Tularemi

Nu kan du se detta webbinarie i efterhand: Tularemi

Tomas Gustafsson höll ett webbinarium om tularemi, en infektionssjukdom orsakad av bakterien Francisella tularensis. Han gav en klinisk uppdatering med fokus på svensk och nordisk forskning, särskilt riktad till kliniker i områden där diagnosen är mindre vanlig. Tularemi, som ofta dyker upp i utbrott med ojämna intervaller, domineras i norra Europa av den ulceroglandulära formen, vanligen överförd via myggbett. Diagnostik sker genom PCR, odling och serologi, där PCR rekommenderas tidigt i förloppet. Ciprofloxacin är den primärt rekommenderade behandlingen i Sverige, men doxycyklin och aminoglykosider är alternativ. Avslutningsvis diskuterades pågående forskningsprojekt, inklusive försök att prediktera utbrott och studier av ovanliga kliniska manifestationer.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Föreläsare: Tomas Gustafsson, Infektionsläkare, Sunderby sjukhus

Moderator: Anders Johansson, Professor och infektionsläkare, Norrlands universitetssjukhus

Fullständig utskrift:

Anders Johansson: [00:00:00] Varmt välkomna till SILVs möbinarium i seminariseran som görs i samarbete med Mediehuset. Dagens ämne är tularemi. Jag är Anders Johansson, professor infektionssjukdomar vid Umeå universitet, hygienläkare och infektionsläkare. Jag är mycket glad att få presentera Tomas Gustafsson som är dagens föreläsare.

Tomas är disputerad inom medicinsk biokemi. Han är infektionsläkare och han driver klinisk forskning sedan några år. Han är bred i sin kunskap. Han har forskat både om grundläggande... Utveckling av antibiotika. Men under de senaste åren har han forskat [00:01:00] kliniskt och med särskilt inriktning på just tularemi som man ska prata om idag.

Det är bra forskning. Bland annat är han sista namn på en större observationsstudie om tularemi som publicerades i Clinical Infectious Diseases det förra året. Till varnas är han infektionsläkare vid infektionskliniken på Sunderby sjukhus Luleå. Och han är också anknuten till Umeå universitet. Innan jag släpper in Thomas så vill jag säga till er i publiken att ni får gärna ställa frågor via chatten under tiden.

Så tar vi upp dem efter föreläsningens slut. Om inte det så vill jag hälsa Thomas Gustafsson välkommen att prata om tulermi Varsågod Thomas.

Tomas Gustafsson: Tack Anders. Som sagt heter jag Thomas Gustafsson och är infektionsläkare på Sunneby sjukhus och gruppledare på Institutionen för klinisk [00:02:00] mikrobiologi och UCMR.

Jag har en liten löst sammanhållen grupp än så länge kan man säga och jag kommer från en bakgrund av antibiotikutveckling framför allt. Men på senare år så har ju fokuset mer och mer kommit att handla om tularemi. Yes, då kör vi. Det gick inte

Jag fick uppdrag av SILF att prata om en klinisk uppdatering om tularemi och framförallt för kliniker i områden där diagnosen inte är så vanlig. Dels att belysa ny forskning inom området med fokus på framförallt svenska och nordiska data och lite... Det skvallrar lite om pågående och nyligen publicerade projekt.

Vad är tullarimi då? Etsylogin [00:03:00] är, som vi vet, säkert fancicella tullerensis. Det är en gramnegativ krävande intracellulär stav. Den växer långsamt och kan bilda aerosoler, så risk för labbsmitta då. Ett av deras claim to fame är att den inte är känslig för beta-lactamer. Om man tittar lite på livscykeln så har vi den dominerande akvatiska cykeln i Sverige.

Egentligen borde det här nog vara en sork snarare än en bäver. Och i södra Europa till exempel så är det mer den landbaserade cykeln som dominerar. Och... Om vi tittar lite på Hur fall fördelas och så, och [00:04:00] telemi är ju den klassiska gubben i lådan-diagnosen som dyker upp i utbrott med ojämna intervall.

Här sammanställde jag lite data med egentligen fokus på 2015 Efter vi hade ett utbrott med över 400 fall då i Norrbotten bara där vi stod för över 50% av Sveriges fall det året. Och så andra år så är det andra som dominerar. Det här är ju de norrbottniska fallen då. Så den dyker upp på olika ställen lite som gubben i lådan och man vet kanske inte riktigt på förhand exakt när det kommer och vart det kommer.

Tidslinjen över utbrottet 2015 såg ut så här, det här är anmälda fall till smittskyddsläkaren per vecka eller per dag då, så den dagen i slutet på augusti där det anmäldes flest fall så var det 23 fall till [00:05:00] exempel men vi har liksom en svans in i november och sen har vi ströfall egentligen under hela året och naturligtvis en viss eftersläpning av anmälningar, så...

Varför ser det ut så här i Norrbotten? Vi gillar högriskaktiviteter. Vi gillar saker som exponerar oss för myggor, fiske, bärplockning och allmänt naturliv.

De kliniska presentationerna av tullermy brukar dela upp det i generella symptom som är väldigt ospecifika om man tänker i en infektionskontext. Feber, frysningar, huvudvärk muskelvärk kan ju vara problematiska Egentligen väldigt mycket i vår intressesfär. Men de specifika formerna då, antingen så skiljer man på ulceroglandulär och [00:06:00] glandulär tularemi men jag tycker att man kan baka ihop dem också.

Och sen har vi oculoglandulär tulami, orofaringial, pulmonell och tyfös septisk eller generaliserad tularemi Om man tittar på den glandulära eller ulceroglandulära formen så det vanligaste här och framförallt i norra Europa är ju ulceroglandulär. Man har ett sår, en eller flera svullna lymphkörtlar. I våra studier så var 75 procent av de två formerna tillsammans Andra studier i Norden har pratat om det.

Upp till 90 procent ungefär. Men någonstans där är den dominerande formen. Smittvägen är insektsbett och då i norra Europa myggor. Man kan också få direktkontakt med till exempel om man hanterar en hare som har [00:07:00] dött i tullaremi eller så. Men insektsbett dominerar. Diagnostiken är PCR, man kan också odla och man kan diagnostisera med serologi.

Okuloglandulär form är väldigt mycket mer ovanligt. Jag har under mina år här sett ett fall. I litteraturen beskrivs det som att det ska vara unilateral konjunkturit. Det fallet hade bilateral konjunkturit. Mykopirulent sekretionshullna lymphkörtlar. Den patienten jag tänker på hade uttalade periorbitala ödem också.

Det är ingenting som jag har sett så mycket av i litteraturen, men det är i alla fall mindre än en procent av fallen. Smittvägen är direktkontakt via fingrar. I mitt fall så var det en som hade jagat [00:08:00] hare Och sen tagit sig i ögonen och han hade tagit sig i båda ögonen hade använt båda händerna så att det förekommer absolut.

Diagnostiken är PCR eller serologi och man kan ju naturligtvis också odla om det är

relevant

då. Man kan ha den farungiala formen och då brukar man se en farungit framför allt, eventuellt sår. Man är vanligt med tonsilit, framför allt senare i förloppet. Svullna lymfkörtlar och det finns en uppenbar risk att missta det för till exempel en gas-tonsilit.

Det är ovanligt i Sverige. Jag tror inte vi hittade, vi hittade möjligt något enskilt fall i vår studie men det förekommer men det är inte vanligt. Smittvägen är [00:09:00] kontaminerat vatten eller mat då, framförallt vatten det här är ju den helt dominerande formen i till exempel Turkiet och Där kan i vissa studier stå den upp till 90-95 procent.

Diagnostiken är PCR och serologi och eventuellt odling. Kulminella formen är... Ja, luftvägssymptom är vanligt, men inte hos alla. Vi hittar enstaka lungabrocesser till exempel och sådär helt utan några luftvägssymptom. Och det är rätt vanligt i samtida svenska material om man jämför med, om man tittar lite längre tillbaks i svenska och nordiska material.

Vi såg 12-13 procent i vår studie var respiratorisk form till exempel

Anders Johansson och medarbetare publicerar en genomgång [00:10:00] med material från Östersund till exempel där man hade en stor serie med respiratoriska fall.

Röntgenfynden typiskt sett hiluskörtelförstoring, man kan se infiltrat, lungabstressor, vanligt DIF-diagnos är ju lungcancer inte helt ovanligt att de kommer in så. Smittvägen kan vara döda djur till exempel om man kör på ett sjukt djur med en gräsklippare. Men vanligare är nog andra typer av damm och hödamm Men andra typer av damm också.

Man kan också få sekundära nedslag i lungan via blodet. Diagnostiken är PCR plus minus [00:11:00] odling. Man kan ta sputum, man kan ta bal, ebus har vi plockat vissa på. Vissa upptäcker man via en blododling. Och naturligtvis serologin.

Och så finns det den tyfösa, sceptiska eller generaliserade formen då. Ska man ha allmänna symptom och när man inte kan fastställa en smittväg. Såret kan vara väldigt, väldigt litet. I vissa fall så har jag hittat som en liten liten liten finne på ena fotbladet till exempel. Men då visste jag ju vad jag letade efter.

Eller vad jag trodde att jag letade efter. Så det är en sak att tänka på, att man kan ha väldigt diskreta lokalsymptom och ändå hög feber. Diskreta lymfkörtlar kan vara ett problem tidigt i förloppet, alltså att man hittar [00:12:00] dem inte. Och just för diffen mot respiratorisk form, glöm inte att göra en lungröntgen och eller DT.

Om man letar. Diagnostiken baseras till stor del på serologi men också blododlingar.

Sen har vi lite ovanliga kliniska manifestationer av tullaremido och där räknar vi allting som inte klassificeras in i någon av de klassiska formerna. Så det är endokarditer, perikarditer, myokarditer, CNS-infektioner led- och skelettinfektioner och så vidare.

Om man tittar på WHO-kriterierna då, då har de delat upp det i en misstänkt infektion och det är en exposition och klinisk bild förenlig med tullarmi. Den tycker folk annat om Det är en misstänkt infektion också. Och så [00:13:00] trolig eller presumptiv, då är det kliniskt bild plus något av följande. Då är det en positiv PCR eller antigen-test.

Jag vet inte om man använder någon antigen-test längre egentligen. Det kan jag inte svara på, men jag har inte använt det i varje fall. Och en enskild positiv serologi Det här kan man ju diskutera om det är så att en positiv PCR plus-symptom verkligen inte ska räknas som definitiv men jag tror att det har historiska skäl.

VOs kriterier är från 2007.

Man kan ha en definitiv och det är en positiv odling där man då har identifierat den sen som en fransisella. Signifikantitetsbestegning i serologin mellan prov där minst ett är positivt [00:14:00] för ELISA. Eller en fyrfaldig titerstögring om man använder agglutinationstester. Jag vet inte om det något labb i Sverige som kör agglutinationstester längre.

Men det som används framförallt är ju snabbtest och immunokromatografiska snabbtest och sen ELISA. Och då klassar man in som en labbverifierad på båda de där enligt Folkhälsomyndigheten. IEM. Och lite mer om laboratoriediagnostiken om serologin då. Generellt kan man säga att det är ganska sent vanligt till serokonvention.

Typiskt efter två till tre veckor, i vissa fall fyra. Har man en ELISA är det relativt ovanligt att det tar fyra veckor. Men på snabbtesten som är lite mindre känsliga så kan det ta det. IgM och IgG är båda [00:15:00] positiva länge Speciellt för de immunokromatografiska snabbtesten är att man tittar på totala immunoglobuliner, man får ett kvalitativt svar och det är rätt vanligt på länssjukhus, åtminstone i högincidensområden typ som oss att vi har ett immunokromatografiskt snabbtest men vi skickar serologin vidare till referenslaboratoriet på NUS.

Och Elisande, jag vet att den körs på NUS på Folkan och så har jag lärt mig för ett år sedan ungefär att det görs i VGR också. Sen vet jag inte om några fler kör serologier på det. Där kan man differentiera mellan IgG och IgM. Man kan få något snabbare positivitet vs snabbtestet, lite högre specificitet och sensitivitet och det är kvantitativt vs ett referensserum.[00:16:00]

Jag har fått lite frågor om selektivt och själv haft lite funderingar om selektivt positiva IgM och Anders Sjöstedt och Company gjorde en studie där man tittar på kinetik över tid på ett antal patienter och Det som är är att det funkar inte riktigt som ganska många andra serologier att man först får IgM som försvinner utan IgM och IgG är ofta positivt samtidigt vilket gör att det kan vara lite lurigt att differentiera en aktuell och en genomgången infektion och det hänger kvar länge positiviteten för båda Lite beroende på hur man sätter katastrof och sånt där, inte som olika länge och vilka åldersgrupper man tittar på.

Men ett IgM kommer sällan ensamt, om man säger så. Den är sällan positivt själv. [00:17:00] Då ska man åtminstone fundera på om det är en korrekt diagnos. Har man en väldigt tydlig klinisk bild är det nog en annan sak.

Olav jag står ju med diagnostiken PCR och då rekommenderar man nu e-swab sårsjukhet med rosa korp eller flytande material än vanlig sån här sterilt rör med gul korp. Jag vet att NUS och Folkan kör PCR men jag är lite osäker på om det är något annat labb som gör det. Materialet kan vara sårcetret, det är det som de största studierna är på, man kan ta olika aspiratvävnadsbitar, sputum, bal, så.

Och det är positivt även efter antibiotikastart och hur länge? Ja, det kan vara svårt att veta ibland. Det varierar ju naturligtvis alltid som PCR [00:18:00] men jag har enstaka patienter som har varit positiva i

På ställen ganska länge efter utan positiv odling och så. Det går också att fånga med 16S-RNA, det dyker upp ibland så att man tar en 16S-RNA för att man vet inte vad man letar efter och så hittar man tularemid där. Där är känsligheten som alltid sämre vs. en riktad PCR.

Sen kan man ju odla då och vad jag vet så görs det på NUS och på Folkhälsomyndigheten. Man behöver BSL 3-lab om man ska odla ute på det sättet. Så. Material kan man använda sårsekret, allt annat man kan ta PCR på. Och man ska märka remissen med tularemimistanke och [00:19:00] förvänta sig att det tar Ett antal dagar för dem att växa ut om man växer långsamt så och varför behöver man odling när man har PCR det handlar ju inte så mycket om resistensbestämning som inte görs rutinmässigt utan det handlar mer om till exempel att man kan se om man har någon som har en kvarvarande förändring som man punkterar som kanske är PCR-positiv men odlingsnegativ då kan man ju Tänka sig att det är andra orsaker till att man har den där kvarvarande körteln annat än att man har fått för lite antibiotika.

Så brukar vi mest använda det.

Blododlingar odlas primärt på hemlabbet. Man ska märka dem med Ptolemimis-tanke. De växer långsamt typiskt 4-8 dagar rent av. Man behöver förlänga odlingstiden [00:20:00] Det är stor risk att man missar fall om man bara inkuberar i fem dagar. Och om vi tittar på våra svar, hur många har märkt en tularemiodling med förlängd odlingstid för att de önskar tularemi?

Nästan ingen. Det är typ om det har varit någon infektionsläkare som själv har skrivit remissen. Så det är svårt, men det är det man får tänka på. En liten gramnegativ kockobasil som växer ut långsamt i blododlingsflaskorna kan ge en stark indikation. Man kan köra Maldi på den, men det är beroende av biblioteket speciellt äldre biomirör Maldis.

Hade inte representation av det om man inte hade en biodefens-plugin. Så har det varit på vårat labb tidigare till exempel. Nu tror jag att vi har den [00:21:00] uppdaterade varianten som har en representation av den. Vitec G-minuskortet har funkat bra hos oss.

Blodkemin vid tullarMI då? LPK är förvånansvärt ofta normalt. I vår studie var det normalt i 70 % av fallen där det togs. Men lätt monocytos var vanligt, nästan 50 % av dem där diffen togs. Sen är det många patienter där det aldrig togs nån diff, naturligtvis. Men det är någonting man kan tänka på. Sänkarna är oftast för höjt, en äldre finsk studie från 86, där var det en medianpik på 52 fjärde veckan efter symptondebut.

Vi hade inte med det i vår statistiska plan att titta på det, så tyvärr har vi inga data på det [00:22:00] från vår studie. Men däremot, PCT verkar sällan vara kraftigt för höjt i varje fall. Men 35 procent av de det togs på hade 0,25 vilket inte är mycket. Börjar man titta högre nivåer så är det väldigt ovanligt.

PCT är ingen blockbuster vad gäller tularemidiagnostik. Kanske inte överhuvudtaget men det är en annan diskussion. Men just för tularemi kan man inte förvänta sig att den är speciellt hög.

CRP då, vi är ju ändå infektionsläkare och Förvånansvärt diskret förhöjt ofta i förhållande till feber och sånt där. Vi såg en medianpik på 78 milligram per liter 7-9 dagar efter symptomdebut. [00:23:00] Men i vår studie och i Anders & Company studie så kan man ofta se att det kan vara 200-300 och speciellt vid pulmonell tularemia gäller om man är riktigt sjuk.

Här har vi tittat på feberkurvan också. Ju tidigare man kommer in, vissa kommer samma dag som de har symptomdebut och de har oftast mest feber men ganska låga CP-nivåer.

Ursäkta sen har jag gjort en liten tabell över DIF-diagnoser och tularemiform och den ulceroglandurära formen där det är framförallt sårinfektioner stafaurius och andra kompisar. Vid tularemi brukar man ha mer [00:24:00] generella symptom jämfört med hur såret ser ut.

Mer lymfadenopati i förhållande till hur det ser ut och sen så vid stafariusinfektion så brukar man ha ett svar på detalektam antibiotika eller klinda. Gastonsolit, lite samma sak. Primär HIV kan ju vara en diff-diagnos. Lymfom kan absolut vara en diff-diagnos. Lymfom har ofta högre sänk Man får ju ta ett PDE, L-fores och DIF till exempel, tuberkulos, vanlig DIF-diagnos också och då är det framförallt den glandulära formen eller att man inte har tittat efter sår.

Tuberkulos har ofta en kallare körtel och sällan så [00:25:00] hög fibrila som tulermipatienterna tenderar att vara. Ja. En klassisk pneumoni kan man ju förväxla med en tulleringpneumoni naturligtvis. En klassisk pneumoni har ofta högre CRP och LPK och många av dem svarar ju på beta-lactam-antibiotika. Och det finns ju en...

En risk att förväxla med en atypisk pneumoni. Jag själv till exempel har behandlat ett par respiratoriska tuleremier i tron att det är en annan pneumoni

Lungcancer inte helt ovanlig ingång i tularemi och om man tittar på en relativt stor norsk studie då var det liksom den vanligaste ingången till att få tularemi-diagnos var en utredning för lungcancer.[00:26:00]

Ja, ett fall då. Ett inte helt ovanligt fall. En 68-årig man som kommer in på akutmottagningen i slutet av juli. Fyra dagars hög feber. Läggs in på en avdelning på grund av feber, frossa och lätt påverkat allmäntillstånd. Infektion oklart. Fokus... Så, det är frågeställningen. Får klaforan intravenöst. Efter två dagar hör man av sig till infektion.

Går dit och kikar på patienten. Det här är inte patienten som var med i fallet för där tog ingen bild. Men han hade ett litet sår lateralt superiort om vänster öga. Diskret palpabel kört. Och sa att jag vill klösa på någon myggbett. PCR var positivt för Francisella tularensis. Vilken behandling vill du ge då?

Nu är det svårt vara [00:27:00] riktigt interaktiva i det här forumet kanske men är det doxycyklin, ciprofloxacin eller vill man ge någon annan antibiotika? Vi kikar lite på vad man kan tänka.

Fluorokinolonerna är det som vi oftast rekommenderar här och jag tror det är samma i större delen av Sverige Och ciprofloxacin är bäst studerad. Anders & Company har gjort studier tidigt på det här. Då brukar man ge 500 mg ett gånger två i tio dagar. Man har en baktericidal verkan och levofloxacin är ett rimligt alternativ.

Moxifloxacin är sannolikt ett rimligt alternativ Men stödet är ganska svagt för den, om man tänker rent behandlingserfarenhet. Jag har behandlat ett par [00:28:00] själv med det och det har gått bra, men det var inte tanken att vara tuloremin från början. Man kan också välja doxycyklin, 200 milligram i 14 dagar Det har bakteriostatisk verkan och det verkar som att det kanske är större risk för relaps eller behandlingssvikt.

Vi hade inte tillräckligt många som fick doxocyklin i vår studie. Jag tror det var 40 stycken som fick primärbehandling med det eller någonting. Så det var inte riktigt statistiskt signifikant skillnad. Och om vi... Justerade för de som verkligen har fått tillräckligt hög dos tillräckligt länge så försvann skillnaden.

Så det är en viktig sak att tänka på att det är mindre alternativ för slarv på doxyn.[00:29:00]

Aminoglykosider har historiskt haft en väldigt stor del av tularemimbehandlingen och streptomycin är bäst studerad historiskt men det är svårt med tillgång mer biverkningar. Det har ju helt försvunnit kan man säga, ur tuberkulosbehandlingen. Det gör ju att tillgången blir ännu sämre, kan man säga. Men Gentamucin eller Tobramucin är absolut rimliga alternativ.

Framför allt Gentamucin har bättre stöd än Tobramucin. Sen tror inte jag att det är så stor skillnad på dem i praktiken. Det brukar vara en mer långsamt insättande effekt Gentemot Cipro då, vilket känns lite konstigt. Det är lite konstigt kontraintetivt men det har ju med intresse att göra.

Det är två och en halv vecka sedan kom nya guidelines från CDC [00:30:00] där det har varit ett par svenska representerade kan man säga eftersom mycket av datorna är svenska och mycket av forskningen har gjorts här i Sverige. Och då jämfört med tidigare som var från 2001 tror jag så har man väldigt tydligt prioriterat upp ciprofloxacin men också levofloxacin och relativt sett så prioriteras aminoglykosiderna ner då.

Och vi fick inte med våra data i den här översikten eftersom den publicerades precis efter det här var färdigt egentligen. Eller arbetet med dataextraktionen och sådär var färdigt. Yes. Ja, vilken bild visar ett tullar i misår kan ni fundera på i två sekunder. En av dem gör det [00:31:00] kan jag säga, en gör det inte.

Det är inte så lätt att säga. Jag tycker att båda ser precis lika goda ut som tularemisår. Men tvåan är tularemisår, ettan är inte. Det är ett staflokoksår i läkning. Men det var inte så lätt att veta. Det var dessutom 2015 under brinnande tularemiutbrott. Så det var inte helt orimligt att tro att det kunde vara en tularemisår ändå.

Ja, sekundära hudutslag är väldigt vanligt vid tullarmi och det är en sak att tänka på. I vår studie hade vi ungefär 15 procent. Vi hade ju generellt väldigt tidiga behandlingsstarter om man jämför med internationella material, medans i ett franskt material till exempel Så hade man, eller det finns material 55% hade sekundära utslag.

Här har jag [00:32:00] fått bilder av en kollega, han vill förbli namnlös men så här kan det se ut, att primärsåret dag 6, då han fick behandling, och sen kliande utslag dag 7, och ska man då byta antibiotika Jag tycker inte nödvändigtvis det, för det här är nog mer relaterat till tularemin än till antibiotikan.

Även om det kan vara mer uttalade utslag så tror jag att de sällan har med antibiotikan att göra. En av de vanligaste orsakerna till att man bytte antibiotika i vår genomgång var just Upplevd antibiotikaallergi och jag tror att de flesta av de fallen egentligen inte var det. Så vi brukar försöka inte ha för bråttom med det om man får utslag eller så där.[00:33:00]

Nekrotiska lymphkörtel långdragna symptom. Det här var en patient som hade blivit biten av en insekt lateralt om vänster öga, superiorlateralt. Några dagar senare fick hon feber och sår på platsen för bättre. Kommer ta 10 till vårdcentralen, feber och svullna lymphkörtlar, fick träffa en doktor som då inte har sett naturlarmi tidigare och inte jobbar i Norrbotten normalt och så får han heracelin mot misstänkt erosipelas.

Dag 17 hade man en uppföljning och då hade hon inte feber men hon hade kvarvarande dymförtlar. Då fick man träffa en annan doktor som tänkte att det här ser ut som tulremi och sätter in henne på doxycyklin. Dag 19 är cellulogin positiv och homosminet anmäls. [00:34:00] Dag 31 är hon feberfri men de är fortsatt mer svullna körtlarna och man sätter då in ciprofloxacin.

Dag 35 är hon feberfri men sämre över körtlarna Man gör en DT som påvisar dels körtlar parotalt och sen även submandibulärt. Infektion hör av sig och frågar om man kan komma och titta Titta på den här patienten. Vad tycker du? Ska vi punktera det här eller ska vi fortsätta med antibiotika? Jag tänkte att där behöver man nog tömma.

Men vi kan väl ta en PCR och en odling för att se om man har någon levande bakterie i det där fortfarande eller inte. PCR var positiv. Odlingen är negativ. Sen gör man ytterligare tömningsförsök av subbandublära körtlarna. De börjar så [00:35:00] småningom bli bättre Hon har väldigt problem med långvarig trötthet och var sjukskriven i kanske 50 dagar totalt eller någonting sånt där.

Alla de här bilderna har naturligtvis inhämtat tillåtelse från patienterna för att använda i presentationen Jag tänkte jag glömde nog säga det tidigare. Ja, då ska vi komma in lite på vad vi håller på här just nu då. Så här är lite ett hopkok av lite olika grejer vi har på gång.

Och då bland annat tittar vi på om vi kan prediktera kommande utbrott av tullaremi genom att titta på döda harar i naturen. Då har vi ju högupplösta geografiska data från vår studie som är publicerad Som vi samkörde mot SVA-register för döda harar. Och då ser vi att det kommer [00:36:00] ofta en peak av döda harar som är gröna här, ungefär två veckor innan peaken av diagnos kommer.

Men den stämmer ungefär överens med symptomdebut. Det här är ju naturligtvis inte färdigt Vi behöver större data både från Norrbotten och Västerbotten Fler år där det fanns under 2015 till exempel fanns det inte den här hardatana. Så vi behöver fler år att kika på. Vi tänker också att vi ska korrelera mot mer lågincendensområden för att se om det är en stor skillnad där eller inte.

Men det är pågående arbete. Så, och kan vi bättre förstå vad tularemi kostar för individen samhället? Ja men där håller vi också på att kika på en del data. Vad är det som kostar för tularemi, hur mycket är det och så, det vi har sett. Annanästiskt är att vi inte riktigt fångar [00:37:00] en hel del av sjukskrivningarna.

De sjukskrivs inte för pularemi, utan man sätter nån annan typ av diagnos. Det är ofta en långvarig trötthet och så där. Vi håller på att designa en större studie för att kika på det. Men vi har lite preliminära data än

så länge.

Sen tycker jag det kul med riktig fågelskådning, ovanliga grejer. Då hade vi ett fall med en residivtullarmi mer än tre år efter primärinfektionen.

Han hade endokardit och artarotsabgesse. Och då börjar vi ett projekt där vi ska titta närmare på ovanliga kliniska manifestationer och allt det som inte är de klassiska Och jag hade en exjobbare som gjorde en systematisk litteraturöversikt och en enkätbaserad [00:38:00] undersökning till läkare på svenska infektionskliniker som ganska många av er har svarat på och jag tror att vi fick in en bit över tio helt nya fall i varje fall som inte är beskrivna i litteraturen sedan tidigare.

Och sedan dess har vi också haft Fler ovanliga presentationer på hemkliniken i endokarditer och sådär. Vi jagar sebror kan man säga. Och det tycker jag kan vara intressant. Om man tänker att det finns en del som man skulle vilja svara på vad gäller behandling av vanlig tullarmi så är det ännu mer okänt naturligtvis hur man bäst behandlar en tullarmi-endokardit eller en pacemaker-endokardit med tullarmi till exempel.

Det är arbetet vi håller på med. Sen har vi fått delfinansiering för en prospektiv behandlingsstudie. Det här är inte en RCT, men vi har fått finansiering för [00:39:00] provkostnaden åtminstone för de hundraförsta patienterna. Då tänkte vi att vi ska köra den i Norrbotten och Västerbotten och vi hoppas att vi kommer igång under kommande år.

Så. Och kanske kan vi dra igång en RCT så småningom där vi jämför Doxy och Cipro. Vem vet? Jag har lite lästips. En del av studierna har jag pratat om. Så här, lite så. Och... Sen vill jag tacka SILF för inbjudan. De involverade studenterna, Martin, har gjort väldigt mycket av det faktiska arbetet. Matilda gjorde studien på ovanliga manifestationer där.

Caroline sammanställde data på residivtulermin. Samarbetspartner på Umeå i nuläget är framförallt Anders [00:40:00] Sjöstedt och sen på Region Norrbotten Robert Lundqvist, Anders Nystedt och på SVA Anna Omasic och Elinor Sprön-Linnes. På Folkhälsomyndigheten Inga Fröding och Li Davidsson. Och sen har vi några som har stått för pengarna också så de vill man ju passa på att tacka.

Och då var jag färdig.

Anders Johansson: Tack så mycket Tomas Då vill jag påminna om att man kan lägga in frågor i chatten om man har frågor. Så gör gärna det, ni som är med på webbinariet live. Jag börjar med att fråga dig Thomas. Hur utreder du ett akut fall jämfört med ett fall där det lång anamnesis? Är det någon skillnad i hur man utreder teoremi då?

Tomas Gustafsson: Ja, det kan man ju säga. Om man har någon som har misstänkt tuldrami och haft symptom i sex [00:41:00] veckor, då är sannolikheten att en serologi är positiv är ju väldigt hög. Medan har du någon som har varit sjuk i två och en halv dag, då är sannolikheten för en positiv serologi väldigt låg. Vi är mer benägna att ta PCR till exempel tidigt i förloppet och om man naturligtvis har något fokus som lämpar sig att få ta en PCR ifrån.

Så att det är en stor skillnad kan man säga. Sen är det också alltid misstankegraden Ibland sätter man in behandling och sen följer upp med en PCR senare till exempel Och ibland så avvaktar man och ser. Vi brukar få svar på PCR-erna ganska snabbt Trots att de behöver åka 27 mil till Umeå så får man svar ganska snabbt också på PCR-en

Anders Johansson: Ja men tack.

[00:42:00] En fråga som kom från auditoriet här är att de ber dig kommentera om erfarenheter du har av behandlingstid. Vad gör man om inflammationen är kvar när Cipro-kuren är slut?

Tomas Gustafsson: Ja

Anders Johansson: det

Tomas Gustafsson: beror ju på lite hur patienten Om man tänker att körteln är kvar. Säg att du har en stor körtel och sen behandlar du tio dagar med Cipro och patienten är feberfyr på dag två.

CRP går ner och allting ser fint ut. Men körteln fortsätter svälla. Det brukar inte jag vara så himla brydd om. Jag tycker att det talar ju för att man egentligen haft behandlingseffekt men att man har passerat point of no return. Alltså körteln är död mer eller mindre. Den kommer spricka oavsett vad du gör.

Och det är ju en sak vi försökte adressera, var lite försiktiga med i vår studie att vi [00:43:00] sa inte required funktion till exempel utan vi sa received. För att... Vad är egentligen ett behandlingsmisslyckande vad gäller tullermi? Progregerande körtel på någon som redan har passerat point of no return. Jag tycker egentligen inte det ska klassificeras som ett behandlingsmisslyckande.

Det är analogi med TB att körteln kan förvärras under behandlingen. Så det är väl en sak. Men det man kan göra då och vad jag gör praktiskt ibland är att Funktion, PCR-odling. Och förlänga tills man har svar. Det kan vara en strategi också. Alltså förlänga Cipro-behandlingen till exempel.

Anders Johansson: Sen så

Tomas Gustafsson: har man ju andra kliniska former då.

Lungabressor till exempel har ju vi av tradition behandlat typ [00:44:00] 14 dagar Och har gått bra, de jag har haft. Det är väldigt kort om man jämför med en vanlig lungabrecess men min erfarenhet är att det har funkat. Kanske någon enstaka gång har de fått 21 dagar möjligt. Endokarditer, då blir det längre behandling beroende på om det är en protes eller inte.

Där har vi mer följt riktlinjer som gäller för en protes endokardit eller den typen av grejer.

Anders Johansson: Sen har kommit många frågor här nu. Sipro, det var en som noterade att amerikanerna i deras rekommendation skrev 750 gånger 2 Sipro. Så då är frågan, vi brukar använda 500, är det fel?

Tomas Gustafsson: Ja och då har ju jag och Anders haft en diskussion om det här strax innan eller igår [00:45:00] kanske.

I svensk kontext så tycker jag absolut att man väljer 500 milligram gånger två. Det är det vi väljer. Har man en endokardit till exempel kanske man ska överväga högdos. I USA har de ju en form av tularemi som är mer dödlig generellt. Så det är väl lite därför man har mer av en tradition att använda 750 gånger två.

I studier är det väldigt lite 750 gånger 2. Det är en total dominans av 500 gånger 2. Eftersom det är en total dominans av svenska data eller nordiska data.

Anders Johansson: Det räcker med 500 gånger 2

En fråga, hur är det med smitta via djurbett? Kan djurbett orsaka tuluremi? Har du sett det?

Tomas Gustafsson: [00:46:00] Jag har nog inte sett det själv, men det finns ju beskrivet i litteraturen några enstaka fall med katpet till exempel. Och jag tycker att det finns ju en rimlighet i att det skulle kunna vara så med tanke på att de äter ju gnagare som ofta dör med väldigt mycket bakterier i blodet Ja.

Och sen skulle de kunna inokulera sin ägare. Så det finns absolut beskrivet. Det finns nog några andra djurbett också. Jag tror att det finns någon hund beskrivet någonstans till exempel. När vi gjorde vår studie på ovanliga manifestationer så tror jag vi fick in ett djurbett också. Så det låter inte orimligt.

Så, men jag har inte sett det själv. Så det är ingen stor artikel i varje fall.

Anders Johansson: Nej, det som är mest beskrivet är dock kattöverföring tror jag. Ja men [00:47:00] en ytterligare fråga. Kan bad orsaka infektion med tyrannie i existerande sår? Det vill säga kan få en ursrugglande lärtyrannie av ett existerande sår?

Tomas Gustafsson: Jag tror att det är mindre troligt.

Jag har inte sett det själv. Jag har inte läst om det, vad jag vet heller. Men om det är nån som har en tydlig fallbeskrivning...

Anders Johansson: Jag har hört kollegor i Örebro rapportera om det. De har känt sig ganska säkra på att det har skett på det sättet. Jag har själv inte sett nån heller. Men en till fråga.

Inkubationstiden, har du något att kommentera? Vill du kommentera kring inkubationstid för teoremi? Hur lång är den egentligen? Inkubationstiden

Tomas Gustafsson: är ju oftast ganska kort, inom en vecka. Är det ju många som inte söker när de [00:48:00] har symptom. Det är vanligt med patients delay och doctors delay. Och den kan ju vara månader ibland.

Framförallt de här som har konstiga manifestationer tenderar att ha antingen väldigt uttalad Patients delay eller väldigt uttalad doktors delay eller en konvention av båda

Anders Johansson: Tack så mycket Förekommer fästing överför tularemi i Sverige? Vad är en fråga om?

Tomas Gustafsson: Vi gjorde en studie tillsammans med SVA där vi screenade fästingar och vi hittade en möjlig positiv fästing i det materialet.

Däremot så såg vi i... I harar som har dött av tularemi så hade de väldigt mycket bakterier i de här lesionerna där fästingen har suttit. Så det tyder på att de kanske [00:49:00] på något sätt är betydelsefulla. Det här är ju lite perspektiv Det är inte dominerande, absolut inte i norra Europa. Men i södra Europa och i USA är det en relevant mekanism.

Men det kan betyda att den fortfarande har en del i spridningen. Men vi har en del data i den här artikeln länkade på Lästips där Sprönd Linnés första författare...

Mm.

Jag

Anders Johansson: har hört från kollegor i Västsverige, Storjötalandsregionen om bäst införda fall. Så jag tror det förekommer i alla fall i Sverige också.

Men sen kan man smittas via stickskada om man punkterar en abscess. Alltså i sjukvården. Eller när man lägger om ett sår i sjukvården har jag en fråga om. Vad vill du kommentera kring [00:50:00] det?

Tomas Gustafsson: Om du punkterar en körtel och kör in kniven i handen. Då tror jag absolut att du kan smitta dig själv. Det tror jag.

Jag har inte sett någon sånna fall. Men att lägga om ett sår det gör man ju oftast med handskar tänker jag. Man ska göra det med handskar i varje fall och då är risken liten. Men det som finns väldigt tydligt är att hantera döda harar till exempel. För de är ganska stora. Två gånger till exempel i somras hade vi död halva harar liggande i trädgårdslandet bland kolen.

Jag vet inte om det var katt De tar ganska stora djur de där katterna, eller om det var en räv som lämnade den där. Men jag tog inte i dem med bara händer kan jag säga. För jag vet ju egentligen inte vad de har dött av. [00:51:00]

Anders Johansson: Smitta i sjukvården är nog oerhört ovanligt så det ska ganska mycket till att smittas men det är klart att det är möjligt men det ska nog till skärsår då i så fall.

Här är en intressant fråga. Hur tänker ni i Norrbotten kring tularemi och odlingsnegativ starkt misstänkt endokardi till exempel? Lägger ni till det Pylaremi på något sätt. Du nämnde endokardit nämligen i ditt föredrag så den här åhöraren undrar om ni gör en pylaremiutredning vid oklara misstänkta endokarditer.

Tomas Gustafsson: Inte på alla, men eftersom vi har haft ett par fall här på sistone så är vi mer benägna att göra det just om man inte hittar något annat eller om man har en suspekt anamnes. [00:52:00] Så, men inte rutinmässigt på alla, det gör vi inte. Men om man tänker, det man ska göra det på, det är ju i fall odlingsnegativ endokardit som inte svarar på behandling.

För ofta ger man ju en beta-lactam och svarar man inte på behandling och har en endokardit och man inte får någon odlingssvar. Ja men då kan man ju absolut fundera på det. Min känsla är ju att de patienterna har ju varit sjuka länge innan Alltså de har haft symtom i månader och oftast nu låter det som att man träffar det hela tiden men så är det inte utan baserat på de två fallen vi har haft i närtid så har ju de haft väldigt långdragna symtom innan och då är de ju positiva i serologin men båda de har identifierats via blododlingar.

Anders Johansson: Sen en hälsning från... Smittskydd Örebro tror jag. De har noterat en glidning att de inte får [00:53:00] labbanmälan till smittskydd i alla fall. Utan diagnos bara på klinisk grund då in i sminet och hälsningen är att det är bra att notera att För att det här systemet för anmälningsplikt ska fungera bra så behöver de PCR eller odling för att följa epidemiologin i Sverige.

Så det är en hälsning till kollegorna som lyssnar tror jag.

Tomas Gustafsson: Jag tycker att det är en bra poäng. Jag gjorde faktiskt en granskning på smittskyddsläkarens uppdrag av de här som var anmälda men inte... Labbverifierade, eller som var diagnosatta men inte insminet anmäld, så var det. Och väldigt många av dem hade en väldigt väldigt låg kvalitet på diagnoser kan man säga, det var väl ungefär 20% som kvalade in på trolig, 20% som [00:54:00] kvalade in på möjlig,

Resten typ 60 procent, var antingen helt uteslutet eller ingenting som tyder på det. Så jag tycker att det är bra poäng. Jag tycker att man ska försöka driva diagnostiken och inte bara slaska med Cipro och sen är det bra. Så det är en viktig poäng tycker jag också.

Anders Johansson: Sen är det en kommentar apropå det här med risk att smittas när man inciderar eller skvätter.

Det är egen erfarenhet här. Det gick utmärkt att bli immuniserad genom att labba med attunerad stamm vid forskning. I den här stunden här i alla fall. Från en tydligare mi-forskare. Så man ska nog behålla respekten. Det är väl det den kommentaren syftar till tror jag. Det här är en väldigt smitsam bakterie.

Okej Har vi någon mer [00:55:00] fråga? Ja men vi kan... Vi kan avsluta. Jag undrar, vad är din bild av Norrbottens förekomsten egentligen? Hur mycket hamnar på infektion Hur mycket hamnar i primärvården hos er?

Tomas Gustafsson: Nästan allt hamnar i primärvården. Vi blir involverade när det strular eller om det är oklart eller det är någon som har varit i ett tropiskt land och kommit hem och lyckats smittas precis i det där fönstret.

Svåra DIF-diagnoser är problem, kan man säga. Vi är ganska lite involverade i... Det ser man i vår studie också. 80 % sköttes helt i primärvården om jag minns siffrorna rätt. Det är en primärvårdsdiagnos, men vi är involverade när det strular. Sen, enstaka gånger som stöd, ska jag ta prov? [00:56:00] Vart skickar Sådana frågor är det ju naturligtvis.

Men av de vi ser på infektion är det en ganska låg andel.

Anders Johansson: Bra En del andra frågor. En sista här. Bör man använda immunoterapi vid behandling av teledermi generellt eller finns det skäl att använda två medel på svåra fall?

Tomas Gustafsson: Generellt använder vi monoterapi och vi brukar mest använda Cipro eller Doxy beroende på patientfaktorer men oftast så blir det ju Cipro.

Endokardit har vi använt dubbelterapi under till exempel två veckor med Cipro-gentamucin. Och sådär har man någon kritisk sjuk patient så kan man ju absolut fundera på om man ska påverka Kombinera två läkemedelsklasser och jag skulle ju se till att man har mer än kinolon. Jag är inte rädd för att använda levofloxacin och nu med de nya guidelines från CDC har [00:57:00] man ju dessutom fått mer stöd i det och Så att det är väl ungefär det men på de här riktigt ovanliga grejerna det finns ju extremt lite litteraturstöd men man kan säga endokredit fyra till sex veckor Cipro överväga två veckor aminoglykosid där till typ lite beroende på.

Anders Johansson: Det var utmärkt. Tiden går och vi börjar runda av tror jag. Så jag vill tacka dig så väldigt mycket Tomas Gustafsson för din föredrag. Och så vill jag och Silvs vägnar tacka Mediahuset för deras hjälp med den här seminarieserien. Så stort tack till allihopa och på återseende på nästa webbinarium. Tack allihop [00:58:00] Hejdå