Metastaserad trippelnegativ bröstcancer

Här kan du se avsnittet i SOF:s föreläsningsserie: Metastaserad trippelnegativ bröstcancer

Föreläsningen handlar om metastaserad trippelnegativ bröstcancer och behandlingsrekommendationer. Trippelnegativ bröstcancer är en heterogen sjukdom som utgör en viss procent av alla bröstcancerfall. Behandlingen av trippelnegativ bröstcancer innefattar flera alternativ som immunterapi, PARP-hämmare och kemoterapi. Det är viktigt att identifiera spridningen tidigt och att vara medveten om att sjukdomen kan vara snabbväxande och svårbehandlad. Forskning och nya behandlingsmetoder, som ADC, ger hopp om förbättrad prognos och livskvalitet för patienter med trippelnegativ bröstcancer.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Föreläsare: Anna-Karin Tzikas, Överläkare, onkologmottagningen Uddevalla, NU-sjukvården

Moderator: Renske Altena, överläkare i onkologi och internmedicin, docent Karolinska Institutet

Arrangörer:

Fullständig utskrift:

Renske Altena: [00:00:00] Hej och välkomna ni alla till det här webbinariet. Idag har jag med mig Anna-Karin Ticka som är överläkare i onkologi vid [00:01:00] Uddefala sjukhus. Anna-Karin är med och kommer att prata om metastaserat tripp och negativt bröstcancer. Jag tar stort tack till dig att du är med Anna-Karin och varsågod.

Anna-Karin Tzikas: Stort tack för den här inbjudan och att få prata om att sancera trippelnegativ bröstcancer.

Anna Kansikas heter jag och jobbar som onkolog i Uddevalla. Jag är också doktorand med fokus på trippelnegativ bröstcancer och hormonreceptor negativ bröstcancer. Jag tänkte dra lite bakgrund och sedan behandlingsrekommendationerna utifrån nationella vårdprogrammet. Lite egna data och nya och gamla utmaningar inom det här området.

Som ni känner till är ju trippelnegativ bröstcancer, ER-negativ, PR-negativ och HER2-negativ bröstcancer. I Sverige har vi en gräns på ER och PR på 10% men [00:02:00] internationellt har man ofta en gräns på 1%. I Sverige utgör trippelnegativ bröstcancer ungefär 10% av alla bröstcancer. Internationellt ligger den siffran lite högre, kring 15-20% lite beroende på var man befinner sig.

Och det här är ju lite av en slassgrupp, det är ju en heterogen sjukdom, det här säger ju bara vad det inte är. Så det är en blandning i den här gruppen men de allra flesta tumörerna är duktala och majoriteten är grad 3-tumörer med högt KI67 så snabbväxande tumörer. Vi har lärt oss att ungefär 10-20% av patienter med trippelnegativ bröstcancer har en bakomliggande BRCA-mutation som är öftlig.

Trippelnegativ bröstcancer är framförallt kopplat till BRCA1. Om man tittar utifrån en BRCA1-bärare så är ungefär 70% av de [00:03:00] tumörer som utvecklas är just trippelnegativa Det är lätt att tänka att det här är den yngre patientens sjukdom och det är korrekt att det är en större andel av de yngre som drabbas av just trippelnegativ bröstcancer Om man tittar på de olika subtyperna men eftersom bröstcancer ökar, incidensen ökar med ökande ålder så är det också, det är inte ovanligt hos äldre och medianåldern för insjuknande ligger ungefär kring 60 så liknande som övriga subtyper.

Och i dagsläget så är det här den typen av bröstcancer som har SEMS-fronos. Och återfallsmönstret ser lite annorlunda ut jämfört med de andra subtyperna. Här är det vanligast att om residiv uppkommer så uppkommer det inom de första [00:04:00] tre åren med en pik här mellan ett till tre år. Och efter fem år så är det ovanligt att man får ett residiv Så visst kan det ske, jag hade någon häromdagen som hade fått ett residiv efter sex år men då är det ofta de här lite mer långsamväxande tumörerna.

Så efter fem år kan man ofta säga att har man inte fått ett residiv då så är man botad.

Metastaseringsmönstret ser också lite annorlunda ut jämfört med... Övriga subtyper, det är lite mer av lungmättsacering och spridning till hjärnan. Så lite liknande en lungcancer i sitt spridningsmönster kan man säga. Och sannolikt mer av hematogen spridning. Här är en siffra på 30% med hjärnmättsacering men i många material ligger det på 50% som utvecklar hjärnmättsacering under sin spridda.

[00:05:00] Trippelnegativ bröstcancer. Ja och så här ser nuvarande behandlingsrekommendationer ut. Den här bilden finns också i vårdprogrammet och allt det jag säger kring detta finns egentligen att läsa om i vårdprogrammet där det är välformulerat. Jag tänkte gå in på de här olika behandlingarna lite separat

I dagsläget så är det tre prediktiva faktorer som vi behöver hålla koll på. Det är dels analyserna för att se om man kan ge immunterapi. Sen är det att testa för bracka. Eftersom har man en brackamutation så kan man använda sig av parpämmare. Man har också mer större sannolikhet att svara på platinabehandling.

Sen ska man ha med sig att platina som carboplatin kan man ju svara på jättebra vid en spridt trippelnegativ [00:06:00] bröstcancer även om man inte har en BRCA-mutation. Och sen i senare linjer är det det här med HER2-low för om man kan använda sig av trastusumab, delux, decan.

Så man rekommenderar singerbehandling i första hand men vid viss slag kris då kan man ju tänka sig en kombinationsbehandling exempelvis carbotaxol eller i kombination med antracycliner. Jag läste just Esmos Guidelines och här lyfter man fram karoplatin i monoterapi Det är ju en liten bortglömd behandling men det kan vara jättebra.

Och just i leversvikt rekommenderar de karoplatin i monoterapi som ett bra alternativ

Vad gäller immunterapi då, det här kom ju för några år sedan så det har ni säkert koll på men man behöver analysera för båda de här analyserna. Det är olika analyser för [00:07:00] pembrolizumab och artesolizumab och de är inte helt överlappande så man behöver göra båda analyserna och då gör man det samtidigt för att se vilken behandling man kan använda Har man då PD-L1 över 1% så kan det vara aktuellt med atesolizumab.

Då ska det kombineras med paclitaxel. Vad gäller CPS så är det över 10% som gäller. Eller 10, för att kunna ge Pembrolizumab och då kan man kombinera med Navpaclitaxel, Paclitaxel eller Carbocamsar. Och man kan ju välja utifrån vilken backbone-kemoterapi man tänker sig att man vill använda. Att det är Zolizumab har ju varit lite omdiskuterat de senare åren eftersom det kom en kompletterande Studie där man använde Atezolizumab med Paclitaxel och då såg man inte [00:08:00] den överlevnadsvinst som man faktiskt har visat på både Atezolizumab Pembro i detta läget.

Så att i Sverige kan vi använda av båda varianterna, men som sagt Atezolizumab ska i så fall kombineras med Navpaclitaxel. I USA har man nu dragit tillbaka FDA-godkännandet för Atezolizumab för den anledningen. Men det här är bara aktuellt i första linjen och det ska gå 12 månader från att patienten fick sin primära behandling.

Ja, det här är överlevnadskurvan för Pembro i Kino 355. Här har vi vetenskapliga belägg för att använda både Thalassoparib eller Olaparib. Men det som är subventionerat i Sverige är Thalassoparib. Så det är det vi ska använda. Förutsättningen är att man har en germline-mutation. [00:09:00] Båda de här analyserna för immunterapi och för BRCA ska man ha koll på vid första linjen Så har man inte, nu i dagsläget så erbjuder vi ju brackaskrivning för alla med trippelängativ bröstcancer så ofta är de ju testade i det primära läget men har man inte gjort det så behöver man erbjuda det.

För att kunna ge talasoparib så ska man tidigare behandlas med antraciclin och retaxan och man ska inte vara lämplig för platanabehandling men man kan ha ärhållit platan tidigare, exempelvis neadjuvant

Olaparib och talaparib har ju visat en förbättrad PFS men var inte designade för att visa OS-vinst och det har man inte. Men det är en vältolererad behandling många per oral, bara det. Det är ju jättefint att kunna växla med det och de har visat förbättrad livskvalitet. Och man har sett en större vinst i tidigare linjer så det är [00:10:00] bra att ha med sig det här i början då.

Ja, nu kommer vi till sasituzumab och går till karn som ju är en ADC. Trop 2-antikrapp kopplad till SN38 som payload och det är ju en ironitikanmetabolit. Det har också visat överlevnadsvinst på fem månader. Här ska man ha fått minst två behandlingslinjer varav minst en för avancerad sjukdom.

Och HER2-LOW då. Om man tittar på andelen som är HER2-LOW så är det en lite mindre andel bland de trippelnegativa jämfört med de luminala Ungefär en tredjedel av de trippelnegativa beräknar man är HER2-LOW jämfört med två tredjedelar av de luminala. Och vi har data från Destiny Breast Mount 4-studien En subgruppsanalys där [00:11:00] det var 58 patienter som hade hormonreceptor negativ bröstcancer.

Och där såg man en vinst både avseende PFS och OS.

Övriga kemoterapi förutom antracycline, taxaner och karbo då. Kapstabin och erubrin kan fungera jättefint också. Och inte förglömma förstås strålbehandling. Så... Lite av de här utmaningarna då med den här sjukdomen det är ju att hitta spridtrippelengativ bröstcancer i tid och sen att hänga med i förloppet.

För det är... Ni som har haft de här patienterna vet att det här är en ganska snabbväxande sjukdom Det lite som bröstcancernas leukemi emellanåt. De är överrepresenterade i gruppen som inte hinner starta behandling innan de dör. Så man behöver ha med sig den [00:12:00] här biologin och också... Att liksom preparera för det när man har dem primärt.

Att just under den här risktiden att de har risk att utveckla metastatisk sjukdom så ska man ha en låg tröskel och göra metastaskrinning. Ni vet, det är svårt. Patienter kan hamna på akuten och man kanske inte känner till sjukdomen förstår skillnaden. Men det gäller att liksom ligga ett steg före Och samma sak det när man har en patient som är på väg in att man försöker ligga ett steg före exempelvis med det här PDL-analyserna så att man har det till nybesöket om möjligt När de väl kommer och har sin spridda trippregativ bröstcancer och startar behandling så ska man ju också ha med sig det här tempot.

De kan ju svara jättebra på behandling. Många kan ju svara fint på kemo också men de blir [00:13:00] ofta snabbt resistenta. Och man kan fundera på om man vill ha kortare intervall för utvärdering exempelvis att utvärdera varannan månad istället för var tredje månad Och sen är det det här med att stor andel utvecklar med sasering till hjärnan.

Man rekommenderar emot att göra screening om man inte har symptom. Men att man är liberal med att göra CT eller allra helst MR när patienten utvecklar symptom. Och sen är det en kort medianöverlevnad Det behöver man också ha med sig i tanken när man har patienten Det här är data, franska data. De har tittat på spridd bröstcancer utifrån subtyp och vilket år man diagnostiserades med sjukdomen.

Nu visar jag inte det här men de har visat jättefin förbättring av två positiva sjukdomar för varje [00:14:00] år med nya behandlingar. Och tyvärr så har trippelnegativ bröstcancer stått och stampat kring ett års överlevnad i median. Vi får verkligen hoppas att det blir förändring avseende detta med nya behandlingar.

Men än så länge är det liksom inte visat utanför kliniska studier att det är något annat än kring ett år som man har att göra med. Lite egna data då. Den här studien publicerade vi 2020. Och utgick från ett material med patienter med trippelnegativ bröstcancer från VGR mellan 2007 till 2015. Och här tittade vi utifrån ålder vid diagnos där vi hade kattat upp under 40 eller över 74.

Och om jag då går in på den analysen av de med spridd sjukdom så var det [00:15:00] 141 som utvecklade spridd sjukdom av dessa. Var och 18 var primärt spridda och här ligger miljönöverlevandet som ni ser ungefär densamma på ett år. Metastasmönstret stämmer också med tidigare data som jag visade här, mycket lungenfasering spridning till hjärnan och lymphkörtelmetastaser även.

Vi såg ingen tydlig skillnad mellan yngre och äldre En intressant observation tyckte jag att det var så få som 56% i den hela gruppen med 141 patienter som faktiskt hade fått palliativ kemoterapi. I de här åren hade vi ju inte alla de andra behandlingarna med ADC utan det var kemoterapi som fanns erbjuda Och i median hade de fått en linje med kemoterapi med spridning mellan [00:16:00] 0 till 6.

Och i den äldre gruppen över 74 så var det bara 10% som hade fått palliativ kemoterapi. Så det speglar lite det här snäva behandlingsfönstret som vi har att göra med. Ja, lite kring de här utmaningarna. Om man ska se en fördel med att vi ger lite mer neoadjuvant nu. För det har ju ändrats ganska mycket.

Nu ska jag inte prata om den primära behandlingen till bröstcancer Men den påverkar ju också hur vi kan behandla i det spridda skedet. Så de senaste åren så ger vi ju allt mer neoadjuvant behandling Och Carboplatin och Pembrolizumab är integrerat i standardbehandlingen. Har man inte komplett remission så erbjuder vi Capstabin Postneoadjuvant eller Olaparib om man är brackabärare.

Så har man ett sent residiv så kan man ju fundera lite på vad svarar de på neoadjuvant och ta in det i [00:17:00] beräkningen. Har man ett snabbt residiv då är det tyvärr Då har de ju fått mycket av behandlingarna redan. Och snabba residiv inom tolv månader kan vi hellre inte använda immunterapi då.

Men man behöver ha med sig det här med att det är en aggressiv och ofta svårbehandlad sjukdom. Och det är inte alltid vi kan påverka förloppet med våra behandlingar. Så att parallellt säkerställa en god palliativ vård för patienten Viktigt. En specifik besvärlig situation är ju det här när 311 till bröstcancer sprider sig till hjärnan Och om man tittar på de olika subtyperna av bröstcancer så är det här den diagnosen med sämst prognos om det har spritt sig till hjärnan.

Kort överlevnad [00:18:00] när detta sker och det uppstår ofta tidigt i förloppet Och vi behöver ju verkligen mer kunskap i just det här läget för det här är ju ingen ovanlig situation att man står med patienten. Man har de här olika behandlingarna man har att erbjuda samtidigt så tänker man vad är det som kan fungera att ha intrakraniell aktivitet i det här läget.

Vi skulle ju vilja ha en utveckling så som vi börjar se nu i alla fall inom två positiv bröstcancer att vi har medel som vi vet kan fungera väl. Så vi behöver mer kunskap och vi behöver inkludera fler patienter i kliniska studier. Men det vi vet är att om man erbjuder systemisk behandling så går det bättre för patienten än om man inte gör det i det här läget.

Sen behöver man ju ofta behandla lokalt också förstås. Ja, jag tänkte avsluta med de här bilderna från... Det är en av mina patienter som har skrivit en [00:19:00] barnbok utifrån barnens perspektiv Den heter Mamman och bajskanser men handlar just om trippelnäget i bröstkanser när det spridit sig i hjärnan. Och... Och ett väldigt kreativt och med humor har hon beskrivit hur barnen försöker hjälpa medicinerna Här åker de hiss upp till hjärnan men stöter på patrull när de kommer till blodhjärnbarriären där medicinerna inte får komma in.

Som är ju en del av problematiken den är ju komplex förstås. Så den här boken går att beställa via Buxom Demand och överskottet går till bröstcancerforskning Ja, stort tack för att ni lyssnade. Ni får gärna kontakta mig med frågor eller kommentarer på den här mejladressen.

Renske Altena: Jättefin och underbar föreläsning Annika Det är ett ökligt stort tack.

Vilka fina bilder och [00:20:00] bra tips att se om man kan få tag i den boken. Och jag tror nog att många som tittar eller lyssnar känner igen alla dilemmaer som du också har beskrivit. Och det som gör behandling av patienter med tryck och negativt bröstcancer så komplext och utmanande Jag hade bara några frågor och jag tänkte att en fråga som är väldigt praktisk och jag vet inte om du kan svara men det är ett dilemma och det är det med pedialettanalys Ska man göra det på primärtumör så att man kan eftergranska om man har svärdet i förväg eller ska man alltid granska eller analysera det på en metastasbiopsi Vad rekommenderar du?

Ja

Anna-Karin Tzikas: man rekommenderar i första hand på metastasbiopsi om det inte är skelett men i andra hand på primärtumör [00:21:00] Ja just det här med att hålla tempot då att när patienten är under utredning så är det inte helt ovanligt att jag gör på primärtumören. Det är rätt så väl överensstämande ändå.

Renske Altena: Ja. Ett annat kliniskt dilemma är, för du beskrev spridningsmönstret och att det kan likna lite lungkantspridning och senare smärtsenseringar.

Men någonting annat som jag också har noterat är att det finns kvinnor som har väldigt omfattande lokal regional spridning eller kutan-spridning till och med, men ingenting systemiskt. Vad kan du säga om sådana situationer och finns det specifika möjligheter där?

Anna-Karin Tzikas: Ja, under åren har jag haft ett antal sådana patienter som det har varit väldigt mycket kutanväxt och inte varit så mycket systemiskt.

Och det [00:22:00] talar för att det här är lite olika sjukdomar ändå. Det inte någon annan sjukdom Nu har jag inte gått in på det men vi har ju också den här bilden när man har haft en luminal sjukdom tidigare och sen får man ett recidiv och då är den trippelnegativ och det känns inte heller som den liknar riktigt den här bilden som jag beskriver här där det kan vara lite mer långsamväxande sjukdom så jag tänker...

Jag kan inte säga så mycket specifikt om det jag önskar men jag håller med dig. Jag har också haft sådana patienter som har lite mer av kutan med sasering och lite mer långsamväxande sjukdom. Vi får hoppas på att vi har lite mer. Det är ju möjligt att med åren så kommer det kanske inte heta trippel-legitimuscancer Det kommer kanske omdefinieras utifrån Det händer ju hela tiden saker utifrån vad vi har för prediktiva faktorer och så.

Renske Altena: Ja, det hoppas jag verkligen. För jag tycker fortfarande att tripp och negativ är ett så otroligt [00:23:00] otrevligt namn Just för att det låter så negativt På grund av ordet negativt Det finns så mycket mer köpgrupper också inom de här tumörerna. Vi borde egentligen komma på ett bättre namn, tycker jag. Om du tittar framåt...

Känner du till utvecklingar som vi kan se fram emot kommande året åren, som möjligtvis kommer att förändra handläggningen? Finns det andra ADC på gång eller andra intressanta läkemedelsutvecklingar som möjligtvis blir aktuella?

Anna-Karin Tzikas: Ja jag tror mycket på ADC-erna. Jag tror att det kommer att hända mycket inom det fältet.

Jag vet att det pågår studier med Datuputamab-druxtekan till exempel som har visat effekt på luminarsjukdomen som också testas nu för trippelnegativ. Så vi får ju [00:24:00] allt mer effektiva ADC och det pågår också studier där man kombinerar med immunterapi så det skulle jag kunna tro att det kan vara en del av utvecklingen.

Och sen får vi också hoppas och tro att det här blir ett ovanligare fenomen att man behandlar bättre i det primära läget så att det är färre som får splittripp negativ röstcancer.

Renske Altena: Ja, ja. Ja och det är väl inte riktigt ämnet men det kommer vi att prata om i ett annat webbinarium men jag håller med det finns väldigt mycket att prata om just i primära behandlingar av trepanegativ bröstkanser och även uppföljningen.

Men Anna-Karin jättestort tack till dig för en väldigt bra föreläsning Jag hoppas att ni som tittade eller lyssnade här lärde lika mycket som jag och Och ni ser här också Anna-Karis mejladress. Så om det finns någonting som ni undrar över er lite båda Då hoppas jag att ni tycker att det är okej [00:25:00] Det är bara roligt Det är kul med lite information också.

Ni får gärna höra av. Stort tack igen Anna-Karis. Tack så mycket. Stort tack till Mediahuset. Och hej då alla. Ha det så bra. Hej då.