Elektrokemoterapi - en effektiv lokalbehandling mot hudmetastaser

Här kan du se avsnittet i SOF:s föreläsningsserie: Elektrokemoterapi - en effektiv lokalbehandling mot hudmetastaser

Elektrokemoterapi (EKT) är en effektiv lokal behandlingsmetod för hudmetastaser, särskilt de som är besvärliga och påverkar patientens livskvalitet genom att orsaka smärta, blödningar, sår och ökad infektionsrisk. Metoden kombinerar elektroporation, som tillfälligt skapar små porer i cellmembranet med hjälp av elektricitet, med låga doser cytostatika som bleomycin eller cisplatin, vilket gör att cellgiftet kan tas upp tusen gånger effektivare i tumörcellerna. EKT har visat sig vara mycket effektiv, med responsgrader på 80% eller högre i många studier, även hos patienter som tidigare behandlats med strålning. Behandlingen är generellt vältolererad, men kan ge biverkningar som svullnad, rodnad, smärta och ökad sårvätskning initialt. I Sverige erbjuds EKT främst vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och vid Öron-Näsa-Halskliniken i Örebro/Stockholm. EKT kan ge god palliation och förbättra livskvaliteten för svårt sjuka patienter, och kan upprepas med goda resultat.

(denna sammanfattning är AI-genererad och inte korrekturläst, scrolla ner för en fullständig utskrift av webbinariet)

Föreläsare: Ankur Pandita, Specialist i onkologi på Sahlgrenska universitetssjukhuset, Doktorand vid Göteborgs universitet

Moderator: Renske Altena, överläkare i onkologi och internmedicin, docent Karolinska Institutet

Arrangörer:

Fullständig utskrift:

Renske Altena: [00:00:00] Ja, hej och välkomna. Och nu... Nu kommer vi att lyssna på en föreläsning från Ankur Pandita som är onkolog på Sahlgrenska sjukhuset och som har nog, tror jag, i Sverige nästan mest expertis om det här som vi ska prata om elektrokemoterapi. Det ser jag mycket fram emot att lyssna på och lära mer om. Ankur, så stort tack till dig att du är med.

Varsågod!

Ankur Pandita: Tack Renske Tack för att jag får prata om en del av min onkologiska vardag som jag tycker är viktig och väldigt rolig att kunna ge våra patienter. Och det handlar om elektrokemoterapi som jag idag ska försöka få med er att förstå att det är en väldigt effektiv och lokal behandling framförallt för hudmetastaser.

Jag är onkolog, jobbar främst med malingt melanom och har gjort [00:01:00] elektrokemoterapi snart fyra år här på Sahlgrenska. Och dagens föreläsning kommer innehålla information om vad hudmetastaser är och vilket betydande problem det kan vara för en grupp av våra patienter. Vad är elektrokemoterapi och hur går det till?

Vilken effekt kan vi förvänta oss? Vad finns det för evidens för den effekten? Och vilka biverkningar som vi behöver hålla koll på? Så det är bara att börja. Hudmetastaser är inte ett jättevanligt men ändå förekommande problem bland våra cancerpatienter medan 0,7-10% av alla cancerpatienter upplever någon gång under sin hudmetastas Sjukdom, hudmetastaser och det finns vissa cancertyper som ger hudmetastaser vanligare bland annat hudcancer, däribland den [00:02:00] största i gruppen malinkmelanom men även skivuppdelcancer, BCC och även kapacitet.

Kaposi-sarkoam men även bröstcancer, heronektumörer och andra lite mindre vanliga tumörer såsom sarkoam gynekologiska cancer, större grupper som lungcancer och kolorektal kan också visa sig med hudmetastaser och de här Hudmetastaserna kan vara rätt besvärliga för våra patienter, de kan orsaka smärta, blödningar, små sårproblematik, kan vara illaduktande och öka infektionsrisk så sammanfattningsvis brukar de här hudmetastaserna framförallt om de progrederar vara ett stort livskvalitetssänkande Besvär för våra patienter.

Och de lokala behandlingar som vi brukar ta vid eller ta till det är operation som kan upprepas i flera omgångar, [00:03:00] strålbehandling och i de fallen där de här tumörerna sitter i extremiteter kan även perfektionsbehandling, ILP-behandling Användas och så finns det lite mer ablativa metoder såsom laser.

Men en metod som faktiskt är väldigt effektiv men underanvänd är IKT. Och det ska vi prata om nu. Vad är då egentligen EKT? Jo det är en kombination av en mikrobiologisk eller biomedicinsk metod som kallas elektroporation- Tillsammans med användning av låg dosytostatika och elektroporation är en metod som man har känt väldigt länge där man med hjälp av elektricitet som man tillför celler som [00:04:00] har membran kan producera små tillfälliga porer i cellen som då Det blir transportvägar för olika saker som man vill att cellen ska ta upp.

I vårat fall så är det cellifter vi vill att cellen ska bli mer effektiv på att ta upp. Men det här används inom industrin där man gör genanalyser Eller genstudier där man kan introducera plasmider, RNA, DNA. Så själva processen är inte ny utan snarare gammal och väl beprövad. Och de här aporerna de är temporära så när den elektriska impulsen försvinner så sluts cellmembranet också utan någon skada till den.

Och då blir ju de här molekylerna också fast i cellen. Och hur används då EKT mot hudmetastaserna? Jo, patienter [00:05:00] med besvärande hudmetastaser får cellgifter antingen intratumoralt eller intravenöst och man väntar en viss period mellan 8-10 minuter så att tumören man ska behandla är väl perfunderad med cellgiftet.

Oftast är valet av cellgift en sådan som cellerna självmånligt inte enkelt tar upp utan en större del av dem förblir utanför cellen. Därefter tillför man elektriska impulser med hjälp av en nålpenna som har långa smala nålar. Och de här elektriska impulserna är väldigt korta och repetitiva. Ja. Och det medför att cellmembranet i cellerna luckras upp temporärt så att cellgiftet kan tas upp av cellen.

Och sen när den elektriska impulsen försvinner vilket är mikrosekunder vi pratar om, så... [00:06:00] Fastnar cellgiftet inne i cellen när cellmembranet återsluter sig helt och då kan vi uppkomma i bleomycin koncentrationer som är tusen gånger högre än om vi bara skulle ge ett väldigt höga doser cellgifter och detsamma gäller med cisplatin.

Som båda två är rätt bulkiga stora cellgifter, blemissinet är också hydrofilt så det tas inte så enkelt upp av cellerna. Och där inne i de här höga doserna i cellen kan de orsaka celldöd lokalt i tumören Och vad har vi då för evidensstöd för EKT? Första gången EKT användes i en klinisk studie för människor var på 90-talet och då var det huvud- och halscancerar där man såg väldigt höga objektiva responser och det får man ju ändå komma ihåg att de här objektiva responserna var hos tidigare behandlade kvinnor Patienter som dels hade fått lokal [00:07:00] behandling med strålning och trots det kunde man uppnå väldigt goda resultat och höga responssiffror.

Dessa responssiffror har kunnat Det visas i många efterkommande studier Det här är en forest plot på studier som är gjorda från 90-talet till början av 2020 där man kan se att de allra flesta patienter som har behandlats i de här studierna har en responsrate på 80% och högre. Det är både stora och små studier med olika cancertyper som är inkluderade.

Och 2008 gick flera kliniker ihop och bildade en grupp som heter Inspect vilket egentligen är ett internationellt nätverk för att underlätta samarbete mellan kliniker som utför den här behandlingstypen. [00:08:00] Och de har en databas där de samlar in information och rätt nyligen kunde en stor systematisk review göras.

Multicenter postprospektiv studie där man kollade på 980 patienter med mer än 2000 olika tumörläktioner av olika histologiska typer och det man kunde se var att overall response rate var ungefär det man visade redan på 90-talet och Man kunde i alla fall uppnå stabil sjukdom i över 80% för många av de här patienterna.

Det man också såg var att små tumörer svarade bättre och att intravenöst bleomycin i jämförelse med intratumorala injektioner gav bättre respons [00:09:00] hos patienter som tidigare fått strålbehandling. Sedan dess så har det också kommit standardrutiner, standard operating procedures som skrevs av en dansk kollega bland annat där man diskuterar hur man ska kunna effektivt och i väldigt standardiserade sätt erbjuda den här behandlingen för våra patienter Och användningen varierar väldigt stort i världen.

Den är vanligare i Europa bland annat i Danmark, Frankrike Italien men även Slovenien. Och i Sverige som jag vet så är det bara två centrar som erbjuder behandling Vi i Göteborg och sen Öre-Nässa halskliniken i Örebro och Stockholm. Har man en lämplig patient [00:10:00] så kan man skicka det till oss på team 3 på onkologen Salgrenska universitetssjukhuset.

Det viktiga är att patienten har blivit narkosbedömd Vi är inremittent och det är mer för att vi enkelt ska kunna planera in patienten Det är också viktigt att bilder på området som ska behandlas kan skickas till oss för då kan man redan tidigt utan att hämta in patienten till mottagningen säga om det här är en behandling som man kan ge eller om det är någonting annat man rekommenderar.

Och en aktuell röntgen som är färskare än tre månader är att föredra. Och indikationen för EKT det är hudmetastaser, ytliga tuberer men även subkutana metastaser där kirurgiskt ingrepp som operation eller perfektionsbehandling inte är möjligt för att det har getts tidigare och man har liksom förbrukat de här [00:11:00] möjligheterna redan eller om det är kosmetiskt inte görbart.

Om man har... Gett maxstor strålbehandling till området där de kutana metastaserna fortsätter att progredera. Om man har en god systemisk kontroll men kutanprogress i ett område eller om man har väldigt symptomgivande metastaser som påverkar livskvaliteten för patienten. Det finns egentligen inte så många kontraindikationer och den huvudklockan De kontraindikationer är just komorbiditet som hindrar sövning.

Givetvis är övertjänstlighet mot tystestatiken och graviditet samt andning också kontraindikationer. Men det är värt att nämna att operation, strålbehandling och tidigare EKT framförallt om det har haft effekt är inte kontraindikationer för att få den här behandlingen Så hur ser processen [00:12:00] ut? Remissen som skickas in till oss bedöms och så får patienten komma på ett första beslut.

Och till oss i Göteborg där vi gör en läkarbedömning och ger information om behandlingen. Och som jag nämnde tidigare är det viktigt att en narkosbedömning via inremittent har gjorts. Så att man vet att patienten är sövbar och behandlingen faktiskt kan ges. Och att den aktuella röntgen finns. Inför behandlingen brukar patienten läggas in på en av våra avdelningar för förberedelser såsom narkosbedömning på plats, diskutandusch, vi tar labbprover, vanliga syttprover så att vi ser att patienten inte är mer supprimerad och sedan midnär brukar patienten vara fastandet På själva behandlingsdagen så brukar patienten servas i generell [00:13:00] anestesi men det är värt att nämna att på andra centra i Europa kan den här behandlingen ges i lokal bedövning också framförallt om det ligger på väldigt...

Lämpliga ställen såsom armar och ben. Sen brukar man i alla fall här hos oss ge intravenör cytostatika och då föredrar vi bleomusin utifrån studier men också för att det är den behandlingen som kräver minst efter logistik med provtagning och för att vi har erfarenhet av det. Själva dosen räknas utifrån kroppsytan.

Man behöver inte ge någon perioperativ antibiotika endast om det föreligger en misstanke om infektion i det område som man ska ge behandling till. Sen väntar man i åtta minuter för att [00:14:00] cytostatiken ska perfundera tumören och så börjar den själva Börjar själva behandlingen med EKT, elektroporationen där man börjar ge ström via en elektron.

Alltså har nålar i den ena änden och elektronpennan är den andra änden kopplad till en apparat som producerar de här elektriska impulserna. De är kortvariga spänningsimpulser och elektronpennan kan flyttas mellan varje given puls så att hela tumören med margin... En viss marginal kan inkluderas i hela behandlingsområdet.

Själva behandlingen tar mellan 20 och 30 minuter och området brukar läggas om med absorberande förband efteråt. Sen brukar patienten få komma till uppvakning. Avdelningen och efter någon timme eller så tillbaka till avdelningen och [00:15:00] majoriteten av våra patienter går faktiskt hem samma eftermiddag eller på kvällen men det finns möjlighet att stanna i något dygn extra om så skulle behövas och vid utskrivning så får patienten med sig läkemedel oftast är det fullos alvedon med möjlighet till kortverkande opioider som brukar vara tillräckligt Och information om sårvård som patienten ska ta med sig till sin vårdcentral tillsammans med en remiss då.

Och efter två veckor sker den första uppdraget Det är mer tidig toxkontroll och framförallt för att kunna smärtaoptimera patienten. Efter 4-12 veckor så sker den kliniska behandlingsutvärderingen. Där vi försöker se hur effektivt de här akutala metastaserna behandlades med EKT. Då [00:16:00] kan man också ta ett beslut om...

Upprepad EKT längre fram skulle kunna vara lämplig. Så ser processen ut. Det här är instrumenten den stora apparaten som ni ser till vänster är apparaten som producerar de här korta spänningsimpulserna, elektronerna som vi använder. Är antingen linjära eller hexagonala och användningen av dem beror lite på vilket område man behandlar.

Det finns också fingerelektroder som jag tror mina kollegor i Örebro använder för slemhinderlokalisationer. Och så finns det faktiskt nålelektroder också som kirurger i andra delar världen använder perioperativt i mer centralt belägna tumörer. Det här är [00:17:00] engångsanvändning på de här elektronerna som de slängs efter att de har förbrukats.

Och här är ett resultat på en patient som hade ett malinkmelanon på underbenet Den vänstra bilden visar hans tumör med mycket omvårdnadsproblematik sår vätska, blödningar och ett och ett halvt år efter EKT så är tumören mer eller mindre borta. Och faktiskt under själva behandlingen så kan man notera en blekning eller en ren blodstillande effekt i tumören som får behandlingen och det orsakas troligen till följd av att blodkärlen i området som man behandlar drar ihop sig av de ströminpulserna som har getts vilket också medför att cytostatiken på sätt och vis blir [00:18:00] fångad in i de här I tumören framförallt och kallas också vascular lock i den här tekniken.

Biverkningarna då, inte så väldigt många och oftast upplever vi att den här behandlingen är väldigt vältolerabel trots ett högt eko bland våra patienter men tecken till inflammation såsom svullnad rådnad och smärta kan förekomma och de vanligaste prediktorerna för smärta För patienter är om de tidigare har väldigt smärtsamma hudmetastaser, om de tidigare har strålbehandlats eller om det är väldigt stora områden som ska behandlas med EKT.

I sådana fall kan man faktiskt dela upp EKT-behandlingen i två omgångar för att minska risken för smärta. Man ser också en ökad sårvätskning dagarna till veckorna efter den här [00:19:00] behandlingen och därför är sårvårdsomläggning via distriktssköterska viktig för våra patienter. Viss klåda kan förekomma men det är viktigt att inte klia för att oftast får våra patienter bleomycin och det kan leda till pigmenteringar i det behandlade området.

Infektioner är inte så vanliga och framförallt om man misstänker en lokal infektion i det behandlade området så ger vi perioperativ infektion Antibiotika. Lite kortvarig feber där patienter känner sig lite tjursjock och med lite lindrigare frossa och muskelvärk kan förekomma dagarna efter om man har fått EKT, troligen till följd av bleomycinet då.

Så för att avsluta och runda av så vill jag att ni tänker på EKT som en effektiv Tolerabel och väldigt snabb behandling som ges på bara ett dygn till våra patienter med [00:20:00] Kutana metastaser. Det kan ge effekt trots tidigare behandlingar som upprepade operationer, strålbehandlingar gånger flera. Så i väldigt manipulerade och tidigare behandlade områden kan det fortfarande få in cellgiften I de här tumörerna.

Det är en väldigt, väldigt god palliation och ökar livskvaliteten hos våra svårt sjuka patienter. Så om ni har en lämplig patient tänk på det här som ytterligare en behandlingsarsenal till den behandlingen ni ger era patienter.

Renske Altena: Tack så mycket. Tack Ann-Kub. Fantastiskt intressant metod och väldigt... Bra och nyttigt för oss alla att lära oss mer om.

Hur många patienter tar ni hand om? Är det några enstaka styck eller är det flera i veckan

Ankur Pandita: Just nu skulle jag säga att [00:21:00] vi får in ungefär två till fyra remisser i månaden. Det går lite ihop alltså i vågor. Jag tror att behandlingen inte är så känd bland våra kollegor så därför är det en lägre instämning av patienter.

Men mer... Möjligheten till att ta emot fler finns. Intresset finns från vår sida absolut. Jag kan säga att vi har patienter som vi har gett upprepade EKT till i tre, fyra omgångar med fortsatt god resultat i området. Så även om man har fått det tidigare och framförallt om den första EKT-omgången har gett respons så kan man upprepa detta.

Minst med ett mellanrum på två månader två-tre månader skulle jag säga. Då kan man ändå utvärdera den egentliga effekten av VKT för just den tumören [00:22:00] med patienten

Renske Altena: Jag har själv också haft en patient som jag remitterade till er och det tycker jag också att det fungerade väldigt fint både praktiskt och logistiskt men även väldigt bra effekt mot besvärlig sjukdomsspridning så den erfarenheten passar bara en patient, det gillar jag absolut.

Hur mycket systemiska biverkningar ser ni från bleomycinet då? Är det någonting med lungfibros som man ska vara uppmärksam på? Är det någonting som man behöver monitorera?

Ankur Pandita: I och med att de här behandlingarna liksom gör kemoterapin eller får cellerna ta upp kemoterapin Effektivare så brukar en behandling räcka och många av våra patienter har inte fått pleomisin innan så det brukar inte vara någonting jag funderar på.

Men är de väldigt sköra och har [00:23:00] sköra lungor och ämnen Och framförallt om det är en behandling som kan tänkas upprepas om det är stora områden så är det viktigt att ta med. Och då finns det också data på att på våra skörare patienter så skulle man kunna ge lägre doser. För närvarande brukar vi ge 15 000 enheter per kroppsyta med leumestin.

Men skulle kunna gå ner till 10 000 också på de patienter. Lika gott resultat har studier visat.

Renske Altena: Och även om man har ett riktigt sår som vätskar och luktar illa som är till södra månads koloniserad kan man behandla sådana områden också?

Ankur Pandita: Absolut. Jag tycker oftast att de såren det kan ta lite tid och man ska nog inte förvänta och jag brukar säga det till patienter man ska inte förvänta sig att såret helt läker.

För att det finns ändå [00:24:00] en vävnadsdefekt från tumören som har vuxit. Så det man egentligen i de fallen vill uppnå är ett, att det blir mindre sårvätska och patienten är mindre kopplad till sjukhuset eller vårdcentralen Att man minskar... Den lokala infektionen och dörren som patienten oftast liksom oroar sig för i sociala sammanhang och i de fallen där blödning också är del av det kan man faktiskt blodstilla också och jag tycker att det brukar fungera väldigt bra men det kan ta.

Mot fyra till sex veckor innan den här sårväckerproblematiken som jag pratade om den blir nästan lite färre för att det är inflammation och de här kärlen är redan defekta och läckiga innan de liksom blir lite mer normaliserade.

Renske Altena: Så det är viktigt att förklara patienter och andra vårdgivare då att de ska vara beredda på en initiell försämring innan det blir [00:25:00] bättre.

Registrerar ni också patienterna eller gör ni någon forskning på de här patienterna?

Ankur Pandita: Jättebra fråga Vi är med i inspekt men har själva bara ett lokalt mindre register för att följa kvaliteten på behandlingen vi ger. Men planer finns för att göra forskning också för att det jag upplever. Evidensmässigt som fattas inom det här området men jag tror att det är på gång tack vare inspektkollaborationen det är att det inte finns så mycket randomiserade studier framförallt där man randomiserar till de övriga behandlingstyperna som finns på scen i ett palettigt skede så det skulle vara intressant att se och framförallt nu när vi har immunterapi också som en en Väldigt effektiv behandling framförallt för melanompatienter så [00:26:00] finns det data som talar för att EKT synergistiskt kan potensiera respons när man också ger immunterapi så där finns det också ett intressant område att kunna spinna vidare på

Renske Altena: Fascinerande mycket att göra där Stort tack återigen Ankur det var väldigt intressant och lärorikt så jag är jättetacksam att du var beredd att Och uppdatera oss om elektrokemoterapi.

Stort tack. Och nu vet alla hur de ska kontakta dig. Så då hoppas jag att ni kommer att få ännu fler remisser. Och framförallt att ni kan hjälpa patienter. Så stort tack för det. Och tack er alla som tittade. Ses nästa gång. Hej då.