SNAP-studiens senaste resultat och implikationer för behandling av Staphylococcus aureus bakteremi i Sverige 2025

Nu kan du se detta webbinarie i efterhand: SNAP-studiens senaste resultat och implikationer för behandling av Staphylococcus aureus bakteremi i Sverige 2025

Preliminära resultat från den stora globala SNAP-studien presenterades och visade viktiga slutsatser för behandling av Staphylococcus aureus-bakteriemi. För meticillinkänslig S. aureus (MSSA) fann man att cefasolin var lika effektivt som flukloxacillin när det gällde dödlighet, men gav betydligt lägre risk för akut njurskada (AKI). Även för penicillinkänslig S. aureus (PCSA) indikerade tidiga data att bensylpenicillin var överlägset flukloxacillin med bättre överlevnad och färre AKI-fall. Dessa fynd tyder på att man bör skifta till cefasolin som förstahandsval för MSSA-infektioner. En fortsatt utmaning är att säkerställa tillgången på cefasolin i Sverige.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Föreläsare: Jonas Tverring, infektionsläkare Helsingborgs lasarett, PI för SNAP Sverige

Moderator: Johan Tham, infektionsläkare och docent, Skånes universitetssjukhus Malmö

Tack till:

Fullständig utskrift:

Jesper Lundblad: [00:00:00] Hej och varmt välkomna till dagens SIF-webbinarium. Jag heter Jesper Lundblad och representerar mediehuset som hjälper till att arrangera detta webbinarium. [00:01:00] Innan vi sätter igång med föreläsningen så vill vi passa på att tacka sponsorn av dagens möte, Pfizer, för deras medverkan som hjälper till att göra det här webbinariet möjligt.

Vi vill också passa på att informera er som tittar om att denna föreläsning spelas in och kommer finnas tillgänglig att se i efterhand på medevents.se under ondemald och på infektion.net. I vanlig ordning får ni som tittar gärna ställa frågor till föreläsaren via chatten under hela föreläsningen. Med detta sagt så lämnar jag nu över ordet till moderator Johan Tam.

Varsågod.

Johan Tham: Tack så hemskt mycket Jesper. Vi har alla hört talas lite grann om SNAP-studien som har nu satts igång från Australien och många av oss är väldigt nyfikna på de preliminära resultaten som har kommit Och vi pratar såklart om Staph aureus bakterier, en av våra vanligaste bakterier som växer fram i blodet och den mest dödliga också.

Och det är frågan om vi ska liksom revidera vår behandling för detta. Därför har vi bjudit in Jonas Tverring som är [00:02:00] Sverigeansvarig för SNAP-studien och jag ser verkligen fram emot att höra hans presentation. Och som sagt, är det några frågor så skicka in dem till chatten och så kommer vi ta dem efterhand här.

Varmt välkommen och börja Jonas.

Jonas Tverring: Tack så mycket Johan, tack Jesper och Pfizer då får jag säga. Det är ju superroligt att så många vill lyssna på detta och tack SILF. Jag har ju varit engagerad i SNAP-studien sedan två år tillbaka men det är bara nu sista månaderna som vi också har börjat rekrytera patienter Sverige. Och För de som var och lyssnade på Eskmid på The Trial Run, som det heter där, med presentationen av Josh och Steve, så kommer ni känna igen många slides som jag har lånat av dem.

Och jag kommer vilja gå igenom de senaste resultaten och lite vad SNAP-studien är. Och på slutet diskutera [00:03:00] hur jag tycker att det är relevant i svensk kontext. Och jag bjuder jättegärna in och vill höra era reaktioner och tankar och kommentarer. Så vi kör igång! Tack så mycket! I stort sett inte finns någon internationell standard för hur man ska ta hand om stafaurisk bakteromi.

Här är en undersökning där flera tusen infektionsläkare runt om i världen tillfrågades om hur de handlägger olika fall med staf bakteromi. Och det visar sig att det finns stora skillnader både vad det gäller intravenösa antibiotikaval, huruvida man alls använder oral antibiotika, hur länge man behandlar, hur man definierar [00:04:00] persisterande bakteromi, om man använder PET-CT och om man lägger till det i fampicin i protesinfektion.

Och mycket, mycket mer. Och anledningen till detta är ju med stor sannolikhet att det saknas tillförlitliga data. Fram till SNAP-studien start så är det mindre än 4 500 patienter som har analyserats i någon klinisk prövning någonsin. Vilket är väldigt, väldigt lite om man tänker på hur många tusentals som drabbas varje år.

Då är det ju de här herrarna, Stephen Tong som håller till i Melbourne och Joshua Davis som håller till i Newcastle, norr om Sydney, som fick den här idén att starta SNAP-studien. Och grundtanken som det fint heter då är att man ska syssla med randomized care rather than random care. Och just nu är ju detta, sedan den startade februari 2022, en stor global studie.

Det är över [00:05:00] 130 sjukhus i mer än tio länder som nu deltar. Varav Sverige har två aktiva sites och är på väg upp till åtta. Och det är, som sagt, fler länder som är på väg in. Så studien är långt ifrån avslutad, men nu börjar vi få de första resultaten. Jättekort Om vad en plattformsprövning är så vet ju många den traditionella randomiserade kliniska prövningen så försöker man tänka ut vilken frågeställning vi vill ha.

Vi uppskattar ett visst effektmått och räknar på hur många patienter tror vi behöver för att besvara på detta. Ofta jämför man två grupper. Det tar rätt så många år att samla data. Och sen får man ett resultat som kanske svarar på ens frågeställning eller kanske inte. Medan man i en sån här adaptiv plattformsprövning kanske lägger lite mer effort på designen.

Man kan ha flera frågeställningar. Ofta randomiserar man patienter i flera led. Och sen så analyserar man datan allt eftersom och [00:06:00] stänger vissa frågeställningar när man har tillräckligt mycket information utan att på förhand bestämma exakt hur mycket information det är. Och så kan man lägga till nya interventioner allt eftersom och ofta är tanken att studien ska pågå i all evighet eller i alla fall så länge det finns pengar och frågeställningar.

Och inspirationen här i fallet med SNAP är ju i mångt och mycket remat kappa som ni känner igen mycket från covid-tiden och som nu också rekryterar för samhällsförvärvad pneumoni.

I grund och botten tänkte jag att SNAP ska vara väldigt enkel och pragmatisk. Det är egentligen bara så att det krävs att man har stafarius i blododlingen och att man är på ett sjukhus där studien bedrivs. Sen om man ska hinna inkluderas och hinna ge sig en behandling som ska ge någon effekt så har man bestämt att det på max har gått tre dygn sedan blodoligen togs.

Man får inte ha någon annan relevant patogen i [00:07:00] blodet och man får inte ha haft stafarius inom ett halvår innan och man ska heller inte vara precis i livets slutskede. Detta är de grundfrågeställningar som den här SNAP-studien har valt att studera. Det vi kommer att fokusera på och prata om idag är resultatet av den penicillinkänsliga stafariusdomänen, kloxa mot penicillin, och den meticillinkänsliga silot, det vill säga kloxa mot cefasolin.

Skälet till att just de här domänerna är tätt kopplade till vad Josh och Steve har gjort innan vad det gäller PSSN och SSA, de här jämförelserna finns bara i retrospektiva data innan Vad det gäller MRSA så har ju Steve och Josh tidigare drivit en randomiserad studie som blev stängd i förtid. Men där man tyckte att man såg en trend mot att de blev blodolystnegativa och man lade till stefasonin vid MRSA.

De har också gjort en pilotrandomiserad studie där de har lagt till klinda bara 34 patienter tror [00:08:00] jag. Och jag kommer inte ha några resultat att rapportera men jag kan ge en liten teaser och säga att inklusionen är faktiskt stängd i den här domänen. Jag har inga resultat ännu men de flesta av oss tror väl att den är stängd på grund av futility.

Det vill säga det verkar inte ha någon positiv eller negativ effekt. Men mer än så kan inte säga just nu. Och sen har vi då den här för Sverige också mycket aktuella frågan om man kan byta till tabletta antibiotika eller inte. Som ni vet att Sabato-studien har försökt svara på men där man hade en väldigt låg inklusionstakt.

Och den här lilla bonusen som har kommit på senare tid som randomiseras till tillägg av PET-CT eller inte är den som vi har tagit. Det finns en retrospektiv studie som talar för överlevnadsfördel men sen en uppföljande studie där man tog hänsyn till Immortal Time Bias som i stort sett helt tog bort den effekten.

Så det här är liksom grundutsvarandet och nu ser ni att alla de här inringande domänerna är liksom stängda så att det är inte lika mycket kvar av Snap men det är ju på [00:09:00] väg nya domäner in så att den är ändå högst aktuell och ni kommer få höra mer om den sen i villor nytt kan man säga. Så här går det till då, patienten har stafarius i blodåringen, det har gått mindre än tre dagar de ger samtycke och är det så att de har något exfektionssjukdom, man är där för sent eller inom EU så får man inte vara gravid då kan man faktiskt vara med i en observationsdel där det också kommer komma fler Resultat från.

Man ville ju från SNAPs håll gärna ta med patienter som inte i normalfallet kanske kan gå med i en plattformsstudie och kunna jämföra om resultaten är rätt för systematik. Sen kan man direkt när man har gått med i studien randomiseras till klinomelintilligg eller ej oavsett resistensbestämning. Och sen när man vet om det är en penicillin eller meticillintjänst eller meticillinresistent, då kan man randomiseras till [00:10:00] basantibiotikadelen.

Och sen i nästa steg vid dag sju, plus minus två, då kan man om man har en hudmjukdelsinfektion eller infartsrelaterad infektion och är stabil och aferbril, då kan man randomiseras till tablett eller IV-antibiotika. Och har man inte varit aktuell för det så har man en ny chans vid dag 14. Om man då är stabil och betraktar ett source control av behandlande läkare så kan man randomiseras igen till skiftetabletter eller IV.

Och i svensk kontext är ju detta framför allt endokalviter skulle jag säga men utomlands gör man ju lite annorlunda och behandlar längre IV ofta. Innan vi kommer in på resultaten sista här, någon aspekt kring statistik då så baseras det här ju på liksom en vajsisk hierarkisk logistisk regression. Och fördelen med det är ju att man kan simulera allting och man kan analysera som man gör här och var 500 är patient.

Allt eftersom [00:11:00] informationen samlas och det gör också att man kan randomisera i flera led för då kan man justera för om en patient till exempel har blivit randomiserad till klinamisin och till tabletter så kan man ta hänsyn till det för att sedan utvärdera effekten av vilken basantibiotika de fick.

Och en annan fördel är att man kan, som i det här fallet då, man kan titta på För penicillin så hade man i en grundtanke att först titta på non-inferiority och sen när man möter den frågeställningen så kan man gå vidare och titta på superiority om det verkar rimligt. Så att man kan ta det stegvis allt eftersom evidensen kommer fram.

Och jag kan också säga att man har valt en 99% posterior probability som en för specificerad cutoff för observatio under 1,2 och det motsvarar en absolut non-inferiority margin på ungefär 3%. Så det är väldigt hårda statistiska power-siffror man jobbar med i den här studien. [00:12:00] I dagsläget då, senast jag tittar, över 5100 patienter randomiserade i hela SNAP och de har dessutom genomgått mer än en randomisering per person.

Så det är nu en större studie än alla tidigare Staffario-studier tillsammans.

Då hoppar vi in på resultaten För den här MSSA-sidan i backbone-delen. Den här presenterades då i Eskmed i april och är nu submittad till New England Journal of Medicine. De första omgången av revisions har kommit tillbaka och besvarats. Jag tror att det inte är så jättelångt ifrån publikation, men mer vet jag inte.

Om vi tittar på hur man behandlar stafagospaktoremi av en livskänslig typ så varierar det jättemycket i världen. Ni vet att vi i Europa föredrar [00:13:00] antistaflokok-penseliner. I USA väljer man oftare cefasolin. I många andra länder är det jämnt skägg. När jag talar med till exempel Tyskland så säger de att det varierar mellan olika sjukhus.

Vissa är floxa-förespråkare, andra cefasolin och vissa kör 50-50. Det finns ingen standard i världen kan man säga. Tittar man på de observationsstudier som är gjorda så finns det faktiskt tidigare en trend mot att det verkar fördelaktigt utifrån överlevnad att välja cepasolin istället för antistaflokoktpenselin.

Detta publicerades 2019. Och den trenden står sig även om man tittar på och delar upp det på olika sorters antistaflokoktpenselin. Tittar man på Fluclox Cloxa, Nafsilin som används i USA så är i alla fall estimatet pekar åt samma håll även om det blir stora konfidensintervall här oavsett vilken sort [00:14:00] man tittar på.

Då kan man fråga sig varför vi använder det då men det finns ju framförallt i den här hypotesen eller det man har visat in i vitro det vill säga att cepasolin är känsligt för ett inoculum-effekt det vill säga Många av de här staffarna bildar betalactamas som kan hydrolysera cefasolin vilket gör att MYC-värdet blir väldigt högt om det finns ett stort bakterieinopulat.

Därför har IDSA och andra guidelines ofta rekommenderat att man ska välja antistaflokokpenicillin i första hand om det är en allvarlig MSSA-infektion eller endokardit. Även i USA där man annars väljer cefasolin i första hand. Mycket på grund av att man istället har haft säkerhetsoro, acute kidney injury och lever skada av cefasolin.

Så det är detta man vill besvara. Det är samma [00:15:00] inklusionskriterier som i plattformen. Det är stafarius i blodet. De är inne inom 20 timmar. Det är en meteslinkänslig men penicillinresistent stafarius som är med i den här gruppen. Och sen egentligen, vad ska man säga, de självklara restriktionssorteringarna.

Man får inte ha någon allergi, man får heller inte ha dialys. Och man måste kunna fortsätta med antibiotika. 90 dagars all-cause mortality är huvudutfallsmåttet. Och för att nämna de viktigaste som vi kommer till sekundära effektmåtten så har jag skrivit acute kidney envy rött här. Och det definieras utifrån Cudigo stadie 1, det vill säga 26,5 ökning i millimol per liter ketenin från att man går med i studien upp till dag 5 eller att den ökar med 50% eller mer fram till dag 14.

Det som hände då från att man startade [00:16:00] studien 18 februari 2022 det var att man i juni 2024 rekommenderade i en sån här interimsanalys när man hade i stort i studien ungefär inkluderat 2200-2500 patienter att man rekommenderade att man pausar rekryteringen till PSSA och MSSA-silon för att man såg att det fanns en ökning av akut kidney injury.

Och då bad man om ytterligare data för uppföljning och kika vidare. Sen kom det här brevet augusti 2024 från Pittsburgh som då ledde Data Safety and Monitoring Board. Det här säger en hel del om hur viktig roll den här lilla gruppen människor har för sådana här stora studier. Här föreslår man att man ska helt stoppa inklusionen till MSSA och PSSA-backbone.

Man säger att det är signifikant mer mjusskada bland de som fick fluktoxacillin. Och man gjorde då också en [00:17:00] oplanerad men på grund av detta efterbeställd analys och visade att vad det gäller huvudutfallsmåttet, 90 dagars all cost mortality, så var cefasolin non-inferior mot flukloxacelin. Och därför föreslår man att stänga inklusionen och det var upp till prövarna, säger man, om man ska undersöka till exempel cefasolin mot penicillin.

Och det är ju jättesvårt kan man säga när man är en steering committee i en studie och inte följer detta helt enkelt. För här har man ju inte fått se datan, Steve och Josh, utan man följer ju de här rekommendationerna, även om vi inte så här i efterhand kanske kunde tänkt att vi ville ha mer data.

Så här ser det ut då. 8500 när det stängdes var screenade i plattformen, 2600 var randomiserade, 1700 av dem hade MSSA och till [00:18:00] slut var det 670 som fick flu- eller floxaslin och 671 som fick cefaslin. Det var en jämn balansering i stor utsträckning. Samma ålder och kön, kanske lite mer diabetes i cefaslin, kanske lite mer tidigare cancer, lite mer kanske immunsuppression men på det stora hela bra balanserade grupper.

Som ni ser eftersom det här är de första patienterna som gick in i studien, en majoritet kom från Australien, kanske en dryg fjärde från Kanada, en hel del från Nya Zeeland. Och sen bara lite UK och här hann inte Sverige gå med i studien vid det här laget

Det som kommer att intressera mycket är vad de har fått för preparat och vilka doser. I Australien är rekommendationen standarddos 2 gram flukloxacelin gånger 4. [00:19:00] Medan man vid endokardi, eller de har en definition för critical illness, vilket ganska få uppfyller, kan man också ge 2 gram gånger 6. Medan man i Singapore, Israel och Kanada, det minste var drygt 25 procent, ger kloxacelin.

Då rekommenderar man 2 gram gånger 6, en lite högre dos än flukloxacelindoseringen och lite högre än vi använder som standard. Medan cefacelin kan ni se, det doserar vi ungefär som vi gör med cefataxima 2 gram gånger 3 i standard. Och skulle man sedan byta till early oral switch kan det också vara intressant att veta så är rekommendationen att man går från flygklocksaselin till också flygklocksaselin oralt.

Och cefasolin så är det cepadroxil oralt som de får. Resultaten då är att 17% dog inom 90 dagar i flygklocksaselinarmen och [00:20:00] 15% i cefasolinarmen. Och detta är 99% posterior probability för att vara non-inferior med den här skarpa gränsen på 3% absoluttal. Och också intressant då har 90% sannolikhet att vara superior avseende mot mortality.

Och ni ser här hur inte konfidens utan credible interval hamnar. Och tittar man på... Mortalitet efter 14, 28, 42 dagar så talar det egentligen starkare för Cefasolins fördel. Detta är prespecificerade sekundära outcomes. 94%, 99%, 99% sannolikhet för att Cefasolin är bättre än flukluxasolin avseende överlevnad.

Och ni ser att i en sån här survival probability-kurva så separerar de ganska tidigt efter ett par [00:21:00] veckor. Och sedan närmar de sig lite grann varandra i slutet här vid 90 dagar. Det som gjorde att studien stängdes då, acute kidney injury, 19% i flukluxasolinarmen, 13% hos Cefasolin. Och det är ju 99,7% sannolikt att vara superior.

Ni ser också att det är lite mer renal replacement i flukluxasolinarmen än i Cefasolinarmen. Medan hepatotoxicitet, smätt som alat... Är jämnt fördelat. Andra secondary outcomes, microbiological treatment failure, ganska jämnt men här till lite nackdel för cefazolin. Men det är små siffror, 2,1-3,1 procent.

Och klostridium i viss led är små skillnader med lite nackdel för cefazolin. 14 versus 10 patienter inom 90 dagar är detta. Förspecerade [00:22:00] subgrupper, det blir stora konfidensintervall men trenden är detsamma intention to treat per protocol. Av intresse kanske då endokardit, inte så många patienter men om man är en sån inoculum-effektsförespråkare så var det inte jättetydligt att antistaflokopaslin var bättre utan trenden är återigen till cefazolins fördel.

Limitations till den här studien som man tar upp, det är ju att det är en open-label trial, det vill säga behandlande läkare vet om vilket läkemedel de får, men död är ju väldigt objektivt. Det har nyss analyserats huruvida de här isolaten var beta-lactamase-producerande och om det fanns in vitro och neoploem-effekt.

De här kommer senare de här resultaten, och det finns vissa data som man inte kan lämna ut eftersom att det fortfarande pågår rekrytering till earlier switch-armen. Man får liksom lita på den [00:23:00] statistiska modellen i stor utsträckning för att den tar hänsyn till att vissa patienter ramanseras till flera olika interventioner.

Slutsatserna, som jag helt och hållet har tagit från huvudförfattarna här, det är ju att i den här stora kvarten så är Cephaslin avgörande Det är lite vad det gäller mortalitet och bättre vad det gäller akut kidney injury. Inkluderande romendokardit och att fluktoxafin är nefrotoxiskt Det är inte bara ett epifenomen.

Deras slutsats är att stafsodilin borde vara den första linjen för behandling när man behandlar MSSA-bakterier. Redan nu droppar det kanske frågor, men jag tuffar på här. Det som inte är SNAP-studien, men som presenterades på Eskmid samtidigt är den här Closteba-studien som faktiskt har nästan precis samma frågeställning.

Det vill säga floxa vs. stafasodilin för MSSA. En fransk studie där man randomiserade 1 till 1. [00:24:00] Man gav sju dagar av den här behandlingen och den totala durationen 14. Man tittade på en primary endpoint som var en kombination av survival, bakteriologisk utläkning... Frånvaro av relaps och klinisk success som de kallade det då.

Här hade man en lite bredare non-inferiority margin vid 12%. Jättekort då, 146 patienter i varje grupp fick man med i den här studien som pågick i sex år. Bara i Frankrike då. Och det man fann var att Cephasolin är non-inferior mot Kloxa. Och att det fanns en trend mot att man hade färre severe adverse events med Cephasolin.

Ni ser här att överlevandet var precis likadan för de bra preparaten De hade lägre mortalitet än i SNAP överlag. Bacteriolog success, relaps, clinical success. I stort sett samma siffror för bägge preparat. Men 34% SAE i [00:25:00] Cephasolin-gruppen mot 43% i Kloxa-gruppen Inte statistiskt signifikant.

Det känns som att jag har pratat mycket redan men nu ska vi också fälla in penselinresultaten. Den här är subjunkturlanset och jag hörde idag precis att man har fått tillbaka de första revisions på den här studien. Så det drar ju väl heller inte så otroligt länge tror jag. I guidelines så finns det inga rekommendationer om man ska använda för antibiotika när man har en PCSA utan det är oskrivna höll jag på att säga, att man ska behandla alla precis som MSSA.

Ändå gör vi ju inte det nu i stora delar av Sverige. Vi ger dem penselin, delvis till stor hjälp av Malin Altmans arbete. Och även i Australien så är det så att man ger penselin i två-tre delar av fallen [00:26:00] till PCSA nu för tiden. Det finns en del retrospektiva observationsstudier. De är små med bred konferensintervall och de ger egentligen inte så mycket guidning.

Estimatet hamnar nästan precis på ett i riskratio mellan penselin och antistatisk koktpenselin. Så här har vi inte mycket att gå på. Men det är ett faktum att penselintjänstlighet snarare verkar av någon anledning hålla på att öka i världen. Här är nästan 200 000 Stapharis-preparat över tid där mängden PSSA verkar öka.

Det har funnits vissa frågor om det här går att införa på bred front. Eftersom att det vid känslighetsbestämning finns vissa utmaningar eftersom zonen är suddig. Och det krävs viss vana för att uttala sig om det är känslig eller inte. Då och då. Det man ifrågasätta. Går detta att [00:27:00] införa brett runt hela världen när man har olika metodik och det är många olika personer som ska göra den här bedömningen?

Och det är också det man ville svara på i den här studien. Doseringen här för fluktslagslinjer är precis samma som i MSSA-armen. Medan man för bensin-PC har gett 1,8 gram gånger 6 eller 2,4 gram gånger 4.

2600 i plattformen, 281 blev randomiserade i PCSA-domänen. Lite ojämnt här med 125 flick-fluktslags och 156 bensin-PC. Återigen så var det ju mest Australien, lite mer sedan på Kanada. Här blev det viss cheffördelning eftersom antagligen det är färre patienter. Det blev lite fler kvinnor i fluktoxacelin-armen.[00:28:00]

Det blev också lite mer diabetes här i fluktoxacelin-armen. Kanske lite mer cancer. Lite mer limitations to care. Men det är ganska små skillnader. Resultaten då visar att det var 18,4% som dog i fluktoxacelin-armen. Och bara 7,4 i benzylfasarmen. Här ska man komma ihåg att det är en studie som stängdes i förtid.

Och det är väldigt små siffror. De här procentestimaten hoppar ju fort om bara någon enstaka patient ändras här. Men för de här posterior probabilities så blir det en 98%-sannolikhet att benzyl-PC är bättre än fluktox vad det gäller överlevnad. Tittar vi på mortaliteten lite tidigare så... Då faller det ut att det är få patienter det rör sig om.

Dag 14 är det ingen skillnad alls. Dag 28 är skillnaden större. Sen blir det mindre igen dag 42. Det blir [00:29:00] gärna så när man har få patienter De dör också av andra saker vid olika tillfällen. Så det är svårt att veta exakt vad som har vilken effekt. Acute kidney injury som stoppade studien. 21 procent i flygkluxeslinarmen.

11 procent i bensin-PC-armen. Också samma trend för renal replacement. Lite mer i flygklux än i bensin-PC. Och här har man 98 procent sannolikhet för superiority också vad det gäller acute kidney injury. Ännu bredare konfidensintervall här för subgruppsanalyserna. De förespecifierade men trenden pekar åt samma håll.

Det går lite bättre för bensin-PC-armen i alla de här subgrupperna. Och det man tar fram som limitations här då är att det finns ju viss imbalans här i randomiseringen. Men det är en dramatisk studie. Olika sites hade [00:30:00] olika metod för penselintestning. Vissa hade blåsäta, andra inte. Det ställdes bara krav på att man kunde genomföra detta.

Och den blev ju stoppad tidigt så att man ska ta de här effektstorleken med ny basalt. Det är kanske inte så att vi tror att det är 11% absolut mortalitetsskillnad, än om det kan vara det. Men vi vet inte. Så konklusionerna från den här studien är att penselintjänstlighet existerar. Det går att införa det på bred front och lita på det.

Och det är också sannolikt att pensel-PC är bättre än fluktoxacelin. Men det finns frågor som återstår att besvara. Sätt oss vid med styrkriser kanske. Och är det värt den adderade komplexiteten för att testa?

Som vanligt så här pratar jag kanske lite fortare än jag hade tänkt. Men [00:31:00] det är bra, då hinner vi med mer diskussion. Jag har tre slides här med mina kommentarer som är ur svensk kontext, tänker jag då. Det är ju att den här skillnaden i akut njurskada, den ser vi både i MSSA-armen, i PCSA-armen, i Closiba såg den också.

Och vi har sett det i tidigare studier, observationssammanställningar. Är det bara ett dos- eller preparatrelaterad fråga Alltså detta kan behöva analyseras mer, men trenden är ju densamma i dessa och tidigare studier. Och det är ju så att man både gav fluklox och man gav kloxaslin och det var till viss del högre doser.

Men det hela tiden pekar åt samma håll. Vi är en grupp som tittar på observationsdata från Skåne med helt svenska doseringar. Och [00:32:00] det verkar verkligen som att trenden är på samma sätt. Det är mycket kretininstegningar efter kloxaslin även i våra doser. I Nederländerna håller man på en substudie där man mäter faktisk exponering och mäter kloxaslinkoncentration.

För att försöka svara lite mer på hur pass dosrelaterat det är och om man kan hitta någon form av gyllene medelväg Och sen är ju en stor fråga, spelar det någon roll då att få en kreativ nystegning på 26 millimol inom en vecka som sen går tillbaka? Och tyvärr är den datan inte samlad för SNAP-studien.

Det här är en pragmatisk studie med många patienter som skulle in. Men det finns ju, om man pratar med njurläkarna och tittar på de många studier som finns, vad som händer efter man har haft en AKI, så är det ju associerat både med ökad risk för all-cause mortality i kardiovaskulära event, progression [00:33:00] till akut eller till kronisk njursvikt.

Så jag tror att det är bättre att inte ha den än att ha det, kan man nog ändå konstatera. Även om det säkert kan variera vad orsaken är. Vad det gäller Clostridium difficile och effekt på tandflora, så kan man säga att skillnaden var ju inom 90 dagar i alla fall väldigt små. 2,1 procent mot 1,5 procent.

Återigen tittar vi, det är ingen i SNAP som tittar på mikrobiom. Men återigen i en nedländskt rundstudie så tittar man på förekomst av ESBL efter behandling. Så det kommer vi få lite mer data på. Som ju såklart är intressant. Om vi tittar på det här med överlevnad så stämmer det överens Trenden i tidigare observationsstudier har varit till sällan stängs fördel.

90% sannolikhet för superiority vid dag 90. Det är ju, tycker jag, att man kan som behandlande läkare översätta helt och hållet till hur man ska tänka [00:34:00] när man träffar sin patient. Och det är ju ändå ganska starkt Även om vi skulle velat kanske att studien fortsatte lite till. Intressant är ju i Klusiba där man ju bara hade knappt 300 patienter.

Inte såg någon numerär skillnad i överlevnad. Där var ju estimaten precis samma. Men det var också mindre sjuka patienter mindre sjuka patienter Med en lägre total och course mortality och de hade en kortare tid med allokerad behandling sju istället för 14 dagar. Det kommer ju sannolikt någon metaanalys av de här studierna senare.

Men det är ju intressant att om det är sant att det är skillnad att man inte såg den här. Det är också intressant för PCG med överlevnad att man såg så ännu tydligare, mycket bättre resultat. Här kan man ju fråga sig, behöver vi mer data? Ska man testa penselin mot cefaslin? Eller är det bara att skifta över för de sjukhus som ännu inte har börjat?

Och [00:35:00] jag kan säga att Australien ser man ju övertygad. Det såg på deras konklusioner. Cefaslin har man redan gått över till i mångt mycket. Jag hade precis ett möte med den europeiska styrkommittén och där är läkarna, säger de, kan vi inte byta nu från fluktoxelin som standardpreparat? Medan man från studieledningen gärna vill att man väntar tills det i alla fall är publicerat och peer-reviewed innan man helt ändrar sina guidelines.

I Tyskland där man beskriver att, och jag kan säga i Nederländerna, använder man ju cefasolin. Där den här njurskadan som vi har sett i de här studierna, där menar de att så fort patienten fick en kreastegning så bytte de från kloxasolin till cefasolin. Så de använde det på det sättet redan. Och i Tyskland beskrev man att där kunde det skilja helt från vilka sjukhus.

Vissa körde 50-50, cefasolin, kloxa. Vissa sjukhus. Vissa sjukhus trodde mer på cefasolin. Medan Akin [00:36:00] Kaj, som har drivit den här sabattostudien som jag talar med, han sa att vårt sjukhus har alltid varit ett sånt som menar att Kloxacelin är mer specifikt, det har mindre effekt på tarmfloran. Vi väljer verkligen detta, men även där så går man nu över efter de här resultaten till att ge saposulin som förstahandspreparat.

Frågan är hur vi ska göra i Sverige. Det är faktum att saposulin faktiskt inte finns att få tag i. Ni får gärna berätta om någon av er har lyckats med det, av de som lyssnar. Utanför licens, vilket gör att det är dyrt och omständigt. Jag har haft en kommunikation med MIP Pharma som levererar preparatet inom EU.

De säger egentligen att vi kan absolut leverera till Sverige. Hur mycket vill ni ha? Anledningen till den frågan är ju att när man pratar med Läkemedelsverket så är det så att det här liksom inte är helt godkänt av Svenska Läkemedelsverket. Alltså det finns inte... [00:37:00] Några paket med svenska text på och det är en kostnad för läkemedelsföretaget att gå in på den svenska marknaden.

Jag tror att Finland har precis samma situation som Sverige. Man kan säga att det är utifrån upp till alla er som lyssnar hur mycket ni vill ha det och hur mycket ni kommer beställa som avgör om Mitt Farma kommer bestämma sig för att lansera det på svenska marknaden och börja servera det utanför licens.

Jag har säkert inte lyckats dölja det faktum att jag är övertygad och jag är helt inblandad i SNAP-studien så jag är ju biased verkligen i detta. Men jag tycker att samtliga kliniker behöver ställa hem Cefasulin och påbörja skiftet till att använda det mer och mer och mer som ett förstahandsval på de här patienterna för att jag tycker att...

mycket. Den effekt vi ser på njuren och den sannolika effekt vi ser på överlevnad trumfar. Den [00:38:00] eventuella effekt man kan tala om kanske för tandflora och ekologi och klosteridium och sådär.

Tack för att ni lyssnade och det ska bli väldigt spännande att möta era frågor och se vart vi hamnar i Sverige med detta.

Johan Tham: Tack så hemskt mycket Jonas för denna eminenta presentation och du har ju verkligen sålt in detta åtminstone till mig. Nu vet jag inte riktigt om jag är mer åt det lätt lurade hållet och gillar att pröva något som känns nytt.

Vi har fått in lite frågor Jonas och du har faktiskt besparat dem redan men första frågan är om det pågår ett arbete för att registrera Cefasolin och då tänker du att vi bombarderar Läkemedelsverket med licensansökningar eller förstår jag det rätt då eller?

Jonas Tverring: Ja, det kanske fungerar den vägen. Men jag [00:39:00] tror att bollen ligger hos Mitt Pharma.

Jag har kontaktat både läkemedelsansvariga i Skåne och Läkemedelsverket. Men deras svar är nog lite att bollen ligger hos företaget. Och de borde ju verkligen vara intresserade av att sälja. Nu har de inte svarat på mitt senaste mejl när jag sa att vad kan jag göra för att katalysera detta? Så att vi får det i handen.

Jag tror väl att det mest är en tidsfråga. Och det är ju en sak som diskuterades efter Snap. För det var ju många som köpte detta. Hur ska vi? Kommer det inte bli en brist? Så det kan ju vara så att de får ta det i prioriteringsordning för företaget för att hinna med. Men det är ju säkert ingen nackdel att man...

Fråga från flera håll

Johan Tham: Både

Jonas Tverring: tilläggsmedelsverket och företaget.

Johan Tham: Jag [00:40:00] tänker att det kommer att bli ett arbete i work in progress på något sätt. Det som du nämnde men som ändå kanske kan behöva förtydligas. Är det någon skillnad på de olika flukloxacelin och kloxacelinpreparaten eller isoxacelilpenselinerna i risk för njurskador?

Det pratas om nefrit och liknande. Skulle du kunna förtydliga det för säkerhetsskulden?

Jonas Tverring: Jag har ju bara breda data där tidigare observationsstudier uppdelade som jag visade på olika preparat pekade åt samma håll. Det fick inte plats i det här första manuset att gå in på sådana detaljer som att titta på om det är skillnad på kloxacelin och flukloxacelin. Det fanns ju flera olika länder Som valde olika Eller som använder olika preparat.

Jag förväntar mig att de här frågorna tillsammans med den här [00:41:00] medlemska substudien där man analyserar faktisk exponering, hur mycket de har i blodet och fri koncentration. Det kommer komma ytterligare publikationer på detta i snäpprelaterade sammanhang som svarar på det bättre. Jag har inte mer detaljer med den här trenden.

Men trenden är att det är nog samma trend för alla preparat men det kan säkert vara vissa invidrar skillnader. Som även George sa på Esklin, det kan säkert vara dosrelaterat. Men frågan är ju då... Om effekten också är dosrelaterad. Det vet vi inte heller.

Johan Tham: Under min ungdom eller kanske jag var medelålders infektionsläkare när det blev som ett skifte från det som heter Sinasef mot Cefortaxim så nämndes det då att till exempel Sinasef hade lite bättre stafauruseffekt och nu använder vi rätt så mycket [00:42:00] Cefortaxim som en empirisk terapi.

Har du någon känsla för hur olika bra de här Cefalospirinerna är mot stafauruseffekt du kan bara förlita dig på de här resultaten som har kommit fram i snack? Det vill säga att finns det någon anledning att börja använda Sinasef eller Cefortaxim som ett substitut för Cefasolin?

Jonas Tverring: Det vet inte jag mer om än någon annan tror jag för det är inte testat. I Storbritannien använder man Cefalospirin så mycket som vi tycker att man inskriver Göran?

Tyvärr tror jag att vi aldrig kommer i alla fall i SNAP kommer vi inte svara på den frågan för att det är ju inga som använder cefotaxin, vad jag har träffat på utanför Sverige i SNAP-sammanhang som gör som vi. Så att jag skulle inte det tycker jag absolut inte att man kan förespråka att extrapolera de här resultaten för att gå över till cefotaxin från Kloxa.

[00:43:00] Det tycker jag vore oklokt utan det är bättre i så fall att vi försöker få tag i det preparatet som man faktiskt har träffat i studien.

Johan Tham: Helt enig. Det har dock varit intressant att sätta efter hur stor risken är för njursvikt på de patienter som har fått stafarosbehandling i Sverige. Det skulle ändå minska den risken.

Sen kom en fråga som du ändå har tagit upp. Det var den här med ESBL i tarmfloran. Risken för ökad cefalospinförbrukning kontra hur mycket ESBL som man skulle kunna se öka. Men det höll de på med i Holland att analysera om jag förstod det rätt.

Jonas Tverring: Precis. Det är en substudie som pågår i Holland. Det blir såklart mycket färre patienter som kommer att vara med i den studien.

Men det kommer att komma en studie kring detta. Absolut.

Johan Tham: Sen har vi en passning från Östergötland här nu i deras pågående studie [00:44:00] KLOXA-SAB. Där vi följer njurfunktionen ser vi njurpåverkan dag 1, det vill säga oftast samma dag som KLOXA-selin sätts in. Det kan man ju tänka sig på sepsispatienter.

Därefter normaliseras det dag 7 under pågående KLOXA-selin 2 gram gånger 4. Skulle du vilja kommentera det, det vill säga att man har behandlat med, sett den njurpåverkan och sen att det har normaliserats?

Jonas Tverring: Det är jätteintressant. Det har vi också diskuterat att man skulle vilja se kanske trenden för keratinin över tid och när uppstår de här AKI.

Jag har fått svar i att man har jobbat så fort man kunde för att få ut de resultaten vi har i SNAP och jag tror också att det kommer komma ytterligare publikationer på detta. Man kan väl säga att... I detta fallet är det ju sällan dag ett som AKI är uppmätt för. Eller dag ett i det här fallet är ju platform entry vilket oftast är dag tre av behandlingen.

Och sen är det fram till dag fem eller dag fjorton [00:45:00] då beroende på vilket kriterium man uppfyller. Och det kommer ju också ha varierat vilket preparat man har fått dag ett och sedan då analyseras till beroende på vilket sajt man är. Så vissa kommer jag ha fått klocksa första tre dagarna och vissa kanske på piptass eller något helt annat.

Så förhoppningen och mitt svar skulle väl vara att jag tror att det jämnar ut sig en sån här analyserad studie Vilken baseline de hamnar på och det varstår att vi ser en skillnad mellan preparaten.

Johan Tham: Yes. Sedan kommer en fråga här från Gustav Rosenqvist. Det här med den perorala uppföljningsbehandling med flukloxacelin versus cefadoxil som jag i min ungdomstid fick lära mig var ett tveksamt preparat att använda.

Har du någon kommentar kring det?

Jonas Tverring: Nej inte mer än att jag [00:46:00] kan kommentera att det här är rekommenderad oralbehandling från studieledningen och de tror jag var intresserade av att som vanligt utmana dogmar och ville veta om detta fungerar eller inte. Sen kan jag säga att det är, vilket man har diskuterat om det var klokt eller inte, så är det upp till behandlande läkare.

Man kan ge linnesolid också, även om de hamnar. Det också flukloxacelinarmen, vilket kommer göra att resultaten blir svåranalyserade. För att vissa, precis som många i auditoriet kanske inte tror på detta som oralbehandling och då kommer de ha fått något annat. Men det här var vad studiedesignersna ville testa helt enkelt.

Johan Tham: Utmärkt. Det är bra att de vågar ifrågasätta det som är någon slags gyllene regel för oss som vi har utgått ifrån. Precis som vi har utgått från att ekvasylen ska vara the drug of choice under tid och [00:47:00] evighet på något sätt. Jag har en fråga från Hans Norgren i Lund här. Kan det vara så att man är bättre på att dosjustera cefasolinet och benzylpenselinet jämfört med kloxacelin vid nedsatt njurfunktion?

Sätter det finns någon form av bias i detta?

Jonas Tverring: Nej. Ja, kanske. Det som förvånar mig är ju att de skrev i protokollet att man just i Kanada och Singapore och de här länderna som gav klocksaslyntor och inte flygklocksarlyntor inte faktiskt hade en dosjustering för njurfunktion. Vilket vi, så jobbar ju inte vi i Sverige.

Så kanske finns det vissa sådana inslag. Men det borde väl kanske, det är svårt att tro att det motsvarar det fördubblingen av AKI. Men det kan finnas sådana inslag, [00:48:00] ja.

Johan Tham: Det blir intressant att se när de släpper all data så får man se det i detalj i sådant fall. Är det gjort någon stratifiering utifrån metodik Metod för resistensbestämning mot penicillin eller hur såg fördelningen ut av det i studien?

Jonas Tverring: Ja, den informationen finns samlad hur olika sajter gör. Den finns inte publicerad i det här första manuset. Jag vet inte om det kommer men man har ju sparat i så lat och jag tror att man kommer vilja, som i många andra stora efforts, försöka kräva ur många publikationer i detta. Det är mycket möjligt att det kommer men jag har tyvärr inget svar på det just nu.

Jag vet att det är långt ifrån alla som har blassett där, till exempel, som är med i studien.

Johan Tham: Ja, det är intressant. Det som man ändå kan [00:49:00] ha hört när vi började testa för bensylpensylin i Skåne var att det fanns en tröghet i övriga Sverige att verkligen våga sätta igång testningen. Men är det så att man på alla ställen i Sverige har en untestning för bensylpensylin?

Har du en känsla för det Jonas, du som är ute och pratar med alla?

Jonas Tverring: Svaret är nej. Det är egentligen Malin Hagstrand-Allman som informerar mig om det i så fall eller inte eftersom hon har jobbat hårt med att driva igenom sin studie Comeback och i relation till den satt upp PC-testning. Men jag tror att det är både av de stora sjukhusen i Umeå och kanske också Göteborg som står utanför oss en del mindre sjukhus.

Det finns lite arbete att göra fortfarande arbete fortfarande.

Johan Tham: Absolut. Det känns som ett oerhört viktigt arbete, särskilt nu när det verkar finnas någon slags mortalitetsskillnad mellan preparaten. Så då kommer ju folk i Stockholm och andra delar av Sverige få sämre sjukvård om man [00:50:00] inte gör de här testningarna.

Man får nog sätta lite press på mikrobiologerna på sina respektive labb. Eller vad säger du Jonas?

Jonas Tverring: Det är alltid bra. Press mot mikrobiologerna. Tack.

Johan Tham: Det kom en upprepad fråga och det var kanske jag som viftade förbi det lite för snabbt. För cefroxin finns ju tillgängligt i landet men jag tolkar det som att den datan finns ju inte på cefroxin jämfört med cefasolin även om det nu förväxlas i diskussion med cefotaxin som är med. Men det finns väl ingen data för cefroxin heller?

Jonas Tverring: Nej, veteligen inte. Men jag är långt ifrån en expert på ämnet att jämföra olika cefalosporiner. Men det tror jag inte.

Johan Tham: Jag tror du är för ung för att ha använt sina cef eller är det så? Ja det

Jonas Tverring: stämmer då.

Johan Tham: Ja, okej [00:51:00] Om vi nu ska göra en liten summering av detta. Du får in en patient med en misstänkt stafarosinfektion på infektionskliniken i Helsingborg.

Hur går det tillväga i behandlingsfrågan?

Jonas Tverring: Ja, när jag börjat få leverans av detta och jag känner mig trygg med att jag inte behöver ha mer avancerad gram-negativ täckning. Absolut kunna tänka mig att välja att ge den cefasulin två gram gånger i tre.

Johan Tham: Okej och om det nu skulle vara så att den är penicillinkänslig så blir det?

Jonas Tverring: Ja, då väljer jag att ge dem benzyl-PC. Och dosmässigt kan det ju vara... Jag uppe för diskussion men jag litar nog på att Malin har gjort sitt jobb i Comeback ge dem ju ett gram gånger fyra. Men [00:52:00] man kan ju också tänka sig att följa någon av SNAP-guidelinesen, även om de ger lite annorlunda doser exakt.

Johan Tham: Och vad skulle det vara då i sådant fall?

Jonas Tverring: Ja, alltså de ger ju antingen 1,8 gånger 6, om jag inte minns fel, eller 2,4 gånger 4. Medan i Comeback så har ju Malin och dem designat 1 gram gånger 4. Så den frågan kanske är delvis utstående, men jag skulle lägga mig där någonstans.

Johan Tham: Det låter strålande och... Då tror jag egentligen att det verkar inte vara så många fler frågor från chatten här.

Så sammanfattningsvis, Sefa Solin på en Staffa Aarhus, jo visst nu dök [00:53:00] det upp en här. Ska vi se, ja, nej jag kan inte säga förresten att det var någon ny fråga. Det var samma fråga igen tror jag här. Jo, din kollega Oskar Ljungqvist har en fråga här då. Hur kan vi på bästa sätt genom SILF gemensamt jobba för att införa Sefa Solin mot Staffa Aarhus bakterie i Sverige?

Det låter ju nästan som att det skulle kunna vara en fråga till SILF då. Nu råkar jag inte vara med i SILF styrelse längre men jag tror att det kan vara en bra tanke att lägga över frågan centralt på SILF Jag kan ta med mig det till Malin Akerfors och kompani. Sen så kommer det faktiskt en fråga till här från Östersund.

Vad tror ni om kontinuerlig infusion istället med motsvarande cefasolin och bensinpenselin istället?

Jonas Tverring: Det är faktiskt en pågående [00:54:00] diskussion i Snap just eftersom som såg så blir det lite tunt med infusioner. Och många av de interventioner som nu diskuteras ligger ganska långt fram i tiden. Det tar lång tid att introducera en ny intervention.

Men en sak som man har sagt som går snabbt att utvärdera är ju faktiskt intermittent jämfört med kontinuerlig infusion av cefasolin. I Snap kommer man nog aldrig ta med äkta också igen. Eller kan jag säga att de inte kommer. Det som... Och det är ju också många av de här studierna som har varit med i Blink 3 och har detta i färsk minne Det man just nu står och kikar på i EU-sample size kan man säga.

Finns det någon chans att vi överhuvudtaget kommer kunna besvara på den frågan? Det är klart att när man har en mer svårbehandlad patogen om man betraktar stapharyl som det än att man behandlar brett på IVA så kanske man behöver färre patienter. [00:55:00] Men det kanske ändå är så. I synnerhet om man tittar på cefazolin som om man tittar på dessalveringstid och exponering vid intermittent infektion så blir det kanske inte så stor skillnad ändå att ge det kontinuerligt.

Man står och väger i globala styrkomiteen om det här är någonting man ska sjösätta eller om det är sannolikt att det kommer att vara små skillnader att det aldrig kommer att gå att upptäcka.

Johan Tham: Okej tack. Jag råkade vara positivt inställd till kontinuerlig infusion och vi har ju sjukhus hemma i Skåne som i så fall kan bidra med sådana antibiotika-pumpar precis som ni kör i Helsingborg.

Jo, en fråga till här. PET-CT-kontroll gör du då inte såklart på patienten utan du berör med kliniken om jag förstår det rätt?

Jonas Tverring: Ja, det här är också intressant. Man diskuterar då om vi ska gå med i detta i EU vilket är intresserat av PET-CT-domänen. [00:56:00] Nederländerna säger att för oss är det svårt att gå med för vi gör PET-CT på alla stafarutbackor med.

Medan vi gör det på väldigt få i Sverige, där jag jobbar i alla fall. Jag är därför inte en av... liksom förespråkar för att man borde göra det som standard. Jag köper ju den här Efter analysen av PET-CT-studien när man tog hänsyn till mortal time bias och visade att det plötsligt inte var några skillnader alls i utfallet.

Men det är ju intressant nog att testa tycker jag för att jag tycker att vi ska gå med i den domänen i SNAP i EU. Då försöker jag svara på frågan. För det är ju inte... Jag köper ju argumentet att man kan hitta saker som man inte hittar kliniskt. Man ska ju inte överskötta sin förmåga i en website-undersökning.

Men det är inte dags att införa än tycker jag på bred front.

Johan Tham: Okej tack. Jag har några frågor [00:57:00] till Jonas. Jag kan inte släppa det helt här. Behandlingstidens längd Nu har du suttit med i SNAP-studien och hunnit tänka efter kring dels både den parorala övergången och dels hur länge man... Och jag tänker också att den heterogen grupp ju, Staffan.

Hur tänker du kring behandlingstidens längd och skiftet till paroral behandling? Ja, men

Jonas Tverring: jag är ju skolad i Sverige och vanlig att behandla kortare än man gör i den här studien och min bild av det är ju att det går bra. Alltså internationellt så ser det verkligen annorlunda ut. Även om man går till ett sådant land som Nederländerna som vi annars tänker är ganska likt oss i hur vi tänker kring strama och antibiotikafrågor så har ju de en median behandlingstid även för okomplicerad stafaris på 16 dagar.

Alltså de ger 14 dagar Efter första negativa blododling I det. Och när [00:58:00] jag talar med mina kollegor och berättar hur vi gör i Sverige så tycker de att vi är crazy cowboys på ett sätt. Men på ett sätt så tycker de också att i mångt och mycket så tycker de att det är nog ni som gör rätt. Men jag skulle aldrig kunna få mina kliniker att göra så utan att visa det i en RCT.

Så jag är ju både stolt över att vi kanske gör rätt men också lite bestört över hur lite evidence-based medicine vi kanske har sysslat med vad det gäller vissa delar för att skydda oss från resten av världen så mycket. Jag tycker det är tudelat. Men jag tror att de bästa experterna och ni kanske har läst att Steven Twang med Vance Fowler och Holland skrev ju en en Översikt av stafagospekter i minglen för inte så länge sedan.

Jag vet att Steve han propsade för att man ändå skulle tillåta att förkorta behandlingen lite och att man kanske skulle säga att det kanske ändå går bra att [00:59:00] byta till oralbehandling för att vi har ju ändå sabattostudien och vi tror väl ändå på detta. Men amerikanerna sa att det kommer inte på frågan.

Det kan vi inte skriva. Det har inte tillägg på fötterna att bli. Så att jag, jag menar jag det är ju återigen, det är jag ser mycket fram emot resultaten på early oral switch-domänen men det har ju bevisligen efter sabatt och det är mycket, mycket svårt att rekrytera till och svara på. Jag vet att det är kanske 30% som går in i early oral switch i i SNAP och i Sverige kan jag säga att de patienterna vi har haft Siborg, många av dem har ju redan blivit satt på tabletbehandling innan jag har möjlighet att randomisera dem.

Så att det här är ju Vi har procentvis redan gått före evidensen och det är tudelat tycker jag men det kommer förhoppningsvis mer data. det är också [01:00:00] så att ni vet att det pågår i många av er kanske att i Danmark så pågår ju en stopp 7, alltså slut efter sju dagar i det utan någon oral efterföljning vid okomplicerad stafarisk bakterie.

Och i UK så håller man på att arbeta för att man förutom i den här earlier switch-armen då att man istället för att gå över till, för att få in det i designen i Snap, istället för att gå över till tabletter vid dag 7 och 14 så bara slutar man med det. Så förhoppningsvis kommer det mer data och trenden tror jag globalt kommer vara mot kortare behandlingar men kanske kommer Sverige ha svårt att bidra för vi har liksom gått före på något sätt.

Och två revidens.

Johan Tham: Strånande Jonas. Tusen tack för den här fantastiska genomgången. Och då får vi gå över till mediehuset och Jesper här. Stort tack Jonas.

Jonas Tverring: Tack så mycket Johan. Det var jätteroligt.

Jesper Lundblad: Tack så mycket Jonas och Johan. Avslutningsvis också bara så vill vi passa på att återigen tacka sponsorn av detta mötet, [01:01:00] Pfizer, för att de var med och gjorde det här webbinariet möjligt.

Och vi vill också påminna er som kanske missade det i början att hela mötet har spelats in och kommer finnas tillgängligt att titta på i efterhand på medevents.se under fliken on demand och på infektion.net. Det var allt för den här gången. Tack så mycket för att ni har tittat.

[01:02:00] Musik