Utsättning av läkemedel i livets slut

Här kan du se avsnittet i SOF:s föreläsningsserie: Utsättning av läkemedel i livets slut

I detta webbinarium diskuteras utsättning av läkemedel i livets slutskede. Föreläsaren betonar vikten av att optimera läkemedelsbehandlingen genom att både sätta in symptomlindrande läkemedel och ta bort de som ger biverkningar eller inte längre är nödvändiga. Många patienter i livets slut har ett stort antal mediciner, vilket kan leda till ökad risk för biverkningar och interaktioner. Det understryks att det är viktigt att ha en strukturerad process för läkemedelsutsättning, inklusive noggrann genomgång av läkemedelslistan, kommunikation med patient och närstående och uppföljning.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Föreläsare: Christel Hedman, MD, PhD, Överläkare, Stockholms Sjukhem överläkare på Stockholms Sjukhem

Moderator: Renske Altena, överläkare i onkologi och internmedicin, docent Karolinska Institutet

Arrangörer:

Fullständig utskrift:

Renske Altena: [00:00:00] Hej och välkomna till det här webbinariet med återigen Christel Hedman. Christel är onkolog och specialist i palliativ medicin och det är väldigt bra att Lära oss om olika dilemmaer och klinisk praxis eller hantering av situationer i palliativ medicin i livets slut som är väldigt relevant för oss onkologer att lära om.

Tidigare föreläsningar som du höll för oss, Christo var ju väldigt uppskattade och det går fortfarande att se dem om [00:01:00] demand. Men nu får vi en del av dig och det är väldigt roligt och bra så jag är väldigt glad att du ställde upp och kommer att prata om utsättning av läkemedel I livets slut eller kanske lite innan livets slut också.

Så stort tack till dig Kristel och varsågod.

Christel Hedman: Tack så mycket Renske. Idag ska vi då prata om utsättning av läkemedel och jag har kallat den här utsättning av läkemedel gör vi rätt. Och då startar vi. Den här bilden är en av många där man kan se hur ett palliativt sjukdomsförlopp ser ut. Den här tar jag med för att jag vill visa hur man också kan tänka lite liknande med läkemedel Här ser vi att det gröna fältet är då man har mera sjukdomsmodifierande livsförlängande behandling.

Sen går man över mer i det palliativa skedet det röda fältet, när man närmar sig livets slut och mera fokuserar enbart på den palliativa vården. [00:02:00] Om man då jämför med den här bilden som då handlar om läkemedel där LLE står för Life Limiting Disease och då ser man att här är lite på samma sätt fast den här bilden är svängd tvärtom.

Man ser här det mörka Det gråa fältet där har man mer sjukdomsmodifierande och förebyggande läkemedel och ju närmare döden man kommer så är tanken att man trappar ner de här läkemedlen som är mer sjukdomsmodifierande och går över mer till palliativa läkemedel som framförallt är då sjukdoms och symptomlindrande och inte så mycket livsförlängande läkemedel Och tanken när ni ser den här bilden är att den här boxen är ganska jämn.

Helst ska man liksom inte öka antalet läkemedel utan minska en typ av läkemedel och öka den andra typen av läkemedel Då blir det bäst för patienterna. Och jag brukar tänka så här att vi pratar ju ofta om att sätta ut läkemedel och det är ofta ganska jobbigt för [00:03:00] patienterna. Man tänker att man kanske tappar hoppet, man tar bort läkemedel som de har haft under lång tid.

Men om man istället kallar det här för optimera läkemedelsbehandlingen så känns det mycket mer positivt. Och då tänker man att det är väldigt enkelt sagt så behåller vi det symptomlindrande eller kanske till och med sätter in det. Och så ska vi sätta ut de läkemedel som ger biverkningar Och också sätta ut de läkemedel som inte gör någon nytta mer.

Usenkelt. Men det som vi vet är att patienter med en begränsad livslängd har väldigt mycket mediciner. Och varför är det då så? Det är för att vi har både de här symptomlindrande läkemedel De ska ju patienterna ha kvar, men ofta så står patienterna kvar under lång tid på läkemedel som behandlar den aktiva sjukdomen Om vi här då tänker till exempel en cancersjukdom så kanske man ibland har kvar den onkologiska behandlingen lite länge.

Man behandlar kroniska sjukdomar som [00:04:00] till exempel diabetes kanske lite för aktivt ibland. Och man har också kvar förebyggande läkemedel för sjukdomar där man kanske inte har nytta av de här läkemedlen. Ursäkta Där jag tänker att det kan handla om till exempel hypertonilekemedel och vi vet totalt sett att läkemedelsanvändningen är stor i livets slut och den antalet läkemedel också ökar.

Man brukar ofta prata om polyfarmaci och det finns ingen enhetlig definition på polyfarmaci men man brukar säga att antingen är definitionen fem eller fler läkemedel eller att man tar fler läkemedel än kliniskt nödvändigt. Nu kan ni rannsaka er själva och tänka på patienter som ni känner till som är väldigt sjuka och kanske närmar sig livets slut.

Det är väldigt många av dem som har fler än fem läkemedel. Den här bilden vill jag visa för att se hur det ser ut i verkligheten. Det här är en studie som är gjord i Irland. Det är patienter som är över [00:05:00] 65 år som är inlagda på hospice. Och det här är läkemedelsanvändningen de två sista veckorna i livet.

Och det här är mest patienter med cancersjukdom. Och då ser ni att Patienterna två veckor innan livets slut så hade de sammanlagt 14 läkemedel i snitt och om man tittar på dagen för dödsfallet så hade de fortfarande 10 läkemedel. Jag säger inte att det är fel men jag vill bara lyfta att det är rätt många läkemedel som de har sista dygnet i livet.

Det här är samma studie men här så tittar man då på hur många förebyggande läkemedel hade patienterna de sista två veckorna. Och då pratar vi om förebyggande läkemedel sånt som ska förebygga till exempel statiner, förebygga risk för stroke vid förmagsflimmer, kanske elikvis, kanske hypertoniläkemedel sånt som inte kommer att hinna ha någon effekt för de här patienterna.

Och då ser ni att två veckor innan patienterna avled så hade de i snitt 3,4 sådana här läkemedel och [00:06:00] ännu på dagen för dödsfallet så var det nästan ett läkemedel per patient. Sådant som förebygger sjukdom lång tid framöver. Och sammantaget så är det så att ungefär% av de här patienterna hade fortfarande förebyggande läkemedel sista dygnet i livet.

Och samma siffra har man sett i andra liknande studier. Hur ska man då tänka det här med utsättning läkemedel Det här är ju en utmaning. På engelska brukar man prata om deprescribing Det är en process att avsluta läkemedel Det här kan ni, men jag vill ändå göra det lite mer strukturerat. Det som vi behöver göra är en genomgång av läkemedelslistan.

När vi har tittat igenom den så behöver vi ta beslut om vilka läkemedel som ska sättas ut. Efter det behöver vi prata med patienter och närstående Och vi behöver också ha behandlingsalternativ i vissa fall. Och vi kanske behöver följa upp det här. Till exempel [00:07:00] om patienten står på flera olika diabetesläkemedel Om man sätter ut någonting kanske man också måste ta sig tid att följa upp sockret eller blodtrycket.

Och som ni ser, det här är ju någonting som tar tid. Det här är inte gjort i en handvändning. Hur ska man då tänka på de här olika läkemedelsgrupperna för att göra det lite enklare att sätta ut läkemedel? Då kan man tänka så här att vi har läkemedel som är olämpliga. De förorsakar skada. Till exempel en patient som blöder och fortfarande står på en antikoagulansia.

Vi har potentiellt olämpliga läkemedel som ger oacceptabla risker. Till exempel patienter med lågt blodtryck som står på hypertoniläkemedel. Och vi har också onödiga läkemedel Sånt som inte tillför någon nytta överhuvudtaget. Till exempel statiner eller vitaminer. Då är tanken förstås så här, varför ska vi sätta ut de här läkemedlen när man närmar sig livets slut?

Det handlar ju inte [00:08:00] bara om att patienten inte vill ta alla sina tabletter. Men den viktigaste biten här är ju att vi kommer in i en ny inriktning av vården. Och det här behöver vi också förmedla på samma sätt som vi gör med resten av vården. Det som vi också vet är att risken för biverkningar, Den ökar ju närmare livets slut vi kommer.

Vi vet att interaktionsrisken är stor. Ju fler läkemedel desto fler interaktioner och det kan bli helt oöverskådligt om patienten står på många läkemedel. Det som vi också vet är att delvis har vi en förändrad metabolism i livets slut. Det som är viktigt att komma ihåg är att nyttan minskar med förebyggande medicinering.

Patienterna får allt svårare att ta tabletter och de vill äta något annat än en stor hög med tabletter till frukost. Det är godare att äta lite mat. Och inte minst så är det här stora kostnader det handlar om och vi kan göra bättre saker med våra skattemedel än att ge onödiga läkemedel till patienter i livets slut.[00:09:00]

Men varför fortsätter vi då ge alla dessa läkemedel? För det första så handlar det delvis om att det här inte uppmärksammas varken av läkare eller annan sjukvårdspersonal. Men det som är en viktig del är att det finns ingen bra forskning eller riktlinjer. Det finns oerhört bra riktlinjer när det gäller att sätta in läkemedel men det finns inga riktlinjer hur man ska sätta ut läkemedel.

Sen kommer ju dilemmat hur ska vi veta när patienten är döende eller närmar sig livets slut? Det är svårt att prognostisera och vi vill ju inte ta bort läkemedel som fortfarande kan göra nytta om det är så att patienten har lång tid kvar i livet. Sen är det den här svårigheten att kommunicera och vår rädsla att ta bort hoppet av patienter Det är väldigt svårt att ta bort hoppet av patienter.

Det har man sett i många kommunikationsstudier. Och sen förstås tiden. Det tar tid att gå genom läkemedelslistan. Att titta igenom den, sätta ut läkemedel kommunicera med patienten. En sak som jag gärna skulle [00:10:00] vilja slå ett slag för är det här som man nu börjar prata om. Proaktiv läkemedelsutsättning. Vi ska vara proaktiva inte reaktiva.

Och det ska jag förklara noggrannare på den här bilden. Proaktiv läkemedelsutsättning är när man gör saker och ting i rätt ordning. Vi följer aktivt behandlingar, till exempel vi kontrollerar ett blodtryck vi ser att blodtrycket börjar sjunka, då sätter vi ut blodtrycksläkemedel. Eller till exempel vi ser ett kolesterol som är normalt vi sätter ut statiner Det betyder att vi ska ligga steget före.

Vi ska inte vänta på att patienten blir sämre och riktigt sjuk. Vi ska inte vänta på biverkningar utan vi gör det här i förväg Istället för reaktiv utsättning där man alltså väntar tills patienten blir sämre eller tills patienten säger att jag kan inte ta fler tabletter. Eller vi får biverkningar, organskador, patienten kan inte svälja mer.

Det är reaktiv utsättning. Här har man gjort studier och sett att väldigt mycket av läkemedelsutsättningen [00:11:00] i livets slut är reaktiv och inte provaktiv Finns det någon hjälp att få? Som jag sa det finns inga riktigt bra guidelines men det finns lite hjälp att få. Det finns till exempel den här studien gjorda av Morinet All.

Det är en svensk studie där man har samlat 40 europeiska experter för att prata om läkemedelsutsättning hos patienter över 75 år med en förväntad överlevnad mindre än tre månader. Där är det tydligt att följande läkemedel kan vi sätta ut. Vitaminer, kalktabletter Antihypertensiva, statiner, bisphosphonater och demensläkemedel.

De är ju ofta inte jättekrångliga att sätta ut heller men det här är ändå ett tips på vilka läkemedel man kan sätta ut. Sen finns det ytterligare en studie som är gjord där vi i Sverige också har varit med där vi har gjort en DELFI-studie för rekommendationer av utsättning läkemedel och det här är patienter i palliativ fas med högst Sex månaders förväntad överlevnad och här fick [00:12:00] man hundra procentig konsensus i den här expertgruppen att sätta ut antikoagulanser vid ökad blödningsrisk, statiner vid primärprevention, vätskerivande vid försämrat oralt intag och vitaminer.

Inte heller jättekomplicerat men ändå ett litet tips. I den här studien tittar vi på gruppen där det var 90 procents konsensus att sätta ut läkemedel om förväntade överlevnader var mindre än 6 procent. Här var det också tydligt att vi i hypertoni sätter ut beta-blockerare Kalsiumblockerare, det här gäller alltså inte beta-blockad vid hjärtsvikt.

Statiner, också vid sekundärprevention. Diabetes, där kunde man sätta ut långverkande insulin vid minskat oralt intag. Vi kan sätta ut sulfonylurea och GLP-analoger, alltså semaglutid och Sempic till exempel. Och också sätta ut osteoporosläkemedel Här får vi lite [00:13:00] mer tips och råd. Vilka läkemedel vågar vi sätta ut när livslängden är kort?

Vi har också gjort en studie eller en liten review där vi har tittat på utsättning av läkemedel i palliativ cancervård. Den här bilden så här vill jag att vi koncentrerar oss på den vänstra kolumnen. Där man rekommenderar läkemedel som kan sättas ut, men hur kan vi sätta ut dem? Och de som är kryssade längst ner här är de läkemedel där det är viktigt att komma ihåg att trappa ut läkemedel och inte bara sätta ut dem direkt.

Och det gäller då om patienten har stått på kortikosteroider mer än två veckor. Annars kan man få symptom av det. Antidepressiva ska vi återkomma till. De behöver trappas ut. Protonpumpsinhibitorer. Här får man en ökad saltsyrautsöndring och det är också viktigt att trappa ner de här läkemedlen för att patienten inte ska få jättemycket symptom i livets slut.

Och samma sak med beta-blockad som vi också kommer att förändra [00:14:00] Där man har en stor risk för att få tremor och hjärtklappningar om man inte trappar ut läkemedel i god tid. Och ska man hinna trappa ut läkemedel då måste man ju börja sätta ut dem också lite i god tid och inte i livets absoluta slutskede.

Sen finns det en fantastisk svensk bok, ett litet tips, den heter Fas ut som är skriven av Claes Lundgren. Den har kommit i flera olika upplagor och den här boken har jättemycket tips och råd hur ska man sätta ut läkemedel hos äldre, hos svårt sjuka och i livets slut också. Oj nu gick jag åt fel håll här.

Så nästa bild. Men när vi då sätter ut läkemedel hur ska vi tänka? För det som vi vet är att fysiologiska förändringar uppkommer både vid stigande åldrar men också vid svår sjukdom och vilka behöver vi då ta i beaktande? När patienterna blir äldre så minskar mängden kroppsvatten Vi får ökad andel kroppsfett som ni ser på den här fina bilden här till höger.

Det [00:15:00] som händer är att fettlösliga läkemedel får en större volym att fördelas i. Finns kvar under längre tid. Det här gäller speciellt Specifikt läkemedel som sömnläkemedel och benzodiazepiner som får en förlängd verkningstid. Och det här känner man ju igen på till exempel äldre patienter som står på benzodiazepiner som till exempel sömnläkemedel som kan vara rätt trötta dagen därpå Det som vi också får när vi blir sjukare är att vi får en försämrad blodtrycksreglering och det här beror på att vår baroreflex blir mindre känslig.

Det här leder till att man får en ökad risk för ortostatism, yrsel, balansproblem och allt det här gör ju att fallrisken ökar och det vill vi ju verkligen inte att ska hända våra patienter. Och det här leder till att man får en ökad känslighet för olika läkemedel Läkemedel mot hjärtsvikt, kärlkramp och hypertoniläkemedel.

Så de ska man vara särskilt observant med. Hjärnan blir också mer känslig för [00:16:00] olika läkemedel Till exempel läkemedel med antikollinerga effekter. Det här gäller ju framförallt äldre patienter. Opioider. Kan man bli mer känslig för och också neuroleptika. Så här ska man tänka både på utsättning av läkemedel men kanske också dos-sänkning av läkemedel.

När det gäller njurarna så åldras de ju fysiologiskt och då blir eliminationen mindre. Många patienter med en cancersjukdom har förstås också kanske påverkade njurar av tidigare given behandling eller andra sjukdomsrelaterade anledningar. Det som händer är att man får en försämrad utsändning av vattenlösliga läkemedel och det är väldigt viktigt Det som händer är då att metaboliterna också av fettlösliga läkemedel i större utsträckning blir kvar i kroppen.

När det gäller levaren så är det här inte riktigt lika tydligt. Vi vet att levarens storlek och blodflöde minskar med åldern. Men vi har ändå en relativt intakt läkemedelsmetabolism ända in i livets slut. Här är det gjord en studie här [00:17:00] i Stockholm där man har sett att Läkemedelsmetabolismen faktiskt är helt oförändrad ända in i livets slut.

Och det kan ju delvis bero på att vi faktiskt inducerar en metabolism i levern för att patienten har stått på så mycket läkemedel under lång tid. Men sen har vi förstås patienter med leversjukdom som har en lägre metabolism och då blir det en sämre eliminering. Och här är det ju lite krångligare. Vi har inget EGFR att titta på som vi njurarna utan vi får levernsfunktion får man bedöma på annat sätt.

Det som jag också vill ta upp här är några patientfall bara för att belysa olika grupper av läkemedel Hur man ska tänka med läkemedelsutsättning. Vi börjar med Birgitta. Birgitta är 75 år. Hon har en spridd koloncancer. Hon har en hypertoni och diabetes. Hon äter allt mindre. Står på bland annat en Alapril 10 milligram.

Står också på insulin Lantus i kvällen och Januvia en diabetes tablett När det [00:18:00] gäller blodtrycksläkemedel så sjunker det här ofta de sista månaderna i livet. Det finns absolut inga vinster med att sänka blodtryck de sista månaderna i livet. Det som händer är att patienterna har en stor risk att falla om vi också kommer ihåg att baroreflexen är försämrad hos patienterna.

Det finns en studie som visar att fallrisken minskar om vi sätter ut blodtrycksläkemedel Väldigt glädjande och samtidigt visar den här studien att det finns ingen ökad kardiovaskulär risk trots att man sätter ut hypertoniläkemedel i livets slut. När det gäller de olika preparaten så är det väldigt enkelt.

ACE-hämmare och kalsiumblockerare de kan sättas ut Direkt, medan beta-blockerare bör trappas ut för att vi får annan stor risk för hjärtklappning, oro och tremor. Här har vi gjort en studie som visar att det är väldigt många, till och med ICH-betjänta som har sina blodtrycksläkemedel sent i livet. Vi är också dåliga på att [00:19:00] mäta blodtryck i livets slut.

Så här kan vi bli bättre. Blir vi bättre på att mäta blodtryck så är det också lättare att sätta ut de här läkemedlen i god tid. Hur ska vi göra då med antidiabeticum? Längst ner här ser ni en referens, Diabetes UK, End of Life Guidance for Diabetes Care. Det är ett långt dokument men fantastiskt bra om man vill fördjupa sig lite mer i här med utsättning av diabetesläkemedel.

Men syftet är att när mavislivet ser ut så ska vi undersöka Vi undvika hypoglykemier, alltså undvika socker under sex. Vi ska undvika hyperglykemier. Patienterna får symptom om de har ett socker på över 15-20. Är det så att man har lite höga sockervärden så kan det räcka med snabbverkande insulin och tabletter kan oftast helt trappas ut när det gäller diabetes typ 2.

När vi kommer in i livets slut, när det gäller diabetes typ 2, då bör vi sluta all behandling när patienterna slutar äta. Om det [00:20:00] behövs och patienterna har haft höga blodsocker. Eller eventuellt kanske stå på kortison kan man kolla något blodsocker ibland. Men när det gäller diabetes typ 1 så är ju situationen helt annan.

Här bör vi behålla insulin ända in i livets slut. För de här patienterna har en ganska stor risk att utveckla en ketoacidos. Det är inget bra sätt att dö i en ketoacidos Det ger mycket symptom, ingen bra palliativ vård. Och här är rekommendationen väldigt tydlig. Här bör vi kolla B-glukos Två gånger om dagen.

Nu är det ganska enkelt för de flesta har sådana sensorer på armen. Och vi bör hålla oss på en sockarnivå någonstans mellan 10 och 15 millimol. Om vi då går över till Mustafa. Mustafa är 30 år gammal. Han har ett sarkom i bäckenet. Svåra smärtor. Han har en KD. Nedligen insatt på fragmin. Har en trombos i benet.

Och han har rikligt med blod i urinen. Ett dilemma, han står på andra läkemedel också, men jag tar bara upp de [00:21:00] här läkemedlen. Och det som jag vill lyfta här är hur göra med antitrombotiska läkemedel och det här är jättesvårt. Det som vi vet förstås allihop att man har en ökad risk för tromboembolism och blödning vid cancersjukdom.

Och här så behöver vi göra en individuell bedömning, det saknas helt att hålla guidelines. Det pågår nu en stor studie i Nederländerna så att vi hoppas att vi kan få lite guidelines för framtiden Det som vi tänker är att vi ska undvika profylaktisk behandling av tromboser och stroker när vi närmar oss livets slut, till exempel elikviss för att förhindra stroke av förmaksflimmer, där risken är relativt liten och närmar man sig livets slut så övervägar absolut blödningsrisken risken för tromboser Och vi bör ha endast vid lungembolier som man haft nyligen så bör man fortsätta med kanske fragmin i livets slut.

I en studie som vi har tittat på där vi tittar på antitrombotiska läkemedel i livets slut. [00:22:00] Där har man gjort en studie där vi har inkluderat alla ISIH-patienter under tre års tid. I ett ISIH i södra Stockholm. Det var 1500 patienter och 897, 60 procent hade antikoagulans i det sista året. Det är som man såg att 56 procent av de här patienterna hade behandling fram till tre dagar innan död Alltså det är väldigt många som stod på antikoagulantiebehandling otroligt sent i livet.

Under det här sista året så hade 16 procent en blödningskomplikation och det var bara blödningar som man då kunde hitta i journalen. Men vi såg också att de patienterna där man satt ut antikoagulantie så fick 0,2 procent En allvarlig trombotisk händelse. I det här fallet så var det en stroke. Och om man tänker i den här gruppen så teoretiskt sett skulle de kunna få den här stroken ändå.

Men om man då jämför siffran 16% blödning, 0,2% allvarlig trombotisk händelse. Risken för tromboser är väldigt liten men risken för blödning är [00:23:00] väldigt stor. Så jag tror att vi överanvänder antikoagulantia i livets slut rätt mycket. Den sista patienten jag ville prata om heter Claes. Han är 82 år gammal.

Han har en lungcancer, gravkol, hyperkolesterolemi, njursvikt. Han börjar bli rätt skruttig. Vilar större delen av dagen. Han står på lite kolinhalationer Han står på statiner, sertralin 100 milligram mot depression. Och Claes säger så här. Jag tar alldeles för många tabletter. Och det där lyckopillret det hjälper inte alls.

Det vill jag ta bort. Hur ska vi göra då? När det gäller statiner så finns det faktiskt den enda randomiserade studien för utsättning av läkemedel hos patienter med allvarlig sjukdom. Den här får vi vara glad för. Det här är ändå en RCT där man inkluderat 381 patienter i palliativ vård. Och här var tanken att det är patienter som hade högst ett år kvar i livet.

Och i gruppen [00:24:00] där man satte ut... Statinerna så fick de patienterna en bättre livskvalitet Man såg ingen ökad risk för hjärt och kärlhändelser och man såg heller ingen påverkan på livslängden. Så det betyder att utsättning statiner sista året i livet känns väldigt tryggt. Förutom då, till höger i bilden ser ni, när ska man tänka att man ändå ska behålla statinerna?

Det är patienter med en instabil hjärt- och kärlsjukdom eller som har haft en hjärtinfarkt eller stroke alldeles nyligen Där kan man ändå tänka sig att behålla statinerna. Jag har gjort en liten sport av det här och börjat meta lite kolesterolvärden här hos patienter som är svårt sjuka. Och jag kan säga att de med statiner ligger generellt väldigt lågt i kolesterolvärden.

Och vi ska också starta en studie för utsättning statiner här på Stockholm sjukhem relativt snart. Så det blir spännande att se hur det ser ut. När det gäller SSRI så vet vi [00:25:00] att det finns jättemycket utsättningsbesvär hos de här patienterna. Sätter man ut SSRI så får patienterna yrsel, tremor, ångest, huvudvärk, svettningar, illamående, nedstämdhet, oro.

Jag skulle kunna fortsätta en lång stund till. Hur ska man då göra med avslutning? Har patienten stått på en låg dos Högst en månad. Då kan man avsluta SSRI direkt. Men annars så behöver vi trappa ner det här. Och det som jag tänker är viktigt är att vi behöver trappa ner de här läkemedlen i god tid för att undvika utsättningssymptom.

För här behöver vi reducera läkemedel i två veckors steg. Och det här är ju problematiskt för att... Om vi inte börjar i tillräckligt god tid så hinner vi inte, samtidigt är det ju en utmaning att kommunicera att vi vill sätta ut läkemedel mot depression eller dåligt mående när man närmar sig livets slut.

Så här har vi en verklig kommunikationsutmaning för oss alla. [00:26:00] Hur ska vi då tänka Lite kort med kommunikation här på slutet. Det som man alltid kan börja med är att fråga hur patienternas tankar kring läkemedelsbehandlingen går. Och ofta är det så här att patienterna själva tycker att de har väldigt mycket läkemedel och de allra flesta blir jätteglada när man säger att nu tänker jag att nu ska vi nog ändå ta bort några av de här läkemedlen.

Sen är det viktigt det här med information om varför man sätter ut läkemedlet och jag har börjat använda det här ordet optimera medicineringen och många patienter upplever jag tycker det är väldigt bra för de vill ju må så bra som möjligt och vill vi optimera något istället för att sätta ut läkemedel så kommer vi en bra bit på vägen.

Och här behöver vi kommunicera att vi vill ge bästa möjliga livskvalitet, vi ska ge de läkemedel som gör nytta, vi ska ta bort de läkemedel som inte gör nytta och framförallt de läkemedel som gör skada Och det här beslutet behöver vi förankra hos patienter men också hos närstående för att närstående är ofta lika frågande och [00:27:00] ofta vill de ju att patienterna ska leva vidare och de är ifrågasättande när man vill sätta ut läkemedel.

Så som avslutning om det här känns lite svårt Vi ska tänka på att optimera läkemedelsbehandlingen. Min önskan till er alla och oss alla är att vi ska vara proaktiva, inte reaktiva. Vi ska sätta ut onödiga läkemedel Men det som vi också ska komma ihåg är att vi ska sätta in och behålla symptomlindring.

Så hur vi än gör så kommer de här patienterna att ha ganska många läkemedel även in i livets slut. Det här kräver kunskap Det här kräver tid och det här kräver förstås en bra kommunikationsförmåga och ett av dilemman som vi har det är ju att forskning ofta saknas. Det finns mycket erfarenhet men det saknas forskningsdata och här har vi i forskarsamhället en stor anledning att jobba vidare med de här studierna.

Så avslutar vi med en bild på lite vårdblommor och så får jag tacka för mig.

Renske Altena: Vad härligt. Stort tack till [00:28:00] dig, Christel. Och väldigt relevant ämne Jag tycker också om termen optimera medicineringar. För det är egentligen det det handlar om, inte bara att sätta ut. Men som du själv också lyfte det kräver mycket kommunikation och förankring.

Just för att det kan upplevas hos patienter och anhöriga- Att det inte är meningsfullt eller att det är kört och att man därför blir av med olika läkemedel. Så det är väldigt bra att vara införstådd i och att diskutera väldigt noggrant. Är det här nu någonting som du tycker man ska göra med polykliniska patienter också?

Du träffar säkert många patienter som är innerliggande. Vad är speciellt om du har arbetat som onkolog? Så du har också mycket erfarenhet med polykliniskt arbete. Hur ska man göra det? För jag tycker att en [00:29:00] innerliggande patient är ändå lättare. För det går man genom läkemedelslistan och då är det mer konkret- Svår sjukdom än en patient som som är hemma hur rekommenderar du det?

Christel Hedman: Jag jobbar mycket i IS

Det är ju helt och hållet i vår regi, så där är det ju lättare. Men jag tänker så här, jag tycker man åtminstone kan ta upp frågan. Jag ser att du har en väldigt lång läkemedelslista här kanske finns någonting vi skulle kunna ta bort. Och man kan börja med sådana här enkla grejer som vitaminer eller mäta ett blodtryck Och det kan man ju också be i så fall också om man vet att en sån patient kommer, be att en sköterska kanske mäter blodtrycket innan patienten kommer in.

För ser man ett lågt blodtryck så är ju faktiskt ganska Ganska enkelt. Och många av de här patienterna har också mätt sitt blodstryck i hemmet. Man kan fråga hur ser det ut? Och sen statiner tycker jag är en sån viktig grej för patienterna mår inte bra på det och de behöver liksom all näring de har.

Och de är ofta inte så svåra att [00:30:00] sätta ut om man noterar dem. Så att de här liksom lite enkla grejerna kan ändå göra att patienterna får lite mindre läkemedel. Och sen det som jag tänker en grej är ju att vi Inom onkologin så är det ju jättemycket antikoagulans Och här kanske vi ändå behöver tänka till.

Ansvar att när vi ser att det blir lite komplikationer med blödning och så där. Det här tänker jag att det behöver man jobba med. Och vi inom den palliativa vården behöver ibland lite diskutera just antikoagulans också. Så där kan vi verkligen hjälpas åt för att inte ge blödningskomplikationer till patienten.

Renske Altena: Är det bra riktlinjer eller någonstans man kan gå och läsa om det här?

Christel Hedman: Alltså just när det gäller riktlinjer så finns det ju extremt lite. Det är tråkigt. Vi har den här CETEN på statiner. Det finns den här UK Guidelines om utsättning diabetes läkemedel [00:31:00] som faktiskt är riktigt bra. Den ser lång ut men det är bara några sidor som är riktigt relevant i den.

Och sen så tänker jag att de här studierna där vi också har medverkat just om utsättning... Lite blödning eller antikoagulans och så. Där finns det ändå lite tips och råd hur det går med patienterna. Men det är svårt Vi har inga riktigt bra guidelines. Så vi jobbar på det.

Renske Altena: Det låter bra och relevant. Stort tack till dig Christer.

Tack till alla ni som tittade och lyssnade. Vi ses säkert igen. Tack så

Christel Hedman: mycket. Hej då. Hejdå!