitetssäkringsstudien är väl samma grupp där man kan överväga att avstå från strålbehandling helt. Hur har ni resonerat kring det och tror ni att det finns en vinst ändå?

[00:39:53] Hilde Krogstad: Ja, det är ett gott spörsmål. Nu har ju inte vi något...

[00:40:01] Utifrån det vi har av nationella rättslinjer så ger vi alltid strålbehandling efter brystbevarande kirurgi per dag. Vi har inte varit med heller i den naturalskolan, så alla får tillbud om strålbehandling efter brystbevarande kirurgi oavsett hos oss.

[00:40:27] Sara Alkner: Jag förstod att erbjudandet i patienterna är den här behandlingen och inom ramen som en studie. Hur positiverar patienterna till det? Hur många är det som tackar ja till att få den här behandlingen istället för en extern strålbehandling

[00:40:44] Hilde Krogstad: De som ägnar sig för intraoperativ strålbehandling och får tillbud om det är väldigt förnöjda med att slippa tre veckors strålbehandling i efterkant.

[00:40:59] Så vi har väldigt goda erfarenheter och har relativt lite bivirkningar. Man får ofta en lite hård arvväv i operationshulan efteråt, men annars är det väldigt lite bivirkningar utifrån klinisk erfarenhet. Så har vi ju datamaterial att se på också efteråt.

[00:41:22] Sara Alkner: Och det ska bli jättespännande. Jag förstår att ni håller på att analysera de data men har inte riktigt klart den.

[00:41:28] Men det ska bli väldigt spännande att få se det för det känns ju som om ni följer upp dem väldigt strukturerat. Men Bengt du nämnde också det här med biverkningar, att det är få biverkningar. Hur följer ni upp patienterna där eller har ni någon?

[00:41:42] Bengt Johansson: Vi har då årlig mammografi upp till tio år. Vi har... Vi träffar patienten i start vid ett år, vid tre år och fem år.

[00:41:59] Vi har ändrat lite på detta för nu har vi fått så pass mycket erfarenhet så vi har glesat ut kontrollerna. Vi fotograferar på ett standardiserat sätt för att få en slags Det finns ju system att göra objektiv kosmetisk scoring, sådana data har vi och i vår kohortstudio som är publicerad där finns det mer att läsa om biverkningar och sådana saker.

[00:42:28] Det är ju en interimsrapport, vi väntar ju också på att vi ska få längre uppföljning helst median fem år och göra en slags slutrapport på det.

[00:42:40] Sara Alkner: Tack så mycket. Vi har tid till någon fråga till här om det är fler som vill ställa frågor i chatten. Men jag funderar också, Bengt, du har ju jobbat med interoperativ strålbehandling över tid.

[00:42:52] Hur tycker du att synen på det här har förändrat sig? Har det blivit mer eller mindre populärt eller ligger kvar ungefär på samma nivå Ja

[00:43:06] Bengt Johansson: Jag är ju en bräcketerapimänniska jag sysslar så mycket med det och jag gillar det. Men det är ju uppenbart också att med modern extern terapi så kan vi göra vidömliga saker och väldigt fina dosfördelningar.

[00:43:24] De studier som är gjorda med extern teknik de är lite delade en del rapporterar med Partiell extern teknik mera fibros och lite mer biverkning. Andra säger att de är likartade och några säger att vi till och med är bättre. Vi vet ju med VM att vi sprider ut strålning lite mer i kroppen i de här olika strålvinklarna Men Sett över tid så ska jag säga, det är klart att det har ju också hänt att vi har fått kortare fraktioneringsmönster nu har vi ju den här snabba fraktioneringen också så utvecklingen går ju parallellt i olika steg här men det är klart att en behandling är ju det ultimata och jag vet inte om man skulle nå

[00:44:20] dit med extern teknik nej jag tror inte det

[00:44:26] Sara Alkner: Tack så mycket. Vi börjar närma oss slutet för den här sektionen Är det någon som har ytterligare någon fråga så kan man ställa den snabbt i chatten. Annars är det någonting ni vill lägga till, Hilde och Bengt, som slutord.

[00:44:45] Bengt Johansson: Ja, jag kan säga att det som jag kämpar

[00:44:49] med och jag kanske ska hinna göra en framstöd till det är om vi kan få något strålföretag att ta upp den här. Jag tror att den här applikatorn är ganska... Den är bra, den är enkel att använda, den är reproducerbar mellan olika sjukhus och kirurger och onkologer och så vidare.

[00:45:11] Det skulle vara intressant att se användningen i lite större skala. Men då måste vi få industrin för det här. Vi har ju utvecklat den själv och vi får inte sälja den och så vidare. Däremot skulle vi kunna dela den här med ett företag som... Vill gå vidare. Där skulle jag gärna se att många sjukhus börjar snacka med företaget och säger att de inte kan fixa det här.

[00:45:37] Sara Alkner: Okej men då tackar jag er båda två för väldigt intressanta föreläsningar. Och sen så påminner jag igen om att vill man se en repris så går det att göra via Svensk Strålonkologisk Föreningshemsida och det kan man också tipsa sina kollegor om. Men då tackar vi så mycket för idag!