SGF webbinarium: Kirurgi

Här kan du se fimen från webbinariet med tema: Kolorektalkirurgi

På ett webbinarium från Svensk Gastroenterologisk Förening (SGF) diskuterade kirurgerna Maria Hermansson och Mattias Soop kirurgiska alternativ och eftervård för patienter med IBD som genomgått kolektomi. Maria Hermansson beskrev fyra alternativ: end-iliostomi, IRA, bäckenreservoar (pouch) och Kock-reservoar, och nämnde att en nationell högspecialiserad vård för rekonstruktiv kirurgi ska införas i fyra regioner från och med april 2026. Mattias Soop fortsatte med att redogöra för pouch-dysfunktioner, deras utredning med bland annat MR-bäcken, och vikten av att skilja mellan olika orsaker såsom pouchit, fistlar, och strikturer. De betonade att en dåligt fungerande pouch inte alltid beror på pouchit.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Föreläsare/moderator:

• Mattias Soop, Ordförande SGF, Kolorektalkirurgi vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm
• Maria Hermansson, Kolorektalkirurg på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra i Göteborg

Huvudsponsorer:

Fullständig utskrift:

Niklas Lundblad: Hej och välkomna till dagens webbinarium med Svensk Gastroenterologisk Förening och oss på Mediehuset. Niklas Rumland heter jag och med oss idag har vi Maria Hermansson och Mattias Soop. Men innan jag lämnar över ordet till dem så vill jag tacka dagens sponsorer Johnson & Johnson, Pfizer, Takeda och Tillots som ser till att det här mötet blir möjligt.

Här kommer först en kort liten hälsning från dem.

Vi på Johnson & Johnson är glada över att sponsra

-: SGF-webinarium. Vi är också glada över att presentera Trenfia, den enda helt humana selektiva IL-23-hämmaren. Trenfia är också den enda IL-23-hämmaren med likvärdig klinisk och endoskopisk effekt över ett års tid vid såväl intravenös som subkutaninduktion.

Ha ett bra webbinarium![00:01:00]

Saknar du något eller har frågor, kontakta gärna någon av oss i Gastro-teamet. Sanna, Sevan,

Maria Hermansson: Per-Fredrik.

-: Hej, jag heter Jawad Al-Khouri och jobbar på Takeda. Utbildningar är något som vi satsar stort på. Och nu har vi lanserat en portal som heter gastrokoll.se där vi lägger upp utbildningar till våra utbildningar, webbinarier, inspelningar till webbinarier också, artiklar och intressanta patientfall inom IBD.

Niklas Lundblad: Så

-: välkomna att registrera och utforska mer.

Tack för det. Den vill jag även passa på att tacka dagens föreläsare som har valt att skänka sitt arvode till MagTarm-fonden. Det kan [00:02:00] ni också vara med och stödja genom att swisha på den QR-kod som nu syns i bild eller att gå in på magtarmfonden.se. Gör gärna det. Det är därför bland annat som SGF gör de här webbinarierna för att uppmärksamma arbetet som sker därpå med fonden.

Och med det så tänkte jag lämna över till föreläsarna att få presentera sig själva helt enkelt. Varmt välkommen Maria.

Maria Hermansson: Hej jag heter Maria Hermansson och är kolorektalkirurg i Göteborg med inriktning på inflammatorisk tarmsjukdom och tarmsvikt

Mattias Soop: Yes, och jag heter Mattias Supp och jag är också kollektalkirurg Jag jobbar med IBD-kirurgi liksom Maria. Jag jobbar på Karolinska i Stockholm och jag har också ärnat att vara ordförande just nu i föreningen ett par år. Och vi kan bara påminna om att det är bara att skicka in [00:03:00] frågor via textmekanismen som finns här och så tar vi upp dem tillsammans på slutet.

Så vi tänkte ha en diskussion på slutet av presentationen. Så vi har lite presentationer först, en var som vi tänkte dra. Jag lämnar över till Maria för första presentationen.

Maria Hermansson: Ja, och då ska jag prata om pouchkirurgi Och den nationellt högspecialiserade vården för rekonstruktiv kirurgi Och som sagt ställ gärna frågor under tiden i chatten.

När en patient med IBD är kollektomerad så har vi egentligen fyra alternativ därefter. Antingen så väljer patienten att behålla sin end-iliostomi. Eller så väljer patienten ett [00:04:00] rekonstruktionsalternativ Där vi har den ilioraktala anastemosen. Där ilium kopplas till rektum, iran. Eller bäckerreservaren.

Där man har en ilioanal anastomos. Eller då den kontinenta iliostomin.

Och i Sverige så har vi väl trott att vi rekonstruerar ganska stor andel men det här är de siffror vi har. Det är 46% av de som är kollektomerade som rekonstrueras. Vi vet inte riktigt varför det är så många som har balusinstomi, om det är så att patienterna själva vill det eller om de helt enkelt är dåliga på att informera om och erbjuda rekonstruktion.

Spelar det någon roll då vart man är kollektomerad någonstans? Ja, det gör det. Den här högra grafen är alldeles färska data från Linköping och Antonius och ett tal. Där ser [00:05:00] man att om det sjukhus man blir kollektomerad på gör många bäckenreservarer så är chansen större för en rekonstruktion. Den vänstra grafen säger egentligen samma sak men med nya seländska data.

Från 2026, första april som det ser ut nu, så kommer det bli ett NHV-uppdrag med rekonstruktiv kirurgi för IBD. Det är de här fyra regionerna som har fått uppdraget. Det är Stockholm, Skåne, Östergötland och Västra Götalandsregionen. Och därtill så finns det ett uppdrag för WeDo-bäckareservarkirurgi och kockreservarkirurgin som Linköping och Göteborg har.

Så här säger då definitionen för detta, att [00:06:00] ett NHV-center för rekonstruktiv kirurgi ska göra bedömningen och ställningstagandet för vilken rekonstruktiv kirurgi som ska göras. Det betyder att alla patienter som är kollektomerade Ska vi få frågan om rekonstruktion Om de vill rekonstrueras ska de remitteras till ett NHV-center.

Och prata om väckareservar, IRA, kockreservar och redo-kirurgi om det är aktuellt. Sen finns det viss kirurgi som inte behöver göras på ett NHV-center. Till exempel om hemmorsjukhuset känner sig bekväm med att göra en IRA så kan man komma överens om att den görs där. Minimal invasiv kirurgi enligt ECOS riktlinjer är det som företrädesvis ska göras.

Jag ska inte prata så mycket om IRA. Jag vill bara nämna vilka [00:07:00] patienter som kan bli aktuell för det. Och då när man har kvar sin rektalstump och är kolektomerad och kommer för skopi så ska man inte ha någon kvarvarande inflammation i rektum i princip. Det ska vara god compliance, det vill säga när man blåser upp så ska rektum vidgas.

Man ska ha god sphincterfunktion, inte ha någon kolorektalkancer eller dysplasi. Primärklig och seende kolangit är en kontraindikation för en IRA för att cancerrisken är högre där. Sen behöver man ju då att patienten kommer årligen för sina skopier. Och har man en patient som inte dyker upp så är inte IRA ett bra alternativ.

Vi har haft hos oss i IRA patienter som inte har dykt upp.

Fördelen med IRA är att kirurgin är enklare, man behöver inte [00:08:00] ner i lilla bäckenet och operera. Patienterna har färre avföringar per dygn, är i större utsträckning kontinenta. Man behöver inte operera i lilla bäckenet som sagt och man kan konvertera i den till en bäckenreservör vid en failure eller vid dålig cirkul.

Medan nackdelen är då förstås att man har en räktum kvar att kunna få progstivitid. Man behöver ta lokala förmasarpreparat. Det är mer besvär med urgency i den här gruppen. Man behöver komma på sin screening och har en viss risk för failure. Men vidare till bäckenreservörerna och poucherna. Det här är operationsbilder från hur man gör en pouch.

Jag hoppas att ni ser min pil nu, men man mäter 15 cm det stala ildium plus 15 cm. Ser man då en öppning här inne där man för in sin [00:09:00] stapler med ett ben i varje tarmdel och staplar av. Och då både skär den och staplar så man får ett hålrum med en pouch där inne. Sen så styr man in sitt städ här uppe den här pinnen som är här.

Och sen så ber man en vän gå nerifrån och cirkulärstapla via nalkanalen här. Så får man ut sin pinne ur cirkulärstaplen så dockar man ihop de här två. Och för ihop dem så att bäckenreservoaren lägger sig fint här nere i lilla bäckenet med då en cirkulärstapling. Man kan också göra en handsy i denna stomos.

Det är tekniskt bökare helt enkelt. Det tar längre tid och är svårare. Det gör man framförallt om man ska göra en total mykosektomi, det vill säga om man har en patient med cancer där man vill få bort hela mykosen. Men det är fullt möjligt. Funktionen är lite [00:10:00] sämre då. Fördelen med bäckenreservar är att man inte har någon kvarvarande entarmat fåaproktit i förutom den här två centimeter långa rektalkuffen som vi cirkulärstejplar i.

Där man kan få kufit och dysplasikcancer även om det är ovanligt. Bäckenreservarpatienterna har mindre urgency än IRA-patienterna. Men nackdelen är då fler tarmtömningar, inkontinens, paucitriser Och är en att man får Och så i och med den här dissektionen i lilla bäckenet så kommer sexuell dysfunktion, nedsatt fertilitet, urindysfunktion och riskerna för det.

Man kan göra de här operationerna i olika steg och det är egentligen bara det jag vill visa med den här bilden. Att det skiljer sig lite hur man väljer att göra det. Här i Göteborg så gör vi den längst till höger, alltså three stage. Där vi i första seansen gör en total kollektomi. [00:11:00] Och sen i en andra operation då gör rektumresektionen konstruerar bäckerreservaren och gör en avlastande lopiliostomi.

Och i en tredje operation så stänger vi lopiliostomi.

Det finns vissa saker att ta hänsyn till som kan bli struligt under operation. Vi vill helst inte ha en obes patient utan vi vill ha ett hyfsat normalt till lågt BMI för att det ska vara så lite fett som möjligt i bäckenet helt enkelt. Det är för trångt och blir tekniskt för svårt om man har för mycket fett.

Det är svårt på de som har trångt bäcken. Långa män generellt kan vara trångt. Sen kan räckvidden på bäckenreservaren vara ett problem, att man inte får ner den i det lilla bäckenet. Då finns det tips och tricks. Man kan till exempel göra incisioner i mesot för att få det lite som ett [00:12:00] dragspel och få ner det en bit.

Man kan lösa vid mesoroten, lösa vid duodenum för att få räckvidd. Man kan dela SMA i nödfall, det görs väl ganska sällan Sen så kan den avlastande lopbiljustomin vara svår att lägga för att det blir i sådant drag när man har lagt sin bäckenreservar att det kan vara svårt att få höjd på den. Så den stomin blir ärligt talat ofta ganska låg och dålig men patienten ska ju inte ha det så länge i alla fall.

I den bästa av världar då så tar man med patienten 4-5 gånger per dygn. Man har inga trängningar, inget skydd, man anpassar inte kosten och så vidare. Och framförallt det som står sist att det här är ju en livskvalitethöjande operation så att bäckenreservaren ska ju inte styra ens liv utan man ska ju kunna leva [00:13:00] ett så normalt och fritt liv som bara möjligt.

Hur mäter vi då det? Jo men då har vi Öresunds score där vi frågar patienterna om antal tarmtömningar, trängningar, tömningssvårigheter, om man har läckage, om man har irritation, om man behöver använda skydd, om man får gå upp på natten, om man behöver anpassa sin kost, om man använder några reglerade läkemedel och om man har några sociala begränsningar.

Och maxpoäng på Öresunds score är 15 och i den här studien från Göteborg med 331 patienter med 15 års uppföljningstid så har man sett då att när man jämför det med normalpopulationen i den här övre grafen så är livskvaliteten enligt SF36 jämförbar med matchad på Hort [00:14:00] Men där ni ser i mediagrafen den här mörka eller den svarta staten, det är de som har Öresundslandsspår över 8.

Så en dålig funktion korrelerar alltså med en nedsatt livskvalitet i den här studien. Det var 86% svarsfrekvens och också en fråga om nöjdhet Det ändå 94% uppgav att de är nöjda med sin bäckareservör.

Avseende fertilitet då? Ja, här är en studie där man visar att fertiliteten nedsatt av bäckenkirurgin och det är väl framförallt aderansproblematiken vad vi tror i med närheten till inorganen. Men att det är en stor skillnad om man är opererad öppet mot laparoscopiskt där den här sträckade linjen är öppet Som går upp till 0,9 där ungefär.

Det är de som opererade lepraskopiskt.[00:15:00]

Druvefars har också tittat på fertilitet. De här siffrorna skiljer inte öppen kyrkig från lepraskopiskt. Men det man kan se är att fertiliteten minskar när man opererar i lilla bäckenet.

Då går vi vidare till nästa form av pouch. Som ju är kockreservaren, den kontinenta iljustomin. Det är ovanligt med nykonstruktion av den. Det är ett göteborgsarv med nilske kock som i slutet på 60-talet uppfann den här. Så den är ändå högst aktuell i Göteborg åtminstone. Reoperationen är desto vanligare.

Ungefär 50% i vårat material behöver någon gång reopereras som har fått en kontinentiljustomin. De man ska prata kockreservör med är ju de som inte kan få en [00:16:00] bäckenreservör eller där bäckenreservören inte funkar så man behöver lyfta upp den. Eller där man tänker att man ska göra en redo-bäckenreservör.

Ibland går inte det och då kan alternativet vara att under samma seans istället göra en kockreservör.

Så här ser det ut Det här är schematiska bilder från bokande kockpouch som Per Myre Lid och Mattias Flock har gjort. Då mäter man upp de här 15 plus 15 centimeter tunn tarm och så har man 15 extra där uppe till nippen. Man öppnar tarmen och syr bakväggen och sen så det som ska vara i hudplan här uppe vid peangen det ska ju nå upp genom bukväggen.

Men sen inverterar man den här delen som då sen blir nippen. Och så stajplar man den på det här viset [00:17:00] på insidan för att den då ska ligga kvar i det läget. Som sagt de största besvären med kockreservoarerna brukar vara nippelglidning eller att det är svårt att få in kateten. Så det är det här som oftast brukar strula när man har haft sin kockreservoar i många år, att det till slut inte håller med nippen.

patienten som ska tömma för då in sin kateter genom här, genom slyngan, in genom nippen och in i reservoaren. Och då släpper det så man kan tömma. Det här är en interoperativ bild där man ser en kockreservoar. Man ser tillförande slynga som går in i reservoaren. Och avförande slynga där den här delen då sen ligger i.

Hudplan.

Och så här kan det se ut när man tömmer. Som ni ser så ligger det verkligen i hudplan så man har bara ett [00:18:00] plåster på den och syns inte. Och det är det patienterna beskriver i fritext som det mest positiva med kockreservaren, att det inte syns någonting på utsidan. Och så går man på toaletten på det här sättet.

Risto har tittat på de som är gjorda i Sverige 727 stycken kockreservarer med en uppföljningstid på 27 år. Och då vid uppföljningstidens slut så var 89 procent fortfarande i bruk, det vill säga 11 procents failure.

Det här är siffrorna i Göteborg Den vänstra så har läkarsdämt Fanny Elofsson tittat på det äldre materialet de som opererade 77-83. Och i det materialet så går det sämre för kronpatienterna som har mer failure än UC-patienterna. Vilket man ju tänker kan vara naturligt i och med att man kan få kronsko [00:19:00] förstås i pouchen.

I det nya materialet till höger som Jesper Pålsson har tittat på, de som opererade 99-21, så är det ingen med kron som har fallerat. Och det tror vi är för att vi är mycket mer restriktiva med vilka kronpatienter som kan få en kockreservoar nu än vad man var förr. I princip så behöver man vara skovfri och inte ha någon aktivitet på i alla fall fem år.

Gärna tio för att man ska våga anlägga en sådan.

Livskvalitetsmässigt då i samma material. Till vänster, de med mörkrosa är de med Coq och de med ljusrosa är matchad normalpopulation. Så mår de lika bra som normalpopulationen. De som uppreddes senare däremot på de grå staplarna, där mår patienterna med Coq-reservör sämre i [00:20:00] 5 av 8 hänseenden i SF36. Det vet vi inte riktigt vad det beror på.

Men en teori skulle kunna vara att på de som opererade för länge sen så var stomimaterialen så dåliga. Så alternativet är så mycket bättre med Coq än vad man känner att det är om man har haft en bra stomisituation innan man fick en Coq. Men vi vet inte, det får vi gräva mer i förstås. Vi har också tittat på de patienter som har haft bäckenreservör som sen konverterats till en Coq.

Och 28 patienter kan ju verka lite men det är ganska stora material för det här är en väldigt ovanlig operation att göra. Det som är intressant det är att markera det på den vänstra sidan är att 20 patienter då så använde samma reservör som man hade i [00:21:00] bäckenet. Man flyttade helt enkelt upp den och gjorde en nippel på den och 16 av de 20 har ju då fortsatt vara i bruk.

De har inte behövts opereras bort utan det har funkat. Och när patienterna fick frågan om de skulle välja kockreservar igen om de var i samma situation så var det 95% som tyckte att det skulle de. Så när det fungerar med kockreservar så är det ju helt kontinent. Man tömmer 3-4 gånger per dygn. Det är lätt att intubera kort tömningstid och det syns ju inte som de framförallt är nöjda med.

Och livskvaliteten bedöms vara god. Men 20-50% behöver revision någon gång. Den här bilden är från en skopi från kockreservar. Här ser man nippen där läckage och intubationsproblem och nippeltidning är de [00:22:00] stora problemen med kockreservaren. Men vi tror att till noga utvalda patienter så är det här en bra operation att diskutera.

Och det här med problem och dysfunktion och så, det ska ju du få prata lite mer om nu Mattias. Så jag tackar för mig så länge.

Mattias Soop: Just det tack så jättemycket Maria. Otroligt bra översikt av reservalkirurgin. Nu ska vi se om jag kan dela min skärm då som vi tänkte göra.

Så, det där verkar lovande och

Niklas Lundblad: sen

Mattias Soop: gör vi sådär. Nu får ni säga till om det inte syns.

Niklas Lundblad: Det ser bra ut.

Mattias Soop: Ja, då ska vi prata om pouch-dysfunktioner. Det här gäller framförallt bäckareservarerna. Vi säger ju pouch förstås istället för bäckareservar oftast för det lättare att [00:23:00] säga och alla vet ungefär vad det betyder.

Det kan vara bra då att titta på, om man ska träffa en patient som har en bäckareservar så är det ganska bra att ha ett hum över vad är egentligen... En normal funktion. Det här kan man säga är en sammanställning av många studier och det som vi från kirurgsidan i alla fall anser är inom normalvariationen.

Folk har ofta fyra till åtta kanske fyra till sex helst avföringar per dag. En eller max två avföringar per natt är väl inom normalvariationen Kan man säga. Ganska många har lite lätt sojling framförallt nattetid alltså att man får att det läcker ut lite vätska ur bäckareservaren och det är framförallt på natten som sagt, det får man anse var så att säga Inom [00:24:00] normalvariationen.

Det föranleder kanske inte någon jätteåtgärd i sig. Inkontinens ser man tyvärr i en del av patienter och det verkar vara den sak som ökar också med åldern. Man har ju följt nu bäckareservoir över ganska lång tid, inklusive i USA. I USA finns det vissa centra som har väldigt stora kohorter som man följer och nu börjar de komma uppåt 20 år och så vidare, den typen av tidsspann och då ser man att de här bäckareservoirna fungerar bra men det som verkar bli mer problem med åldern kan vara inkontinens och det är vanligast när man sover och slappnar av externa svingten så att man får mindre hjälp av den.

Men det här är en bild av normal, acceptabel partsfunktion. Ska vi se... Tyvärr är det så att det här är en sammanslagning av många studier men ungefär var tredje patient rapporterar någon typ av [00:25:00] problem eller de är inte helt nöjda med funktionen så att de tycker att de har en dålig funktion av olika typer.

Och av alla patienter som får en bäckareservar så är det till slut ungefär 10%. Det varierar i vissa studier I amerikanska data så brukar man säga 8%. I Sverige ser man ibland på lite ärligare studier möjligen att det kanske är uppe på 12% eller så men det brukar vara runt 10%. Tyvärr återgår till en ileostomi som ofta då blir permanent och det är det som man ofta kallar för pouch failure.

Och jag kommer tillbaka lite till ileostomin där. Det kan ju vara en loop ileostomi att man lämnar kvar bäckareservaren men man kan också göra en pouch excision och ta bort bäckareservaren vid behov De problem som rapporteras ofta av patienter som har en bäckarreservar antingen tidigt eller sent i förloppet [00:26:00] det är ökad avföringsfrekvens med oacceptabel diaré.

Det finns patienter som har 10, 20, 30 avföringar per dygn och då blir det väldigt svårt. Då är det inte en bra situation och då måste man göra någonting. Inkontinens som sagt kan vara ett problem, febrepisoder, en del patienter med tidigt varningssymptom på någon typ av infektion eller pouchit möjligen, blödning, abscesser, fistulering och fisslarna är bland de svåraste komplikationerna vi har när det gäller bäckarreservarer och jag kommer tillbaka lite till det.

Men det här är så att säga pouchdysfunktion och det är samlingsbegrepp för dåligt fungerande pouch helt enkelt. Och jag tror att viktigaste här som jag vill säga idag det är att allting är då inte pouchit och det finns flera andra saker som man kan hitta. Och man ska inte så att säga anta att det är [00:27:00] pouchit när patienter har sådana här symptom utan det är väldigt viktigt då att man tittar i hela pouchen och inte bara fokuserar på själva kroppen av pouchen här utan också ovanför pouchen, förstås inuti.

Utanför pouchen, se till att man är säker på att det inte finns abscesser eller fisslar eller andra processer utanför pouchen. Ovanför pouchen som sagt är proximalt och prepouchilium. Väldigt mycket viktig information där, det gäller att titta på det. Och sen nedanför pouchen och där har vi både egentligen anastomosen till analkanalen och sen har vi själva, eller förlåt, till nedre rektum alltså rektalkuffen.

Och sen har vi rektalkuffen som är en separat sak och sen har vi förstås analkanalen som är ytterligare en separat sak. Så det är egentligen tre saker där nere som man bör titta på och tänka på. Och det här är viktigt när man gör [00:28:00] pouchoskopi att man tittar på de här sex delarna då, prepouchilium, blinda änden i pouchen.

Alltså när man tittar på en pouch inifrån så ser man egentligen bara ett stort hålrum i början Och förloppet ser man då stäpelraderna, de här häftstiften som är på fram- och baksidan. Och sen kan man då väldigt ofta se en blind ände. Den här som också kallas tippen av J-et. Det här är ju ett så kallat J-pouch, J-pouch, där man har en J-formation.

Blinda änden här är ofta lite längre än i diagrammet här. Och det blir en blind ände där det kan samlas saker. Och det kan bli en del problem också i den stäpelraden och i den blinda änden Man kan också få torsjon av blinda änden och så vidare. Att man får en torkvering där. Och sen förstås pouchen ska man titta på i sin pouchoskopi.

Anastomosen som jag sa, rektalkuffen och sen analkanalen nedanför där. [00:29:00] Och det här kan ju vara svårt om man inte har gjort mycket proktologi. Det hjälper ju om man har viss erfarenhet i proktologi för att kunna se speciellt de här distala delarna. Det kan vara svårt att se vad som är rektalkuff, vad som är pouch och vad som är analkanal.

Analkanalen har ju inte slämhinnan utan den har anoderm en typ av obehårad hud som kommer upp och det gäller att känna igen processer som sitter där också så att man inte blandar ihop det med slämhinnan. Som sagt, när vi undersöker en bäckareservar som inte fungerar ordentligt så tittar vi också med MR.

Det tycker jag ska vara standard. Om man har en väldigt krånglande bäckareservar så ska man nog i de flesta fall utföra MR-bäcken som del av initial utredning. Där man tittar speciellt i början av förloppet första året, men även därefter så kan det finnas kroniska abscesser som ingen har tänkt på. Det finns ganska bra data på det att det är ganska ofta man hittar [00:30:00] sådana här, både framförallt abscesser och fistlar.

Med MR kan man också titta i viss del på rektalkuffen, hur den ser ut, hur lång den är. Ofta kan det vara svårt endoskopiskt att fatta hur mycket rektum som är kvar. Speciellt tidigare kanske fram till några år sedan, tycker jag, så var det ganska vanligt att man lämnade kvar ganska mycket rektum för mycket.

Rektalkuffen ska ju vara 1-2 cm. Men i många fall så ser vi att bäckenreservoarer, både har jag sett mycket i Sverige men också utomlands, att man lämnar på grund av olika problem vid dissektionerna så har man lämnat kanske fem till sju eller till och med tio centimeter av rektum. Och då har man ju fortfarande kvar egentligen halva rektum mer eller mindre.

Och här kan MRN hjälpa till att hitta det problemet för det kan vara svårt att fatta när man ser endoskopiskt att det faktiskt är kvar ganska mycket rektum. Pouchens storlek jag kommer också [00:31:00] tillbaka till det. Storleken på bäckenreservoaren kan vara ett problem i sig. Vi har floppy pouch-syndrom där vi har en väldigt stor pouch.

Det drabbar ofta folk som har haft pouch under lång tid så att pouchen tenderar att växa och öka i volym med åren. Och det här kan bli ett väldigt problem med svårigheter att tömma bäckenreservoaren och till slut även dilatation av tuntar men jag kommer tillbaka lite mer till det. Undersök din narkos det är väl nästa steg om man inte förstår- Vad som pågår med de här två första stegen och det är då bäst att det är en kollektalkirurg som gör det och tittar efter strikturer i lugn och ro, försöker bedöma vad det är för strikturer man eventuellt har i distala, beckenreservaren eller anastomosen, rektum eller till och med analkanalen.

Man kan bedöma fistlar, sondera fistlar, försöka hitta fistlar, till exempel pouchvaginala fistlar [00:32:00] men också perianala fistlar i den här situationen Det är väldigt viktigt att man förstår om det rör sig om en komplikation ifrån beckenreservaren eller om det är en vanlig analfistel som ju alla människor kan få.

Så det är väldigt viktigt att man tittar på det. Kufit kan vara väldigt svårt att se. Det är en inflammation i rektalkuffen. Det kan vara väldigt svårt att se Att se det endoskopiskt för att man spenderar för kort tid i kuffen Man förlorar lufttrycket när man drar ut skåpet och det kan vara svårt att bedöma rektalkuffens utseende.

Det är mycket lättare att göra det med ett proktoskop eller ett analspekulum på operationssalen. Vissa prover ingår till exempel för oss i odlingar, klostridier, kalpro. Ofta är kalprotektin, jag vet inte om det [00:33:00] finns data på det här, det här är icke-evidensbaserat. Men kalprotektin är ibland lite lätt förhöjd vid bäckarreservoir hur som helst Lätt förhöjning, speciellt i första tiden efter en bäckarreservoir tycker man väldigt ofta, om man råkar ta det så är det ofta lite påverkat för att det håller på läker och så vidare.

Det finns inflammation i området. Och jag tycker även senare så är det inte extremt hjälpsamt att titta bara på kalpron det är inte väldigt högt förstås. Och sen ska man förstås titta på underliggande sjukdomar Det är... Om man har en väldigt dåligt fungerande bäckarreservoir så kan ju förstås personen ha Vanliga andra gastrointestinala sjukdomar som det gäller att inte missa, det väldigt tråkigt om man missar någonting enkelt som man skulle kunna hitta, som inte har med själva veckoreservoaren att göra kanske.

Så det tycker jag också ingår där. Och sen ytterligare radiologi Här finns det då väldigt ofta så går vi vidare till en [00:34:00] MR-tuntarm, entrografi för att försöka hitta om det möjligen kan röra sig om Crohn's-sjukdom till exempel. Defekografi väldigt viktigt för att förstå funktionella bakomliggande orsaker till dåligt fungerande bäckareservar.

Och det finns ju då så kallade defekerande pouchogram eller defekografi där man får kontrast i bäckareservaren och patienten får ha en avföring i genomlysning helt enkelt så ser man hur bäckareservaren uppför sig där. Misstänker man att man har en obstruerad bäckareservar av funktionella skäl då brukar vi gå vidare och göra en defekografi.

Jag kanske beställer det två gånger per år men det görs. Och vi hittar ibland saker på det. Manometri här finns det också för oss funktionella problem med dyssynergi och så vidare som man kan hitta med manometri. Det är svårare dock, manometri är svårare med en veckareservoir för att man får [00:35:00] inte riktigt samma typ av data som man är van vid från en vanlig manometri med en rektum på plats.

Men det kan vara värdefullt för att se hur svinklarna uppför sig framförallt. Vad är pouchoskopi Som sagt man ska titta igenom de här delarna och det här är bara en liten påminnelse om pre-pouch-ilium här. Jag brukar börja med den egentligen, tittar egentligen inte på vägen in utan går upp i pre-pouch-ilium så tittar jag på den väldigt noga, ser om det finns ulcerationer restrikturer, inflammation och sen så drar man tillbaka och tittar på bäckareservaren Datorer som är rosa och fina man ser inte längre några stapelrader här men de sitter ju här då.

Och sen så tittar man förstås på blindslyngan här och ser att det inte är någon ulceration där eller något läckage något litet hål vilket det ibland [00:36:00] kan vara i olika skeden efter en bäckareservaroperation. Och sen så tittar vi på är det då anastomosen, sammankopplingen mellan bäckareservaren och rektalkuffen.

Och har man gjort förstås en mykosektomi och en handsydd anastomos så finns det ju ingen rektalkuff där och då ser det lite annorlunda ut Det ligger mycket längre distalt då. Ska se, pouch-eat, bara några ord och också en förvarning här att jag kommer inte diskutera egentligen jätteingående behandlingen av pouch-eat.

Det är egentligen en gastroenterologisk fråga och när jag tänker igenom det här så är det möjligt att ämnen som vi ska komma tillbaka till pratar just specifikt om pouch-eat, akutkroniskt och de svåra pouch-eaterna som är antibiotika-refraktära. Men bara en översikt här. Det är en endoskopisk diagnos.

[00:37:00] Jag tycker själv att tar man biopsier i en bäckare så kan man säga att i princip aldrig normal histologi. Det är alltid patologiska fynd det alltid någon lite lättgrad vid kronisk inflammation. Histologin är inte superhjälpsam Jag tycker att det är mycket igen. Oculär diagnos egentligen och det finns ett scoring-system för att gradera graden av inflammation i veckorna som var en pouchit.

Och man får skilja här då med den akut och kronisk. Det här är en uppdelning då där man kan se att man får Kontroll på symptomen, inom fyra veckor så är det en akut, tar det längre än fyra veckor så är det kronisk. I vissa läroböcker och artiklar så står det att om man har tre pauschiter per år så kan man säga att det börjar bli en kronisk pauschit.

Så det finns olika definitioner där. Det viktiga är att det finns tre stora former, det är antibiotikakänslig som svarar på till exempel två veckor Cipro eller två veckor Flagyl. Och man får kontroll på inflammationen och symptomen med [00:38:00] det. Sen finns det då Den gruppen som inte går över eller inte helt går över eller kommer tillbaka väldigt snabbt när man sätter ut antibiotika.

Och där får man ju då gå in igen med antibiotika i underhållsbehandling. Och det finns olika protokoll där man kan cykla igenom de olika antibiotikaalternativen Man kan sänka dosen till den minsta effektiva dos för att hålla det här i schack så mycket som möjligt. Sen har vi då de svåra antibiotika-refraktära partiterna där man får gå in med helt andra behandlingar.

Till exempel vedolizumab som där det finns till och med en fin radoniserad studie nu som har visat att vedo är ett bra alternativ här. Som är också väldigt parmspecifikt Men det där kan man diskutera väldigt mycket. Viktigt också att komma ihåg att det finns det vanligaste. Det är ju idiopatiskt när vi i själva verket inte vet om vad som orsakar det hela.

Men det finns också sekundära [00:39:00] pouch-heater där man ska titta efter infektioner till exempel klostridier eller CNB-virus. Det är bra att komma ihåg att det finns förstås sådana också. Kron är ju en väldigt vanlig typ av, i alla fall att man misstänker att det är krons sjukdom. Men PSC, associerad pouch-heat, det är ju mycket vanligare vid PSC tyvärr.

Och den har lite andra karaktäristiker som liknar, tycker jag, själv kron-pouch-heaterna i viss mån. I kemisk pouch-heat det ser vi också tidigt i förloppet efter kirurgi. Jag har inte själv sett NSAID-associerad pouch-heat, men det finns säkert också NSAID-triggad pouch-heat. Det här är bara några exempel på distributionen här.

Och kan se att i vanlig pouch-heat så är det själva kroppen som är diffust inflammerad Ibland fläckvis inflammerad. Ganska ofta tidigt efter kirurgi så ser man en inflammation över stapelraderna och det är i sig inte pouch heat skulle jag föreslå utan det är någonting som vi [00:40:00] ser efter all typ av kirurgi.

Vi ser väldigt ofta inflammation runt suturer eller framförallt om vi har staplade anastomoser alltså med titanium staple som vi använder. Men det där är en vanlig pouch. Det här är... Man kan säga PC-associerad pouch-heat men också kron-associerad pouch-heat. Där har man en inflammation även i pre-pouch-ilium.

Så det har visat sig vara väldigt typiskt för dessa två typer av pouch-heat. Och sen har vi då i kemiska pouch-heat lite olika distributioner Lite konstiga distributionsmönster på dem. Det är ofta stresspunkter där det är mycket drag och där det blir svårt för en dålig perfektion att komma igenom och det är ofta kring anastomosen, bakväggen, eller förlåt framväggen här.

Men jag tycker framförallt att man ser det kring anastomosen och det blir ofta strikt huvudrör av dem. Cuff heat är en inflammation i [00:41:00] kuffen, ofta väldigt liknande symptom som pouch heat men man får också blödning, fissur liknande symptom och på sikt får man också en striktur här vid cuff heat. Det här är oftast en inflammation, det är ulcerös akoliten som sitter kvar i kuffen.

Och den kan då behandlas med framförallt lokal behandling. Så här hjälper liksom inte Ciproflagyl. Utan det gäller att differentiera det här gentemot pouch heat som sitter i själva pouchen. Svårt att operera om man måste göra det. Jag har aldrig gjort det men det finns beskrivd. Man kan göra mykosektomi, ta bort den här mykosan och dra ner bäckareservoaren.

Ofta får man göra det via buken också. Så man får fria upp pouchen från buksidan och sen komma nerifrån också. Och dra ner pouchen. Det här har jag dock gjort mer av. Att man har gjort ett antal gånger att man har en väldigt lång rektalkuff. Som är som sagt 5, [00:42:00] 7, 10 centimeter. Och man får gå in och göra en kompletterande proktectomi.

Ta bort den halva rektum som kanske sitter kvar där. Och sen göra en helt ny anastomos. Och det är vanligare. Det har jag gjort några gånger. Dysplasi, väldigt viktigt då. Att om man har en kuff, speciellt om den är lite större och den är kroniskt inflammerad . Men man ska vara supernoga här att vara säker på att det inte är dysplasi i den.

Det är väl egentligen det stora skälet till att man gör poucheskopier som kontroller i Sverige. Det görs inte i alla länder men rutinmässiga poucheskopier, det som jag mest tittar på det är själva kuffen här. Det är väldigt ovanligt att det är allvarliga pre-cancerösa lesioner i själva bäckareservaren utan det är ju förstås rektalkuffen.

Kroniska läckage jag har inga siffror här på den här sidan men det är någonting som inte är ovanligt Faktum att vi nästa vecka ska operera exakt en sån patient som har haft långvariga pouchproblem. Som har kallats pouch heat och [00:43:00] till slut gör man en MR. Man kanske har gjort en MR för länge sedan som har varit UA men nu har vi gjort en MR ganska nyligen på henne.

Och hon har en kroniska process. En presakral kroniska process som retar allting och förstör funktionen. Så det är jätteviktigt att komma ihåg det här. Det är därför MR bör ingå någon gång under utredning av dåligt fungerande pouch. Det är en presakral abscess som sagt, oftast nästan alltid presakral som sagt, den ligger här bakom där den är gömd.

Det är lite ovanligt tycker jag att man ser det på framsidan eller i buken utan det brukar vara runt anastomosen och bakåt. Anastomos sinus det är så att säga det som brukar bli kvar av en abscess när det läker ut. Det blir kvar en sinus, alltså en gång med en ände. Ofta blir det tyvärr pouch-vaginala fisslar hos kvinnor om det går framåt.

Ett annat ställe som är ganska vanligt för [00:44:00] abscesser är den här blindslyngan eller tip of the jay-läckage som är svåra att komma åt tyvärr. Det vi gör om man har kronisk läckage är framförallt avlastning med ileostomi i första hand och sen så eventuellt kirurgisk åtgärd. Försöka åtgärda och få bort den här vätskan så att det här läker ut under avlastning med ileostomi i regel.

Anastomolstriktur finns i många olika skäl till det. 16% i den här studien från Cleveland Clinic rapporterades ha anastomolstriktur Jag tror att det är ganska rätt. Det inte helt ovanligt alls Det är ganska många poucher som har striktur i anal. Kanalen eller i anastomosen. Beror på olika saker som sagt.

Dålig perfektion, kufit som är underbehandlad under lång tid. Kanske kron. Här brukar vi då, alla tror jag som har de patienterna till slut delaterar de här i narkos. Det som man absolut [00:45:00] inte ska glömma är att när man har gjort det. Då är det ju dags att börja med självdilatation. Vi brukar använda ett barnproktoskop som är för barn.

Och mandrängen av den här är ungefär den diameter som räcker. Den är kanske typ 15 millimeter. Och det räcker att patienten kan delatera med den själv. Och det får man lära sig, det får man lära patienten att göra. Och därigenom så kan man nog undvika. De här upprepade dilatationerna i narkos som annars ofta blir nödvändiga att patienten kommer in var sjätte månad och har struktur som är symptomatisk och man kan nog kanske inte helt undvika det men i alla fall skjuta det långt i framtiden om patienten kommer igång och själv dilaterar.

Så här är det jätteviktigt att man inte glömmer bort det. Parch-prolaps. Här har vi också en patient som har en parch-prolaps just nu som vi kommer att åtgärda. Det kan vara intern eller [00:46:00] extern. Det precis som rektal-prolaps. Rektal-prolaps kan vara intern eller extern om man får patienten att se vävnad som kommer ut.

Är den intern då får man ju obstruerad defektion och då känner patienten att han eller hon måste ha avföring och sätta sig på toaletten. Men det kommer inte ut. Det känns som att det är något som stoppar och det går väldigt långsamt. Det rinner ut sakta och så vidare. Det är här vi gör defekografi för att se den här interna prolapsen av själva bäckareservarväggen.

Om den går tillräckligt långt här så... Då den till slut, den här väggen kommer att komma ut genom anus och då blir det en extern prolaps och då är det lättare att förstå vad som händer. Behandlingen för interna prolapser liksom på rektalsidan, rektal prolaps, det är också kontroversiellt om man ska operera dem eller inte.

Vi brukar vara väldigt försiktiga med att [00:47:00] bäcka reservoarna och säga att vi ska ge feedback i första hand. Återigen det är svårt för manometri stämmer inte riktigt på de här patienterna. Men extern prolaps där är det väldigt obehagligt för patienterna. Ofta går det inte tillbaka utan det kommer att bli värre och värre och man får prolaps av mer och mer av bäckareservoaren när de har avföring.

Så där kan man då göra, som jag har gjort några gånger pouchopexi med bara suturer mot sakrala farsan. Annars så brukar vi ofta... På rektalsidan med rektalprolaps så är det ju standard att man använder någon typ av nät, nu för att det är det mest biologiska nät och så är fast med hjälp av det här nätet så fäster man rektum uppåt mot promontor i höjd, eller mot promontor i höjd så man slipper prolapsen.

Bäcka reservoaren är förstås inte lika tjock som en rektum utan det är tunntarmsvägg så jag själv vågar inte [00:48:00] använda nät här och jag tror att det är ganska få som använder nät för pouchprolaps men det gör också att troligen så blir resultaten inte lika bra, det finns en viss risk för residiv där men det är det som vi gör.

Floppy pouch-syndrom här var det jag nämnde lite grann förut och det är om man då har en patient som har haft en väckareservare 10-20 år så är det inte ovanligt när man pouchoskoperar förstås som vi alla har sett men också när man rönkar att man ser att väckareservaren är väldigt stor och även trepouchilium och ofta stora delar av tunntarmen blir med åren hos de här patienterna mer och mer dilaterade.

Och till slut så får de väldigt svårt att obstruera, eller förlåt att ha föring. Ibland har de en obstruktion som ligger bakom i analkanalen eller anastomosen och det ska man förstås fixa och åtgärda då. Men väldigt ofta tycker jag så är det inte så. Om man undersöker [00:49:00] dem i narkos kanske de har ingen trängsel, ingen striktur som orsakar det här på någon nivå.

Och då får man i vissa fall gå in och förminska pouchen Det har jag bara gjort någon gång att man klipper ner pouchen så att den inte blir så stor och så att man inte får den här stasen av vätska som annars blir. Det här är någonting som vi ser mer och mer nu. Det här är en video från min... Goda vän och kollega vid Cleveland Clinic, Stefan Hollibar som har bara visat att det är lättare nu tyvärr när vi opererar laparoskopiskt och robot att man får så lite aderanser nu i lilla bäckenet.

Som Maria var inne på med fertiliteten det är bra att man får lite aderanser men problemet är att bäckenreservorerna blir väldigt rörliga och... Det här är då vid själva stapelmomentet kan man säga så har vi ett riskmoment här där vi kan antingen då eller så kan pouchen senare spontant torkvera [00:50:00] och det gick lite snabbtare men man känner igen det ganska bra på endoskopibilder Man ser att det ser ut som en korkskruv ungefär inifrån och ser man det på en pouchoskopi att man har de här stapelraderna som ska gå fram till och bak till om de är roterade som det ser ut här då är det så att säga inte rätt då kan det mycket väl vara en torkverad pouch eller en twisted pouch och det här kan man operera eller det enda sättet att fixa det här det är att operera och få den att ligga rätt igen.

Pouch-exektion var väldigt kort, jag pratade längre än jag trodde här. Men första steget där är då ofta, i min praktik eller vår praktik att vi gör en ileostomi i första hand. Om det inte är helt uppenbart att den här bäckaravståndaren måste tas bort. Så i första hand så nöjer vi oss med ileostomi, avlastning.

Och det är ofta tillräckligt. Det ger ofta, beroende på vad det är för problem som [00:51:00] man åtgärder. Men även om det är fistulering, svår pouch-heat, inkontinens, så kan man ofta få väldigt bra symptomkontroll bara med hjälp av en ileostomi. Och det har visat sig då att det är, i alla fall i brittiska data till exempel, att det är säkert att lämna bäckaravståndaren under väldigt lång tid, årtionden.

Det gäller bara att man har koll på den. Man måste dock pouch-eskopera den här med jämna mellanröntgen. Och ibland så går vi vidare till steg två där vi faktiskt tar bort bäckareservaren. Men man får komma ihåg att det här är en ganska stor operation i tidigare dissekerat område, ofta med kronisk inflammation i en bäckareservar som har orsakat massärvävnad.

Så det är inte lätt. Det är ungefär som en rektormabudation. Vi går nerifrån också och tar bort analkanalen och syr ihop. Det går att göra det minimalinvasivt men vi har gjort det några gånger Men oftast får man göra en öppen stor operation. [00:52:00] Oftast så är det risk för uretärskador, det har vi haft några gånger.

Och vi kör så kallade uretärkathetrar på de här patienterna så vi kan hitta uretärerna som ofta ligger fastlöda mot bäckareservaren. Redo pouch, det här är då Maria nämnde det förut också. Det finns två olika begrepp här. Redo pouch betyder att man gör om pouchen på något sätt Det kanske inte är att man vill göra en helt ny pouch.

Redo pouch inkluderar också så kallad partiell redo där man inte rör anastomosen utan man gör någonting annat. Man klipper ner pouchen eller reviderar pouchen på något sätt. Och så finns det komplett redo, det är när man tar bort anastomosen och gör en ny anastomos. Sen finns det då neo pouch som är ett annat begrepp när man då tar bort hela bäckareservoaren och går upp på tunntarmen och gör en ny bäckareservoar.

Det kallas ofta neo pouch i litteraturen Och... Då [00:53:00] det kan göras. Jag har själv inte varit med om så många sådana, redo pouches har jag varit med om ganska mycket att göra. Ofta får man ju handsy de här anastomoserna för det finns ingen rektum kvar för mykosektomi. Det är viktigt att neopouch och egentligen flush redo pouch också är inte någon bra operation för pouch heat.

Så det är sällan vi åtgärdar pouch heat på det här sättet. Det har gjorts i stora amerikanska data framförallt men man ser då tyvärr att pouch heaten kommer tillbaka i nya pouchen Så det ska man nog avråda från att göra för den indikationen. Det här är pouch... Failure fast inte på primära poucher utan det här är på neopoucher.

Och det är från Cleveland Clinic där återigen de har data och man ser att det är ganska bra resultat Det är kanske 80% eller 20% failure rate där men det är inte jättedåligt utan man ser att det ändå är rimligt att erbjuda den här operationen hos [00:54:00] selekterade patienter. Okej till slut då. Titta noga i, utanför, ovan och under pouchen inte bara i pouchen utan tänk på de andra delarna också.

Vi har diskuterat nu några vanliga tillstånd Det finns ännu fler som är beskrivna. Det finns bra reviewartiklar om det här. Det gäller att ha ett multidisciplinärt och effektivt utredningspaket. Vi har på Karolinska startat nu i samband med NOV-uppdraget som kom. Så har vi startat en pouch-mottagning eller en pouch-dysfunkosmottagning.

Där vi både gastroenterolog och kirurg och även speciell sjukvård ska träffa patienten samtidigt. Och vi har ett protokoll som vi föder som är ungefär som de här bilderna som jag har visat. Och det går att remittera svåra pouch-problem till vår pouch-mottagning om man vill det. Tack Då är jag klar. Då slutar jag att [00:55:00] dela bilderna.

Maria Hermansson: Jag kan inte se att det har kommit in några frågor i chatten.

Niklas Lundblad: Inga frågor än så länge nu. Nej vi

Maria Hermansson: lämnar in sådana. Tack Mattias för en fin dragning. Jag tänker, bäckareservaren det är ganska lite risk för cancer i reservaren. Finns ju en viss cancerrisk i kuffen förstås men också ganska liten. Hur tycker du att en nygjord bäckareservar ska följas?

Och hur länge?

Mattias Soop: Ja, alltså det finns ju vårdprogram nu i Sverige där det, jag tror att det kommenteras där att man bör göra regelbundna vartroskopier beroende på vilken risk det är för framförallt för malignitet. Så det är beroende på om man har PC eller om man har tidig apodysplasi eller cancer till och med i rektum eller kolon.

[00:56:00] Jag tror

Maria Hermansson: det är till och med årlig uppföljning som rekommenderas i det.

Mattias Soop: Ja, precis. I alla fall för de riskgrupperna. Och det tycker jag är helt rimligt. Alltså i vissa länder så släpper man patienterna helt och hållet. Man har gjort kost-benefit-analys och tycker att det inte lönar sig att göra partioskopi på alla.

Jag vet inte, vi har ju ändå relativt få bäckareservoar i Sverige och om inte annat så tycker jag att är en del av kvalitetsuppföljning att man har koll på sina bäckareservoar och har koll på hur det faktiskt går livskvalitetmässigt men också titta på bäckareservoarna då och då. Jag vet inte, hur gör ni i praktiken i Göteborg

Maria Hermansson: I praktiken så följer vi patienterna ganska tätt efter operation.

Osteoporativt återbesök sådär 4-6 veckor och sen efter ett halvår och ett år. Men sen [00:57:00] glesar det ut lite beroende på patientens symptom och riskprofil som du sa. Men det blir bra nu i och med NHV så kommer vi alla enheter göra likadant förstås. Ja

Mattias Soop: exakt. Vi har ju Swibreg där till exempel som är ett väldigt bra instrument.

Även för kirurgin tycker jag att det är viktigt att vi får in uppföljningen av operationerna också på rätt sätt. Det finns ju moduler för det men det används inte så jättebrett. Men det tycker jag är någonting som vi kan passa på att göra nu i och med NHV-draget. Att se till att vi verkligen dokumenterar på samma sätt på de fyra centra.

Hur det går verkligen.

Maria Hermansson: Det är en fråga här från Johanna Holmgren. Inflammation uppe i ilium efter pouchkirurgi, är det alltid kron? Har en del patienter med stenose i området utan inflammation? Har ni också sett [00:58:00] detta?

Mattias Soop: Jättesvår fråga. Om det är överhuvudtaget, är det kron eller inte, är en jättesvår fråga.

Det finns en väldigt intressant studie från mig och kliniken i USA. Där man, som du säkert har sett, när man tog bort man tittade på patologin på alla poucher man hade tagit bort. Alla pouchexektioner som man hade tagit bort med indikationen krons i pouchen. Det vill säga 100% av de patienterna borde ha kron om man hade rätt så att säga.

Och det var egentligen väldigt få som hade övertygande bevis för kron. Jag tror att det var... Typ 20 procent eller sådär hade granulom eller andra typiska karaktärsdrag av kron. Och det är klart det är väldigt svårt det är också svårt även patologiskt att ställa diagnosen kron. Så att om det är kron eller inte är tycker jag väldigt svårt.

Man kan ju se om det finns sår [00:59:00] längsgående sår som är djupa till exempel i en indikation på att det är kron. Andra manifestationer på kron, MR, tuntarm och så vidare. Titta igenom resten. Pistolering i anastomosen är ju förstås ett väldigt starkt indicium på att det kan vara kron. I praktiken här så har man inflammation i predpartsilium.

Och i pouchen så är det väl, jag tror att det är ganska många av de patienterna som till slut behandlas med avancerad behandling ändå.

Maria Hermansson: Det

Mattias Soop: är väl så

Maria Hermansson: man får göra. Man kan prova behandling om det. Jag tycker också att det är svårt att få biopsier där någon vågar säga sig att det här är kron. Det är ofta så att biopsierna inte riktigt svarar ut på vad kliniken säger.

Mattias Soop: Exakt. Och som sagt tittar man på PAD från operationspreparat så även där är det ju väldigt få där man faktiskt fångar kron där man misstänker det. Så att det där [01:00:00] är jättesvårt. Sen frågar Johanna också om en del patienter har stenos i området just det utan inflammation. Ja... Jag har sett det några gånger att man har strikturer i prepartsilium.

För det första så finns det ju ingen anastomos där. Det är ganska ofta som röntgendoktorer till exempel tror att det ligger en anastomos mellan det stala ilium och pouchen. Men det är ju bara samma tunn tarm som går ner så det finns ju ingen anastomos där. Men ibland så ser man en striktur där. Jag tycker också att det inte är helt ovanligt Vi har tagit bort på några patienter har man fått gå in och operera bort en striktur faktiskt i det området.

Jag tror själv att det kanske har varit inflammation där tidigare som har läkt ut av något skäl. Jag har svårt att tänka mig att det är en [01:01:00] knickbildning Ibland så tror folk att det kanske bara är en knickbildning eller aderans som ger en sån striktur liknande bild. Jag vet inte om ni själva har sett det Maria

Maria Hermansson: Att det knickar, ja.

Mattias Soop: Ja,

Maria Hermansson: eller

Mattias Soop: att det är en struktur. Ingen fattar riktigt varför det är en struktur där, men det finns. Ja,

Maria Hermansson: det finns ju Vi har en patient som går nu och har en sån som dilateras. Där man pratar om att prova kronväckermedel.

Mattias Soop: Ja.

Maria Hermansson: Så visst. Och det är ju, där kommer vi prova det och se om det hjälper helt enkelt.

Mattias Soop: Ja, det är lättare om man har inflammation förstås på stället. Då är det lättare att ta till det.

Maria Hermansson: Han är klockan 17. Ja. Och det är inga mer frågor i chatten. Känner du dig nöjd Mattias?

Mattias Soop: Ja, jättenöjd. Tack så hemskt mycket.

Niklas Lundblad: Tack Underbart har ni. Tack. Tusen tack både Maria och [01:02:00] Mattias. Jättefina föreläsningar.

Och ni som tittat, är det så att ni missade någon del eller ni har kollegor som missade det så kommer ju det här vara uppe tillgängligt på hemsidan i efterhand också. Så det går bra att gå tillbaka och se det igen helt enkelt. Innan ni lämnar så vill jag bara tipsa om två saker. Det ena är att vi på Mediehuset arrangerar ju alltid IBD Nordic i slutet på november.

Och om ungefär en och en halv vecka så slutar Early Bird tillgänglighet för dem som vill registrera sig. Så passa på om ni inte redan gjort det att registrera er nu till det. Och sen avslutningsvis vill jag återigen bara tacka Johnson & Johnson, Pfizer, Takeda och Tillots för att de har supporterat det här.

Med det så säger vi god afton och återseende. Ha det [01:03:00] gott