Fågelinfluensa, vacciner och antivirala läkemedel

Här kan du se sammanfattningen av webbinariet Fågelinfluensa, vacciner och antivirala läkemedel

Webbinariet fokuserade på fågelinfluensans utbredning och påverkan, med särskild betoning på det nya scenario som uppstått med virusets spridning bland både fåglar och däggdjur globalt. Diskussionen inkluderade insikter från experter inom infektionssjukdomar och veterinärmedicin, som belyste den ovanliga smittan bland kor i USA och dess inverkan på mjölkproduktionen. Det framhölls även hur viruset, via kontaminerat foder från fågelföretag, potentiellt spridit sig till kor. De epidemiologiska studierna och sekvensanalysen av viruset indikerade en endemisk spridning, vilket har stor betydelse för både människors och djurs hälsa. Diskussionen rörde också vaccinstrategier och den potentiella risken för övergång från djur till människa, vilket kräver fortsatt övervakning och samarbete mellan veterinär- och humanmedicinska myndigheter.

(denna sammanfattning är AI-genererad, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Preliminär agenda

Moderator: Magnus Gisslén, Professor, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

1. Aktuellt läge bland fåglar och däggdjur i Europa och globalt (prof Karl Ståhl, SVA)
2. Konsekvenser och risker för människor (prof Björn Olsen, Uppsala)
3. Vaccin (Kari Johansen, Folkhälsomyndigheten)
4. Antivirala läkemedel (Anna Nilsson, Lund)
5. Diskussion

Fullständig utskrift:

[00:00:00] Niklas Lundblad: Då så, då sätter vi igång. Hej och välkomna allihopa till dagens webbinarium. Niklas Lundblad heter jag från Mediehuset och innan vi drar igång dagens webbinarium vill jag peka ett stort tack till våra annonsörer GSK, Pfizer och Moderna. Tusen tack! Idag ska vi prata om fågelinfluensa, vacciner och antivirala läkemedel och jag lämnar över ordet till dagens moderator, Magnus Hyssen.

[00:00:25] Hej Magnus!

[00:00:26] Magnus Gisslén: Hallå och tack så mycket. Vi har ett spännande program idag. Precis som du säger om fågelinfluensa och olika aspekter på det viruset som nu sprider sig bland fåglar och däggdjur i Europa och framförallt i Nordamerika. Jag heter Magnus Islén och är professor i infektionssjukdomar och infektionsläkare på Sahlgrenska akademin.

[00:00:49] Med mig har jag fyra stycken väldigt spännande föredragshållare och ämnen. Jag kommer gå igenom alla när vi börjar. Jag ska bara säga först då att ni har möjlighet att ställa frågor via den länken som finns längst ner på sidan här på slido.com. Då kommer jag få dem till mig och så kommer jag sedan fördela dem.

[00:01:09] Vi har en diskussion i slutet på en kvart där vi kan ta upp de viktiga frågorna och en diskussion som sagt. Men vi kör igång direkt och jag börjar med att presentera professor Carl Ståhl från statens veterinärmedicinska anstalt som ska prata om läget bland fåglar Fåglar och däggdjur Så varsågod Carl

[00:01:30] Karl Ståhl: Tack så mycket Magnus.

[00:01:32] Tack för denna inbjudan. Jag väntar in presentationen som kommer här. Karl Ståhl heter jag. Jag är statsepisotolog och jobbar alltså på Statens veterinärmedicinska anstalt.

[00:01:43] Vi kan ta nästa bild. Vi får se om jag kan komma åt den själv.

[00:01:51] Jag

[00:01:52] börjar med

[00:01:53] detta. I mars kom det rapporter om fågelinfluensa hos kor i USA.

[00:02:05] Det här var något som förvånade de flesta som har hållit på med fågelinfluensa. Kor anses vara ganska motståndskraftiga mot influensa även om det finns beskrivna fall. Den här rapporten visade att det var ett flertal stater i USA som var drabbade. Och Kansas och Texas var de som hade drabbats värst. Så det blev uppmärksamhet i Sverige och i resten av världen.

[00:02:39] När man tittade tillbaka så visade det sig att från januari så hade man beskrivit sjukdom hos kor som man inte kunde förstå vad den orsakades av. Det var kraftig sänkning av mjölkproduktionen och förändrad mjölkkvalitet. Så att mjölken såg ut som kolostrum, som råmjölk. Lite feber men inga andra tydliga symptom på korna och den här sjukdomen var övergående.

[00:03:12] I samband med det här så... Rapporterar man också en fall på katter som dog med neurologiska symptom. En sjukdom som till exempel skulle kunna ha varit rabies. Och det här var katter på samma gårdar. Så man undersökte för alla möjliga smittämnen. Men när den här katten också dök upp så var det någon som började tänka på influensa.

[00:03:37] Och man testade för influensa. Och man påvisade då influensa av H5N1. Och det rapporterades den 25 mars. Redan den första april kom ett första fall på människa som rapporterades. En person som jobbade på en gård nere i Texas. Den gården var inte testad så det var oklart om den var positiv. I det här skedet så var det väldigt mycket oklarheter.

[00:04:07] Man undersökte mjölk och även mjölk i handen och kunde påvisa fågelinfluensa, avsmassa i kommersiell mjölk. Och man kunde också visa att i mjölken direkt från korna så var det enormt höga halter med virus. Fram till idag så har man bekräftat 121

[00:04:34] fall från tolv stater av det här fågelinfluensaviruset.

[00:04:44] Och förutom korna så har man också haft fall i anknytning till de här gårdarna bland vilda djur, vilda fåglar, skunkar Katterna som jag sa, men också fall på fjärdefäranläggningar i närheten av gårdarna. Det var väldigt länge mycket som var oklart och det är fortfarande mycket fakta som saknas. Man har gjort ett fåtal studier som har publicerats som preprints och myndigheterna gör epidemiologiska studier.

[00:05:23] Det man kan se på de här gårdarna är att det är en morbiditet på kanske 10-20%. Det är framförallt de lakterande korna som blir sjuka. Jättemycket virus i mjölken, men man kan också påvisa virus i andra delar av kroppen om en är mycket lägre halter. Förutom de här mjölkförändringarna som ser ut som mastit så ser man feber och att Ett reducerat foderintag och förändrad avföring.

[00:05:57] Och till skillnad från andra däggdjur så ser man inga centralnervösa system på de här korna.

[00:06:07] Många frågar sig om det här, eftersom man har den här omfattande spridningen i många stater och i många anläggningar. Så undrar man ju då först, är det här oberoende händelser där man får en spridning från fåglar till kor på många olika ställen samtidigt? Eller är det en kedja som hänger ihop? Och den vänstra bilden här, den visar sekvensanalys från 16 gårdar och ett antal fjärdeförgårdar.

[00:06:40] Där de blå pilarna mellan... Mellan rutorna är... Genomisk, eller sekvens eller släktskap i sekvenserna. Och den här studien visar att allt tyder på att allt började med en enstaka introduktion. Den uppe i ruta A. En villfågel eller ett fjärdefär som har smittat en anläggning. En anläggning som man sen inte har kunnat identifiera.

[00:07:13] Så man vet inte vilka som är indexanläggningen. Sen finns det ett humanfall. Det här då det första humanfallet. Också besläktat. Oklart om den anläggningen då också var smittad. Men det var det ju säkert. Och sen så nedåt så ser man då smittat till de fyrkantiga rutorna är nötkrätthusanläggningar och de gröna är fjärdefäranläggningar.

[00:07:38] Och

[00:07:42] De här runda formerna är kluster av sekvenser. Det är en kedja man kan se direkt från indexfallet till alla andra fall. Det är den tolkningen man har gjort. Figur B, C och D är detaljer från figur A. Där man kan se mer i detalj hur spridningen av släktskapet mellan gårdar ser ut. Här är det tydligt att det finns djurförflyttningar i den här datan.

[00:08:17] Djurförflyttningar som förklarar smittan mellan anläggningar. Man kan också se att de fjärdefärganläggningar som finns i anknytning till smittade gårdar. Där har smittan kommit från mjölkkot till fjärdefärg och inte tvärtom. Sedan figuren till höger Det är resultatet från en epidemiologisk analys i Michigan Av ett tjugotal gårdar där man har gjort via enkäter, förhört sig, försökt förstå mer hur smittan har gjort.

[00:08:47] Och det som verkar tydligt är ju att smittan mellan anläggningar, mellan stater, det har skett när man har flyttat lakterande kor. Jättemycket mjölk eller virus i mjölken, man flyttar en lakterande djur till en ny stat, en ny anläggning och där inom anläggningen så sker smittspridningen förmodligen via mjölk och mjölkningsutrustning som är en mekanisk spridning från djur till djur.

[00:09:18] Och sen lokalt så har man smittspridning bland annat mellan djurförflyttningar men också att man har arbetare som jobbar på flera gårdar Precis som i Sverige så har man mycket immigrantarbetare, dåligt betalda som går runt i många gårdar och arbetar. Och där har säkert smittspridning skett. Och sen så delar man transportfordon till exempel.

[00:09:46] Och man har spridit på det viset också. Och sen så har man fått lokal spridning till vilda djur. Katter, skunkar, fåglar med mer, rävlar och sen till fjärdefä. Så en komplex kedja är det här. Och där finns väldigt mycket som vi fortfarande inte vet. Inte minst ursprunget till den första smittan. Det som har kommit fram dock till det som står här är att i USA så utfordrar man kor med foder som görs av strömaterial från fjärdefärdläggningar.

[00:10:22] Så i det strömaterialet finns det gödsel, fjädrar Och allt annat. Så man kan ju tänka sig att om man har en anläggning som har fågelinfluensa men som inte har upptäckts än, om man använder det fordret och utfordrar kor att då blir det en väldigt intensiv smittdos som skulle kunna förklara hur man har fått in den här infektionen.

[00:10:44] Men här, vi kommer lära oss mycket mer av detta, här finns många frågetecken kvar. Men det som är helt klart är ju här att fågelinfluensa det är en gammal sjukdom, vi har känt till den länge men vi har ett helt nytt scenario och allting börjar egentligen med det här H5N1, Ghost Guangdong 1996 i Hongkong som beskrevs.

[00:11:06] För innan dess så var fågelinfluensa en sjukdom som dök upp sporadiskt på olika platser i världen men det gav inte upphov till stora utbrott utan mer lokala utbrott. Men efter Ghost Guangdong i Hongkong som från början påvisades hos en gås och sedan spreds till personer i Hongkong 97. Då har man fått den här globala spridningen med flera vågor som har kommit med vilda fåglar från Sydostasien till Europa och andra delar av världen.

[00:11:43] De här bilderna är från europeiska livsmedelssäkerhetsmyndigheten EFSAs rapport som kommer fyra gånger per år och man gör den tillsammans med ECDC. Den visar antalet rapporterade fall över tid. Den första grafen är vilda fåglar och den nedre är tama fåglar. Det man kan se är att... Tidigare så kom de här topparna med viss intervall efter introduktion österifrån.

[00:12:12] Under de senaste 4-5 åren så har vi inte behövt få nya introduktioner österifrån utan vi har haft en endemisk smitta i Europa. Så vi har haft pågående smittspridning i Europa hos vilda fåglar och till viss del hos tamma fåglar under 4-5 år och då även sommartid. Så det här är något helt nytt. Globalt har vi haft en enormt omfattande smittspridning globalt på alla kontinenter och här finns det såklart jättestora mörkertal till inte minst i Afrika.

[00:12:47] Så vi har tamfjäderfärg här i grått och vilda fåglar i blått. Och det som följer med när vi får sån spridning hos fåglarna är att man får spillover-events till... Däggdjur. Över 50 arter har drabbats har man rapporterat. Det handlar ofta om oralsmitta. Däggdjur ofta karnivorer som äter sjuka eller döda fåglar tror man är smittvägen.

[00:13:20] En del av de här händelserna har varit mer dramatiska, däggdjurshändelserna. Till exempel fall på minkgårdar i Spanien och sedan pälsfarma i Finland. Här har man sett omfattande smittspridning mellan däggdjur, vilket är något man är rädd för. Uppe i Peru, Sydamerika och Chile har man sett massdöd bland sjölejon.

[00:13:47] I Nordamerika bland sälar. Också här tror man att man har haft smittspridning mellan däggdjur. Och när man får den här smittspridningen mellan däggdjur, då kan ju viruset förändra sig och få egenskaper som gör att lättare sprids mellan däggdjur och så småningom kanske människa. Polen ett fall där många katter smittade samtidigt.

[00:14:09] Det var 25 katter totalt. Smittkällan lite oklar. Kanske hade det att göra med att man utfodrade dem här med raw food som innehöll kyckling som kan ha haft fågelinfluens i sig. Så också där massiv smittdos, då får man sådana här särskilda händelser. I Sverige har vi rapporterat fågelinfluensa på ett flertal däggdjursarter, framförallt rödräv men också säl och tumlare och nu senast i år en

[00:14:40] utter.

[00:14:44] Men konsekvenserna av det här, Jordbruksverket har tittat på konsekvenserna av de stora utbrotten vi har haft i Sverige mellan 2020 och 2022. Om man tittar på livsmedelsförluster, 14 miljoner portioner mat bedömdes ha destruerat på grund av fågelinfluensainfektionerna. Och 424 miljoner ägg. Så enorma förluster för påverkan på livsmedelsförsörjningen.

[00:15:16] Och det märktes ju också i affärerna att det fanns brist på ägg under en period. Globala i Europa, den här grafen är också från EFSA-rapporter, under bara 2021-2022, 44,5 miljoner fjärdefä som... Dog eller avlivades på grund av utbrott. Det som fick mest uppmärksamhet var förlusterna i Frankrike När deras gåsleverproduktion påverkades väldigt kraftigt.

[00:15:49] Sådana saker ger ju effekter och påverkar fransmännens själ väldigt djupt. Men sen har vi det här med de vilda fåglarna. Så det är ju inte bara en fjärdefärg sjukdom längre. Utan det är en sjukdom som hotar vilda fågelpopulationer. Förra året var första gången man fick utbrott på Antarktis. Där det finns väldigt känsliga fågelpopulationer.

[00:16:18] Förmodligen finns viruset kvar på Antarktis. Just nu är det vinter där. Då får man inga rapporter. Men när... Sommaren kommer igen på Antarktis så får vi se vad som händer. Där kan det bli stora konsekvenser. Grafen till höger visar rapporter från Sverige om döda vilda fåglar. Vissa är testade då. Den stora piken var sommaren förra året när vi hade massdöd på skrattmås.

[00:16:45] Skrattmås är också en art som faktiskt är känslig även om man inte tror det. Den här är från Råstasjön i Solna. En skrattmås som man ser är en skrattmås med neurologisk sjukdom Den kan inte röra sig, den är förlamad och kommer dö inom en kort stund. I den här lilla sjön var det uppemot tusen fåglar som dog mitt i centrala Stockholm.

[00:17:12] När vi fick så mycket på skrattmås så... Nu ska vi se om jag kommer vidare... Då fick vi rävan också. Det här är en rävunge också i Johanneshov, Solna. Den går i cirklar. Centralnervösa problem. Mamman kommer där och tittar på räven och undrar vad den håller på med. Så den här räven dog också. Och när man tittade i magen på den här räven så hittade man fjädrar från skrattmås.

[00:17:40] Så förmodligen har de ätit en död skrattmås och smittats.

[00:17:46] Och så...

[00:17:51] Slutsatser från det här Vi har ett nytt scenario Och fågelinfluensas förmåga till global spridning Har nått helt nya nivåer Med förekomst globalt Som är högre än någonsin Och det gått från en episodisk Det här är Europa Tidigare var den episodisk det kom toppar När vi fick på fjärdefä Nu är den endemisk Även om senaste säsongen Har sett ganska så bra ut Vi får allt fler rapporter om fågelinfluensas Däggdjur smittspridning med en däggdjur Rapporterats Och där utbrottet hos mjölkår Det visar hur oberäkneligt det här viruset är Och det är uppenbart att vi måste följa Situationen noggrant Och att vi måste arbeta tillsammans Det är viktigt att veterinärer och veterinärsidan Och humansidan jobbar tillsammans För vi är beroende av varandra Det finns I vårt ansvarsområde finns det ett rum som kan bli tomt om vi inte arbetar och där vi missar saker.

[00:18:50] Men vi jobbar nära Folkhälsomyndigheten och jag jobbar nära Magnus och det tror jag är väldigt viktigt för framtiden. Så tack till mina kollegor på SVA som har bidragit med bilder och kunskap och så vidare.

[00:19:05] Magnus Gisslén: Stort tack Carl, jättebra genomgång och som sagt vi tar en diskussion efteråt Jag har en liten kort fråga bara till dig där när det gäller, du säger att 10-20% av korna i de här mjölkbesättningarna blir sjuka.

[00:19:19] Hur är det har man sett det om det finns symptomatiska infektioner, tittat på serologier på övriga mjölkkor? Har du någon uppfattning om det?

[00:19:29] Karl Ståhl: Det finns inte särskilt icke-vetenskapliga. Det studier, det finns någon, universitetet i... Nu kommer jag inte ihåg men om det är Michigan också. Där man gör en fallbeskrivning, en populärvetenskaplig och där beskriver de subkliniska smittbärare och upp till 40% som är infekterade i besättningarna.

[00:19:55] Men det har inte gjort några systematiska studier eller de har inte hunnit publiceras ännu i alla fall. Så det här är ju mycket som vi inte vet om vad som händer inom besättningen eller inom besättningarna.

[00:20:07] Magnus Gisslén: Precis, det låter ju rimligt. Jättebra tack så mycket. Jag påminner alla här nu också att ställa frågor och komma med kommentarer i chattfunktionen.

[00:20:17] Vi går vidare till nästa punkt som handlar om en diskussion om det här med H5N1 hos människa. Då har jag nöjet att presentera Björn Olsson som är professor infektionssjukdomar i Uppsala. Så varsågod Björn.

[00:20:44] Du hörs inte Björn

[00:20:51] Ska vi se om ni på mediehuset kan hjälpa till att få bort den här mjuttningen. Så, hörs nu? Ja, nu hörs du.

[00:21:02] Björn Olsen: Vad fint tack. Oj, nu händer det grejer här. Kan vi bläddra tillbaka ett snäpp? Där ja, vi kan börja där. Ja, tack för introduktionen Magnus. Jo, jag har ägnat 30 år av mitt liv åt det här viruset och framförallt olika typer av influensavirus, men framförallt H1, H5N1 och andra högpatogena virus.

[00:21:26] Jag tänkte dra lite grann om komplikationerna, implikationerna kan man säga, för människa om det här viruset skulle slå till hos människa. Nu har det i och för sig gjort det i många fall, men om vi skulle få en mer generell spridning. Vi kan ta nästa bild, tack.

[00:21:44] Först främst så tycker jag att vi måste ha en slags även om många av er kanske känner igen den här bilden från era gamla virologstudier så är det bra att rekapitulera hur ett influensavirus ser ut rent anatomiskt om man säger så. Influensavirus är ju liksom covid då, ett RNA-virus, men till skillnad från covid så var ett En cirkulärt RNA-virus så är det här ett segmenterat RNA-virus.

[00:22:10] Det har alltså åtta olika RNA-sekvenser som ligger hårt packade inuti viruspartikeln. De här olika åtta RNA-sekvenserna kodar för olika typer av ytantigen eller olika typer av proteiner som behövs för att bygga upp viruspartikeln. Där har vi framförallt det som ni kanske känner igen, hemagglutinin, HA, som kodas av en sån här RNA-sträng Och hemaggluteninet kan man säga, det är nyckeln till våra celler Det är det som binder in på sialinsyrorrester på våra celler.

[00:22:56] Alltså sialinsyror, det är den viktigaste inbindningsreceptorn för influensavirus. Så det är själva nyckeln för viruset att ta sig in i cellen. Och väl inne i cellen så gör ju viruset en slags myteri och tar över maskineriet i cellen helt enkelt

[00:23:16] Och kodar cellen helt enkelt bara för att göra en enda sak och det är nya viruspartiklar.

[00:23:23] Sen när de här viruspartiklarna är sammanpackade och ska frisläppas från den infekterade cellen för att smitta vidare utöver slemhinnan. Så... Då behövs det en annan faktor eller en annan protein som heter neuraminidaz. Det är det som man kan säga är saxen. Det som klipper loss de färdiga mogna viruspartiklarna ifrån cellytan.

[00:23:50] Då skickas nya viruspartiklar ut. Man ska komma ihåg att varje cykel för den här typen av virus som replikeras i cellen så finns det ingen proofreading-mekanism för hur arvsmassan läses av. Det kan alltså bli fel någonstans i arvsmassan. Det innebär att det här viruset ständigt vid varje replikationscykel i en cell kan genomgå mutationer.

[00:24:22] Den mutation som är bäst lämpad att överleva inom situationstecken Det är den som enligt Darwins lagar tar över hela marknaden. Så det är på det sättet som vi har en slags selektion av nya viruspartiklar. Det är alltså en svärm av virus som kommer ut ur varje cell där några har en bättre förmåga att replikera sig än andra.

[00:24:49] Jag kan också säga att hemagglutinin är det som vi riktar in vårt vaccin emot. Det är där vaccinet kommer in. Det är hemagglutinin som är den viktigaste immunodeterminanten för influensavirus. Av hemagglutinin finns det 16 varianter som kommer från fåglar och två varianter som kommer från fladdermöss.

[00:25:15] Så totalt 18 varianter av hemagglutinin. Av nevraminidas har man nu hittat ungefär 10 varianter. Man har alltså en mängd olika kombinationsmöjligheter av hemagglutinin och nevraminidas. Man kan få allting från H1N1 till H18N10. Då är det 180 teoretiska varianter av influensavirus. Men så många har vi inte hittat i naturen utan det är betydligt färre.

[00:25:48] De lågpatogena virus är de som finns ute i naturen, de som cirkulerar normalt naturligt ute i naturen. Det är de som finns hos framförallt vilda simänder som exempelvis gräsänder. När ni går och matar gräsänder på hösten så ska ni veta att ungefär 70-80% av de gräsänderna är bärare av något influensavirus.

[00:26:12] Alltså någon av alla dessa 180 eller 160 varianter ungefär. 180. Det är då vi har den stora piken av influensavirus i naturen Det är framförallt under hösten när massor med ungfåglar kommer fram och de bär de här olika typerna av influensavirus. Influensavirus är alltså ett virus som naturligt finns hos vilda simmänder.

[00:26:39] Men de andra djurarterna som det hoppar över till är mer accidentella världar eller offer. Det som är nytt nu är att vi har fått in högpatogena influensavirus. Vad är då skillnaden mellan lågpatogena influensavirus och högpatogena? Egentligen är det en veterinär term det här med högpatogena virus och det innebär att om det är så att det drabbar fjäderfärgbesättningar så kallar man dem högpatogena virus.

[00:27:11] De högpatogena virusen har en lite annorlunda uppsättning av sitt hemaglutinin. Hemaglutinin är inte detsamma men det är mer klistrigt. Det har extra aminosyror som gör att det blir mer klistrigt mot olika typer av ytproteiner på våra cellytor. Så det är det som är det högpatogena influensaviruset. Det är en veterinär term och det är det som man nu har kommit lös ut i.

[00:27:41] Det det vi avhandlar här idag.

[00:27:50] Så vi har två olika vägar för mutationer av influensavirus. Det ena är antigen drift, alltså att viruset successivt genomgår små punktmutationer och till slut hamnar ut som ett nytt virus. Men fortfarande med bibehållen hemma glutenin och neuroamniodasstruktur. Men att det hela tiden muterar och glider iväg.

[00:28:18] Det är därför vi måste vaccinera oss med nya vacciner varje år. Vi måste alltså ta nya vacciner varje år och det beror på den antigena driften Av och till så kan två olika typer av influensavirus infektera samma cell samtidigt och då sker en omskyffling av de här RNA-segmenten och då får vi det som heter antigenisk skift.

[00:28:44] Och är det så att ett sådant virus kommer ut till människa, då är det själva flampunkten för en ny pandemi. Så antigenisk skift är ofta en större mer dramatisk händelse i influensavärlden än vad antigen drifter, för det sker varje år. Kan vi ta nästa bild? Vi har ju haft en mängd olika influensapandemier under 1900-talet och 2000-talet.

[00:29:11] Tre stycken stora under 1900-talet den spanska sjukan, som brukar kallas alla pandemiers moder. Den var ju en riktig bredsida bland människor. Ungefär 50 miljoner människor dog av spanska sjuka 1918-1920. Den började som en väldigt mild influensa men tog sig småningom och någonting måste ha hänt med viruset.

[00:29:42] För när den kom tillbaka under hösten i andra vågen hösten 1918, då kom den tillbaka som en kille. Till slut så dog alltså 50 miljoner människor i världen av spanska sjukan och i Sverige dog 35 000 människor. Sen kom viruset tillbaka i en liten nytappning. Asiaten, H212-virus, ni ser H1N1 här på spanska sjukan och så ett H212-virus.

[00:30:10] Det var det som var asiaten och det har man ju också funderat på om asiaten skulle kunna komma tillbaka som ett H212-virus. Att det skulle kunna bli nästa stora pandemi, men än så länge har det inte visat sig. Hongkong-influensa 1968, H3N2. Då hade viruset plockat in helt nya via re-assortment, alltså den här omskyfflingen av genomet.

[00:30:34] Det hade fått in nya fågelgener, fågelinfluensagener i viruset och därför har vi då H3N2-virus. Och det är det viruset vi fortfarande vaccinerar oss mot, alltså genom antigen drift helt enkelt. Det är alltså säsongsinfluensan, en komponent av säsongsinfluensan H2N2. Under 2000-talet har vi haft en influensapandemi, den blev inte särskilt allvarlig men ändå 500 000 döda och det var alltså en H1N1-variant med grisinfluensagener där viruset hade tagit sig från fåglar till gris in till människa.

[00:31:13] Så där hade vi fått in en svinvariant in i det här viruset och det var därför man blev otroligt rädd för att det här viruset skulle vara nästa nya H1-a men det blev det inte riktigt. Men en viktig sak att komma ihåg är att samtliga de här pandemierna vi har haft har orsakats av lågpatogena virus, inget av dem har varit högpatogent, det vill säga att de har inte gett stora hönsfågelutbrott eller fjäderföljtbrott innan de blev pandemier.

[00:31:44] Han är stabil, tack.

[00:31:50] När vi tittar på H5N1 och som Carl sa att redan 1996-1997 så hade vi de första fallen av högpatogen H5N1 virus hos människan. Det var mer sporadiska fall med smitta från fåglar till människa och då i allmänhet var det från fjärdefärg hönsfåglar. Men det var ingen sekundär smitta mellan människor. Men till dags status har vi haft 889 fall av högpatogen H5N1 hos människa och med 463 döda från 24 länder.

[00:32:25] Och de här länderna är framförallt lokaliserade i Sydostasien, Asien och även i Nordafrika. Egypten är ett sådant land som har haft många utbrott av fåglinfluensan. Jag pratade lite grann om de här... Hur de här virusen binder in och man kan säga att våra vanliga influensavirus binder i allmänhet in till de övre luftvägarna och det är framförallt de humana virusen de som har cirkulerat ett tag som människa.

[00:32:55] Då kallas de alfa-2,6-sealinsyre-receptorer som sitter på cellytorna och det är det som är receptorerna för influensaviruset. Medan alfa-2,3-receptorer, det är alltså en sealinsyre-receptor som är lite twistad men den sitter i de nedre luftvägarna och det är där de här humana eller ska vi säga högpatuena H5N1-virusen binder in.

[00:33:21] Och det är därför man får en så pass aggressiv sjukdom. Det är därför man så aggressiv Viruset binder in och orsakar infektion. Men egentligen är bilden mer komplex än så. Men det här är huvuddraget kan man säga. De vanligaste klassiska manifestationerna då av högpatogen H5N1 hos människa är ju att man får hög feber, man får muskelvärk hosta, svårpneumonit, neurologiska symptom som encefaliter eller encefalopatier, blödningar och chock.

[00:33:53] Och Carl nämnde att katter ofta drabbades väldigt svårt av högpatogen influensa. Och det stämmer. Och de dör ofta i blödningsmanifestationer. Så det här viruset är apart på det sättet Högpatogen H5N1 är apart på det sättet. Att det respekterar inte djurartsgränser på samma sätt som vi är vana vid när det gäller lågpatogena virus.

[00:34:16] Och det respekterar inte heller organgränser utan det går tvärs över allting så att säga. Orsakar då svåra manifester Vi kan ta nästa bild, tack. Vi har haft den här spridningen av det som kallas 2344B. Det är den europeiska, euroasiatiska varianten av högpatriärinfluensan som är introducerad till USA och Chile.

[00:34:44] Det här har varit smitta från kor och i Chile har det varit från fjäderfä. Ett fall från Chile och två humanfall med sekundärsmitta från kor till människa i USA. Det ger ganska diskreta symtomen av det här viruset Den har tagit omvägen via kor. Det verkar som att det taggar ner på något sätt. Det är i huvudsak ögoninfektioner hos människa lättare respiratoriska symtom.

[00:35:11] Men det har även varit asymptomatiska fall, men ingen sekundär smitta. Alltså det vill säga att ingen person har smittat någon annan person. Så det har varit ett tämligen mildt virus som det beter sig nu än så länge. I alla fall med väldigt få fall ska vi dock ha klart för oss. Jag kan ta nästa bild, tack.

[00:35:33] Däremot när det gäller varianten vi har som cirkulerar fortfarande i Sydostasien och Sydasien. Man hade ett fall i Australien i maj 2024 och det var av den asiatiska varianten den som heter 2.3.1a. Det är den ursprungsvarianten av högpatogen H5N1-virus. Hon var på besök hos släktingar i Kolkata i Indien, kom hem till Australien initialt med ganska milda symptom men insjuktade ganska snabbt med framförallt respiratoriska symptom och lades in på sjukhus.

[00:36:13] Hon behövde en veckas vårdtid på intensivvården men hon skrevs ut frisk så småningom Så att det kan vara så utan att jag säger inte att det är sant men det finns tecken i skyn som tyder på att den asiatiska varianten ger en mer våldsam sjuka så att säga en lägre sjuka än vad den här mer europeiska amerikanska varianten ger.

[00:36:40] Men osvuret är bäst och vi får se vad framtiden har i sitt sköt. Vi kan ta nästa bild tack. Ja det är prevention och behandling kommer vi ta in. Kommer ju pratas om lite senare här så jag kommer bara säga att man börjar fundera på H5N1-vaccin till högriskpersoner som arbetar inom fjäderförnäring eller liknande näring Alltså någon form av jordbruksnäring här.

[00:37:08] Men inte någon allmän spridning av det vaccinet så att säga. Men en sak man bör tänka på är att även under influensasäsong, om har utbrott under influensasäsong så bör de här personerna då vaccineras även mot säsongsinfluensa. Så H3N2, H1N1, alltså svinvarianten, svininfluensan. För att minska risken för att man får sådana här re-assortment-händelser alltså det vill säga hybridvirus, för uppkomst av blandvarianter som H5N2 eller H5N1, Swine eller någonting så.

[00:37:40] Så det är viktigt att man tänker på att inte bara vaccinera mot det ena viruset utan även ta med säsongsinfluensa-viruset i den ekvationen. Ja och jag tänkte bara säga det också att Oseltamivir framförallt är det man har behandlat de här amerikanska fallen med och de har svarat bra på behandling tidigt i förloppet.

[00:38:03] Det var väl allt jag hade att säga. Tack!

[00:38:06] Magnus Gisslén: Jättebra, tack så mycket Björn. Precis till sista du pratade om det här återkommer vi till i diskussionen sen också tänker jag. Men tiden går så vi går vidare och då är det nu ska jag säga, jo det är Kari Johansen som kommer från Folkhälsomyndigheten, läkare och expert på vacciner som ska just prata om detta vaccination av influensa och av oförmännet.

[00:38:30] Så varsågod Kari!

[00:38:34] Kari Johansen: Tack så mycket för inbjudan Magnus och tack till Karl och Björn för att ni har introducerat många begrepp som kommer vara hjälpsamma i min presentation. Nu ska vi se om jag får till.

[00:38:55] Jag kommer ju prata vaccinprodukter och därför vill jag säga att alla som jobbar i vaccingruppen på Folkhälsomyndigheten vi får inte lov ha någon kontakt med vaccinindustrin. Men allt mer brukar vi också berätta om vilka offentliga uppdrag vi har och har haft de senaste åren och jag har jobbat i tolv år i influensagruppen på ECDC och jag har också suttit i WHOs vaccinkommitté som rekommenderar vacciner för människor på jorden i sju års tid.

[00:39:36] Och nu jobbar jag som utredare och jag är barnläkare och klinisk virolog i botten och jag har också deltagit i år i ett arbete som WHO gör där de försöker sia in i framtiden på hur vacciner ska se ut. Så då vet ni lite om mig för flera jag inte känner här idag Precis som Björn sa alldeles nyss så kan man inte bara plocka ut fågelinfluensa utan det är ett stort samspel mellan många djurarter och människa.

[00:40:16] Björn har redan introducerat det här begreppet re-assortment när man då byter delar av de här generna som finns inne i influensa. Och Björn har också introducerat de här receptorerna, alfa 2,6 som vi människor har, alfa 2,3 som fåglarna har och de här möts då i grisen som vi inte har sagt så mycket om idag.

[00:40:44] Men grisen var ju väldigt viktig i pandemin 2009-10. Så jag ville bara rekapitulera det.

[00:40:57] Influensa, det är ju en enorm övervakning globalt sett för influensa och den här övervakningen är väldigt viktig för vaccinutveckling och vaccinproduktion så småningom. Och det här nätverket som heter Global Influenza Surveillance and Response System som ligger under WHO är 70 år gammalt och startade 1952 med några få labb i världen och idag så är det då sju WHO Collaborating Centers.

[00:41:32] Det är 127 länder som samarbetar och fyra av dem är mer regulatoriska och därför väldiga De viktiga för vaccinutvecklingen och 13 labb är viktiga för H5-infektionerna. Och utifrån den här övervakningen så gör man då vaccinkandidater och de kallas för candidate vaccine viruses och det är en handfull laboratorier som har kompetens att göra det här och det är i publika alltså inte privata laboratorier utan folkhälsomyndigheter CDC i Amerika är jättestarka i det här, det finns ett labb till i USA, vi har Crick i England som är det starkaste men även Frankrike har väldigt fin kompetens och så finns det några till på jorden som kan det här.

[00:42:37] Och när då något av de här publika laboratorierna har gjort en vaccinkandidat så delas den till vaccinproducenterna men man gör det först efter att ha gjort en otroligt noggrann testning och det är särskilt höga krav för fågelinfluensavirusvaccinkandidater och ni förstår mycket väl varför kraven är så höga efter att ha lyssnat på Carl och Björn.

[00:43:03] Och det första är att vaccinkandidaterna måste stimulera ett väldigt bra immunsvar och H5-an stimulerar inte ett så bra immunsvar och därför har man varit tvungen att lägga till adjuvans, sådant här förstärkande ämne. Och i det vaccinet som nu är aktuellt så är det ett adjuvans som heter MF59 och innehåller skvalen Så det har vi i den kandidat som vi nu, eller det vaccin som nu är godkänt också i Europa.

[00:43:40] Sen måste vaccinkandidaterna växa bra i ägg och ni har hört hur fågelinfluensavirus påverkar fåglar och deras förmåga att lägga ägg och infekterar man ett ägg med fågelinfluensavirus så klarar det sig inte heller. Så därför har man då fått hitta andra vägar. Men jag vill också bara här innan lämna den här punkten tala om att man har jobbat mycket med cellkultur att ta fram virus i cellkultur så det är ett alternativ och det vaccin som vi har tillgängligt för oss nu mot fågelinfluensa det görs i USA på cellkultur för första gången och amerikanska myndigheter har satsat oerhört stora pengar för att skapa den här möjligheten Sen till slut måste man visa då att vaccinkandidaterna är försvagade, attenuerade och det gör man i kyckling eller iller.

[00:44:39] Och sen måste man då gå vidare eftersom de här slutprodukterna måste alltså testas på djur och det gör man då på iller framförallt Men för att komma runt det här med äggproduktionen som de flesta producenter ännu fortfarande använder så tar man ut de två viktigaste generna som Björn redan har nämnt.

[00:45:08] Det är hemagutinin och nevraminidas och så kombinerar man det med ett humant influensavirus som växer bra i ägg som heter PR8 som alla säsongs influensavirus växer på. Och då kommer vi till tänkbara vaccinationsstrategier i Europa. Och nu talar jag människa. Och vi har ingen färdig strategi på Folkhälsomyndigheten Vi håller på att jobba med frågan.

[00:45:40] Och det är ju så att vaccinerna har blivit tillgängliga. Och både EU och USA har börjat köpa de allra första vaccinerna. Och de har först den senaste veckan börjat levereras. Men jag pratade med ECDC nu på morgonen. Och de berättade att det är bara två länder i Europa som har strategier färdiga. Medan 18, och där är vi en av dem, håller på att jobba fram strategier.

[00:46:16] Och Björn har redan nämnt att säsongsinfluensavaccin till riskgrupper som jobbar nära fåglar och andra djurslag som kan smittas är en väg att gå. En annan väg att gå är att välja nu det här nya vaccinet som är godkänt sedan oktober 2023 inom EU och det är ett alternativ. Och sen har vi förstås om det skulle bli en pandemi har vi garantiavtal så det behöver vi kanske inte tänka så jättemycket på utan det är de första två som vi behöver ta ställning till.

[00:46:57] Pjarn har också nämnt att 2009 så var det en blandning av virus från fåglar, från grisar och från människa. Och här ser ni de olika blandningarna som var det slutliga H1N1 2009 pandemivirus. Och det här är någonting som vi har stor respekt för och som vi önskar undvika. Tack Varför skulle man då ge säsongsinfluensavaccin?

[00:47:32] Dels är det förstås att hindra sjukdom hos den enskilda individen och inte minst vid saminfektion med både säsongsinfluensa och fågelinfluensa så hoppas man att kunna förhindra rekommendationer Men ni vet alla att influensavaccinerna inte är de bästa vaccinerna vi har. Det finns många utmaningar. Det är en snabb virusevolution och immunsvaret som vi får tappas relativt snabbt.

[00:48:06] Och eftersom virus också förändras så kanske det är mindre effektivt. Jag har lagt in en bild här till höger hur vaccineffektiviteten för influensavaccinerna är i USA från 2010 till 2020. Och ni ser att det är någonstans mellan 40 och 60 procent effektiviteten och vissa år sämre. Så det är inte det bästa vaccinet vi har.

[00:48:31] Och tack och lov har vi många andra som är väldigt mycket bättre. Men det här är ett problem att vi inte har. Många jobbar på att förbättra vaccinerna Men man har inte riktigt hittat fram ännu. Ja och varför skulle man då välja vaccin mot H5N1? Och det är precis det här vi har pratat om 2009 pandemin att fågelinfluensa bidrog på flera sätt till det virus vi fick och som spreds globalt 2009.

[00:49:10] Bara några ord om att det är framförallt CDC men vi har kompetens även i England i Europa att göra sådana här Candidate Vaccine Viruses och de görs mot fågelinfluensa just nu. Och det här är... Man har sista månaden diskuterat väldigt mycket vilket vaccinkandidat man ska använda långsiktigt och än så länge det virus som vi nu har köpt upp i EU med hjälp av den europeiska myndigheten HERA.

[00:49:50] Så den matchar väldigt bra mot de nu cirkulerande virus både i korna i USA men också i fåglar i Europa. Det man har undrat väldigt mycket över är om de här virusen uppstår Alltså vaccinerna behöver uppdateras på samma sätt som man uppdaterar säsongsinfluensavaccinerna. Det har funnits en sådan oro och jag har pratat med en virolog också den sista veckan på ECDC och just nu har viruset varit förhållandevis stabilt.

[00:50:31] Och den hållbarhet som vaccinerna idag har, 12 månader, kanske går att förlänga upp till 24 månader. Men det här ska jämföras med till exempel mpox-vaccinet som är hållbart till 2031. Så helt andra förutsättningar för influensavaccinerna.

[00:50:57] Ja, Finland är de som har fått det här vaccinet nu först till sig och de kommer i juli månad redan att börja vaccinera mot H5N1 och målet är då att skydda både den vaccinerade individen mot fågelinfluensa men också förhindra ytterligare mutationer som kan leda till ökad smitta mellan människor. De har valt riskgrupper och det är personer som arbetar med pälsdjursuppfödning eller personer som arbetar eller har nära kontakt med gårdar med fjäderfärgbesättningar.

[00:51:35] De har också valt att vaccinera veterinärer som har kontakt förstås med pälsdjursuppfödningen och fjäderfärgbesättningarna men också som har kontakt med sjuka eller döda djur där fågelinfluensa kan ha orsakat sjukdomen. De har också gått lite bredare och rekommenderar personer som arbetar med ringmärkningar bildarfrågor och laboratoriepersonal som arbetar med diagnostik av fågelinfluensa och nära kontakter med personer som har misstänkt eller bekräftat fågelinfluensa.

[00:52:10] Finnar är alltid noggranna och de kommer nu göra en noggrann uppföljning och både följa immunsvar och säkerhet och kanske också effektivitet efter att man har tagit de två doser intramuskulärt som behövs. Det är så stor skillnad mellan H5 och säsongsinfluensa som man behöver två doser Och nu undrar vi alla, även finnarna själva, i vilken vaccinationstäckning kommer man lyckas uppnå i juli och augusti.

[00:52:49] Och deras vaccin som de fick, den har bara en hållbarhet idag till september 2024. Men de hoppas på en förlängning av det från EMA. Sen bara några ord om framtiden Man hoppas ju att kunna hitta bättre vacciner. Och jag har redan nämnt adjuvans. Och det är adjuvans i folieinfluensavaccinet som jag nämnde.

[00:53:20] Man hoppas också på mer avancerade hemagluteninvacciner. Och särskilt är det då stammen, inte huvudet på hemagluteninmolekylen som man använder sig av. Man skulle också kunna tänka sig att använda T-cellsepitoper och man skulle kunna tänka sig att ge vaccinet mucosalt. Så det är de varianter som man testar idag.

[00:53:50] Sen sista tiden, ni ser den här är daterad 31 maj 2024, så har man nu börjat med mRNA-vacciner. Och det är först ut är det gruppen på University of Pennsylvania, immunologer som jobbar nära Drew Weissman som fick Nobelpris för mRNA-vaccinerna. Och de har redan testat det iller och de kommer nu i, om det blir i juni eller juli, gå till Kalvar och vaccinera dem.

[00:54:21] Så det ska bli mycket spännande. Det har ju gått att avliva svåra fåglar, men det går inte att avliva Kalvar och kor. Om man skulle behöva det. Och både Moderna och Pfizer som har nya mRNA-vacciner på gång och det ska bli spännande att se hur de klarar sig. Sen har EFSA nämnts också av Carl och de har faktiskt skrivit rekommendationer redan förra året i oktober för hur man kan vaccinera fåglar.

[00:54:59] Och det finns både preexpositionsprophylax och postexpositionsprophylax. Och de använder faktiskt ordet rekommendation och det är någonting som ECDC inte vågar göra utan de kommer att komma med guidance. Ja, blir det en pandemi så vet vi inte vad det kommer innehålla och då måste man ju förstås anpassa vacciner till det och vi har garantiavtal för det och vi räknar då med att vacciner kommer inom några månader Och sammanfattningsvis så kan vi då säga att Folkhälsomyndigheten just nu följer det epidemiologiska läget för fåglinfluensa i Sverige, Europa och globalt.

[00:55:47] Och särskilt om det skulle bli någon smitta mellan människor. Men vi följer också vaccintillgång, hur ofta de kommer att göra nya batcher företaget och den immunicitet, vaccinsäkerhet och vaccineffektivitet de kan mäta upp i Finland kommer att bli väldigt viktiga För strategierna framåt. Sen jobbar man mycket med ökad diagnostiskt testning av sjukhusvårdare i sommar när det inte cirkulerar någon säsongsinfluensa och det kan vara till stor glädje.

[00:56:21] Och vi har flera vaccinationsstrategier att välja mellan och vi får väl se vad besluten landar i. Jag skulle inte tro att det kanske kommer några beslut under juli men i augusti kommer vi, för vi har just tittat på frågan, men i augusti kommer vi att fundera väldigt noggrant igen. Tack det var allt från mig.

[00:56:47] Magnus Gisslén: Tack så mycket Kari jättebra. Vi kör på så att vi hinner färdigt här och går vidare till antiviraler mot influensa och då är det Anna Nilsson som är infektionsläkare i Malmö, inte i Lund som det står i programmet, även om det inte är så långt avstånd så är det en viktig distinktion Så varsågod Anna.

[00:57:07] Anna Nilsson: Nu är det också mjuta där bara så att du får av.

[00:57:17] Det här kommer att handla om antiviralbehandling vid influensa A och B.

[00:57:26] Kan jag få en ny bild? Så Anna, du ska kunna trycka på bilden där så ska du kunna styra den själv.

[00:57:42] De preparat vi idag använder, de första som kom var nevraminidazemmer och de kom på 90-talet. Och här sitter nevraminidazet och när det då hämmas kan inte virus släppas ut från influensa. Så det är ett sätt att minska mängden virus. De två preparat som finns eller formar är oseltamivir och sanamivir.

[00:58:11] Oseltamivir heter då Tamiflu eller ebilfumin som preparatnamn. Sanamivir är relensa eller dektova.

[00:58:27] De här första studierna som man gjorde när man ville få preparaten godkända gjordes på tidigare friska personer. Och resultatet var att om man behandlade inom 48 timmar från symptomstarten så blev sjukdomsperioden ungefär ett dygn kortare. Kunde man starta ännu tidigare så blev det bättre förkortning upp till tre, tre och ett halvt dygn.

[00:58:52] Det som är lite spännande idag var ju att PCR fanns ju absolut inte tillgängligt i sjukvård Utan diagnosen ställdes med serologi. Man tog akut och konvalescent serum. Och fanns det en IgG-förändring så var diagnosen fastställd. Också lite intressant. Alla i princip vuxna människor som man tar influensa-IgG på är positiva Det är en sjukdom vi alla drabbats av redan i barndomen.

[00:59:25] Men de som är viktigast att få behandling är ju de som har riskfaktorer för svåra influensa. Då ville man ju göra studier på dem men det gick inte på etik godkänt Det är inte okej att göra placebo-kontrollerade studier på ett preparat som har visat effekt Och ge det till patienter som riskerar svår sjukdom.

[00:59:47] Däremot har det gjort observationsstudier och framförallt under pandemin 2009. Då såg man en betydligt bättre effekt för de som var svårt sjuka eller hade riskfaktorer för svår sjukdom än tidigare friska personer. Det finns någon studie som visar minskad dödlighet om behandlingen startades inom fem dygn från sjukdomsstart.

[01:00:11] Just för patienter med riskfaktorer för svår sjukdom. Det finns andra studier. Det publicerades i år en meta-analys som visade studier på patienter i primärvården. Där såg man ingen minskad inläggningsfrekvens hos de som fick behandling med neuraminidashemma och de som fick placebo. Men det var tidigare friska och låg medianålder.

[01:00:38] Summan är att vi inte att kunna få exakta data om hur de här preparaten fungerar. Eller hur bra de är. Men att det finns effekt på svårt sjuka det gör det. De beredningsformer som är tillgängliga för oseltamivir är en perural beredning, kapsel eller lösning. Upptaget är mycket bra. Man kan lösa upp kapseln i vätska och ge sånd.

[01:01:05] Då har man mycket bra upptag även hos intensivvårdade patienter. Sanamivir finns som inhalation eller intravenös beredning. Inhalationen är lite krånglig och förskrivs väldigt lite. Den finns inte tillgänglig automatiskt på apoteken men det finns en sån beredning i alla fall.

[01:01:31] Skiljer sig då effekten vid influensa A och B? När det gäller oseltamivir så har den påvisat sig ha sämre effekt vid influensa D-infektion Både i randomiserade och observationsstudier. Så har man en livsutande svårt sjukpatient med influensa B ska man nog överväga att välja Sanamivir. Och då är det ju Dektova som finns som intravenös behandling.

[01:02:05] Biverkningar är inte allvarliga med de här preparaten. Orsakten med vir kan ge illamående. Men det minskar om man tar det tillsammans med föda. Och då är det ungefär 10% av de behandlade som får illamående. Dektova Sanamivir i form av inhalation kan ge bronkospass. Framförallt hos tidigare lungsjuka med astma eller kol.

[01:02:28] Det ska inte ge som inhalation en respirator. Den kan klåga igen. Man har provat det. Det finns rapporterade dödsfall. Den intravenösa beredningen kan ge diaré eller hudutslag.

[01:02:45] Doseringen av oseltamivir är då vid den parala bränningen 75 mg gånger två i fem dagar. Man ska minska dosen vid njurpunktionsnedsättning och det står väldigt tydligt i FAS. Man har gjort försök att öka dosen vid svår sjukdom både i randomiserade observationsstudier men man har inte sett någon bättre effekt.

[01:03:12] Däremot så finns det studier som visar att man har bättre effekt om den initiala dosen dubbleras vid njurpunktionsnedsättning eller övervikt. Men den här dosminskningen som rekommenderas vid njurpunktionsnedsättning handlar alltså inte om svåra biverkningar utan helt enkelt att det är onödigt att ge läkemedel som man inte har glädje av.

[01:03:37] Doseringen vid sanamivir är inhalationen som ges 10mg gånger 2 i 5 dagar. Den intravenösa infusionens dos är 600mg gånger 2. Här ska man också dosminska vid njurfunktionsnedsättning. Men första dosen bör vara 600mg. Hur länge man ska behandla svårt sjuka eller immunsupprimerade kan man inte säga generellt.

[01:04:05] De kan ha längre period med virusreplikation. Eventuellt kan ett nytt prov vara värdig innan behandlingen avslutas. Men behandlar man på lite längre sikt så kan resistens utvecklas. Misstänker man det så ska man skicka väldigt gärna prov till Folkhälsomyndigheten för de övervakar resistensläget. Men det har inte förekommit mycket resistent virus på senare år.

[01:04:38] När det gäller ett mer generellt läge för resistens så framförallt vid och sälta med vidbehandling förekommer det vid influensa A-H1N1. 2007-2008 säsongen uppstod resistens för H1N1. Det var en punktmutation H27-5i. I nästa säsong var i princip alla H1N1-isolat resistenta. Men den stammen upphörde att cirkulera och ersättas av det pandemiska H1N1-viruset.

[01:05:17] Senare har vi också sett resistenta stammar som ansamlas av H1N1-pandemiska viruset i samma punktmutation. Man såg det i Australien 2011 och i Japan 2013-2014 elever H1N1 Men påföljande sånger har man inte sett den här resistensen utan den har helt enkelt muterat bort. Skulle vi få ett besvärligt och seltamivirresistensläge så kan vi förlita oss sannolikt mer på sannamivir.

[01:05:50] För det är gensegment som kodar för inbindningsstället på nevraminidaset i mindre mutagent. Så i sådant läge kanske inhalationen igen blir det vi använder. Det är bra att tänka på att när det gäller resistens mot influensa så är det en stor skillnad mot antibiotikaresistens. Influensa ingår inte i normalfloren och dessutom är det så muterande så att vi har haft möjlighet att mutera bort resistensavirut.

[01:06:27] 2021 så godkände EU ett nytt läkemedel Baloxavir som heter Xoflusa som preparatnamn. Det hämmar det influensaspecifika enzymet CAP beroende endomukleos som är en komponent i RNA-polymeraskomplexet. Det gör att transkriptionen av influensavirusets genom avtar och virusreplikationen minskar. Det här preparatet har lång halveringstid så det räcker med en dos.

[01:07:02] Den är då viktbaserad. Väger man under 80 kg så får man 40 mg. Väger man 80 kg eller mer så blir det 80 mg.

[01:07:15] I influensa A är effekten likvärdig med ocelltabnivir och sannamivir Men vid influensa B så är effekten likvärdig med sannavivir men bättre än för oseltamivir. Det finns en skillnad mot nevraminidashemmarna och det är att virusmängden minskar snabbare än för de andra behandlingarna. Men det verkar inte ha någon betydelse för tiden med symptom.

[01:07:47] Under behandlingen kan också resistens utvecklas. Ungefär 10% virus utvecklar resistens under behandling. Det är oklart om det har betydelse för effekten. Men man har kunnat notera spridning av resistensstam till annan person men det verkar vara ovanligt.

[01:08:12] Det har generellt varit en stor underbehandling av influensa. Då kan man titta på priset, vilket ju är rätt så intressant. Baloxavir, det nya preparatet, det sades att det kostade 1500 kronor ungefär från början. Nu har jag inte kunnat hitta aktuella siffror, men det är betydligt dyrare än de andra behandlingarna.

[01:08:33] Och här anger jag priset för en hel kur. Enligt FAS så kostar oseltamivir för en hel kur 2001 eller 2013 kronor beroende på preparat. I relationen med riljensa, som ju nästan inte använder kostar 205 kronor enligt FAS. Dictova, den IV-beredningen, det är upphandling och priserna anges ju inte, går inte att få tag i.

[01:09:01] Antagligen är det ju betydligt dyrare. Men här handlar det ju om svårt sjuka personer och då är förmodligen läkemedelskostnaden en väldigt liten del av hela kostnaden för våren

[01:09:16] Vilka ska vi då rekommendera att behandla? Det förekommer fortfarande en stor underbehandling. Men enkla rekommendationer är att när man har så svår sjukdom att man behöver inneliggande vård så ska man ha behandling. Sköra individer, om man till exempel bor på Säbo och har influensa ska ju ha behandling.

[01:09:40] Öppenvård har skrivit sällan aktuellt men såklart sköra individer i öppenvård ska ju ha behandling. Men vad vi vill undvika är en ström av influensasjuka tidigare friska personer som sprider smittan i väntrum och liknande. Så de vill vi inte ha till vårdcentralerna för behandling. Visserligen har man ju fått mycket bättre möjligheter nu efter coronapandemin att separera patienter liknande så har vi inte samma smittspridning.

[01:10:10] Men vi har ju rätt mycket att göra på vintern och kanske är det inte det vi ska göra att skruva ut behandling som förkortar symptomen något i dygn. Men sköra personer ska vi absolut behandla.

[01:10:26] Den viktigaste prophylaxen med influensa sker ju genom vaccination. Men man kan även ge prophylax med läkevedel. När preparaten initierades gjorde man placebo-kontrollerade studier och gav personer prophylax, antingen placebo eller aktiv behandling under hela en epidemi under den säsongen. De som inte fick prophylax var det kanske 3-4 procent som fick influensa men väldigt få faller av de som fick aktiv behandling.

[01:11:05] Doseringen är lägre än vid behandling så det är en gång om dagen man ger behandling. Vi ger det i tio dagar. Det finns studier som visar att det räcker med fem dagar men det är ju lite komplext. Finns det nya smittkällor i familjen eller på Säbot, då behöver man ju ändå längre tidsbehandling. Så rekommendationen är tio dagars behandling.

[01:11:30] Det finns också nya studier som pågår när man studerar om tre dagar har effekt. Jag har inte sett några resultat på någon av de studierna.

[01:11:43] Vi kan också ge prophylax under hela säsongen och det är ju selekterade fall. Men jag har en patient som får säsongsprophylax. Hon får mycket svår encefalit varje gång hon har influensa eller annan svår virusinfektion. Så att brottsvaccination, det räcker inte. Och hon ska ju inte ha fler episoder av influensa helt enkelt.

[01:12:10] Ja, det var det jag hade att säga. Tack för mig.

[01:12:15] Magnus Gisslén: Jättebra Anna, tack så hemskt mycket både till dig och till övriga. Och vi kör lite diskussioner. Jag ska bara börja då Anna när du ändå inte är mjuta där. Jag tänker på H5N-nät. Det finns inga om jag förstår det rätt, genotypiska tecken på att det finns någon resistens mot neuraminirashemmarna när det gäller H5N-nät.

[01:12:40] Stämmer det?

[01:12:43] Anna Nilsson: Det kanske Björn kan svara på. Jag vet inte.

[01:12:47] Magnus Gisslén: Får Björn säga om det stämmer?

[01:12:49] Björn Olsen: Så vitt jag vet så finns det inga resistenta virus där. Men däremot så vet jag att en av mina doktorander nuvarande professor i Uppsala, Josef Järhult, han studerade ju det här och tittade på resistens På grund av att oseltamivir kissas ut ometaboliserat ute i omgivningen.

[01:13:13] Och han kunde notera att många av de virus som cirkulerar i omgivningen blev då resistenta på grund av det här omgivningstrycket. Så man ska vara, tycker jag, väldigt försiktig med de här typerna av resistensdrivande preparat så mycket det någonsin går.

[01:13:34] Magnus Gisslén: Bra tack. Och när du då ändå inte är mjuttad där Björn så är det en fråga som du ska få först men sen också Kare svara på.

[01:13:41] Vi har varit inne på det här och det handlar ju om något som är svårt tycker jag och som vi har diskuterat internt på Folkhälsomyndigheten men också haft diskussioner med ECD. Så det handlar ju om riskerna med att behandla riskindivider mot säsongsinfluensa. Och då tänker jag så här att influensavaccinationer skyddar ju inte på något sätt hundraprocentigt mot infektion.

[01:14:05] Det kanske är så att man får en större chans att få en väldigt mild infektion till och med en asymptomatisk infektion Att man då skulle till och med kunna öka risken för att bli infekterad med H5N1 samtidigt om man jobbar där. Hur ser du på det? Kare ska också få svara för det är ju en viktig fråga kan jag tycka.

[01:14:22] Björn Olsen: Det här handlar ju om exposition och jag menar de här individerna som vi nu idag kan se exponerade är ju precis de som Kari tog upp, vilka individer som är i risksonen och där tycker jag man kan vara ganska liberal för det handlar ju ändå om ganska litet antal människor egentligen och vinsterna i andra änden kan vara ganska stora om man behandlar eller om man vaccinerar så att jag menar det är ju som Kari sa det är veterinärer exempelvis, det kan vara ringmärkare, det kan vara människor som jobbar inom fjäderfärgnäring eller pälsdjursnäring och sånt Nu är pälsdjursnäringen på fallrepet kan man väl kanske tänka sig men jag tror inte det är

[01:15:12] Magnus Gisslén: inget risk där så det är ju att man ska få en symptomatik Symptomatisk infektion och då gå och jobba och exponera sig för hf-männet, det är ju liksom det som skulle ligga i...

[01:15:23] Björn Olsen: Ja, givetvis. Men vi har ju inte en sån bra kristallkula så att vi kan se alla som har asymptomatiska infektioner. Jag säger nog pass på den frågan. Vad säger

[01:15:39] Magnus Gisslén: du Karin? Har du några synpunkter där?

[01:15:43] Kari Johansen: Ja, du ställer, jag vet inte om det är du eller någon annan lyssnare som du brukar ställa de svåraste frågorna.

[01:15:50] Anna Nilsson: Det är ju, om det gäller för ämnet vaccinet så är det ju säkerheten som vi inte kanske vet så mycket om ännu För det har ju inte varit tillräckligt många individer exponerade. Och det är ju först när man kommer upp i flera hundratusen individer som blir exponerade. Så man börjar få några ordentliga siffror på säkerhet

[01:16:16] Adjuvans är ju någonting vi tänker på mycket i Sverige och det kanske låg bakom. Och det är inte samma adjuvans som det var i pandemivaccinet 2009-10. Det var AS03 från GSK och det här är MF59. De delar en komponent skvalen men GSKs adjuvans har ytterligare en komponent som drar igång immunsvaret ordentligt Ingen vet ju orsaken till narkolepsi.

[01:16:49] Man har ju verkligen försökt. Men det här är ett mildare adjuvans. De siffror som jag såg januari 2009 på möten på VO. När de adderade den andra komponenten tocoferol GSK. Då dubblade de antikroppssvaren. Så det här MF59 är ett mildare adjuvans helt klart.

[01:17:15] Magnus Gisslén: Stickar jag in där. Finns det andra vaccin som använder samma adjuvans?

[01:17:19] Ja, absolut.

[01:17:22] Anna Nilsson: MF59 har funnits i säsongsinfluensavaccin sedan 1996.

[01:17:27] Magnus Gisslén: Så det är väl beprövat adjuvans egentligen. Absolut. Bra, tack. Jättebra. Och det är ju svåra frågor och det är samtidigt väldigt viktigt att diskutera de här. Jag har en fråga till... Till Carl här som också gäller vaccinationer Man har ju då börjat i vissa håll vaccinera kycklingar framförallt med HFMN1-vaccin.

[01:17:54] Frågan är hur ser du på det? Hur framgångsrikt är det och vad finns det för för- och nackdelar med den strategin?

[01:18:03] Björn Olsen: Man har ju vaccinerat egentligen väldigt länge i vissa delar av världen men i Europa har man ju inte gjort det på ett systematiskt och förebyggande sätt. Så det man har börjat med nu är ju framförallt i Frankrike på deras ankproduktion, avelsdjur just för gårdslevern.

[01:18:26] Ja, det finns en massa olika risker där, precis som på humansidan. Det komplicerar ju saker när det gäller övervakning till exempel. Vi vill inte ha en situation där det sprider virus under ytan som vi missar och som förändras. Så man måste vara säker på att man kan ha en bra övervakning av en sån vaccinerad population också.

[01:18:50] Och där har ju då EFSA också gett rekommendationer om hur en sån strategi skulle kunna se ut. En vaccinationsstrategi. Men jag tror man har mycket att vinna, i alla fall så som det har sett ut de senaste åren så förstår jag att man går det här hållet. Nu har man ju vaccinerat, man har fått två eller tre besättningar som har drabbats av fågelinfluensa som hade vaccinerats.

[01:19:12] De hade inte gått hela vägen, de var inte boostrade. Men man har haft mycket färre fall än åren innan. Å andra sidan har vi mycket färre fall i de delar av Europa som inte vaccinerar också. Så det är svårt att göra en utvärdering av effekten i dagsläget. Men jag tror att det fanns nog inte så många alternativ när den går den här vägen.

[01:19:31] Magnus Gisslén: Och hur går diskussionerna för Sveriges del när det gäller fjärde förutsättningen på vaccination?

[01:19:37] Björn Olsen: Vi har generellt varit restriktiva när det gäller vaccin och djursidan mot allvarliga sjukdomar. Utan strävat efter att inte ha de här sjukdomarna istället. Vi är det enda landet i Europa nästan som inte vaccinerar mot en sjukdom som heter Newcastle-virus.

[01:19:53] Det ligger närmare till hand att börja vaccinera mot Newcastle-sjuka. Nu när vi har både Newcastle-sjuka och fågelinfluensa. Fågelinfluensa, det ligger, där är vi inte nära i alla fall i dagsläget.

[01:20:04] Magnus Gisslén: Ja det kan vara värt att lyfta också faktiskt i sammanhanget just när det gäller personer som arbetar i de här riskmiljöerna.

[01:20:13] För det handlar ju faktiskt om när det gäller fjärdefärgbesättningar och så vidare. Det är ju hur viktigt det är med skyddsutrustning förstås. Dels det och sen också det här att skulle det bli en exponering så har vi ju möjligheten precis som Anna var inne på, att ge profylaktisk antiviralbehandling som i sådana fall är väldigt viktigt.

[01:20:30] Jag tänkte bara där, Karinna du fick en fråga här i chatten som är sån. Det någon annan säkert också ha ett synpunkter på. Är det dags att börja vaccinera tomkatter mot fågelinfluensan för att förhindra smittspridning från katt till människa? Katter är ju förstås sådana som ger sig på fåglar och har man en spridning så borde det finnas en risk.

[01:20:51] Hur ser du på det?

[01:20:53] Björn Olsen: Ja. Vad man kan säga är att det är ett virus som har cirkulerat i otrolig omfattning nu i ganska många år. Och fallen på katt, de är ju begränsade. Fallen av människor som är smittade av katt, vad vi vet, är ju än så länge noll. Så att sannolikheten är låg Jag tror snarare att det handlar om att hålla koll på läget och vara beredd att omvärdera situationen och gripa in när man tycker att risken gör det motiverat Men i dagsläget så är det inte det.

[01:21:34] Magnus Gisslén: Nej, låter klokt. En helt annan fråga då som då är till Björn. Du hade uppe det här med lågpatogen och högpatogen fågelinfluensa. Bara för någon slags klargörande Bara för att den är lågpatogen betyder väl inte att den är lågpatogen för människa?

[01:21:50] Björn Olsen: Tvärtom. Man kan väl säga återigen för att trycka på den här situationen som vi har haft under 1900-talet och 2000-talet att samtliga pandemier har orsakats av lågpatogena virus.

[01:22:04] De har alltså inte gett utbrott bland fjäderfä innan. Det där med högpatogen och lågpatogen är egentligen veterinärtermer kan man säga. Det är veterinärerna som... Introducerade den klokt nog och förutseende men det beror ju helt enkelt på att kycklingar är alltså inte naturliga reservarer för influensavirus, de är inte naturliga världar, utan det är när viruset har språnget ifrån vilda änder till tama änder in till kyckling och eventuellt till gris framförallt in till kyckling det är där det stora evolutionära racet börjar, det är där vi har utvecklingen av hög patogena virus inte innan, men det är där vi har utvecklingen av hög patogena virus vi ser revolutionen nu just det vi ser darwinism alltså i realtid

[01:23:04] Magnus Gisslén: Jättebra, tack Jag tror vi ska ta en sista fråga en väldigt intressant fråga här som i första hand har gått till Carl Och det är vilka faktorer har drivit att fågelinfluens har gått från en episoti till en endemisk situation hos fåglar.

[01:23:19] Och också finns det andra virus som har gått samma väg där eller hur? Det en svår fråga men en väldigt intressant fråga. Ja

[01:23:30] Björn Olsen: det är en mångfacetterad fråga såklart. Men om man säger att allting börjar i sydostasien så handlar det ju ändå om hur man från början har fött upp fåglar och producerat fåglar.

[01:23:42] Och har en ökande medelklass och större konsumtion av kött och så vidare. Och sen så underförhållande som inte är tillräckligt smittskyddssäkra. Så det är virus som går från vilda fåglar och sen tillbaka och fram och tillbaka. Och det finns grisar och det finns fiskar och det finns människor. Väldigt Väldigt många olika faktorer.

[01:24:04] Och sen så har man fått ett virus som har anpassat sig som är högpatient som har anpassat sig väl till Vilda fåglar vilket man inte trodde skulle kunna ske så att de lever med det här viruset kan flytta långa vägar och sen så har kommit till Europa och sen så vad är det som har hänt här det vet vi ju inte riktigt men viruset har ju anpassat sig till våra viltfågelpopulationer och så pass väl och när de sen kommer in i de här häckande kolonierna på våren försommaren där är så mycket fåglar så även om inte viruset trivs i värme och UV-ljus så är det så mycket fåglar i en sådan miljö där kolonierna häckar så att det överlever under sommaren ändå för det finns hela tiden nya världar så att det är ju Det är väl så det har skett och kommer in och hittar nya världsdjur hela tiden.

[01:24:58] Magnus Gisslén: Det är dorvinismen som Björn pratade om. Och sen återigen tillbaka tycker jag som är en väldigt viktig fråga. Det är ju det här som du är inne på här utvecklingen under de senaste 50-100 åren och gått från små jordbruk till stora djurindustrier både när det gäller fåglar och fjäderfämmen också andra djur som ju förstås är optimalt för spridning av infektioner.

[01:25:21] Och det är ju någonting som är en risk förstås i det moderna samhället som är viktigt

[01:25:27] att få med sig. Absolut. Ja, jag tror jag tackar Återigen jätteintressanta föredrag och väldigt bra diskussion Men klockan går tyvärr för snabbt så jag tackar er återigen och så lämnar jag ordet tillbaka till Niklas på Mediehuset.

[01:25:44] Niklas Lundblad: Tusen tack hörni. Jätteintressant som sagt. Innan vi slutar bara tipsa om att en liten del av den här diskussionen kommer vi fortsätta i september då bland annat Carl kommer vara med på Nordic HIV and Virology Conference. Så om ni har ett intresse för HIV och övriga virussjukdomar så är det fortfarande så att det finns en early bird anmälningsavgift som löper ut här i sommar.

[01:26:11] In på hivnordic.se och anmäl er om ni har intresse för det. Så med det så tackar vi för idag. Jag vill också tipsa om att kommande möten hittar ni med snedsträck INF som är infektion om det är det ni är intresserade av. Men där finns också appen Allt om demandmaterial från mediehuset tillgängligt. Och så avslutningsvis stort tack till dagens annonsörer GSK, Pfizer och Moderna.

[01:26:40] Tack för att ni tittade så ses vi förhoppningsvis snart igen. Hejdå!