Uppdatering riktlinjer hiv 2025

Här kan du se fimen från webbinariet Uppdatering riktlinjer hiv 2025

Detta webbinarium handlar om de uppdaterade riktlinjerna för behandling av OEV, där experter som Magnus Gisslén och Kristina Karlander presenterar de senaste rönen. Riktlinjerna inkluderar rekommendationer för behandlingsnaiva patienter, nya läkemedel som Lennakapavir, byte av behandling (switch), och screening av kardiovaskulär risk. Dessutom diskuteras behandling av HIV-2, barn och ungdomar, samt postexpositionsprofylax. En viktig uppdatering är att Dovato nu rekommenderas även till naiva patienter och vid höga virusnivåer. Riktlinjerna betonar också vikten av att utvärdera kardiovaskulär risk hos HIV-patienter och att överväga statinbehandling vid förhöjd risk.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Presentation av uppdaterade riktlinjer för behandling av hiv

Tack till:

Fullständig utskrift:

Jesper Lundblad: [00:00:00] Hej och varmt välkomna till dagens webbinarium som handlar om uppdaterade riktlinjer för behandling av OEV. Jag heter Jesper Lundblad och representerar mediehuset som står bakom detta webbinarium. Innan vi sätter igång med föreläsningen så vill vi passa på att tacka sponsorerna av dagens möte, GSK och Gilead för deras medverkan som gör detta webbinarium möjligt.

Så ett stort tack för det. Och som vanligt får ni som tittar gärna ställa frågor till föreläsarna via chatten under hela föreläsningen. Med detta sagt så lämnar jag nu ordet till Magnus. Varsågod!

Magnus Gisslén: Tack så mycket Jesper. Jag heter Magnus Gisslén och är infektionsläkare och professor i infektionssjukdomar vid Sahlgrenska i Göteborg.

Med mig har jag då Kristina Karlander från Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset Huddinge som ska... [00:01:00] Lotsa oss igenom de här nya uppdaterade riktlinjerna. Den senaste uppdateringen var 2021 så det gått några år emellan så det här var en välbehövlig uppfräschning av våra riktlinjer.

Och jag tror, vi pratade om det här innan, jag tror att de första riktlinjerna vi gjorde ihop med Läkemedelsverket var 2001. Men jag kan ha fel så det är inte omöjligt. Sen vill jag bara hålla med, det Jesper sa där, se till att ställa frågor eller kommentarer i chatten så försöker jag ta upp dem under tiden.

Och avbryta tiderna som kommer stå för det mesta här idag. Och... Ja, med det så kör vi igång. Så varsågod Tina och ordet är ditt.

Christina Carlander: Tack så mycket Magnus. Och som Magnus sa så är det ju då det här en presentation av uppdateringarna av de nationella riktlinjerna för antiretroviral behandling. Och [00:02:00] det är viktigt att veta att det är utförd av en oberoende expertgrupp på uppdrag av referensgruppen för antiviral terapi.

Och med det kör vi igång. Och med som deltagare och Göran Eriksson, Maria Furberg, Magnus Islén, Anna Grönlund, Katarina Misaelidis, Fredrik Månsson, Lars Naver, Sandra Sörja Atmadia, Benedikt Ströms, Anders Sömerborg och Aileen Gilmas. Och lite av det vi kommer prata om idag är då rekommenderad behandling till behandlingsnaiva, nya läkemedel.

Vi kommer prata om switch och vi kommer prata om screening av kardiovaskulär risk och statinbehandling. Vi kommer prata om rekommenderad monitorering av labbprover och [00:03:00] postexpositionsprophylax Behandling av HIV-2 och behandling av barn och ungdomar. Om vi börjar med rekommendation av behandlingsnaiva.

Det som är nytt är att vi nu rekommenderar behandling med lamövidin, doltigavid, vill säga Dovato-medel Även till naiva patienter så patienter som inte har stått på behandling tidigare. För övrigt är det sig likt här vad det gäller både första hands och alternativa läkemedel Förutom att den som är observant kanske ser att abacavir och lamivudin inte längre finns med som rekommenderat till naiva och jag återkommer till det.

Om vi då fördjupar oss i att [00:04:00] vi nu har lyft upp Edovato som rekommenderad behandling till tidigare obehandlade personer så är bakgrunden här jämna i studierna. Där har man visat att dolytikavir och lamövidin har haft någon inferioritet i både Gemini 1 och Gemini 2-studierna jämfört med tre läkemedel Då jämförde man alltså med dolytikavir plus tenofovir emtocitabin.

Efter 48 veckors behandling av tidigare obehandlade personer utan påvisbar läkemedelsresistens Man såg då kvarstående god effekt även efter 96 och 144 veckors behandling. De här studierna är baserade på individer med HIV-AR idag som har legat mindre än 500 000 vid behandlingsstart och vi återkommer till den siffran tidigare Man såg inte heller någon skillnad i låggradig virami eller [00:05:00] det vi kallar för blips mellan de här två olika regimerna.

Och man såg även att även vid viss nedsatt följsamhet, alltså att patienterna tog mindre än 90% av behandlingen så var behandlingsresultatet jämförbara Men man ska ändå vara medveten om att i de här trials så brukar patienterna ha en god följsamhet. Även om man legat under 90 så kanske det inte var jättemycket under 90.

Men i alla fall så är det här betryggande att se. Och en annan studie Duality-studien, där man randomiserade behandlingsnaiva män till antingen Dovato eller Dolutegravir plus Entestabintaf. För fyra personer med [00:06:00] 48 veckors uppföljning såg man att inflammatoriska markörer var jämförbara mellan grupperna.

Och det här är ju då på basen av att man tidigare fått signaler om att det var högre inflammatoriska markörer på Dovato jämfört med 3-dos.

Vi rekommenderar även nu att behandling med dålamividin och ultrabildovato kan ges till tidigare obehandlade även vid HIV-RNA på över 500 000. Och där är en bakgrundsstudie DOLCE-studien, där man inkluderade behandlingsnaiva personer, 230 personer. Det var en open label-studie och man randomiserades då till dolutegravir-remtistabin eller dolutegravir plus fenofovir-remtistabin Och man hade då ingen övergräns på HIV-RNA till skillnad från de här [00:07:00] Gemini-studierna.

Och man såg då motsvarande resultat i bägge grupperna. Man såg då lite, om man säger, sämre resultat Men det är ju på grund av att om man startar på väldigt hög virusnivå så tar det helt enkelt längre tid innan man mår. Och det är bara nivåer och det har vi exakt rättvisat i. Och svenska data bland annat.

En annan rekommendation är då att tidigare obehandlade invider kan starta behandling med oletegavidlamoedin innan svar på hepatit B-seriologi föreligger. Men man bör förstås då snabbt byta ut om hepatit B konstateras eftersom enbart lamoedin inte rekommenderats som hepatit B-behandling Och sen rekommendation angående [00:08:00] resistenstest för behandlingsdriva så tidigare obehandlade individer kan starta behandling med duravirin plus antistabintenofovir eller dubitgravir eller amiodin utan att invänta svar på resistensbestämning och det är en skillnad från tidigare rekommendationer.

Men vid påvisad resistens mot aktuella läkemedel så måste ju förstås behandlingen snabbt justeras. Och bakgrunden här är Darling-studien som då inkluderade 214 behandlingsnaiva personer. Open label randomiserad till ett ultragavir lamivitin eller ett ultragavir plus tenofovir emtistabin. Och resistensbestämning doldes då vid behandlingsstarten.

Man gjorde en 48 veckors uppföljning och det var ingen skillnad mellan grupperna.

Och sen då den [00:09:00] rekommendationen att abacavir inte rekommenderas till behandlingsnaiva. Och som tidigare Ska undvikas vid medhög tillhög risk för kardiovaskulär sjukdom. Bakgrunden här är REPRIV-studien vi kommer återkomma till den senare under Den här genomgången. Men i den här studien så såg man i alla fall att de som hade stått på abacavir eller stod på abacavir hade en högre risk för kardiovaskulär händelse.

Och tillsammans med att de här signalerna har förekommit tidigare i till exempel DAD-studien så blir rekommendationen då att Att man undviker det här till behandlingsnaiva. Man behöver inte kasta sig över och switcha alla patienter som nu idag står på abacavir Men man kan tänka till om det är så att det finns en [00:10:00] risk för kardiovaskulär sjukdom hos de här patienterna.

Och många patienter som till exempel står på TRIMEC kan ju med fördel switchas till Dovato.

Och sen gällande om man finner resistent virus redan vid diagnos, då bör man ha en skinn som innehåller något från integrashemmaklassen, dåligt gravir eller viktiga vir, eller bostad proteashemmare. Och... Om det är primär resistensmutationer mot potashämmare eller integrashämmare, vilket är mycket ovanligt för ägare, så måste ju förstås hänsyn tas till det här.

Och i vissa fall kan man då behöva kombinera både potashämmare och en integrashämmare. Och vi rekommenderar kontakt med HIV-konsult via konsultationsverktyget InterHIV för att [00:11:00] diskutera vid mer avancerad resistens Och om man tittar lite grann på vad vi vet i svenska data så har det skett en tydlig ökning av nydiagnostiserade personer i Sverige med NNRTI-mutationer Och då framförallt från migranter från Sub-Sahabiska Afrika, Sydostasien men även i andra grupper.

NNRTI-mutationer hittas i ungefär samma utsträckning som tidigare och proteashemmar-mutationer är ovanliga men förekommer Och enstaka primära integrashemma mutationer förekommer. Men det är ju som ni vet händer det mycket nu i samband med USAs indräggdragning av USAIDs PEPFAR och vi vet att det blir allt vanligare att man börjar dela läkemedel med sina vänner och [00:12:00] släktingar för att få dem att räcka längre I inte minst då länder som Sydafrika till exempel.

Och det finns ju då absolut en risk för att vi kommer se mer integralsamma resistens framöver.

Och om vi då går över till Twitch.

Magnus Gisslén: Innan vi går vidare några kommentarer och frågor där då. Bara så att det var helt tydligt jag tror alla är med på det, att det där med resistensbestämning innan behandling Att vi rekommenderar ju att det tas på alla. Bara så att det är väldigt tydligt det kanske det var.

Men däremot så behöver man inte invänta resultatet så att det är ju viktigt någon annan rekommendation Men sen hade jag en fråga när det gäller då, du säger vi kan använda Dovata Då även vid höga virustoll. Hur är det med de som har riktigt låga CD4? Går det att använda Dovato som förstahandsterapi där också?

Om du har en [00:13:00] AIDS och under 100 i CD4 till exempel?

Christina Carlander: Då kan man göra, alltså vi har ju data från samma studie också, där hade de också låga CD4. Så att det kan vi göra.

Magnus Gisslén: Ja, det är bra. Det finns inga dotter som talar för motsatsen i varje fall. Sen en fråga som inte är så lätt att svara på men jag tror är ganska viktig.

Vi har då tre olika förstansalternativ Antingen TDF FTC plus Doravirin eller plus Dolutegravir eller då dubbelbehandling med Dolutegravir 3TC. När väljer man vad så att säga? Vad finns det någon... Har du någon synpunkt? Ska alla ha Dovato från början? Eller finns det? Vilka ska ha Doravirin och vilka ska ha en trippelbehandling?

Har du några synpunkter på det?

Christina Carlander: Ja, alltså jag skulle nog tänka så här att Dovato...[00:14:00]

–är första hans valet för den stora gruppen i dag. Sen skulle jag tänka att... Har jag en patient som kommer in med AIDS– –så skulle jag kanske ändå hellre välja tre dos i alla fall– –trots vad jag just sa. På de här riktigt sjuka patienterna som migriner med AIDS och sen på grund av att vi fortfarande står och väger vad det gäller vikt Och integrashämmare och där vi kan se hos kvinnor framför allt som har migrerat från subsahariska Afrika som redan har kanske en övervikt där skulle jag välja [00:15:00] Doröverin om det är möjligt, om det inte finns någon nativresistans

Magnus Gisslén: Det är bra att det finns alternativ och vi ska komma ihåg också det att Ravirin plus generiskt Truvada är ju också en billigare behandling än de andra vilket ju kan väga in i det avgörandet.

Jag hade en sista sår på vad det är nu här då. Jo, du var inne på det med att det här gäller ju nyinsättning. Du sa ju det, då har vi väl inte kastat sig över och bytt bort Abacavir. Och det gäller ju även andra läckmedel. Det här är ju också så här nyinsättning, vilket är viktigt att komma ihåg. Det gäller inte alla så att säga.

Och Tremec var det inne på, det rekommenderar vi ju i princip aldrig. Utan då är det ju sådana för ska man absolut ha Abacavir så är det ju generiskt. Abacavir plus i två tabletter helt enkelt. Ja, det var bara en liten kommentar där. Men perfekt, då kör vi på. Varsågod.

Christina Carlander: Då är vi inne på switchen. Byte till dubbelbehandling bör [00:16:00] övervägas för patienter med välbehandlad hivinfektion förutsatt att det inte finns anamnes på virologisk sikt, resistens mot lamövidin antistabin eller integrashämmare eller kronisk hepatit B.

Det här är egentligen precis samma rekommendation som förra gången i fingret Nytt här på Switch-patienterna. Det som vi har nyanserat för att det finns mer data helt enkelt det är då att även om man haft enstaka blips tidigare eller anamnes på enstaka behandlingsavbrott utan efterföljande resistensutveckling så behöver det inte hindra att byta till drogadilambibedi.

Det kan Men det kan också göra att det går bra. Så man får tänka till helt enkelt. Och om tidigare resistensbestämning saknas så kan switch ändå övervägas. Om då anonens på virologisk switch saknas. Och återigen att man gärna resonerar med en HIV-expert via [00:17:00] infektskonsultfunktion. För då är det ganska lätt att titta tillsammans på kurvan och kolla på vad vi har för...

Data från tidigare då? Någonting du vill lägga till där Magnus?

Magnus Gisslén: Nej, det låter utmärkt.

Christina Carlander: Och här är då bakgrunden på PASO-Dobble-studien som är en open label randomiserad switch till Dovato eller Biktarvi. Och förutsättningen här var att man var odetekterad. Man stod på mer än en tablett per dag som då var en COBI-booster eller Favorens eller TDF-innehållande.

Man hade inte konisk hepatit B och ingen tidigare svikt eller misstänkt svikt Och där såg man då i vecka 48 ingen skillnad i andel för välbehandlade mellan de här två grupperna. Och här [00:18:00] egentligen det är, det har liksom kommit inte minst från patientföreningarna och så, Lite oro för att inte alla är medvetna om vad välbehandlad hud innebär eller att de har fått ordentlig information om att de då inte har någon informationsplikt längre.

Och det här skrev vi för att också poängtera att det här är väldigt viktigt att man gärna upprepar det här och att man inte tar för givet att en patient som man tar över från en annan klinik Redan har fått den här informationen utan gärna ta upp detta, gärna dokumentera i journalen också, att man är välbehandlad och inte har informationsblodet.

Då hoppar vi vidare [00:19:00] till nya läkemedel och det är då Lennakapavir som är nytt sen senaste uppdateringen och det här har också en ny verksamhetsmekanism det är en karpsidhämmare. Och då är det vuxna med HIV 1 med resistens mot andra tillgängliga läkemedel och det här används då i kombination med andra HIV-läkemedel och det är viktigt att man är medveten om det för att eftersom det är en injektionsbehandling som man bara behöver ta var sjätte månad så är det ju lätt att tänka att Då får patienterna få reda på det här och då räcker det.

Men det här är alltså en behandling som man lägger ovanpå den periorala behandlingen vid resistens. Läkemedlet stör då flera steg i virus och sliftsikel, särtagning import i säljkärnan och viralsammansättningen. Årskostnaden ligger strax över 400 000 kronor Och i vår [00:20:00] rekommendation då så indikationen omfattar endast patienter med multiresistent HIV-1 där man inte kan skapa en effektiv behandlingsregim på annat sätt.

Och behovet av lämpliga kapavirbehandling behövs vara mycket lågt i Sverige. En studie baserad på data från UK HIV har visat att andelen med svårbehandlad HIV är liten, 9%. Och att merparten av de här ändå är välbehandlade på 84%. Bakgrunden till att Lamecabivir är godkänd som läkemedel är att det fanns 2-3 trial med 72 vuxna med multiresistent HIV-1.

Efter 104 veckor hade 62% HIV-RNA mindre än 50. Det kan vi tycka låter inte så bra jämfört med våra stålande resultat på hela. Gruppen som lever med HIV i Sverige, men utifrån att det här är väldigt då svårbehandlad grupp så var det ändå bra [00:21:00] resultat. 14 individer utvecklade lennarkapavirresistans, vilket är ganska mycket ändå Man inleder med periodal behandling så man ger tablettlenekapavir dag 1, 2 och 8 och den första långverkande subcutanainjektionen ges dag 15 och sen därefter då var 26 vecka var sjätte månad.

Och subterapeutiska koncentrationer av lenekapavir kan kvarstå till nio månader efter den sista subcutanadosen Om behandlingen avbryts är det viktigt att övrig huvudbehandling fortsätter och att ett alternativ till NKPI är påbörjat senast 28 veckor efter att behandlingen avbröts då på grund av att den här subterapeutiska konstellationen kommer.

Någonting om NKPI som vi vill kommentera Magnus?

Magnus Gisslén: Nej, det här är ju ett väldigt [00:22:00] viktigt läkemedel för enstaka individer som det ser ut nu precis som du säger i och med att det är, men för vissa kan det ju vara livräddande tillsammans med en del andra vi har läkemedel som faktiskt kan användas vid multirestent och så att det är ett viktigt läkemedel men det kommer vara få som behöver, som tur är behöver använda det som det är nu.

Christina Carlander: Ja, precis. Och sen ett litet abrupt hopp till postexpositionsprophylax. Rekommendationen är att man ger samma typ av postexpositionsprophylax under fyra veckor Och det som vi har då nu ser att det är tiden så tidigare hade stått inom 36 timmar och nu skriver vi helst inom 24 timmar och aldrig efter 72 timmar och det baseras, det finns ju Väldigt lite data kan man säga generellt om PEP men det här är då i [00:23:00] alla fall en ny studie som är gjord på makaker där man har gett trippelprophylax biktarvi och då visade det skyddseffekt om första dosen gavs 6 respektive 12 timmar efter exponering och viss skyddseffekt om första dosen gavs 48 timmar efter exponering Och där såg man sämre effekt med TAF-FTC jämfört med trippelbehandling.

Och det man ska vara med om är att i den här studien så gavs det bara två doser prophylax med 24 timmar som hela rum. Så effekten av längre tidsprophylax som vi gör i fyra veckor kan ju inte bedömas utifrån dessa data.

Magnus Gisslén: En kommentar där också, det är ju fortfarande alla studier som är gjorda hittills, vilket är ganska få, det finns ju framförallt på djurstudier det är ju att tiden är avgörande och det ser man ju här också att det som är givet väldigt tidigt har en klart bättre [00:24:00] effekt.

Effekten väldigt påtagligt. Så det är liksom, nu har vi ju som tur är inte så mycket pepp med behandlingar men man ska försöka komma in så absolut så snabbt som möjligt. Och därmed helst innan 24 timmar, det är ju nästan, finns det liksom undantag om det ska gå mer än 24 timmar men förstås har det gjort det så upp till 72 timmar.

Bara så att man är medveten om tiden. Absolut avgörande för att det ska ha en god effekt

Christina Carlander: Jag mår att det är bättre att ge mitt i natten på jourakuten och sen kolla efter nästa dag om det kanske inte behövs.

Bra, då går vi vidare till skrivning av kardiovaskulär risk som är ett hett ämne. HIV bör ses som en enskild riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar baserad på den... [00:25:00] De studier som redan finns, det finns mycket data på detta, och riskskattning med SCOR2 eller SCOROP bör genomföras från 40 års ålder som diskussionsunderlag Primär prevention av hjärt- och kärlsjukdom bör ske i samordning med patienten med ett första fokus på påverkbara livstidsfaktorer i form av rökstopp minskat alkoholintag, översyn av kost, mission och vikt.

Jag vill verkligen trycka på att det vet vi alla, men rökstopp röker en patient så är det klart att det är det man ska fokusera på i första hand. Att få till, hjälpa patienten med rökstopp. Så bakgrunden här är ju att personer med HIV har uppvisat upp till två gånger ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och det är multifaktoriellt Och det kämpas fortfarande ganska mycket med att bena ut vad som är vad här och vad som har störst [00:26:00] impact.

Allt från socioekonomiska faktorer till kronisk inflammation även vid välbehandlad biverkning av tidigare HIV-behandling Huvudrelaterad stigma, historisk immunosuppression och rökning förstås. Och som sagt score 2, den här algoritmen tycker jag själv är väldigt lätt att bara ha uppsatt på väggen på mottagningsrummet och snabbt skatta det i samband med att man går igenom dagens patienter precis innan mottagningen.

Det går väldigt, väldigt fort att utifrån ålder kön och systol blodtryck och någon HDL och om man bröker eller inte får till en skattning här. Och rekommendationen då är att vid mycket hög hjärtrisk, alltså ett score 2 på över 10%, så rekommenderas behandling med statiner. Och de här kan ju med [00:27:00] fördel remitteras ut till vårdcentralen.

Vid hög hjärtrisk, alltså om det ligger över 5, så bör man överväga att ge statiner. Och vid låg till moderat hjärtrisk så skriver vi att man kan överväga från 40 års ålder. Det är förstås en ökad indikation vid riskfaktorer som ärftlighet och hypolipidemi, men det är också viktigt att väga in risk för biverkningar etc.

Och vid en behandlingsindikation så rekommenderas atovastatin 10-20 mg eller rosavastatin 5-10 mg. Och noterat vid en hjärtinfarkt så sätter man in på atovastatin 40 mg. Så det här är låga doser som man börjar med. Och rekommenderade målvärden för LDL är då från 1,4 till 2 beroende på hur [00:28:00] hög hjärtrisken är för den personen.

Och bakgrunden är då, som ni säkert känner till, REPRIV-studien som är en randomiserad multinationell placebo-kontrollerad studie där man har inkluderat mer än 7000 personer med HIV mellan 40 och 75 år och då är det personer som har liksom bara måttligt förhöjt LDL-kolesterol, eller nivåer som vi normalt inte kanske reagerar på, på tre minimum.

Och de har då låg till medelhög risk för kardiovaskulär händelse när personen har randomiserats. Och hypotesen var då både att statinen skulle sänka LDL-kolesterolet, men också att statinen skulle påverka i den immunaktivering och kronisk inflammation som vi ser även hos välbehandlade patienter Och primära utfallet var då allvarlig kardiovaskulär händelse [00:29:00] och om vi tittar på den absoluta risken så ser vi då fem fall per tusen personer för de som fick statin och sju fall per tusen personer för de som fick placebo.

Ingen jättestor skillnad i absolut risk men man ser ändå en 35% relativ riskreduktion. Och om man sen tittar på numbers needed to treat så beror det förstås på vilken och den här ASCVD risk score kan man då motsvara score 2. Och det är förstås så att har du en risk på över 10% så behöver du bara behandla 35 personer för att förebygga ett fall.

Och har du då en risk på mellan 5 och 10 så är du uppe på 53%. Men det här har i alla fall bedömts som att [00:30:00] vi bör rekommendera det när vi har en risk på 5% eller högre. Och statinbibärkningarna, då är det framförallt muskelvärk på ungefär 4%. Vi på Huddinge har ju börjat ungefär som de här rekommendationerna, gett statiner sedan ett år tillbaka.

Jag upplever att det är... Ändå väldigt lite. Vi börjar ju på så låg dos betydligen. Så andelen som besväras av muskelverk är ändå liten. Men det är klart att det är några och då slutar de med sin betydelse. Så att man får noga information om vad det finns för biverkningar förstås. För de som är positiva till att [00:31:00] starta behandling.

En annan sak som diskuteras förstås är risken för att utveckla diabetes mellitus om man startar stativ behandling. Jag rekommenderar att läsa den här publikationen från Lancet Diabetes där man har sammanfattat all tillgänglig evidens Man ser då att statinbehandling leder till en liten ökning av blodcykelnivåerna och det här leder till en måttlig ökning av andelen individer som får en nydiabeterad diabetes eller en försämrad glukoskontroll.

Men att de genomsnittliga förändringarna i blodcykelnivåerna är små. Men det man ändå konkluderar här är att nyttan av statiner för att förebygga allvarliga kardiovaskulära händelser Är större än risken att få [00:32:00] något sämre socker nivåerna för den som redan har en diabetes. Så den här gruppen som ligger och väger har också en väldigt stor nytta av statinbehandling, är så jag tolkar det.

Utifrån det här så rekommenderar vi att fastighetsglukos, HbA1c och lipider kontrolleras om de är avvikande samt årligen för 40 års ålder och förutom vid övertagen vård. Har du remitterat ut patienten så ska du inte behöva kontrollera det här. Det här är också något som förstås... Och varje klinik får fatta beslut om hur man vill kontrollera det här.

Men det här är den som är basrekommendationen. Har du någonting som du tänker på där, [00:33:00] Magnus vad gäller statinbehandlingarna?

Magnus Gisslén: Ja, det är några saker. Du har varit väldigt mycket inne på det. När det gäller att börja med det här med monitorering så har vi haft lite olika åsikter där också. Det som kan vara viktigt att säga är att de som väl har fått en behandling och har gått ner i sina LDL Där behöver man ju inte fortsätta att kontrollera lipider och det är också något som distriktsläkarföreningen i de här kloka kliniska val avråder eller rekommenderar att man inte ska göra.

Det är alltså lite bortkastat så att när man väl har kommit ner och nått sina nivåer så behöver man inte fortsätta att kontrollera Och jag tror vi skriver det i våra rekommendationer också om jag minns rätt. Men sen också ska man ju komma ihåg det här. För det är ju förstås de som har lite lägre risk.

Det är där det står och väger mellan fördelar mot nackdelar Och den ökade risken för diabetes som finns. Och ofta är det här personer som har en metabol risk för övrigt också. Så det måste [00:34:00] man ta hänsyn till. Och så komma ihåg att andra viktiga risker du sa det här med rökning, absolut. Och så inte glömma då att ta blodtryck på de här patienterna.

För det är mycket, mycket viktigare att upptäcka ett högt blodtryck och behandla det än om man har lite förhöjda LDL-värden. Men med det sagt så är det ju väldigt tydligt visat att de som har en hög risk där gör man en nytta med stativer. Det är bra, jag har fått någon fråga här också, ska vi se. Från Lisa Folinen, ska man tänka på samma sätt hos en kardiovaskulär risk för en patient som har eravlat behandling väldigt tidigt efter smitta?

Alltså behandlade i en primärinfektion till exempel?

Christina Carlander: Just det. Det är en jätteintressant fråga. Jag tror inte vi har några data som gör att vi kan fatta några beslut utifrån det. Alltså att vi kan tänka att någon som... Men man kan ju... Men man kan ju tänka sig det, att man skulle kunna [00:35:00] ha en mindre kronisk inflammation för en sån patient.

Magnus Gisslén: Och det vi också i flera studier visar, bland annat som vi också har gjort i Göteborg, men om man har gjort i stora kvartstudier med POPI-studien till exempel, är ju att det här med kroniska inflammationen kanske inte är HIV-infektionen i sig som orsakar till största delen när man är välbehandlad, utan det är livstidsfaktorer, andra infektioner som CV till exempel har en stor betydelse där också.

Men det spelar liksom ingen roll i sammanhanget om man nu har en kronisk inflammation och orsaken är nära detta. Ja det... Det är viktigt att komma ihåg. Så att det blir en individuell bedömning är väl viktigt. Så med alla sammanhang som vi... Det därför det finns läkare och sjukvårdspersonal För man ska kunna bedöma patienter individuellt.

Ja men

Christina Carlander: exakt.

Magnus Gisslén: Vi kan se det Det hade varit lite frågor. Men man kan ta dem lite senare. Så kör du på.

Christina Carlander: Okej ja. Här också på monitorering då. Att... [00:36:00] CD4-celler. Ligger man och har en välbehandlad HIV, CD4 över 500, så behöver det inte kontrolleras årligen, utan då kan man liksom glesa ut den biten. Ja, och sen går vi vidare då till långverkande kabotegavir, rilpivirin.

Och det bör då inte ges i förekomst av NNATI eller... Inte jag har samma resistens eller vid tidigare känd eller befarad svikt på någon av dessa klasser. Den här kombinationen är olämpligt till patienter med risk att missa mottagningsbesök eftersom risken för resistensutveckling är stor vid avbruten behandling eller fördröjd läkemedelsadministrering.

Och det övervägs då främst till patienter med stora svårigheter att ta perioral behandling men med god förhörsamhet till patienter Återbesök och jag tänkte bara ta några exempel på fall där patienten har haft stora [00:37:00] svårigheter att ta parvalbehandling och som har haft väldigt bra effekt av att istället gå över till injektionsbehandling så att man ändå tänker till om man har några sådana patienter.

Som sagt det är ju verkligen handlar om få patienter men där kan man ändå göra nytta. Och här är då ett fall Med en perinatalt smittad person som var välbehandlad som barn. Som ofta är fallet. Men sen stora svårigheter kopplade till parallelbehandling som tonåring och ungvuxen. Och det är ju precis som man kan se i diabetes och andra kroniska sjukdomar så kan det ju lätt bli så.

Och återbesöka blir kopplad till skuld och skam.

Med kabotkavir riburin, långväkande Så blev det väldigt bra och nu är den här personen välbehandlad sedan 2021 på långverkande behandling. [00:38:00] Och i det här fallet så blev det ju inte längre några missade återbesök för nu finns det liksom ingen skam kopplade till det. Så att även om vi naturligtvis måste veta att det här är en person som Kommer komma om vi startar ny ikonsbehandling så är det viktigt att väga in på varför kommer inte personen och är det kopplat till att man inte vet att man har tagit sin behandling och därför inte vill komma.

Och ett annat fall så är det här en person som är smittad via bruk av intravenösa droger och stora svårigheter att ta periallbehandling men är då nu välbehandlad på ikonsbehandling sedan 2022. Och sen slutligen ett annat fall med en heterosexuellt smittad person som var välbehandlad under många år, var utan behandling 2016-2024 och blev sedan inlagd med allvarliga psykiatriska symptom och nu välbehandlad och förbättrad på kapotekamin plus [00:39:00] ylpeberin.

Några? Tackar det. Magnus?

Magnus Gisslén: Nej det är ju utmärkt med de här fallen. Det är ju undantag så att säga. För det finns flera skäl till att det här inte rekommenderas om någon, varken förstahand eller andrahandsbehandling. Men i särskilda fall så är det, och viktigt att tänka på är ju... Att det inte finns någon risk för tidigare NNR-tidrestens i första hand.

Så det är en väldigt viktig aspekt. Eller hepatit B för den delen också. Men som sagt, snygga fall och det har gjort stor nytta för de här som man verkligen kan behandla framgångsrikt som inte varit behandlade framgångsrikt tidigare.

Christina Carlander: Och kostnaden ligger ju nu jämförbart med till exempel Biktarvi och så utan det är ju framförallt att det blir så mycket fler besök som gör att det blir en högre kostnad för flygvården ändå.

Men som sagt de här [00:40:00] typerna av fall lägger vi ändå väldigt mycket tid på och energi på att kalla, kontakta och så. Så där tror jag utan tvekan att vi även går plus ekonomiskt men framförallt för patienterna. Sen en rekommendation vid njursvikt så kan man överväga snarare än att försöka hålla på att titrera ner, gå över på lamivudinmixtur och fippla med doserna så tycker jag att det är mycket enklare att gå över på en MRTI-fri behandling hos de här patienterna Och då ge till exempel dolutegravir plus doravirin eller dolutegravir plus darunavir bostad av darunavir.

Vid då granljusvikt där man har ungefär mindre än 30.

Magnus Gisslén: Det bra du tar upp det här för det är något jag har använt i många fall, dolutegravid och ravin. Det finns inte mycket dokumentation där, däremot dolutegravid och rilpivirin finns ju en hel del dokumentation med [00:41:00] julukka Det här är ju en behandling som fungerar och som ofta går väldigt bra och som funkar jättebra när du har jättedålig nyfunktion.

Det är ett bra tips.

Christina Carlander: Och då tycker jag att doravirin är så mycket lättare än rilpivirin eftersom man med rilpivirin måste ta hänsyn till mat och att man inte får ta apotompustpemper hemmare och sådär.

Magnus Gisslén: Absolut, och ett sämre alternativ Så rilpivirin finns egentligen ingen indikation för längre. Utan doravirin kan alltid användas istället.

Christina Carlander: Precis. Och här är bara ett enkelt fall som också visar det här då med en person som fick sin HIV-diagnos sent eller i sen ålder och har då en proglerad njursvikt på basen av diabetes och byttes då till doravirin på stålintegrativ och det fungerar mycket bra. Och sen hälsoenkätten så uppmuntrar vi till att svaren på de här patienterna erbjuds att besvara [00:42:00] hälsoenkätten och att man då sen diskuterar de här frågorna i vårdmötet med sin sjuksköterska eller läkare och att det då främjar en patientcentrerad och jämlik vård.

Och en ny hälsoenkatt är klar och de tekniska... Detaljerna för att uppdatera det här till Infectare håller på och Åsa Melgren kommer prata om den nya hälsoenkätten på infektionsveckan för de som ska dit nästa vecka. Så det rekommenderar jag på vivsektionen på torsdag förmiddag. Så kan ni höra mer om det och det kommer också ett webbinarium som Åsa håller i för att berätta om den nya hälsoenkätten Sedan behandling av HIV 2.

Tidigare har rekommendationen varit att man kan avvakta behandling när CD4 ligger över 500 och i virusnivå. Nu är rekommendationen att HIV 2 ska [00:43:00] behandlas i samma utsträckning som HIV 1. Och till då en behandlingsnaiv person med HIV-2 så rekommenderar vi i första hand en stabil tenofomi plus dåligt gravid och i andra hand abacali-lamovidin plus dåligt gravid.

Och darunavi, bostaddarunavi kan övervägas som ett alternativ till dåligt gravid om skäl föreligger. Men däremot ska man inte ge dubbelterapi, lamovidin dåligt gravid då till exempel och inte NNR-TI.

Magnus Gisslén: Bara en fråga där, vad menar du? Nej du kan slå den, här fortsätter du med HIV2 till du är klar med det så kan jag vänta med min fråga.

Christina Carlander: Kunskapen om hur HIV2 ska behandlas är begränsad och det saknas större kliniska studier. Och plasmavirusnivåerna är lägre än vid HIV1. Sjukdomsprogressionen kan ske för att låga odetekterbara virusnivåer och NTI-resistens tycks utvecklas lättare. [00:44:00] I dagsläget finns det 28 personer med HIV-2 i Sverige som är inkluderade i Infcar.

Av dem är två dubbelinfekterade, alltså har både HIV-1 och HIV-2. Och 17 står för behandling och samtliga har odetekterbara virusnivå och det finns då 11 personer utan behandling var en har detekterbara trivarena och planeras för behandlingsstart. Men enligt de här riktlinjerna så skulle alltså även de här 10 andra nu starta behandling fast de har omätbara virusnivåer.

Magnus Gisslén: För det var egentligen min fråga där. För att om du nu har en som är negativ i virustal, har höga CD4 som ju en del har, finns det evidens för att behandla alla? I analogi med att vi inte behandlar alla elitkontroller som vi har i V med höga CD4. En del lever ju med sin HIV-2 utan att CD4 påverkas under väldigt, väldigt lång tid i varje fall.

Christina Carlander: [00:45:00] Men jag tänker att man får väl här tänka precis som på HIV-1 egentligen att vi säger att man kan göra undantag för att starta behandling om vi har, alltså som en elitkontroller med HIV-1. Så att det är klart att på samma sätt så ligger du över 500 och har odetekterbar virusnivå så kan du väl överväga.

Men i det här, jag tänker att det som är viktigt här är väl att... Innan har det sagt att även om man har detekterbart virus så kan man avvakta när de ligger bra. Och det rekommenderar vi inte längre. Nej bra.

Och sen behandling under graviditet. Bara kort här vill jag hänvisa till RAVs prophylax och behandling av hivinfektion vid graviditet från 2024 men det som vi ändå tar upp i den här versionen och det är ju liksom inga ändringar Det [00:46:00] är ju då att en välerställd behandling bör fortsätta vid koncentrerad graviditet eftersom behandlingsbyten kan medföra risk för behandlingssvikt.

Men KBC-stat bör bytas ut av farmakokinetiska skäl så det blir för låga koncentrationer i samband med graviditet. Och kabotgravir har vi än så länge otillräckliga data. Det kommer ju komma... Eftersom att personer ändå blir gravida när de står på kappat gravid, men än så länge har vi inte så mycket data.

Till skillnad från äldre uppdateringar så kan man då fortsätta med rilpivirin under graviditeten, men man rekommenderar då lite tätare kontroller framförallt under sista trimestern. Det här är ju patienter som verkligen drivs med rilpivirin och har stått på det tidigare.

Och om någon står på dubbelterapi med doltiga vila med verdin dovatus så bör man utöka det till trippelterapi. Man [00:47:00] kan ju då till exempel lägga till tenofovir under resten av...

Graviditeten och det här är också för att vi inte har tillräckligt mycket data. Det finns mindre fallstudier som inte visar några signaler om att det inte skulle fungera bra. Och vi har personer som har valt att ändå fortsätta med sin dubbelterapi och då rekommenderas månadsvis kontroll av hivarena framför allt till sista trimestern.

Och sen rekommendation för barn och ungdomar, så det som är en nyhet här är att man kan överväga bytet till gravila myelodin för ungdomar som är 12 år eller äldre med en välbehandlad HIV-infektion enligt samma princip som för vuxna. Men man ska vara observant på [00:48:00] att hon...

Som vi har nämnt tidigare. Och sen långvägande injektionsbehandling är nog också godkänt då för barn och ungdomar som är 12 år eller äldre och väger 35 kilo eller mer. Och det kan ju då övervägas i särskilda fall och enligt samma principer som för vuxna Liksom vi då har tagit lite fall. Och här är det viktigt att man diskuterar med en barnnackare med hivkompetens innan man startar.

Så att om vi sammanfattar rekommendationerna så ska vilamodin rekommenderat till tidigare obehandlade personer eller vid HIV-RNA över 500 000 kan startas innan svar på hepatit B, cellulis föreligger men bör snabbt bytas om hepatit B konstateras. Behandling med duravirin plus emtistabintenefrovir eller dulcavilamavidin kan [00:49:00] påbörjas hos tidigare obehandlade personer utan att invänta svart resistens.

Men finner man resistens så måste man förstås snabbt justera behandlingen. I två år bör behandlas i samma utsträckning som i ett. Grining av kardiovaskulär risk rikmoderas från 40 års ålder med övervägande stativinsättning redan vid låg till moderat risk. Döde fyra månader för en behöver inte fortsätta vid värden över 500.

Välbehandlad HIPEP bör påbörjas omedelbart efter exposition, helst inom 24 timmar. Bytet till dubbelbehandling kan då övervägas för ungdomar från 12 års ålder. Långväkande injektionsbehandling är nu godkänd för barn och ungdomar från 12 års.

Magnus Gisslén: Det

Christina Carlander: var det.

Magnus Gisslén: Utmärkt stort tack för det. Väldigt bra genomgång.

Och Jag tror vi gör så klockan har gått ganska mycket här, [00:50:00] att vi avslutar detta. Om ni har chansen att skriva ytterligare någonting i chatten om det är någon brännande fråga där. Men tack så hemskt mycket Tina för detta. Och jag vill tacka också Mediahuset som har genomfört detta. Och så tror jag vi får upp en slide här som vi avslutar med.

För vi har tioårsjubileum på vårt nordiska HIV-embarology- Conference i år den sista veckan i september som jag inte kommer ihåg exakta datum men onsdag till fredag och det kommer bli ett väldigt väldigt bra program möjlighet finns för Forskare, både unga och mer seniora att sända in abstrakt inom då både HIV, hepatit och emerging infections och olika slag.

Så titta på det programmet finns möjlighet att kunna anmäla sig redan nu. Och jag tror den informationen står på den sliden som ni ser då. Men det kan [00:51:00] rekommenderas och det starkaste i den här konferensen så kommer det att bli alldeles utmärkt. Bra, men då avslutar vi detta. Stort tack för att ni var med och lyssnade.

Och Jesper har något avslutande ord också kanske?

Jesper Lundblad: Jag skulle bara säga tack till dig och Kristina från Mediehuset Salo också. Och vi vill även återigen rikta ett stort tack till Gilead och GSK som var med och sponsrade och gjorde detta mötet möjligt. Sen också passa på att titta Jag tipsar alla som har tittat om att detta har spelats in och kommer att finnas tillgängligt i efterhand på medevents.se under On Demand.

Med det sagt så önskar vi er en trevlig helg. Tack för att ni har [00:52:00] tittat.